Case Report komplit SNH.ppt

Case reportILMU PENYAKIT SARAFSTROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh : Ririn Purba

1061050035

Dosen pembimbing :Dr. Ayub L Pattinama, Sp.S

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 2015

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650

CASE REPORTSTROKE NON-HEMORAGIK

DefinisiStroke (who)

Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menyebabkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

KLASIFIKASI

•Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:•Stroke iskemik

•1. Transient Ischemic Attack (TIA).•2. Trombosis serebri.•3. Emboli serebri.

• Stroke hemoragik:•1. Perdarahan intra serebral.•2. Perdarahan subarachnoid.

•Berdasarkan stadium/waktu :- TIA- Stroke in evolution- Completed stroke

•Berdasarkan sistem pembuluh darah :- sistem carotis- sistem vertebro-basiler

Mod

ifika

si M

arsh

all

Etiologi• 1. Trombosis.• a. Aterosklerosis • b. Robeknya arteri : karotis (traumatik).• c. Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel

sabit).• 2. Embolisme.• a. Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark

miokardium,• penyakit jantung reumatik, penyakit katup jantung, kardiomiopati

iskemik.• b. Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri • c. Keadaan hiperkoagulasi • 3. Vasokonstriksi

FAKTOR RESIKO

Tidak dapat dimodifikasi

- Usia- Jenis kelamin- Herediter- Ras

FAKTOR RESIKO

MAYOR•Hipertensi•Penyakit jantung•Aterosklerosis•DM•Polisitemia•Riwayat stroke•Perokok

MINOR• Hiperkolesterol• Obesitas• Kadar asam urat ↑• Kadar fibrinogen ↑

Dapat dimodifikasi

Patogenesis stroke iskemik Stroke iskemik terjadi akibat obstruksi disatu atau lebih arteri

besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang

terbentuk didalam suatu pembuluh darah otak atau pembuluh darah organ distal kemudian bekuan dapat terlepas pada trombus vaskular distal, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus.

Pangkal arteria karotis interna merupakan tempat tersering terbentuknya arteriosklerosis.

Sumbatan aliran di arteria karotis interna sering merupakan penyebab stroke pada orang berusia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak arteriosklerosis di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis

DIAGNOSIS1. ANAMNESIS

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

anamnesis

Pada anamnesis akan ditemukan :• Kelumpuhan anggota gerak sebelah

badan• Mulut mencong atau bicara pelo • Timbul mendadak• Faktor resiko

Pemeriksaan fisik

Perlu diperiksa : Fungsi vital, seperti : tekanan darah kiri dan

kanan, nadi, dan pernafasan. Tingkat kesadaran penderita Adanya defisit neurologis

• Kesadaran : penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas.

• Tekanan darah : biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita.

• Fungsi vital lain umumnya baik. Jantung, harus diperiksa untuk mengetahui kelainan yang dapat menyebabkan emboli.P

em

eri

ksaan

P

em

eri

ksaan

u

mu

m

um

um

• Pemeriksaan motorik : hampir selalu terjadi kelumpuhan separuh badan (hemiparesis).

• Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis :

pada fase akut refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang.

• Kelainan fungsi luhur : yang paling sering tampak adalah disfasi campuran dimana penderita tak mampu berbicara atau mengeluarkan kata-kata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya.

LABORATORIUMLABORATORIUM

14

- - Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan darah rutin

- - Pemeriksaan kimia darah lengkap :Pemeriksaan kimia darah lengkap :

Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam urat, fungsi hati, Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam urat, fungsi hati,

SGOT, SGPT, dan profil lipidSGOT, SGPT, dan profil lipid

- - Pemeriksaan hemostasis :Pemeriksaan hemostasis :

Waktu protrombin,Waktu protrombin, kadar fibrinogen,kadar fibrinogen, APTT. APTT.

Pemeriksaan radiologi

• CT-scan otak• Pemeriksaan foto thoraks

16

TROMBOLISIS TROMBOLISIS

ANTIKOAGULANSIA

ANTI AGREGASI TROMBOSIT/ ANTIPLATELET

PENATALAKSANAANSTROKE NON HEMORRHAGE/STROKE ISKEMIK

Pengobatan stroke iskemik secara strategis ditujukan kepada 2 dasar : (1) pemulihan aliran darah otak dan (2) perlindungan terhadap sel otak (neuroproteksi).

17

TROMBOLISIS

r-TPA (r-TPA (recombinant-tissue plasminogen activator)recombinant-tissue plasminogen activator) stroke akutstroke akut Penghancuran Penghancuran TrombusTrombus

dlm waktu dlm waktu < < 3 jam 3 jam post post onset strokeonset stroke reperfusi jaringan otak ygreperfusi jaringan otak yg

terkenaterkena


18

Contoh : HContoh : Heparin.eparin.

M Memperkecil trombus yang terjadi dan emperkecil trombus yang terjadi dan mencegah mencegah pembentukkan trombus baru. pembentukkan trombus baru.

EfekEfek : : inhibisi terhadap faktor koagulasi daninhibisi terhadap faktor koagulasi dan mencegah / memperkecil pembentukkan fibrin.mencegah / memperkecil pembentukkan fibrin.

ANTIKOAGULANSIA


19

MMenencegah pcegah pengengumpulanumpulan trombosit trombosit sehingga mencegahsehingga mencegah terbentuknya trombus terbentuknya trombus

yg dapat menyumbat yg dapat menyumbat pembuluh d daarah.rah.

YYang banyak digunakan ang banyak digunakan : A: Asetosal (aspirin)setosal (aspirin)

- Dosis 40 mg – 1,3 gram/hari.


ANTI AGREGASI TROMBOSIT/ ANTIPLATELET

Status Neurologis• Nama : Ny. A• Jenis Kelamin : Wanita• Usia : 55 tahun • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Kristen• Tgl. Masuk : 26 – 01 – 2015

• Anamnesis • Autoanamnesis Tgl : 26 – 01 - 2015 • Keluhan utama : Lemas separuh badan kiri• Keluhan Tambahan : Bicara pelo• • Riwayat Perjalanan Penyakit • Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri

secara tiba – tiba sejak pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tempat tidur. Pasien mengeluh kaki kesemutan dan lemas pada sebelah kiri secara tiba – tiba lemas dan disertai mulut mencong ke kanan dan bicara menjadi pelo. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Tersedak saat makan dan minum disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala disangkal.

• • Riwayat Penyakit Terdahulu• Tahun 2012 : Diabetes Mellitus (tidak terkontrol)• Tahun 2013 : Kolesterol Tinggi (tidak terkontrol)

• Pemeriksaan Fisik• Status Generalis:• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)• Tekanan Darah : 180/90 mmHg• Nadi : 80 x/menit • Pernafasan : 28 x/menit • Suhu : 36° C

•Status Regional• Kepala : Normocephali• Wajah : Simetris• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)• Hidung : Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-• Mulut : Mukosa bibir lembab• Telinga : Liang lapang +/+, Serumen -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

• Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : Tampak datar, BU (+) 3x/mnt• Hepar : Tidak teraba• Lien : Tidak teraba• Genitalia externa : Tidak dilakukan• Extremitas : Akral hangat, Edema - - / - -

• Status Neurologi• 1.Rangsang meningeal • Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -/- • Brudzinski II : -/-• Kerniq : -/-• Laseque :>70º / >70º• 2.Syaraf Kranial• N.I: Cavum nasi : lapang/lapang• Tes penghidu : normosmia• • N.II: Visus kasar : baik• Tes buta warna : baik• Lapang pandang : baik• Funduscopy : tidak dilakukan

• N.III, IV, VI :• Sikap bola mata : Simetris • Ptosis : -/- • Strabismus : -/-• Enoptalmus : -/-• Eksoptalmus : -/-• Diplopia : -/-• Deviasi konjugee : -/- • Pergerakan bola mata : Kesegala arah• Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah,

tepi rata• Refleks cahaya langsung +/+• Refleks cahaya tidak langsung +/+• Refleks akomodasi +/+

• N.V • Motorik : Buka tutup mulut : baik • Gerakan rahang : baik• Sensorik : Rasa nyeri : +/-• Rasa raba : +/-• Rasa suhu : tidak dilakukan • Refleks : Refleks kornea : +/+• Refleks maseter : - • • N.VII• Sikap wajah : tidak simetris• Mimik : Biasa • Angkat alis : +/-• Kerut dahi : +/+• Kembung pipi : +/-• Lagoftalmus : -/-• Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri• Chvostek : -/-

• N. VIII • Nistagmus : -/-• Vertigo : -• Suara berbisik : Baik• Gesekan jari : +/+• Tes rinne : +/+• Tes weber : Tidak ada lateralisasi kanan dan kiri• Tes swabach : Swabach sama dengan pemeriksa kanan dan kiri• • N. IX, X • Arkus faring : tidak simetris • Palatum molle : Intak • Uvula : Di tengah• Disartria : -• Disfagia : -• Disfonia : - • Refleks okulokardiak : +/+• Refleks sinus caroticus : +/+• Refleks faring : +

• N. XI • Angkat bahu : +/-• Menoleh : baik• • N. XII• Sikap lidah : deviasi ke kiri• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Tremor : -• Julur lidah : Deviasi ke kiri• Tenaga otot lidah : +/- • • 3. Motorik• Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri• 5555 0000• 5555 0000• Tonus Otot : kiri atoni• Trofi otot : Eutrofi• Gerakan spontan abnormal : -

•4. Refleks•Fisiologis : Biceps ++/++• Triceps ++/++• KPR ++/++• APR ++/++• Plantaris +/+

•Patologis :Babinski -/-• Chaddock -/-• Gordon -/-• Oppenheim -/-• Schaefer -/-• Rossolimo -/-• Mendel bechtrew -/-• Hoffman trommer -/-• Klonus lutut -/-• Klonus kaki -/-

•5. Koordinasi :•Statis Duduk : tidak dilakukan• Berdiri : tidak dilakukan• Berjalan : tidak dilakukan•Dinamis Telunjuk telunjuk : tidak dilakukan• Telunjuk hidung : tidak dilakukan • Tumit lutut : tidak dilakukan• Test Romberg : tidak dilakukan

•6. Sensibilitas :•Eksteroseptif :• Rasa Raba : +/-• Rasa Nyeri : +/-• Rasa Suhu : tidak dilakukan•Propioseptif :• Rasa Getar : +/-• Rasa Gerak : +/-• Rasa Sikap : +/-

• 7. Vegetatif :• Miksi : baik• Defekasi : baik• • 8. Fungsi Luhur :• Memori : baik• Bahasa : baik• Kognitif : baik• Emosi : baik• Visuospasial : baik

• Resume :• Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri

secara tiba – tiba sejak pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tempat tidur. Pasien mengeluh kaki kesemutan dan lemas pada sebelah kiri secara tiba – tiba lemas dan disertai mulut mencong ke kanan dan bicara menjadi pelo. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Tersedak saat makan dan minum disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala disangkal.

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)• Tekanan Darah : 180/100 mmHg• Nadi : 80 x/menit • Pernafasan : 20 x/menit • Suhu : 36,5° C

• N.V • Sensorik : • Rasa nyeri : +/-• Rasa raba : +/-• N.VII• Sikap wajah : tidak simetris• Angkat alis : +/-• Kembung pipi : +/-• Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri• N. IX, X • Arkus faring : tidak simetris • N. XI • Angkat bahu : +/-• N. XII• Sikap lidah : deviasi ke kiri• Julur lidah : Deviasi ke kiri• Tenaga otot lidah : +/-

•3. Motorik•Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri• 5555 0000• 5555 0000•Tonus Otot : kiri atoni•4. Sensibilitas :•Eksteroseptif :• Rasa Raba : +/-• Rasa Nyeri : +/-•Propioseptif :• Rasa Getar : +/-• Rasa Gerak : +/-• Rasa Sikap : +/-

• Siriraj Skor• (2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x

diastolik) – (3 x ateroma ) – 12• (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 100) – (3 x 1) – 12 = -5 • (Stroke non Hemoragik)• • Gadjah Mada Skor• Nyeri kepala : -• Penurunan kesadaran : -• Babinski : -/-• (Stroke non Hemoragik)

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik•Pemeriksaan Penunjang : CT-Brain non kontras, H2TL, GDS, EKG,

Foto thorax•Hasil Laboratorium :

AGD DAN ELEKTROLITNatrium : 143 mmol/LKalium : 3,6 mmol/LClorida : 102 mmol/L

HEMATOLOGI Hemoglobin : 12,3 g/dlLeukosit :11,3 ribu/uLHematokrit : 34,9 %Trombosit : 185 ribu/uL

KIMIA KLINIK Ureum darah : 36 mg/dLCreatinin darah : 0,86 mg/dlGDS : 157 mg/dl

• (FOTO CT BRAIN)

• Diagnosa• Klinis : Hemiplegia sinistra, parase NVII sinistra tipe

sentral , parase NXII sinistra tipe sentral.• Topis : Korteks serebri hemisfer dextra• Etiologi : Stroke non Hemoragik

• Diagnosa banding : stroke hemoragic

• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah

lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)

• Penunjang tambahan :• 1. Profil lipid• 2. Asam urat• 3. SGOT/SGPT• 4. Protrombin time• 5. APTT

PROGNOSIS

• - Ad vitam :Dubia at bonam• - Ad sanasionum :Dubia at malam • - Ad fungsionum :Dubia at malam

• Follow Up Tanggal 27 Januari 2015 (PH : 1)• S : Lemas separuh badan kiri• O : Status generalis• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 140/70 mmHg• Nadi : 80x/menit• Suhu : 36ºC• RR : 28x/menit




• Status Neurologi• 1.Rangsang meningeal • Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -/- • Brudzinski II : -/-• Kerniq : -/-• Laseque :>70º / >70º• 2.Syaraf Kranial• N.I: Cavum nasi : lapang/lapang• Tes penghidu : normosmia• • N.II: Visus kasar : baik• Lihat warna : baik• Lapang pandang : baik• Funduscopy : tidak dilakukan



• N.V • Motorik : Buka tutup mulut : baik • Gerakan rahang : baik• Sensorik : Rasa nyeri : +/-• Rasa raba : +/- • Rasa suhu : tidak dilakukan • Refleks : Refleks kornea : +/+• Refleks maseter : - • • N.VII• Sikap wajah : tidak simetris• Mimik : Biasa • Angkat alis : +/-• Kerut dahi : +/+• Kembung pipi : +/-• Lagoftalmus : -/-• Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri• Chovstek : -/-


• N. XI • Angkat bahu : +/-• Menoleh : baik• • N. XII• Sikap lidah : deviasi ke kiri• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Tremor : -• Julur lidah : Deviasi ke kiri• Tenaga otot lidah : +/-• • 3. Motorik• Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri• 5555 0000• 5555 0000• Tonus Otot : kiri atoni• Trofi otot : Eutrofi• Gerakan spontan abnormal : -


•Patologis : Babinski -/-• Chaddock -/-• Gordon -/-• Oppenheim -/-• Schaefer -/-• Rossolimo -/-• Mendel bechtrew -/-• Hoffman trommer -/-• Klonus lutut -/-• Klonus kaki -/-

•5. Koordinasi :•Statis Duduk : tidak dilakukan• Berdiri : tidak dilakukan• Berjalan : tidak dilakukan•Dinamis Telunjuk telunjuk : tidak dilakukan• Telunjuk hidung: tidak dilakukan • Tumit lutut : tidak dilakukan• Test Romberg : tidak dilakukan



• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah

lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)

lab• Masa protrombin

• Kontrol (masa protrombin) 13• Pasien (masa protrombin) 15APTT- APTT Kontrol 32- APTT Pasien 48INR 1,11

Kimia KlinikSGOT/AST 23SGPT/ALT 40GDS 130Gula 2 Jam PP 130HBA1C/GLIKO HB 6,1

Lipid- Kolesterol total 211- Trigliserida 86- Kolesterol HDL 44- Kolesterol LDL 166Asam Urat 8,8

• Follow Up Tanggal 28 Januari 2015 (PH : 2)• S : Lemas separuh badan kiri• O :• Status generalis• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 140/70mmHg• Nadi : 80x/menit• Suhu : 36ºC• RR : 28x/menit







• N.V • Motorik : Buka tutup mulut : baik • Gerakan rahang : baik• Sensorik : Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang• Rasa raba : pada lengan kiri berkurang

Rasa suhu : tidak dilakukan • Refleks : Refleks kornea : +/+• Refleks maseter : - • • N.VII• Sikap wajah : tidak simetris• Mimik : Biasa • Angkat alis : +/-• Kerut dahi : +/+• Kembung pipi : +/-• Lagoftalmus : -/-• Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri• Chovstek : -/-








• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO) • Manitol tappering off/ hari• Fisioterapi pasif dan head up 60 o

Lab• GDS : 101 mg/dl

• Follow Up Tanggal 29 Januari 2015 (PH : 3)• S : Masih lemas separuh badan bagian kiri• O :• Status generalis• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 150/70mmHg• Nadi : 67x/menit• Suhu : 36ºC• RR : 18x/menit




• Status Neurologi• 1.Rangsang meningeal • Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -/- • Brudzinski II : -/-• Kerniq : -/-• Laseque :>70º / >70º• 2.Syaraf Kranial• N.I: Cavum nasi : lapang/lapang• Tes penghidu : baik• • N.II: Visus kasar : baik• Lihat warna : baik• Lapang pandang : baik• Funduscopy : tidak dilakukan



• N.V • Motorik : Buka tutup mulut : baik • Gerakan rahang : baik• Sensorik : Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang• Rasa raba : pada lengan kiri berkurang









• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO) • Manitol 2 x 125 mg• Fisioterapi pasif dan head up 60 o


• Follow Up Tanggal 30 Januari 2015 (PH : 4)• S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.• O :• Status generalis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 110/70mmHg• Nadi : 72x/menit• Suhu : 36,3ºC• RR : 18x/menit

•Status Regional• Kepala : Normocephali• Wajah : Simetris• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)• Hidung : Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-• Mulut : Mukosa bibir lembab• Telinga : Liang lapang +/+, Serumen -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri• Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-


• Status Neurologi• 1.Rangsang meningeal • Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -/- • Brudzinski II : -/-• Kerniq : -/-• Laseque :>70º / >70º• 2.Syaraf Kranial• N.I: Cavum nasi : lapang/lapang• Tes penghidu : normosmia • • N.II: Visus kasar : baik• Lihat warna : baik• Lapang pandang : baik• Funduscopy : tidak dilakukan



• N.V • Motorik : Buka tutup mulut : baik • Gerakan rahang : baik• Sensorik : Rasa nyeri : +/-• Rasa raba : +/-









• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO) • 11. Allupurinol 1 x 100 mg• Manitol tappering off/ hari• Fisioterapi pasif dan head up 60 o


• Follow Up Tanggal 31 Januari 2015 (PH : 6)• S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri dan belum BAB 3 hari• O :• Status generalis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 150/70 mmHg• Nadi : 78x/menit• Suhu : 36,5ºC• RR : 19x/menit









• N. XI • Angkat bahu : +/-• Menoleh : baik• • N. XII• Sikap lidah : deviasi ke kiri• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Tremor : -• Julur lidah : Deviasi ke kiri• Tenaga otot lidah : Lemas / lemas• • 3. Motorik• Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri• 5555 0000• 5555 0000• Tonus Otot : kiri atoni• Trofi otot : Eutrofi• Gerakan spontan abnormal : -






• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO) • 11. Allupurinol 1 x 100 mg• 12. Laxadine 1 x II C• 13. Amlodipin 1 x 5 mg• Manitol tappering off/ hari• Fisioterapi pasif dan head up 60 o

• Follow Up Tanggal 1 Februari 2015 (PH : 7)• S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.• O :• Status generalis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 150/90 mmHg• Nadi : 72x/menit• Suhu : 36,3ºC• RR : 18 x/menit



• Status Neurologi• 1.Rangsang meningeal • Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -/- • Brudzinski II : -/-• Kerniq : -/-• Laseque :>70º / >70º• 2.Syaraf Kranial• N.I: Cavum nasi : lapang/lapang• Tes penghidu : normosmia

• N.II: Visus kasar : baik• Lihat warna : baik• Lapang pandang : baik• Funduscopy : tidak dilakukan






• N. XI • Angkat bahu : +/-• Menoleh : baik• • N. XII• Sikap lidah : deviasi ke kiri• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Tremor : -• Julur lidah : Deviasi ke kiri• Tenaga otot lidah : Lemas / lemas• • 3. Motorik• Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri• 5555 0000• 5555 0000• Tonus Otot : kiri atoni• Trofi otot : Eutrofi• Gerakan spontan abnormal : -

•4. Refleks•Fisiologis : Biceps ++/++• Triceps ++/++• KPR ++/++• APR ++/++

Plantaris +/+

•Patologis :Babinski -/-• Chaddock -/-• Gordon -/-• Oppenheim -/-• Schaefer -/-• Rossolimo -/-• Mendel bechtrew -/-• Hoffman trommer -/-• Klonus lutut -/-• Klonus kaki -/-




• Terapi• Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.• IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam• MM/ : • 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)• 2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)• 3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)• 4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)• 5. Metformin 2 x 500 mg (PO)• 6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)• 7. Manitol 4 x 125 cc (IV)• 8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)• 9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)• 10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO) • 11. Allupurinol 1 x 100 mg• 12. Laxadine 1 x II C• 13. Amlodipin 1 x 5 mg• Manitol tappering off/ hari• Fisioterapi pasif dan head up 60 o

TERIMA KASIH

Case Report komplit SNH.ppt

Documents