Case Report Dr. Toton

Case Report

Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp. PDOleh : Rahmi Nurfitriani Misilu

2

Tn. B, laki-laki berusia 35 tahun bertempat tinggal di Palalangon, datang ke IGD RSUD Cianjur dengan sesak

napas berat

Pasien sejak drop out kelas 2 SD tinggal di jakarta,

April 21, 2023

Identitas pasien

Kronologis penyakit

3 bulan SMRS •Sesak napas•Batuk •Keringat malam •Demam

1 bulan SMRS•Klinik dokter umum •Rontgen : TB Paru•OAT

2 minggu SMRS•Rawat inap di RSUD Cianjur (ruangan arben)

•PICT hasil : reaktif •Hepatitis drug induced•BTA (-) •Mendapat ciprof,etamb,strep

2 hari SMRS•Sesak napas berat•Batuk berdahak warna hijau campur darah

Semalam SMRS•Demam tinggi•Tidak bisa tidur karena sesak napas

•Mual muntah

April 21, 2023 4

Riwayat psikosos

ial

MerokokMinum alkohol

Obat-obat terlarangFree sexTatoo

5

Laki-laki dengan tinggi badan 143 cm dan berat badan 41 kg, terbaring lemas tampak sesak, dapat berbicara dengan

terbata-bata karena sesak tekanan darah 110/70 mmHg, freukuensi nadi 92 kali/menit, pernapasan 32 kali/menit,

suhu 37,7oC.

April 21, 2023

Status generalis

6

Kepala, mata, hidung, telinga, tenggorokan. Kepala : Bentuk normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis tidak ada , sklera ikterik tidak ada , pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya positif pada kedua mata. Hidung : tidak ada deviasi septum, pernapasan cuping hidung tidak ada, secret dan darah tidak ada. Telinga : Simetris kiri dan kanan, liang lapang, membran timpani intak, serumen tidak ada Tenggorokkan (mulut dan faring) : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil tidak hiperemis

April 21, 2023

Pemeriksaan fisik

7

Leher : Pada inspeksi bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat

Thoraks : Pada inspeksi bentuk dada kanan dan kiri sama, pergerakan nafas kanan dan kiri sama, iktus kordis tidak terlihat, palpasi fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri sama, iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri, perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas atas yaitu sela iga III garis sternalis kiri, batas kanan sela iga IV garis parasternalis kanan, batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri, auskultasi pernafasan terdapat rales dan wheezing pada kedua lapang paru, bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada.

April 21, 2023

Pemeriksaan fisik

8

Abdomen : Pada inspeksi supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut, palpasi terdapat nyeri tekan epigastrium. Hepar teraba 1 jari di bawah arc, perkusi seluruh lapang abdomen timpani, auskultasi bising usus normal

Ekstremitas : Bagian superior dan inferior akral hangat, sianosis dan edema tidak ada

April 21, 2023

Pemeriksaan fisik

9

Hematologi Rutin

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 14,5 12 – 16 g/dl Hematokrit 44,4 37 – 47 %

Eritrosit 5,15 4.2 – 5.4 10^6/ul Leukosit 10,8 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 452 150 – 450 10^3/ul MCV 86,3 80 – 84 fL MCH 28,2 27 – 31 pg

MCHC 32,6 33 – 37 % RDW-SD 47,1 37 – 54 fL

PDW 16,2 9 – 14 fL MPV 8,7 8 – 12 fL

April 21, 2023

Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 September 2015

10

Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan

LYM % 7,8 26 – 36 %

MXD % 1,5 0 – 11 %

NEU % 89,2 40 – 70 %

EOS % 1,0 1 – 3 %

BAS % 0,5 < 1 %

Absolut

LYM # 0,83 1.00 – 1.43 10^3/ul

MXD # 0,16 0 – 12 10^3/ul

NEU # 9,59 1.8 – 7.6 10^3/ul

EOS # 0,11 0,02 – 0,50 10^3/ul

BAS # 0,06 0,00 – 0,10 10^3/ul

April 21, 2023

Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 September 2015

11

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Natrium (Na)

134,9 135 - 148 mEq/L

Kalium (K)

4,05 3,50 - 5,30 mEq/L

Kalsium (Ca)

1,03 1,15 - 1,29 mEq/L

April 21, 2023

Pemeriksaan laboraturium tanggal 8 September 2015

Kimia klinik

Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Glukosa rapid

sewaktu

124 <180 mg/dL

Fungsi hati Hasil Nilai Rujukan

Satuan

SGOTSGPT

3852

<40<42

U/l U/l

12

Dispnea Batuk berdahak Keringat malam Demam Mual dan muntah

April 21, 2023

Daftar masalah

April 21, 2023 13

Dispnea ec. TB Paru Gastropathy

Assasment

14

Dispnea e.c TB ParuO2 3 liter/menit IVFD RL 1000 cc/24 jamInj. Streptomicyn 750 mg i.mCiprofloxacin 2 x 500 Etambutol 2 x 500Paracetamol 3x1Nebu Combivent per 12 jamCek sputum BTA

Gastropathy Ranitidine 2x1

April 21, 2023

Planning

15

Diagnosis TB Paru ditegakkan berdsarkan gejala klinis (WHO) : Batuk produktif >2 mingguSesak napas Nyeri dada HemoptosisGejala penyerta : Nafsu makan berkurang Demam Berat badan menurun Keringat malam Lemah/lelah

April 21, 2023

Analisa kasus

April 21, 2023 16

TB Paru

anatomical site of

disease

bacteriological results

(including drug resistance)

history of previous

treatment

HIV status of the

patient.

Klasifikasi TB Paru Pernah berobat ke klinik dokter umum , pernah di rontgen thoraks dan positif TB Paru dan mendapatkan pengobatan OAT

sekitar 1 bulan yang lalu tapi hanya sekitar 10 hari kemudian putus obat selam 3-4 hari

sebelum masuk RS

Pasien masih

termasuk paasien

baru karena < 1 bulan

April 21, 2023 17

S O A P

Anamnesis:

Sesak napas (+) ,

batuk berdahak

(+), demam (+),

nyeri menelan

(+),sariwan

(+),mual(+)

muntah (-).

Minta status lama

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/60 mmHg

RR 28 x/menit

HR 98 x/menit

Suhu 38,5 ⁰C

Mata: KA-/-, SI-/-

Tenggorokan : mukosa bibir kering +,

faring dan lidah hiperemis dan

tampak bercak putih +

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/+,Wh +/+

Abd: supel, NTE +

Ekstremitas: akral hangat, edema -/-

GDP : 69

SGOT : 54 SGPT: 58

Urine rutin: warna jingga,protein urin

: 25/+1, eritrosit :

10/+1,mikroskopis : eritrosit 0 - 2,

kristal : Ca Oksalat (+)

1. Dispnea e.c TB Paru

2. Kandidiasis oral

3. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD D5% 1000cc/24 jam

- Inj. Streptomicyn 750 mg

i.m

- Ciprofloxacin 2 x 500 mg

- Etambutol 2 x 500 mg

- Nebu combivent per 12 jam

- Paracetamol 3 x 500

- Nystatin drop 4 x 2 tetes

- Ranitidine 2 x 1

Follow up tanggal 10 September 2015

April 21, 2023 18

S O A P

Anamnesis:

Sesak napas (+) ,nyeri

dada (+), batuk

berdahak (+), demam

(+), nyeri menelan

(+),sariwan

(+),mual(+) muntah

(-).

Status lama : perrnah

dilakukan VCT dengan hasil

B20 reaktif

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/70 mmHg

RR 28 x/menit

HR 82 x/menit

Suhu 37,5 ⁰C

Mata: KA-/-, SI-/-

Tenggorokan : mukosa bibir

kering +, faring dan lidah

hiperemis dan tampak bercak

putih +

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/+, Wh

+/+

Abd: supel, NTE +

Ekstremitas: akral hangat,

sianosis -/-, edema -/-

1. Dispnea e.c TB

2. Kandidiasis oral

dengan B20

3. Hepatitis imbas

obat

4. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD D5% 1000cc/24 jam

- Inj. Streptomicyn 750 mg i.m

- Ciprofloxacin 2 x 500 mg

- Etambutol 2 x 500 mg

- Nebu combivent per 12 jam

- Paracetamol 3 x 500

- Nystatin drop 4 x 2 tetes

- Curcuma 3 x 1

- Ranitidine 2 x 1

Follow up tanggal 11 September 2015

April 21, 2023 19

S O A P

Anamnesis:

Sesak napas

(+) , batuk

berdahak (+),

nyeri menelan

(+),sariwan

(+),nyeri

seluruh badan,

bintik - bintik

merah seluruh

badan dan

gatal,kadang

mual(+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/70 mmHg

RR 26 x/menit

HR 88 x/menit

Suhu 37,5 ⁰C

Kulit : bercak kemerahan seluruh

tubuh (+)

Mata: KA-/-, SI-/-

Tenggorokan : mukosa bibir

kering +, faring dan lidah

hiperemis dan tampak bercak

putih +

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/+,

Wh -/-

Abd: supel, NTE +

Ekstremitas: akral hangat,

sianosis -/-, edema -/-

1. B20 reaktif

2. Dispnea e.c TB Paru

3. Kandidiasis oral dg

B20 reaktif

4. Hepatitis imbas

obat

5. Pruritus ec. ?

6. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD D5% 1000cc/24

jam

- Inj. Streptomicyn 750

mg i.m

- Ciprofloxacin 2 x 500

mg

- Etambutol 2 x 500 mg

- Nebu combivent per 8

jam

- Paracetamol 3 x 500

- Nystatin drop 4 x 2

tetes

- Curcuma 3 x 1

- Inj. Daladryl 1 cc/I.M

- Ranitidine 2 x 1

Follow up tanggal 14 September 2015

April 21, 2023 20

S O A P

Anamnesis:

Sesak napas

(+) , batuk

berdahak (+),

demam kadang-

kadang, nyeri

menelan

(+),sulit makan

(+)bintik -

bintik

kemerahan

seluruh tubuh

(+),mual(+)

Jam 13.35

Darah keluar

dari hidung

berwarna

merah segar

(+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 26 x/menit

HR 88 x/menit

Suhu 37,7 ⁰C

Kulit : bintik-bintik kemerahan

dan gatal seluruh tubuh

Mata: KA-/-, SI-/-

Tenggorokan : mukosa bibir

kering +, faring dan lidah

hiperemis dan tampak bercak

putih +

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/+,

Wh -/-

Abd: supel, NTE +

Ekstremitas: akral hangat,

sianosis -/-, edema -/-

1. Dispnea e.c TB

Paru

2. Kandidiasis oral

dgn B20

3. Hepatitis imbas

obat

4. Pruritus

5. Gastropathy

6. Epistaksis

- O2 3 lt/m

- IVFD D5% 1000cc/24 jam

- Levofloxacin 1 x 500

- Nebu combivent per 8 jam

- Paracetamol 3 x 500

- Nystatin drop 4 x 2 tetes

- Flukonazole 1 x 200

- Curcuma 3 x 1

- Inj. Daladryl 1 x 1

- Ranitidine 2 x 1

- Tampon adrenalin

- Inj. Vit. K 3 x 1

- Inj. Kalnex 3 x 1

Follow up tanggal 16 September 2015

April 21, 2023 21

S O A P

Anamnesis :

Sesak napas

batuk

berdahak (-) ,

bibir sudah

mulai kering

dan berdarah

(+) , keluar

darah dari

hidung (-)

KU/Kes:.sedang/CM

TD: 100/70 mmHg

RR 18 x/menit

HR 89 x/menit

Suhu 37,0 ⁰C

Kulit : bercak putih

(+) dan gatal

berkurang, kulit

terkelupas kering

Mata: KA-/-, SI-/-

Hidung : darah -/-

Tenggorokan :

mukosa bibir kering

+ darah +

Thorax: Cor BJ1=2

reg

Pulmo VBS +/+

Abd: supel, NTE -

Ekstremitas: akral

hangat, sianosis -/-,

edema -/-

1. Dispnea e.c TB Paru (perbaikan)

2. Kandidiasis oral dgn B20

(perbaikan)

3. Hepatitis imbas obat

4. Pruritus

5. Gastropathy (perbaikan)

6. Epistaksis (perbaikan)

- IVFD D10% 500cc/24 jam

- Levofloxacin 1 x 500

- Etambutol 2 x 500 (H1)

- Nystatin drop 4 x 2 tetes

- Flukonazole 1 x 200

- Curcuma 3 x 1

- Moisderm

- Salicyl

Follow up tanggal 23 September 2015

April 21, 2023 22

S O A P

Anamnesis : Sesak

napas batuk berdahak

(-) , bibir luka (+)

gatal diseluruh badan

berkurang

KU/Kes:.sedang/CM

TD: 100/60 mmHg

RR 18 x/menit

HR 82 x/menit

Suhu 37,0 ⁰C

Kulit: bercak putih (+)

gatal berkurang, kulit

terkelupas kering

Mata: KA-/-, SI-/-

Hidung : darah -/-

Tenggorokan : mukosa

bibir kering + darah +

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+

Abd: supel, NTE -

Ekstremitas: akral

hangat, sianosis -/-,

edema -/-

1. B20 reaktif

2. Dispnea e.c TB Paru

(perbaikan)

3. Kandidiasis oral (perbaikan)

4. Hepatitis imbas obat

5. Pruritus

6. Gastropathy (perbaikan)

7. Epistaksis (perbaikan)

- IVFD D10% 500cc/24

jam

- Levofloxacin 1 x 500

- Etambutol 2 x 500 (H2)

- Streptomicyn 1 x 750

mg(H1)

- Nystatin drop 4 x 2 tetes

- Flukonazole 1 x 200

- Curcuma 3 x 1

- Moisderm

- Salicyl

Follow up tanggal 25 September 2015

April 21, 2023 23

S O A P

Anamnesis :

Sesak napas

batuk

berdahak (-) ,

bibir luka (+)

gatal

diseluruh

badan

berkurang

Pada saat malam

hari setelah

disuntikkan obat

pasien mengeluh

kaki terasa baal

dan gatal-gatal

serta demam

KU/Kes:.sedang/CM

TD: 110/60 mmHg

RR 18 x/menit

HR 84 x/menit

Suhu 37,0 ⁰C

Kulit: bercak putih (+) gatal

berkurang, kulit terkelupas kering

Mata: KA-/-, SI-/-

Hidung : darah -/-

Tenggorokan : mukosa bibir kering

+ darah +

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+

Abd: supel, NTE -

Ekstremitas: akral hangat, sianosis

-/-, edema -/-

SGOT : 32

SGPT : 38

1. Dispnea e.c TB Paru

(perbaikan)

2. Kandidiasis oral

(perbaikan)

3. Hepatitis imbas obat

4. Pruritus

5. Gastropathy (perbaikan)

6. Epistaksis (perbaikan)

- IVFD D10% 500cc/24

jam

- Levofloxacin 1 x 500

- Etambutol 2 x 500 (H3)

- Streptomicyn 1 x 750

mg(H2)

- Nystatin drop 4 x 2 tetes

- Flukonazole 1 x 200

- Curcuma 3 x 1

- Moisderm

- Salicyl

Terima Kasih...