Case Report KKP Dengan TB Paru

LAPORAN KASUS KKP DENGAN TB PARU

Disusun oleh : Laura Puspita (07-049)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak Periode 2 Mei 2011 25 Juni 20111

TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK

2

EPIDEMIOLOGI TB Paru biasanya terdapat di negara berkembang. Menurut WHO terdapat sekitar 1/3 penduduk dunia (2milyar) telah terinfeksi Mycobacterium tuberkulosis dengan angka tertinggi di Afrika,asia dan Amerika Latin. TBC pembunuh no. 1 diantara penyakit menular. Setiap tahun, 1/4 juta kasus baru TBC bertambah di Indonesia. Sekitar 140.000 kematian terjadi per tahun. Indonesia negara ke-3 terbesar dengan masalah TBC di dunia.

3

NEGARA-NEGARA PREVALENSI TB TINGGI

FAKTOR RESIKO1.Resiko infeksi TB Kontak TB + Daerah endemis Kemiskinan Higiene dan sanitasi tidak baik 2.Resiko sakit TB Anak usia 3 minggu (dapat disertai dengan darah) Demam tidak terlalu yang berlangsung lama, biasanya dirasakan Keringat pada malam hari. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul nafsu makan dan berat badan Perasaan tidak enak (malaise), lemah12

GEJALA KLINISGejala khusus: Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, suara mengi,suara nafas melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), keluhan sakit dada.

13

GEJALA KLINIS Bila mengenai tulang, gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya yang akan mengeluarkan cairan nanah. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) meningitis (radang selaput otak) demam tinggi, kesadaran dan kejangkejang.

14

HAL-HAL YANG MENCURIGAKAN TB Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TBC yang BTA positif Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3-7 hari) setelah imunisasi dengan BCG Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan, meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas Batuk-batuk lebih dari 3 minggu.15

HAL-HAL YANG MENCURIGAKAN TB Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang spesifik Skrofuloderma Konjungtivitis fliktenularis Uji tuberkulin yang positif (> 10 mm) Gambaran foto rontgen yang mendukung TBC *uji tuberkulin yang negatif belum tentu anak tidak menderita TBC karena pada anak gizi buruk terjadi anergi, sehingga tidak dapt membentuk antibodi16

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: * Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. * Pemeriksaan fisik. * Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). * Rontgen dada (thorax photo). * Uji tuberkulin. Pemeriksaan Fisik : Perubahan volume paru Perubahan pergerakan pernafasan Perubahan penghantaran getaran suara17

DIAGNOSIS TUBERKULOSISPEMERIKSAAN DAHAK Pengumpulkan 3 spesimen dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS): S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P(Pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.18

DIAGNOSIS TUBERKULOSISUJI TUBERKULIN (CARA MANTOUX) Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam Screening TBC. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 12 tahun 92%, umur 24 tahun 78%, umur 46 tahun 75%, dan umur 612 tahun 51%. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit).19

UJI TUBERKULIN

Penyuntikan Intrakutan uji tuberkullin.

Pembacaan diameter indurasi setelah penyuntikan 48-72 jam.

DIAGNOSIS TUBERKULOSISPenilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi: 1. Pembengkakan (Indurasi) 04mm : Uji Mantoux ( - ) Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis. 2. Pembengkakan (Indurasi) 59mm : Uji Mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (Indurasi) 10mm : Uji Mantoux ( + ). Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

21

RONTGEN DADA Gambaran rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, karenanya harus hati-hati dengan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin jika ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Adanya kavitas Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA (Postero-Anterior) dan lateral, tetapi kalau tidak mungkin PA saja.

22

RONTGEN DADA

23

RADIOLOGIS

TIDAK KHAS

PATOLOGI ANATOMI

Lowenstein-Jensen (6 8 minggu)

Sistem Skoring (Scoring System) Gejala dan Pemeriksaan Penunjang TB pada Anak

25

Sistem Skoring (Scoring System) Gejala dan Pemeriksaan Penunjang TB pada AnakAnak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut. Jumlah nilai : 1-2 : Sangat tidak mungkin TB 3-4 : Mungkin TB, perlu pemeriksaan lanjut. 5-6 : Sangat mungkin TB. 7 : Praktis TB.

26

PENATALAKSANAAN Regimen dasar pengobatan tuberkulosis adalah kombinasi isoniazid dan rifampisin selama 6 bulan dengan pyrazinamide pada 2 bulan pertama. Pada tuberkulosis berat atau dengan risiko resistensi maka diberi juga ethambutol pada permulaan pengobatan..

27

PENATALAKSANAANJenis Obat BB + 2 SD52

HASIL PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PADA ANAK GIZI BURUK(A) TANDA BAHAYA & TANDA PENTING TANDA BAHAYA DAN TANDA PENTING RENJATAN (syok) KONDISI I II III IV V

ada

Tidak ada ada ada

Tidak ada Tidak ada Ada

Tidak ada ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Letargis ada (tidak sadar) Muntah/ diare/ dehidrasi ada

53

(B) PERAWATAN AWAL PADA FASE STABILISASI PEMERIKSAAN Berat badan Suhu tubuh (aksila) TINDAKAN Memberikan oksigen Menghangatka n tubuh Pemberian cairan dan makanan sesuai dengan Antibiotika sesuai umur + + Rencana I + Rencana II + Rencana III + Rencana IV + Rencana V + + + + + + + + + +

+

+

+

+

+54

(C) PERAWATAN LANJUTAN PADA FASE STABILISASI

Anamnesis lanjutan Konfirmasi kejadian Campak dan TB paru

Pemeriksaan fisik Umum Panjang badan/ tinggi badan Dada (thorax) Perut (abdomen) Otot Jaringan lemak khusus

Pemeriksaan laboratorium

Tindakan

Pemeriksaan Kadar gula mata darah Pemeriksaan hemoglobin kulit Pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan (THT)

Vitamin A Asam folat Multivitamin tanpa Fe Pengobatan penyakit penyulit stimulasi

55

(D) PERAWATAN LANJUTAN PADA FASE TRANSISI Pemeriksaan Berat badan Tindakan Makanan tumbuh kejar Multivitamin Stimulasi Pengobatan penyakit penyulit

(E) PERAWATAN LANJUTAN PADA FASE REHABILITASI

Pemeriksaan Monitoring tumbuh kembang

Tindakan Makanan tumbuh kejar Multivitamin dengan Fe Pengobatan penyakit penyulit Persiapan ibu stimulasi56

RENCANA III PEMBERIAN CAIRAN DAN MAKANAN UNTUK STABILISASI (MUNTAH DAN DIARE ATAU DEHIDRASI) Segera berikan 50 ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT) 2 jam 1 : Berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis 5 ml/kg BB setiap pemberian Catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit

Memburuk (renjatan/ syok) Membaik Segera infus lihat rencana I Tanpa pemberian bolus glukosa

10 jam berikutnya : Teruskan pemberian ReSoMal berselang seling F75 setiap 1 jam ReSoMal : 5-10 ml/kg BB setiap pemberian F-75 setiap 2 jam dosis menurut BB Catat denyut nadi, frekuensi nafas Bila sudah rehidrasi : diare (-) : hentikan ReSoMal teruskan F-75 setiap 2 jam Diare (+) : setiap diare berikan ReSoMal (anak < 2th : 50-100 ml/setiap diare), (anak 2 th : 100-200 ml/setiap diare) Bila diare atau muntah berkurang , dapat menghabiskan F-75, ubah pemberian F-75 menjadi setiap 3 jam, Bila tidak diare dan anak dapt menghabiskan F-75 ubah pemberian F-75 menjadi setiap 4 jam, Bila anak masih menyusui berikan ASI antara pemberian F-75

57

FASE TRANSISI DAN REHABILITASI PEMBERIAN CAIRAN DAN MAKANAN UNTUK TMBUH KEJARPada tahap akhir Fase Stabilisasi Bila setiap dosis F-75 yang diberikan setiap 4 jam, dapat dihabiskan, maka ; F-75 diganti dengan F-100 diberikan setiap 4 jam, dengan dosis sesuai BB seperti dalam tabel F-75 dipertahankan selama 2 hari. Ukur dan catat nadi, pernafasan dan asupan F-100 setiap 4 jam F a s e T r a n si si

Pada hari ke-3, mulai diberikan F-100 dengan dosis sesuai BB dalam tabel F-100. Pada 4 jam berikutnya, dosisnya dinaikkan 10 ml, hingga anak tidak mampu menghabiskan jumlah yang diberikan, dengan catatan tidak melebihi dosis maksimal dalam tabel F-100

Pada hari ke 4 diberikan F-100 setiap 4 jam, dengan sesuai BB berkisar antara dosis minimal dan dosis maksimal sengan ketentuan tidak boleh melampaui dosis maksimal dalam tabel F-100. pemberian F-100 dengan dosis seperti ini dipertahankan sampai hari ke 7-14 (hari terakhir fase transisi) sesuai kondisi anak. Selanjutnya memasuki fase rehabilitasi sengan menggunakan F-135 dan makanan padat sesuai dengan BB anak

58

Kriteria pulang dari rumah sakit

Bila BB < 7 kg

Bila BB 7 kg

F a s e R e h a b ili t a si

Berikan F-135 ditambah dengan makanan bayi/ lumat dan sari buah

Berikan F-135 ditambahj dengan makanan anak/ lunak serta buah

Terus berikan makanan tahap rehabilitasi ini sampai tercapai : BB/TB-PB -s SD WHO NCHS (kriteria sembuh0

59

MEMBERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN EMOSIONAL PADA ANAK GIZI BURUKPada anak gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku karena harus diberikan : Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit Aktivitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu memberi makan, memandikan, bermain,dsb60

HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN Jangan diberikan Fe sebelum minggu ke-2 (Fe diberikan pada fase rehabilitasi) Jangan berikan cairan intravena kecuali shock atau dehidrasi berat Jangan berikan protein terlalu tinggi pada fase stabilisasi Jangan berikan diuretik pada penderita kwashiorkor61

TINDAK LANJUT DI RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK Bila gejala klinis dan BB/TB-PB -2 SD, dapat dikatakan anak sembuh Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dianjurkan di rumah setelah penderita dipulangkan Berikan contoh kepada Orang Tua : Menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energi dan zat gizi yangb padat, sesuai dengan umur berat badan anak Terapi bermain terstruktur62

TINDAK LANJUT DI RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK Sarankan : Memberikan makanan dengan porsi kcil dan sering, sesuai dengan umur anak Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur ; Bulan I : 1x/minggu Bulan II : 1x/2 minggu Bulan III-IV : 1x/bulan Pemberian suntikan/ imunisasi dasar ulangan (booster0 Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur)63

KRITERIA PEMULANGAN ANAK GIZI BURUK DARI RUANG RAWAT INAP Selera makan sudah bagus, makanan yang diberikan dapat dihabiskan Ada perbaikan kondisi mental Anak sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan, sesuai dengan umurnya Suhu tubuh berkisar antara 36,5 37,5 C Tidak ada muntah atau diare

64

KRITERIA PEMULANGAN ANAK GIZI BURUK DARI RUANG RAWAT INAP Tidak ada edema Terdapat kenaikan berat badan 5 g/kgBB/hr selama 3 hari berturut-turut atau kenaikan sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut Sudah berada di kondisi gizi kurang (BB/TB >-3 SD) dan tidak ada gejala klinis gizi buruk.65

KEBUTUHAN ZAT GIZI ( ANAK GIZI BURUK MENURUT FASE PEMBERIAN MAKANAN)Zat gizi Energi Protein Cairan Stabilisasi (hari ke 1-2) 80-100 kkal/kg BB/hr 1-1,5 gramn/kg BB/hr Transisi (hari ke 37) 100-150 kkal/kg BB/hr 2-3 gram/ kg BB/hr Rehabilitasi (minggu ke 2-6) 150-220 kkal/kg BB/hr 3-4 gram/kg BB/hr 150-200 ml/kg BB/hr Beri tiap hari selama 4 miggu untuk anak umur 6 bulan sampai 5 tahun

130 ml/kg BB/hr 150 ml/kg BB/hr 100ml/kg BB/hr bila ada edema berat -

Fe Tablet besi/folat (fe SO4 200 mg + 0,25 mg asam folat) Sirup besi besi (Fe SO4 150 ml) 1-3 mg elemental

66

Vitamin A

umur < 6 bulan 6-11 bln 1-5 tahun

Dosis 50.000 SI 100.000 SI 200.000 Si Dosis 30 mg 35 mg 40 mg 45 mg (1/2 kapsul biru) (1 kapsul biru) (1 kapsul merah) Penderita xerophthalmia

Vitamin lain : Vitamin C

Umur < 6 bln 6-11 bln 1-3 tahun 4-6 tahun

Asam volat

5 mg/hr pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari 1 tablet/ hari

Vitamin B Mineral mix - Zinc - Kalium - Natrium - Magnesium

67

CARA PENYELENGGARAAN Melalui 3 fase : fase stabilisasi, fase transisi dan fase stabilisasi Kebutuhan energi : 80 220 kkal/kgBB/hr Kebutuhan protein : 1 4 gram/kgBB/hr Pemberian suplemen vitamin dan mineral khusus, bila tidak ada diberikan makanan sumber mineral tertentu Jumlah cairan 130-200 ml/kg BB/hr bila edema berat, cairain yang diberikan harus 100 ml/kgBB/hr

68

CARA PENYELENGGARAAN Pemberian dapat peroral atau melalui pipa nasogastrik Porsi makanan kecil dengan frekuensi makanan sering Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa & rendah serat ASI diteruskan sampai usia 2 tahun Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu : BB < 7 kg diberi makanan bayi/ lumat, BB 7 kg diberi makanan anak/ lunak.69

PEMANTAUAN DAN EVALUASI Timbang berat badan setiap pagi sebelum makan

70

CARA PEMBERIAN ANGKA MENURUT McLarenGejala klinis/ laboratoris Edema Dermatosis Edema disertai dermatosis Perubahan pada rambut Hepatomegali Albumin serum atau protein total serum/g % < 1,00 < 3,25 1,00 1,49 3,25 3,99 1,50 1,99 4,00 4,75 2,00 2,49 4,75 5,49 2,50 2,99 5,50 6,24 3,00 3,49 6,25 6,99 3,50 3,99 7,00 7,74 > 4,00 > 7,75 0 3 angka = Marasmus 4 8 angka = Kwashiorkor marasmik 9 15 angka = Kwashiorkor Angka 3 2 6 1 1 7 6 5 4 3 2 1 0

71

LAPORAN KASUS

72

73

74

75

76

77

78

IDENTITAS PASIENTanggal masuk Nama Umur Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Suku Alamat : 09 Mei 2011 : An.N : 7 tahun 10 hari : Jakarta, 08 Mei 2004 : Perempuan : Islam : Jawa : Kampung Cakung, RT 001/RW 005, Kel. Jati Sari, Kec. Jati Asih. Kota Bekasi

79

IDENTITAS ORANGTUA KANDUNGIbu Nama Umur Pekerjaan Penghasilan/bln Pendidikan Penyakit-penyakit Ayah Nama Umur Pekerjaan Penghasilan/bln Pendidikan Penyakit-penyakit : Ny. A : 31 tahun : Ibu Rumah Tangga : (-) : SMA : (-)

: Tn.B : 49 tahun : Wiraswasta : Rp. 1.500.000,: S1 (Sarjana Teknik Sipil) : (-)80

SAUDARA-SAUDARA 2 x kehamilan Ibu 0 Abortus, 0 Lahir mati, 2 Lahir hidup, Anak Pertama : Pasien Anak Kedua : Rafa Mikael, Laki-laki, Lahir spontan pervaginam, Ditolong bidan, Usia 5 bulan, Sehat.

81

RIWAYAT KELAHIRANTanggal lahir Anak ke Tempat bersalin Penolong persalinan Cara persalinan Usia kehamilan Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir : 08 Mei 2004 :1 : Klinik Bidan : Bidan : Spontan Pervaginam : Cukup bulan (38 minggu) : 2900 gram : 47 cm82

KELAINAN BAWAANTidak ada

83

RIWAYAT MAKAN DAN MINUMy Menu makanan pasien

- Nasi - Sayur - Telur/Daging/Ikan/Tempe - Susu cap Dancow y Minuman : Air putih dan Susu. y Kuantitas : Makanan : Kurang (kalau anak meminta makan saja ). Minuman : Kurang (1-2 gelas air putih/hari dan 0-1 botol susu/hari)

y Kualitas : Makanan : Kurang (kebutuhan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral kurang terpenuhi) Minuman : Cukup (air dimasak hingga benar-benar matang dan pembuatan susu benar-benar dicampur dengan air panas). KESAN : KUALITAS makanan & minuman KURANG. KUANTITAS makanan 84 dan minuman KURANG.

RIWAYAT IMUNISASIJenis BCG DPT POLIO HEPATITIS B CAMPAK I II III Ulangan

0 bulan 2 bulan 0 bulan 0 bulan 9 bulan 4 bulan 2 bulan 1 bulan 6 tahun 6 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan 6 bulan

KESAN : Imunisasi PPI dasar sudah lengkap dan imunisasi ulangan sudah lengkap85

PERKEMBANGAN FISIK & MOTORIKGigi pertama Duduk Jalan sendiri Bicara Membaca KESAN : usia 7/12 tahun : usia 7/12 tahun : usia 11/12 tahun : usia 11/12 tahun : usia 6 tahun : Perkembangan fisik/motorik sesuai usia86

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA: Usia 2 tahun, berobat ke dokter, sembuh. Sering batuk pilek : Usia 1-7 tahun. DD : Usia 4 tahun, dirawat di RS, sembuh. Berak muntah

87

PSIKOLOGI / PERKEMBANGAN MENTAL Sering mimpi Membangkang / keras kepala Kemajuan sekolah kurang

88

RIWAYAT PENYAKIT PASIENy Alloanamnesis dari Ayah & Nenek ( dari

keluarga ibu) pasien tanggal 09Mei 2011. y KELUHAN UTAMA: Nafsu makan turun Batuk berdahak y KELUHAN TAMBAHAN: Demam Berat badan turun Rambut rontok Mencret

89

RIWAYAT PENYAKIT PASIENy RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :1 minggu smrs pasien mengeluh batuk, batuknya berdahak, dahak berwarna putih, sedikit, konsistensinya kental, dan tidak ada darah. Batuk terutama dirasakan saat malam hari. Tidak ada sesak napas. Pasien belum pernah dibawa ke dokter. Keluhan ini juga dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien awalnya berobat ke Puskesmas, kemudian ke klinik dan Rumah Sakit. Keluhan berkurang selama pengobatan namun kambuh kembali. Pasien juga mengeluh demam. Demam sudah sejak 4 bulan yang lalu, terakhir dirasakan 2 hari smrs. Demam tidak pernah diukur. Demam bersifat hilang timbul, munculnya tiba-tiba, muncul hanya pada malam hari, disertai menggigil (ujung kaki dan tangan dingin), dirasakan pada seluruh badan. Demam juga disertai keringat dingin. Kejang (-).90

RIWAYAT PENYAKIT PASIENSelain keluhan tersebut di atas, pasien juga mengeluh nafsu makan turun sejak 4 bulan smrs, beriringan dengan batuk berdahak. Semakin hari nafsu makannya semakin turun bahkan terkadang sampai pasien tidak mau makan sama sekali dalam sehari. Kadangkadang pasien hanya meminta makan ayam/ikan saja tapi tanpa nasi. Hal tersebut menyebabkan berat badan pasien turun. Berat badan pasien saat datang terukur 12 kg. 4 bulan smrs berat badan pasien terukur 19 kg dan berat badan pasien semakin turun, kira-kira 2 kg tiap bulannya. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak timbulnya keluhan batuk berdahak. Rambut semakin rontok semakin hari sehingga rambut menjadi sangat tipis sekarang. Warna rambut juga berubah menjadi kecoklatan.

91

RIWAYAT PENYAKIT PASIENPasien sering mengeluh sulit buang air besar namun sejak 5 hari smrs pasien sempat mengeluh mencret selama 3 hari. Dalam sehari BAB sebanyak 4 kali, konsistensi feses encer, warna kuning, ada ampas, tidak ada darah ataupun lendir. Pasien dibawa berobat ke Rumah Sakit lalu diberi obat puyer, sirup, dan obat kumur, pasien sembuh. Namun pada hari selanjutnya pasien susah BAB kembali, sampai pasien dapat BAB setelah 1 hari perawatan. Buang air kecil tidak sakit, berwarna putih kekuningan, dan frekuensinya 1-2 kali dalam sehari.

92

PENYAKIT DAHULU YANG ADA HUBUNGAN DENGAN PENYAKIT SEKARANGPasien sering batuk-batuk hilang timbul sejak 4 bulan smrs. Dalam 1 bulan, batuk berulang 2 kali. Sudah diobati, namun kambuh kembali.

93

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA(Yang Ada Hubungan dengan Penyakit Sekarang)Riwayat Kontak : Nenek pasien (dari keluarga ayah pasien) ada riwayat flek paru, pengobatan tidak teratur dan pasien sering mengunjungi rumah neneknya tersebut

94

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADIMalas makan

95

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 09 Mei 2010)PEMERIKSAAN FISIK UMUM y Keadaan Umum : Tampak sakit berat (lemas dan mengantuk) y Kesadaran : Apatis (lambat merespon ketika diajak berbicara, tidak ada kontak mata, gerakan berkurang) y Tekanan Darah : 110/70 mmHg y Frekuensi Nadi : 105 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 32 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36oC (axilla) y Kepala : Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat, dan mudah dicabut; wajah pucat dan nampak tua.96

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 09 Mei 2010)y Mata y y y

y y

: Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir sangat kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.97

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 09 Mei 2010)y Thoraks :

Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta),Rhonki -/-, Wheezing -/, BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)98

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 09 Mei 2010)y Kulit

: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal.

99

DATA ANTROPOMETRITinggi Badan Berat Badan : 122 cm : 12 kg

Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Lingkar Perut

: 44 cm :9 cm : 59 cm : 92 cm

100

STATUS GIZIy BB

: BB/BB(P50) X 100% 12/22 x 100% = 54,5% y PB : PB/PB(P50)X100% 122/122 x 100% = 100% BB/BB(PBP50)X100% 12/23 x 100% = 52,2%

Kesan : Gizi Buruk

101

102

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HASIL HEMATOLOGI (DARAH) Darah Lengkap (H2TL, Eri, LED) Laju Endap Darah ( ) Hemoglobin ( ) Leukosit ( ) Eritrosit Hematokrit ( ) Trombosit ( ) MCV ( ) MCH ( ) MCHC HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Neutrofil Batang ( ) Neutrofil Segmen ( ) Limfosit Monosit ( ) SATUAN NILAI RUJUKAN

80 8,8 1,3 3,48 25,5 418 73 25,2 34,5

mm/jam g/dl ribu/uL U/L % ribu/uL /fL pg %

8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)110

RESUMEy Kulit

: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal.

111

RESUMEData antropometri : Tinggi Badan Berat BadanLingkar Kepala Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada Lingkar Perut

: 122 cm : 12 kg: 44 cm :9 cm : 59 cm : 92 cm

112

RESUMEStatus gizi : y BB : BB/BB(P50) X 100% 12/22 x 100% = 54,5% y PB : PB/PB(P50)X100% 122/122 x 100% = 100% BB/BB(PBP50)X100% 12/23 x 100% = 52,2%

Kesan : Gizi Buruk113

RESUMEPemeriksaan lab : Laju Endap Darah ( ) Hemoglobin ( ) Leukosit ( ) Hematokrit ( ) Trombosit ( ) MCV ( ) MCH/HER ( ) Netrofil Batang ( ) Netrofil Segmen ( ) : 80 mm/jam (N < 15 mm/jam) : 8,8 gr/dl (N = 12-14 gr/dl) : 1,3 ribu/uL (N =5-10 ribu/uL) : 25,5 % (N=32-43 %) : 418 ribu/uL (N=150-400 ribu/uL) : 73/fL (N= 82-92/fl) : 25,2 pg (N=27-31 pg) : 1 % (N= 2-5 %) : 78 % (N=50-70 %)

114

RESUMEy Elektrolit : Natrium ( ) Kalium ( ) Clorida ( )

Globulin ( ) SGPT/ALT ( )

: 149 mmol/L (N=136-145 mmol/L) : 3,4 mmol/L (N=3,5-5,1 mmol/L) : 114 mmol/L (N=70-140 mmol/L) : 2,5 g/dl (N=2,9-3,1 g/dl) : 3,9 u/l (N=9-36 g/dl)

115

DIAGNOSAy Diagnosis Kerja :

Gizi Buruk dengan TBC Paru, Anemia, Diare dan Kandidiasis Oraly Diagnosa Banding :

Gizi Buruk dengan Bronkopneumonia

116

PEMERIKSAAN ANJURANy Pemeriksaan Mikrobiologis y Foto Thoraks

Sputum BTA

117

PENATALAKSANAAN1. 2. 3.

Diet : Lunak Lauk Pauk cincang 1200 kkal IVFD : RL 12 tetes/menit (makro) Medika Mentosa : y Ranitidin 2x12 mg (IV) y Nistatin 3x1 Cth (Oral) y Paracetamol 3x1 bungkus (Oral-KP) y Lasal 3x1 Cth (Oral) y Inhalasi (1 kali sehari) : Pulmocort & Ventolin y Vitamin B6 tablet (1 kali ) y Sangobion Syrup 1x1 Cth (Oral) y Rifampicin 1x175 mg (Oral) y Pirazinamid 2x150 mg (Oral) y INH 1x175 mg (Oral)118

PROGNOSISy Ad Vitam y Ad Fungctionum y Ad Sanationum

: Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

119

FOLLOW UP PH 1 PP 8S:Problem Aktif Problem Pasif

Lemas pusing, nafsu makan turun, batuk berdahak.

Nyeri palpasi & nyeri ketok pada semua regio abdomen, bising usus hiperperistaltik , rambut (jarang, tipis, mudah dicabut warna coklat), wajah (pucat & nampak tua), kelopak mata cekung +/+ , lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecah-pecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.120

FOLLOW UP PH 1 PP 8O: y Keadaan Umum : Tampak sakit berat (lemas dan mengantuk) y Kesadaran :Apatis (lambat merespon ketika diajak berbicara, tidak ada kontak mata, gerakan berkurang) y Frekuensi Nadi : 96 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 24 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36oC (axilla) y BB/TB : 12 kg/122cm y Kesan Gizi : Buruk121

FOLLOW UP PH 1 PP 8y Kepala

y y y y y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat, dan mudah dicabut; wajah pucat dan nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ , Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+ Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir sangat kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.122

FOLLOW UP PH 1 PP 8y Thoraks :

Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta),Rhonki -/-, Wheezing -/-, BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 x/mnt)123

FOLLOW UP PH 1 PP 8y Kulit

: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 92 cm A: Bronkopneumonia + Gizi Buruk + Suspect TB124

FOLLOW UP PH 1 PP 8P:1.

Diet : Lunak Lauk Pauk cincang 1200 kkaly Kalori : 80-100 kkal/kgBB/hari y Protein : 1-1,5 gr/kgBB/hari

y Kebutuhan kalori & protein:

Jadi, dari bubur dan susu didapatkan : Kalori : 960-1200 kkal/kgBB/hari Protein : 12-18 gr.kgBB/hari2. IVFD

: Kebutuhan cairan : 130 cc/kgBB/hari = 1820 cc/hari

RL 16 tetes/menit (makro)3. Medika Mentosa : y

Ranitidin 2x12 mg (IV) Lasal 3x3 Cth (Oral) Nymiko 3x1 Cth (Oral)125

y AB 3x1 bungkus (Oral) y y

y Sanmol 3x1 bungkus (Oral-KP)

126


Lemas, pusing & batuk berdahak.

Nyeri palpasi & nyeri ketok pada semua regio abdomen, bising usus hiperperistaltik , rambut (jarang, tipis, mudah dicabut warna coklat), wajah (pucat & nampak tua), kelopak mata cekung +/+ , lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecah-pecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.

127

FOLLOW UP PH 2 PP 9O: y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, ada sedikit gerakan) y Frekuensi Nadi : 84 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,2 oC (axilla) y BB/TB : 12 kg/122cm y Kesan Gizi : Buruk128

FOLLOW UP PH 2 PP 9y Kepala

y y y y y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat, dan mudah dicabut; wajah pucat dan nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+, kelopak mata cekung +/+ , Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.129


Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta), Rhonki -/-, Wheezing /-, BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)130


: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 92 cm A: Bronkopneumonia + Gizi Buruk + Suspect TB131

FOLLOW UP PH 2 PP 9P: Diet : Lunak Lauk Pauk cincang 1200 kkal y Kebutuhan kalori & protein: y Kalori : 80-100 kkal/kgBB/hari y Protein : 1-1,5 gr/kgBB/hari Jadi, dari bubur dan susu didapatkan : Kalori : 960-1200 kkal/kgBB/hari Protein : 12-18 gr.kgBB/hari 2. IVFD : Kebutuhan cairan : 130 cc/kgBB/hari = 1820 cc/hari RL 16 tetes/menit (makro) 3. Medika Mentosa : y Ranitidin 2x12 mg (IV) y AB 3x1 bungkus (Oral) y Lasal 3x3 Cth (Oral) y Nymiko 3x1 Cth (Oral) y Sanmol 3x1 bungkus (Oral-KP)1.

132


Lemas & batuk berdahak.

Nyeri palpasi & nyeri ketok pada semua regio abdomen, bising usus hiperperistaltik , rambut (jarang, tipis, mudah dicabut warna coklat), wajah (pucat & nampak tua), kelopak mata cekung +/+ , lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecah-pecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.

133

FOLLOW UP PH 3 PP 10O: y Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (lemas) y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, ada sedikit gerakan) y Frekuensi Nadi : 86 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 24 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,1 oC (axilla) y BB/TB : 13 kg/122cm y Kesan Gizi : Buruk134

FOLLOW UP PH 3 PP 10y Kepala y y y y

y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat, dan mudah dicabut; wajah pucat dan nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ , Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+ Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.135


Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta),Rhonki -/-, Wheezing /-, BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)136


: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 88 cm A: Gizi Buruk (Marasmus-Kwashiorkor) dengan TBC Paru, Anemia, dan Kandidiasis Oral137


Diet : Lunak Lauk Pauk cincang 1200 kkal Kebutuhan kalori & protein: y Kalori : 80-100 kkal/kgBB/hari y Protein : 1-1,5 gr/kgBB/hari Jadi, dari bubur dan susu didapatkan : Kalori : 960-1200 kkal/kgBB/hari Protein : 12-18 gr.kgBB/hari

2. 3. y y y y y y y y y y

IVFD : KAEN 3A 16 tetes/menit (makro) Medika Mentosa : Sangobion syrup 1x1 Cth (Oral) Rifampicin 1x175 mg (Oral) Pirazinamid 2x150 mg (Oral) INH 1x175 mg (Oral) Inhalasi ( 1 kali sehari) : Pulmocort & Ventolin Ranitidin 2x12 mg (IV) Lasal 3x3 Cth (Oral) Nymiko 3x1 Cth (Oral) Sanmol 3x1 bungkus (Oral-KP) Vitamin B6 1 x tablet (Oral)

138


Sedikit lemas, Mencret, batuk berdahak & demam.

Nyeri palpasi & nyeri ketok pada semua regio abdomen, bising usus hiperperistaltik , rambut (jarang, tipis, mudah dicabut warna coklat), wajah (pucat & nampak tua), kelopak mata cekung +/+ , lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecah-pecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.139

FOLLOW UP PH 4 PP 11P: y Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (lemas) y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 142 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 30 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 38,4 oC (axilla) y BB/TB : 13,5 kg/122cm y Kesan Gizi : Buruk140


y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat, dan mudah dicabut; wajah pucat dan nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat +/+ , sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ , Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+ Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.141


Inspeksi Palpasi Perkusi

: Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-) : Vocal fremitus kanan = kiri : Sonor kanan = kiri

Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)142

Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta), Rhonki -/-, Wheezing -/-, BJ I & II Normal,


: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 85 cm A: y Gizi Buruk (Marasmus-Kwashiorkor) dengan TBC Paru, Anemia, dan Kandidiasis Oral143


Diet : Lunak Lauk Pauk cincang 1200 kkal Kebutuhan kalori & protein: y Kalori : 80-100 kkal/kgBB/hari y Protein : 1-1,5 gr/kgBB/hari Jadi, dari bubur dan susu didapatkan :y y

Kalori : 960-1200 kkal/kgBB/hari Protein : 12-18 gr.kgBB/hari

2. 3.

IVFD : KAEN 3A 16 tetes/menit (makro) Medika Mentosa :y y y y y y y y y

Sangobion syrup 1x1 Cth (Oral) Rifampicin 1x175 mg (Oral) Pirazinamid 2x150 mg (Oral) INH 1x175 mg (Oral) Inhalasi ( 1 kali sehari) : Pulmocort & Ventolin Ranitidin 2x12 mg (IV) Lasal 3x3 Cth (Oral) Nymiko 3x1 Cth (Oral) Sanmol 3x1 bungkus (Oral-KP) Vitamin B6 1 x tablet (Oral)

144


Sedikit lemas, Mencret, batuk berdahak.

Nyeri palpasi & nyeri ketok pada semua regio abdomen, bising usus hiperperistaltik , wajah (pucat & nampak tua), kelopak mata cekung +/+ , lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecah-pecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.145

FOLLOW UP PH 5 PP 12O: y Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (lemas) y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 110 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 28 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,4 oC (axilla) y BB/TB : 14 kg/122cm y Kesan Gizi : Kurang146


y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat ; wajah pucat dan nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ , Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+ Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.147




Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen :

Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta), Rhonki -/-, Wheezing -/-, BJ I & II

Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis)

Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)148


: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 81 cmy

A: y Gizi Buruk (Marasmus-Kwashiorkor) dengan TBC Paru, Anemia, dan Kandidiasis Oral

149




2. 3.



150

FOLLOW UP PH 6 PP 13S:Problem Aktif Batuk berdahak Problem Pasif

Nyeri palpasi & nyeri ketok pada semua regio abdomen, bising usus hiperperistaltik , wajah (pucat & nampak tua), kelopak mata cekung +/+ , bercak keputihan pada lidah dan mukosa mulut berkurang, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecahpecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.151

FOLLOW UP PH 6 PP 13O: y Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (lemas) y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 118 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 32 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,2 oC (axilla) y BB/TB : 14 kg/122cm y Kesan Gizi : Kurang152


y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat; wajah pucat dan nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ , Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+ Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir kering, bercak keputihan pada lidah dan mukosa mulut berkurang, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.153




Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)


154

FOLLOW UP PH 6 PP 13: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 76 cm A: y Gizi Buruk (Marasmus-Kwashiorkor) dengan TBC Paru, Anemia, dan Kandidiasis Oraly Kulit

155




2. 3.



156


Batuk berdahak

Wajah nampak tua, kelopak mata cekung +/+ , bercak keputihan pada lidah dan mukosa mulut berkurang, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecah-pecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.

157

FOLLOW UP PH 7 PP 14O: y Keadaan Umum : Tampak sakit ringan y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 124 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 34 x/ menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,5oC (axilla) y BB/TB : 14 kg/122cm y Kesan Gizi : Kurang158


y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat; wajah nampak tua. Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ , Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret +/+ Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir lembap, bercak keputihan pada lidah dan mukosa mulut berkurang , tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.159




Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (-) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (-) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)


160


: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 72 cm A: y Gizi Buruk (Marasmus-Kwashiorkor) dengan TBC Paru, Anemia, dan Kandidiasis Oral

161




2. 3.



162


Batuk berdahak

Wajah nampak tua, kelopak mata cekung +/+ , bercak keputihan pada lidah dan mukosa mulut berkurang, KGB axilla dextra teraba membesar, abdomen (buncit, asites, undulasi), kulit kering dan pecahpecah, atrofi otot, lipatan lemak tipis , baggy pants dan oedem pada kedua punggung kaki.163

FOLLOW UP PH 8 PP 15O: y Keadaan Umum : Tampak sakit ringan y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 120x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 29x/menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,5oC (axilla) y BB/TB : 14 kg/122cm y Kesan Gizi : Kurang164


y y







166






2. 3.



168


Batuk berdahak


169

FOLLOW UP PH 9 PP 16O: y Keadaan Umum : Tampak sakit ringan y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 142x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 28x/menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,1oC (axilla) y BB/TB : 14 kg/122cm y Kesan Gizi : Kurang170


y y







172






2. 3.



174


Batuk berdahak


175

FOLLOW UP PH 10 PP 17O: y Keadaan Umum : Tampak sakit ringan y Kesadaran : Compos mentis (merespon ketika diajak berbicara, ada kontak mata, gerakan aktif) y Frekuensi Nadi : 128x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) y Frekuensi Pernapasan : 28x/menit (adekuat dan reguler) y Suhu : 36,5oC (axilla) y BB/TB : 14 kg/cm y Kesan Gizi : Kurang176


y y





Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta), Rhonki -/-, Wheezing /-, BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)y Abdomen :

Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (-) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (-) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)

178


: Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal. y Lingkar Perut : 61 cm A: y Gizi Buruk (Marasmus-Kwashiorkor) dengan TBC Paru, Anemia, dan Kandidiasis Oral

179




2. 3.



180

ANALISA KASUSPasien seorang anak perempuan berumur 7 tahun 5 hari, BB 12 kg dirawat di RSU UKI dg diagnosa TB paru dg Gizi kurang + Anemia + kandidiasis oral. Berdasarkan anamnesa ditemukan keluhan utama batuk berdahak dan keluhan tambahan demam, nafsu makan turun, berat badat turun, mencret, dan rambut rontok. Berdasarkan pemeriksaaan fisik ditemukan : Keadaan Umum : Tampak sakit berat (lemas dan mengantuk) Kesadaran : Apatis (lambat merespon ketika diajak berbicara, tidak ada kontak mata, gerakan berkurang) Tekanan Darah : 110/70 mmHg Frekuensi Nadi : 105 x/ menit (kuat angkat baik dan isi cukup) Frekuensi Pernapasan : 32 x/ menit (adekuat dan reguler) Suhu : 36oC (axilla)181

y y y y y y

ANALISA KASUSy Kepala y y y y y y

: Normocephali; rambut: jarang, tipis, kering, warna coklat, dan mudah dicabut; wajah pucat dan nampak tua. Mata: Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+ Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/Hidung : Cavum lapang/lapang, sekret -/Mulut : Mukosa bibir sangat kering, lidah dan mukosa mulut banyak bercak keputihan, tonsil T1-T1 tenang/tenang. Leher : KGB tidak teraba membesar. KGB : Teraba membesar di regio axilla dextra, sebesar kacang polong, mobile, diameter = s 1 cm dan tidak terdapat nyeri tekan.182

ANALISA KASUSy Thoraks :

Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikular (lateral bawah), bronkial (sepanjang trakea), bronkovesikular (daerah intercosta),Rhonki -/-, Wheezing -/-, BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-) y Abdomen : Inspeksi : Tampak membucit / seperti perut kodok (kulit terlihat mengkilat, tegang dan bentuk tidak elastis) Palpasi : Keras, nyeri palpasi (+) pada semua kuadran, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Hipertimpani,nyeri ketok (+) pada semua kuadran,Asites (+),Undulasi (+). Auskultasi : Bising usus meningkat >8 x/menit (Normal : 4-8 kali/menit)183

ANALISA KASUSy Kulit : Kering & pecah-pecah; tonus kurang; turgor kurang, baggy

pants (+). y Ekstremitas : Kekuatan berkurang, sensibilitas normal, atrofi otot, lipatan lemak tipis, oedem (tidak pitting) pada punggung kaki kanan & kiri. Reflek Patologik (-). y Genitalia : Labia mayor dan minor normal.y y y y y y y

Berdasarkan data antropometri didapatkan : Tinggi Badan : 122 cm Berat Badan : 12 kg Lingkar Kepala : 44 cm Lingkar Lengan Atas :9 cm Lingkar Dada : 59 cm Lingkar Perut : 92 cm184

ANALISA KASUSBerdasarkan status gizi didapatkan : BB : BB/BB(P50) X 100% = 12/22 x 100% = 54,5% PB : PB/PB(P50)X100% = 122/122 x 100% = 100% BB/BB(PBP50)X100% = 12/23 x 100% = 52,2% y KESAN : Gizi Buruky y y y y Menurut perhitungan angka kecukupan gizi, pasien tersebut

membutuhkan : y Kalori : 80-100 kkal/kgbb/hari y Protein : 1-1,5 gr/kgbb/hari

y Untuk mencukupi kebutukan gizi pasien dari konsumsi bubur dan

susu, maka diharapkan dapat diperoleh : y Kalori: 1120-1400 kkal/hari y Protein: 14-21 gr/hari y Cairan: 130cc/kgbb/hari

185

ANALISA KASUSy Pasien pada PH 8, PP 14 dilakukan Aff infus krn ps mengalami y

y

y

y

flebitis. Pada pasien diberikan inhalasi berisi ventolin sebagai bronkodilator dan pulmicort dengan tujuan agar pasien mudah mengeluarkan dahak mengingat bentuk anatomis bronkus pd anak kecil, pendek, dan lebar sehingga sulit utk mengeluarkan dahak. Mengingat sal.respirasi anak yg relatif lebih kecil dibandingkan dewasa, sehingga aliran udara inspirasi lebih rendah yang menyebabkan deposisi obat inhalasi menurun maka diberikan obat salbutamol secara oral. Pada pasien diberikan nymico karena pada pemeriksaan fisik ditemukan kandidiasis oral pada lidah pasien, yang biasanya didapatkan pada pasien malnutrisi dimana imunitasnya yang sangat rendah. Pasien mendapatkan Sangobion karena dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan Hb: 8,8 gr/dl, MCV: 73/ fl, MCH: 25,2 pg, sehingga pasien digolongkan ke dalam anemia defisiensi besi.186

ANALISA KASUSy Untuk mengurangi rasa mual krn efek samping obat INH, y y y

y

pasien diberikan ranitidin. Untuk menurunkan demamnya ps mendapatkan sanmol. Karena pasien didiagnosa TB paru maka pasien diberikan OAT berupa pirazinamid, rifampisin, dan INH. Disamping itu pasien mendapatkan vit B6 karena efek samping dr INH adalah hepatotoksik dan neuritis perifer, dimana neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolisme piridoksin sehingga kadar piridoksin berkurang pada anak yang mendapatkan INH sehingga dibutuhkan piridoksin tambahan. Diagnosis pasien pada PH 1: Bronkopneumonia dg gizi buruk disangkal, seharusnya TB paru dg gizi buruk krn diagnosis TB ditegakkan dengan menggunakan skoring TB pada anak.

187

RESUMEy Diagnosis TB ditegakkan dengan menggunakan

Skoring TB pada anak. y Diagnosis Gizi Buruk ditegakkan berdasarkan status gizi yang didapat dari data antropometri.

188

DAFTAR PUSTAKA1. 2.

3.

4.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Malnutrisi Energi Protein. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia.2010. Prof.DR.Dr. Solihin Pudjiadi,DSAK. Ilmu Gizi Klinis pada Anak. Edisi keempat. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2005. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyarakat.Petunjuk Teknis Tatalaksana anak Gizi Buruk. Buku I.Jakarta : Departemen Kesehatan RI.2006. UKK Respirologi PP IDAI.Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak.Cetakan II.Jakarta : UKK Repirologi PP IDAI.2008.189

Case Report KKP Dengan TB Paru

Documents