Home >Documents >Case Report (Gabungan)-1

Case Report (Gabungan)-1

Date post:14-Dec-2015
Category:
View:224 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Description:
anestesi
Transcript:

CASE REPORT TERAPI CAIRAN PADA SYOK HIPOVOLEMIK PADA TUMOR PHYLLODES BILATERAL

PEMBIMBING: dr. NELLA ABDULLAH,Sp.An

DISUSUN OLEH:DYKA JAFAR HUTAMA P. (030.09.076)NABILA RAMADHINI (030.11.204)NURICHWANI WARDIANDA (030.11.220)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RSUP FATMAWATI PERIODE 29 JUNI 7 AGUSTUS 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BAB IPENDAHULUANSyok adalah keadaan dimana terjadi kegagalan sistem kardiovaskuler yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan, keadaan ini menyebabkan hipoksia, metabolisme seluler terganggu, kerusakan jaringan, gagal organ dan kematian. Patofisiologi syok perdarahan adalah terjadi kekurangan volume intravaskuler menyebabkan penurunan venous return sehingga terjadi penurunan pengisian ventrikel menyebabkan penurunan stroke volume dan cardiac output , maka menyebabkan gangguan perfusi jaringan. Resusitasi pada syok perdarahan akan mengurangi angka kematian, pengelolaan syok perdarahan ditujukan untuk mengembalikan volume sirkulasi, perfusi jaringan dengan mengkoreksi : hemodinamik, kontrol perdarahan, stabilisasi volume sirkulasi, optimalisasi oksigen transport dan bila perlu pemberian vasokonstriktor bila tekanan darah tetap rendah setelah pemberian loading cairan. Pemberian cairan merupakan hal penting pada pengelolaan syok perdarahan dimulai dengan pemberian kristaloid/koloid dilanjutkan dengan transfusi darah komponen, Koagulopati yang berhubungan dengan transfusi masif masih merupakan masalah klinis yang penting. Strategi terapi termasuk mempertahankan perfusi jaringan, koreksi hipotermi dan anemia, dan penggunaan produk darah hemostatik untuk mengkoreksi microvascular bleeding

BAB IILAPORAN KASUS1. IDENTITASNo RM : 01375456Nama : M. F. Dewi Rosalina WTanggal Lahir : 08/05/1979Usia : 36 tahun 2 bulanAgama : KatolikAlamat : Jalan Babakan Perumnas RT/RW 10/06 Kelurahan Baranangsiang Kecamatan Bogor Timur Kodya Kota Bogor Provinsi Jawa BaratPendidikan terakhir : Tamat SLTAPekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus perkawinan : Kawin

2. ANAMNESISKeluhan utama :Luka pada payudara kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS

Anamnesis Pra-Operasi : Pasien datang melalui IGD RSF dengan keluhan luka pada payudara kiri sejak kurang lebih 1 bulan yang awalnya sebesar koin dan saat ini sebesar telapak tangan. Terdapat darah, nanah dan berbau. Sejak kurang lebih 1 tahun lalu pasien memiliki benjolan di payudara kiri sebagai tumor phyllodes melalui pemeriksaan PA. Kemudian dilakukan operasi pada Februari 2015. Tidak dilakukan biopsi lagi setelah operasi. Kemudian, muncul benjolan kembali di kedua payudara yang sangat cepat membesar hingga saat ini sebesar bola basket pada kedua payudara. Belum dilakukan pemeriksaan dan pengobatan apapun untuk benjolan tersebut. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis dan alergi. Tidak ada riwayat tumor/kanker pada keluarga. Terdapat riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal selama kurang lebih 6 tahun.

3. PEMERIKSAAN FISIKTanda vitala. Keadaan umum : Tampak sakit sedangb. Kesadaran : compos mentisc. Berat Badan: 50 kgd. Tinggi Badan: 158 cme. Tekanan Darah: 99/63 mmHgf. Suhu: 36oCg. Nadi : 76 x/mh. RR : 18 x/mStatus GeneralMata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-) Thorax : lihat status lokalisPulmo: simetris, sonor +/+, vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)Ekstremitas: edema ekstremitas atas dan bawah -/-, akral hangat, CRT < 3 detikStatus lokalis Inspeksi : Pada kedua mammae tampak massa berukuran 20x20x10 pada mammae dextra, dan 30x30x20 cm pada mammae sinistra. Waran kulit ungu kehitaman. Pada mammae sinistra terdapat luka berukuran 15x10 cm, darah (-), pus (+), peau dorange (+)Palpasi : Pada perabaan didapatkan massa konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-).

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (14/7/2015) Hemoglobin: 7,7 g/dL (11,7-15,5) Hematokrit: 25 % (33-45) Leukosit: 19,7 Ribu/ul (5.0-10.0) Trombosit: 545 Ribu/ul (150-440) Eritrosit: 3,36 Juta/ul (3,80-5,20)VER/HER/KHER/RDW VER: 73,5 Fl (80,0-100,0)HER: 23,0 Pg (26,0-34,0) KHER: 31,3 g/dl (32,0-36,0)RDW: 15,8 % (11,5-14,5)HEMOSTASIS APTT : 45,3 detik ( 26,3-40,3)PT : 14,3 detik (11,5 14,5) Kontrol APTT : 30,7 detikKontrol PT : 13,6 detik INR : 1,07 KIMIA KLINIK

20

Fungsi HatiFungsi Ginjal SGOT : 117 U/l (0-34)Ureum darah : 26 mg/dl (20-40) SGPT : 128 U/l (0-40)Kreatinin darah : 0,4 mg/dl (0,6-1,5)

Protein Total : 5,20 g/dl (6,00-8,00) Albumin : 2,40 g/dl (3,40-4,80) Globulin : 2,80 g/dl (2,50 -3,00)

Diabetes Glukosa darah sewaktu : 76 mg/dl (70-140)ELEKTROLIT DARAHNatrium Darah :126 mmol/l (135-147)Kalium Darah : 4,71 mmol/l (3,10-5,10)Klorida Darah : 89 mmol/l (95-108)

Hematologi (16/7/2015)Hemoglobin: 10,8 g/dL (11,7-15,5)Hematokrit: 33 % (33-45)Leukosit: 15,4 Ribu/ul (5.0-10.0)Trombosit: 348 Ribu/ul (150-440)Eritrosit: 4,19 Juta/ul (3,80-5,20)VER/HER/KHER/RDWVER: 79,3 Fl (80,0-100,0)HER: 25,7 Pg (26,0-34,0)KHER: 32,4 g/dl (32,0-36,0)RDW: 17,1 % (11,5-14,5)

ELEKTROLIT DARAH (22/7/2015) Natrium Darah :126 mmol/l (135-147) Kalium Darah : 4,09 mmol/l (3,10-5,10) Klorida Darah : 95 mmol/l (95-108) KIMIA KLINIK Fungsi Hati : Albumin : 2,00 g/dl (3,40-4,80) EKG

5.LAPORAN ANESTESIPreoperatifPasien dipuasakan selama 6 jam.Keadaan PrainduksiAnamnesis :Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung dan penyakit alergi sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat hilangnya gigi, gigi palsu, gangguan mobilisasi leher, leher pendek, batuk, baru menderita infeksi saluran nafas atas, mual/muntah.Tidak ada riwayat/dalam keadaan sesak nafas, abnormalitas periode menstruasi, penyakit stroke, sakit dada, abnormalitas denyut jantung, susah buang air kecil, kejang, kondisi hamil, riwayat pingsan, dan obesitas. Pemeriksaan fisik :Kesadaran compos mentis, buka mulut >2 jari, jarak thyromental >3 jari, jalan napasnormal, gerakan leher maksimal dalam batas normal.BB: 50KgTB: 158 cmTD: 129/74 mmHgNadi: 82 x/menitSuhu: afebrisSaO2: 100%Hb: 10,8g/dLGol darah : BRhesus : +Status fisik ASA : IIIKeadaan IntraoperatifTanggal/Jam : 23 Juli 2015/ 15.05Diagnosis preoperative : Tumor Phyllodes bilateralRencana Tindakan: MastektomiJenis operasi: ElektifLama operasi: 40 menitLama anestesi: 1 jam 15 menitTeknik anestesi: General anestesiObat-obatan premedikasi : Fentanyl 100 mcgObat-obatan induksi: Propofol 100 mg Isoflurane 1%Jalan nafas : ETT no. 7,5 non kinking (+)Posisi: TerlentangInfus: Tangan kanan 20G dan tangan kiri 20 GObat-obatan intravena : Esmeron 30 mg, Efedrin 30 mg, adrenalin 1 amp, ondansentron 4 mg, ketorolac 30 mg, tramadol 100 mgCairan infus : RL 2000 cc, Gelofusin 1500 cc Darah: PRC 500 ccPendarahan: 1500 ccCatatan : Jam 16.20 ekg asistole, nadi carotis (-) lokasi operasi diberikan KJL, kemudian resusitasi cairan dengan 3 way tap 2. Jam 16.40 dilakukan KJL setelah luka operasi ditutup, adrenalin 1 amp. Suspek fraktur iga -> KJL di jantung. Total cairan Kristaloid : 2000 cc, Gelofusine : 1000 cc, PRC : 500 ccMonitoring selama operasi

BAB IIIANALISA KASUSSebelum tindakan operasi berlangsung, penting dilakukan persiapan praoperasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anestesia. Tujuan utama kunjungan pra anestesia ialah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas selama operasi dan mengembalikan pasien pasca-operasi ke fungsi yang diharapkan secepat mungkin. Tindakan ini dapat mengurangi angka kesakitan saat operasi, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Kunjungan terhadap pasien sebelum pasien dioperasi harus dilakukan sehingga dapat mengetahui adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi, menentukan jenis operasi yang akan di gunakan, melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi (riwayat hipertensi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung). Selain itu, dengan mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter anestesi dapat menentukan cara anestesi dan pilihan obat yang akan digunakan kepada pasien. Kunjungan pre operasi pada pasien juga bisa menghindari kejadian salah identitas dan salah operasi. Penilaian dan persiapan pra-anestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium), klasifikasi status fisik, asupan oral, serta premedikasi.Dari anamnesis diketahui terdapat luka pada payudara kiri pasien sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit yang awalnya sebesar koin dan saat ini sebesar telapak tangan. Terdapat darah, nanah, dan berbau. Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien memiliki benjolan di payudara kiri sebagai tumor phyllodes melalui pemeriksaan PA. Pernah dilakukan operasi pada bulan Februari 2015 di RSUD Bogor. Tidak dilakukan biopsi lagi setelah operasi. Kemudian muncul kembali benjolan di kedua payudara yang sangat cepat membesar hingga saat ini sebesar bola basket pada kedua payudara. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Penyakit seperti Hipertensi, DM, Asma dan penyakit jantung yang dapat menjadi penyulit anastesi juga disangkal.Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya hilangnya gigi dan pasien tidak menggunakan gigi palsu. Tindakan buka mulut >2 jari dan jarak thyromental >3 jari. Pada pasien tidak ditemukan adanya masalah mobilisasi leher (gerakan leher maksimal) dan leher pasien tidak pendek yang mana tidak akan menyulitkan dalam melakukan lanringoskopi intubasi. Pada status fisik ASA, pasien masuk dalam klasifikasi kelas III dengan catatan khusus adanya sepsis, ane

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended