Case Report HERNIA.docx

Case Report

HERNIA SKROTALIS

Oleh:

Rizkia Chairani Asri 11101313076

Preseptor:

dr. Rini Suswita, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD PARIAMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS ANDALAS

2015

BAB I

PRESENTASI KASUS

Tn. AA, 57 tahun, asal Padusunan, masuk IGD RSUD Pariaman pada tanggal 24

September 2015 dengan :

Keluhan utama: Nyeri pada ari-ari sejak 1 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Nyeri pada ari-ari sejak 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan menetap, tidak menjalar

ke punggung, tidak berkurang dengan pergerakan.

Buah zakar kiri terasa membesar dan tidak berkurang dengan posisi tidur

terlentang. Awalnya buah zakar sudah dirasakan sejak 8 bulan yang lalu,

namun benjolan dapat hilang sendiri dan tidak nyeri. Benjolan muncul saat

berdiri atau beraktivitas dan berkurang saat posisi tidur terlentang.

Timbul tonjolan pada perut kiri bawah sejak 1 tahun yang lalu, tonjolan tidak

dapat berkurang dengan posisi tidur terlentang. Awalnya tonjolan sebesar ibu

jari, tidak nyeri, benjolan berkurang saat posisi tidur terlentang, dan menonjol

saat berdiri atau beraktivitas.

Mual (-), muntah (-).

BAB seperti biasa, BAB terakhir 8 jam SMRS., flatus (+).

BAK seperti biasa, BAK terakhir 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat batuk-batuk lama disangkal.

Riwayat sulit BAB/BAK disangkal.

Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan, sosial, ekonomi:

Pasien bekerja sebagai supir, mengangkat karung beras dengan berat + 50 kg.

Pasien memiliki kebiasaan mengurut buah zakar dan perut untuk

menghilangkan tonjolan.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 150 / 90 mmHg

Nadi : 78 x/ menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : afebris

Keadaan gizi : sedang

Kulit : Tidak ada kelainan

Kepala : Tidak ada kelainan

Rambut : Tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik.

Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, JVP= 5-2 cmH20

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Gigi dan mulut : Tidak ada kelainan

Dada

Paru : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler <2 detik

Status Lokalis

Regio Inguinalis dan Scrotalis Sinistra

Inspeksi : Terlihat benjolan berbentuk seperti buah pir dari regio ingunalis

sampai pada skrotum sinistra, warna kulit seperti kulit sekitar

Palpasi : Ukuran 10 cm x 6 cm x 4 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar,

tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi, testis

teraba terpisah dari benjolan. Finger test (+) teraba benjolan pada

ujung jari. Inguinal dan skrotum dextra tidak ditemukan kelainan

Auskultasi: Bising usus (+) pada inguinal sinistra

Rectal toucher :

Anus: tenang, massa (-)

Sfingter: normal, menjepit

Mukosa: licin

Ampula: normal

Handscoen : Darah (-), feses (-), lendir (-)

Laboratorium (per tanggal 25 September 2015)

Hb : 15,9 g/dl

Ht : 41 %

Leukosit : 12.540 mm3

Trombosit : 222.000 mm3

PT : 5 menit

APTT : 1 menit

Total Cholesterol :170 mg/dl

HDL : 51 mg/dl

LDL : 107 mg/dl

Triglicerida : 60 mg/dl

Ureum :28 mg/dl

Creatinin :0,8 mg/dl

SGOT : 26 μ/L

SGPT : 30μ/L

Gula darah sewaktu : 106

Diagnosis kerja: Hernia scrotalis sinistra irreponible

Diagnosis banding :

- Hernia scrotalis sinistra inkarserata

Terapi :

- IVFD RL 12 jam/kolf

- Inj. Cefepime 2 x 1 g

- Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul

- Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

Pemeriksan Anjuran

- Rontgent thorax

Anjuran Terapi :

Herniotomy, Hernioraphy + MESH

Operasi

Pada 26 September 2015 pukul 15.00 dilakukan herniotomy dan herniorappy +

pemasangan MESH,

Follow Up

1. Pasien dirawat di kelas 1 Bedah

2. 27 September 2015

S : demam (-), mual (-), muntah (-)

nyeri daerah operasi (+)

flatus (+), BAB (-)

O: KU sedang, Kesadaran compos mentis cooperative, Nadi 89/menit, nafas

22/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu afebril.

Status lokalis regio abdomen

Insp: luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah

(-)

Aus: bising usus (+) N

Palp: nyeri tekan (+),

Perk: tympani

A : post hernioraphy+MESH H+1

P : kontrol KU, vital sign, berikan terapi

IVFD RL

Inj. Cefepime 2 x 1 g

Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

3. 28 September 2015

S: nyeri daerah operasi berkurang

O: KU sedang, Kesadaran compos mentis cooperative, Nadi 80/menit, nafas

20/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu afebril.

Status lokalis regio abdomen

Insp: luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah

(-)

Aus: bising usus (+) N

Palp: nyeri tekan (+)↓,

Perk: tympani

A : post hernioraphy+MESH H+2

P : lanjutkan terapi

Diagnosis Post Op: Hernia inguinalis lateralis sinistra irreponibel

Prognosis:

Quo ad vitam: bonam

Quo ad sanam: bonam

Quo ad functionam: bonam

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.

Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas

pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari

beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis),

lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut

(m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan

m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum

yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di

bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya

di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.

Gambar 2.1 Lapisan Abdomen

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk

mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot

dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan

meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain

craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika

superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda

eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh

n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.

Gambar 2.2 Penampang Lintang Dinding Perut

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ

kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut

dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis

pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas

ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui

annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini

menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan

ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis

superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit

dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale.

Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah, arteri

spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.

Gambar 2.3 Regio Inguinalis

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah

dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang

melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini

dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis

inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna

sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar

dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna

terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga canalis

inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak ke arah

lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua

jenis kelamin.

Gambar 2.4 Aponeurosis di Abdomen

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan

inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus

abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus

abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia

transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon

adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus

abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding

inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum

lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.

transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di

craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan

aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum

pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan

bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus

spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta

filament dari n. genito femoralis.

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga

( Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya

dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica

externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi

lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas

posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang

berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas

ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah

medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus

merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam

ligamentum rotundum uteri pada wanita.

Gambar 2.5 Trigonum Hasselbach

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini

memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.

Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen

(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari

dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini,

peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang

melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini

disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi,

kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika

vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei

dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

2.2 Hernia

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa

melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek

atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri

atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 2.6 Struktur Hernia

Klasifikasi

a. Hernia berdasarkan terjadinya

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,

tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.

b. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan

dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan

nyeri.

2. Hernia irreponibel

Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada

gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,

karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih

besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan

irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh

perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia

akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat

perlekatan.

3. Hernia incarserata

Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia

sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke

rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara

klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan

pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut

kembung, muntah dan obstipasi.

4. Hernia strangulata

Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan

vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai

tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Disebut hernia

ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada

keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan

menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

Gambar 2.7 Hernia Menurut Sifatnya

c. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap

pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam

canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.

Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap

keempat mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui

defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita

sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan

kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan

penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang

lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan

luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian

tekanan intra abdomen.

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum

yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga

terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis

(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba

benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi

cranial dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia

Spieghel.

6. Perienalis

merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul

yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah

operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara

abdominoperienal.

7. Diafragma

8. Inguinalis

9. Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu

sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga

berbentuk seperti celana.

10. Umbilikal

merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia

umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit

11. Femoralis

merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti

mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia

yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum

inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui

fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara lain

ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam

vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati,

posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral

m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya

fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum

cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen

iliopectineale (ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk

ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila

isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti

adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan

kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.

Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising

usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih

mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis

antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada

posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering

menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia

lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan

sering partus.

2.3 Hernia inguinalis

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum

peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

Gambar 2.8 Hernia Inguinalis

Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum

melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika

inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui

annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis

indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini

disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang

terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus

spermatikus.

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan

berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat

proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah

kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon

ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct

Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena

menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan

daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika

inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum

Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat

aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga

daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra

abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana

menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak

keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai

strangulasi karena cincin hernia longgar.

Gambar 2.9 Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung jari Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka Biasa karena adanya lokus minoris resistant

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena

sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih

sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum

dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding

obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan

pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat

dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor yang

dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar

tersebut.

Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa

perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.

Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke

dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke

daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus

vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum,

processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa

tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung

distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang

mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal,

seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka

canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka

biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis

yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis

yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan

regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka

hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel

komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga

peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis

kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena

merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan

intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan

timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya

struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus

ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup

trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada

mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah

adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga

perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus kurang lebih

90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30%

processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus

vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat

dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih

dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis

yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan

faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk

kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus

internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis

inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut

berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis

tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis.

Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis

dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.

Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain

- mengangkat barang yang terlalu berat

- obesitas

banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan

menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi

relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium

akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan

intra abdomen.

- batuk kronik

- sering mengejan saat buang air besar

- kehamilan

- aktivitas fisik yang berlebihan

- kongenital, dll

Diagnosis

Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a. Anamnesis

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi

hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada

pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis.

Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat

paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan

menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun

ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap

di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis.

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah

epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata

karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering

mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan

dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri

atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,

pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri.

Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak

benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien

diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra

abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Incarserata - + + + -

Strangulata - ++ + ++ ++

b. Pemeriksaan fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia,

apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam

keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat

benjolan yang dikeluhkan.

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti

arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah

ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja

Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum

ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial

berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral

tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat

benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang

kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari

dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.

Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar

ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi

mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.

Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,

biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb

test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak

(finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit

skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia

dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari

masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk

meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia,

artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu

adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia

berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut

adalah hernia inguinalis medialis.

Gambar 2.10 Finger Test

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien

diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus

internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup.

Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek

tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia

inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis

lateralis.

Gambar 2.11 Thumbs TestSelain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan

cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing

di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian

minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu

adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.

Gambar 2.12 Ziemann's TestPemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada

penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal

dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau

adanya massa yang menyebabkan konstipasi.

Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi

meningkat dan tekanan darah meningkat.

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3

dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit

meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.5

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin

hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine

dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas

dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.

Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam

usus atau obstruksi usus.

Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu

gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of

Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan

kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe

pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre

peritoneal dan pre peritoneal locule.

d. Diagnosis Banding

1. Hidrocele

Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan

membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan

terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi

yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening

berarti hidrocele (diaphanoscopy +).

2. Kriptokismus

Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya

sampai kanalis inguinalis.

3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis

Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah

lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi

timpani.

Penatalaksanaan

Penanganan di IGD

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap

hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi

pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia

- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan

NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan

tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk

pemantauan balance cairan

- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.

Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:

- Reduksi hernia yang tidak berhasil

- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk

- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa

kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur

untuk inkarserata dan strangulata

- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi

kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi

dapat dilakukan.

- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH

terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.

- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.

- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.

- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan

usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis

- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna

gelap.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali

pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri

memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan

mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang

tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi

pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan

sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan

orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada

anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan

kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan

untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam

waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional

hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.

Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada

herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada

hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting

dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat

dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi

kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan

menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis

ke ligament inguinal.

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan

membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka,

dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung

hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

2. Open posterior repair

Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan

masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua

bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik

open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam.

Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena

menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya

dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.

3. Tension free repair with mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak

menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan

sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki

defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar

fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan

dilaporkan kurang dari 1%.

Gambar 2.13 Teknik Operasi Lichenstein

Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau

general.

4. Laparoscopic

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP)

atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan

melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki

region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan

kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah

prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum

peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa

cedera saat operasi.

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi

bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau

hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa

tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan

gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia

sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria,

lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di

dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran

darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi

transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi

perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika

berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang

mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan

keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi

keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat

serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap

karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak

dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia,

dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan

gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia

strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia

incarserata

Nekrosis/ gangren pada

hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu

10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat

perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang

terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia

inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat

eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan

adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan

garis jahitan adalah yang terbesar.

DAFTAR PUSTAKA

Inguinal Hernia: Anatomy and Management.. Available from

http://www.medscape.com/ (Diunduh 25 September 2015).

Hernia: MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available from

http://www.nlm.nih.gov/ (Diunduh 25 September 2015).

Luthfi A dan Thalut K, 2011. Dinding perut, hernia, retroperitonium dan omentum

Dalam (Sjamsuhidajat R dan De Jong W) Buku ajar ilmu bedah

Sjamsuhidajat-De Jong, Ed 3: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 615-29.

Townsend, Courtney M 2004. Hernia. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition,

Philadelphia. Elsevier Sauders. 1199-1217.

Brunicardi FC. Inguinal Hernia. Schwartz's Principles of Surgery. 9th Edition

United States of America. McGraw-Hill Companies.