Top Banner
FRAKTUR Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnya trauma (Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis, 2002). Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi. Semua fraktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Penanganan fraktur terbuka dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multiple Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma dapat berupa aposisi (pergeseran ke samping/sideways, tumpang tindih dan berhimpitan/overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/impacted); angulasi (penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang/length (pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antar 1
41

Case Report Bedah

Jan 15, 2016

Download

Documents

ndaaa_d

case report coass bedah
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Case Report Bedah

FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak

langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis,

kekuatan dan arahnya trauma (Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis, 2002).

Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau

rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat

menyebabkan komplikasi infeksi. Semua fraktur terbuka harus dianggap

terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk

diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur

tertutup. Penanganan fraktur terbuka dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika

merupakan suatu trauma multiple

Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang.

Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya

berat maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat

suatu trauma dapat berupa aposisi (pergeseran ke samping/sideways, tumpang tindih

dan berhimpitan/overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/impacted); angulasi

(penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang/length (pemanjangan atau

pemendekan akibat distraction atau overlapping antar fragmen fraktur) atau terjadi

rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang).

 

Klasifikasi

I.   Menurut Penyebab terjadinya

1.      Faktur traumatik   :  direct atau indirect

2.      Fraktur fatique atau stress

3.      Trauma berulang, kronis,  misal: fraktur Fibula pd olahragawan

4.      Fraktur patologis  : biasanya terjadi secara spontan

 

II.  Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnya

Fraktur Simple    :  fraktur tertutup

Fraktur Terbuka  :  bone expose

Fraktur Komplikasi  : kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera

1

Page 2: Case Report Bedah

 

III.   Menurut bentuk

Fraktur Komplet :garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih.

Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral. Kelainan ini menentukan arah

trauma, fraktur stabil atau tidak.

Fraktur Inkomplet  : sifat stabil, misal greenstick fracture

Fraktur Kominutif  : lebih dari 2 segmen

Fraktur Kompresi/Crush fracture  : umumnya pada tulang kanselus

IV. Klasifikasi fraktur terbuka menurut ”Gustillo-Anderson”

Tipe I luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur dan

bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Biasanya

luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in–out.

Tipe II luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan

fraktur tidak kominutif.

Tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada

kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler dengan

kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi

traumatik. Dibagi lagi menjadi tiga bagian yaitu:

IIIA periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan

jaringan lunak yang luas

IIIB kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, periosteal

striping atau terjadi bone expose

IIIC disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat

tingkat kerusakan jaringan lunak

Tujuan Pengobatan fraktur :

1. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen ke posisi anatomisnya.

Tertutup  :  fiksasi eksterna,  traksi  (kulit, skeletal)

Terbuka  :  Indikasi : reposisi tertutup gagal, fragmen bergeser dari apa yang

diharapkan, mobilisasi dini, fraktur multiple, fraktur patologis

 

2. IMOBILISASI/FIKSASI

Tujuan : mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.

2

Page 3: Case Report Bedah

Jenis Fiksasi :

Ekternal/OREF

- Gips (plester cast)

- Traksi 

Indikasi :

Pemendekan (shortening)

Fraktur unstable : oblique, spiral

Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan  sekitar

 

1. Traksi Gravitasi :  U- Slab pada fraktur humerus

2.  Skin traksi

Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan

kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit

akan lepas.

3.  Skeletal traksi  : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.

Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur,

lutut),  pada tibia atau kalkaneus (fraktur kruris)

 

Komplikasi Traksi :

1.  Gangguan sirkulasi darah  pada beban > 12 kg

2.  Trauma saraf peroneus (kruris)  drop foot

3.  Sindroma kompartemen

4.  Infeksi pada tempat masuknya pin

 

Indikasi OREF  :

1.  Fraktur terbuka derajat III

2.  Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

3.  Fraktur dengan gangguan neurovaskuler

4.  Fraktur Kominutif

5.  Fraktur Pelvis

6.  Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

7.  Non Union

8.  Trauma multiple

 

3

Page 4: Case Report Bedah

Internal / ORIF  :  K-wire, plating, screw, k-nail

 

3.  UNION

4. REHABILITASI

 

 Penyembuhan fraktur ada  5 Stadium :

1. Pembentukan hematom : kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah

2. Organisasi hematom/inflamasi

Dalam beberapa jam post fraktur terbentuk fibroblast ke hematom dalam beberapa

hari terbentuk kapiler  kemudian terjadi jaringan granulasi

3. Pembentukan kallus

Fibroblast pada jaringan granulasi  menjadi kolagenoblast kondroblast kemudian

dengan partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)

4. Konsolidasi  : woven bone berubah menjadi lamellar bone

5. Remodelling  : Kalus berlebihan menjadi tulang normal

 

Prinsip terjadinya UNION  :

a.  Dewasa  :  Kortikal  3 bulan, Kanselus 6 minggu

b. Anak-anak  :  separuh dari orang dewasa

 

4

Page 5: Case Report Bedah

   

Proses Penyembuhan Tulang

Fase inflamasi

Berakhir kurang lebih 1-2 minggu yang pada awalnya terjadi reaksi inflamasi.

Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera diikuti invasi

dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel tersebut

termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk

menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena

material nekrotik disingkirkan.

 

Fase reparatif

Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel

mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas

yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak, yang

terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan tulang.

Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah menjadi

5

Page 6: Case Report Bedah

kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai

tak tampak.

 

Fase remodelling

Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan

tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan

jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah

stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).

FRAKTUR OS TIBIA DAN FIBULA

Fraktur pada batang tibia dan fibula merupakan fraktur yang lebih sering

terjadi dibandingkan dengan batang tulang panjang yang lain. Periosteum yang

menutupi tibia pada orang dewasa adalah tipis, terutama di atas batas subkutannya,

dan mudah robek dengan hasil bahwa fraktur pada batang tibia sering dengan

pergeseran yang luas.

Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur

dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.

Mekanisme Trauma

Fraktur dapat diakibatkan trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma

langsung energi tinggi diakibatkan kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian

lebih dari 4 m. Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung energi

rendah diakibatkan cedera pada waktu olah raga. Biasanya fraktur yang terjadi fraktur

tertutup.

Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri berupa torsi

tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi. Trauma angulasi akan menimbulkan

fraktur tipe tranversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan

fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah

dan 1/3 bagian distal sedangkan fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dengan

1/3 bagian proksimal, sehingga fraktur tidak terjadi pada ketinggian yang sama.

Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah

tibia sering bersifat terbuka.

6

Page 7: Case Report Bedah

Gambaran Klinis

Daerah yang patah tampak bengkak, tampak deformitas angulasi atau

endo/eksorotasi, ditemukan nyeri gerak dan nyeri tekan pada daerah yang patah.

Sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulit.

Radiologi

Pemeriksaan radiologis pada fraktur harus mengikuti rule of two yang terdiri dari:

2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral

Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera

Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi fraktur, jenis

fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau hanya pada tibia saja atau fibula saja.

Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental.

Penanggulangan Fraktur Terbuka

Dilakukan debridement lukanya, kemudian tulang yang patah dilakukan reposisi

secara terbuka. Setelah itu dilakukan imobilisasi.

Bermacam-macam cara imobilisasi untuk fraktur terbuka:

1. Cara Trueta: Luka setelah dilakukan debridement tetap dibiarkan terbuka tidak

perlu dijahit. Setelah tulangnya direposisi gips dipasang langsung tanpa

pelindung kulit kecuali pada SIAS, calcaneus dan tendo Achilles. Gips dibuka

setelah berbau dan basah. Cara ini sudah ditinggalkan. Dahulu banyak

dikerjakan pada zaman perang.

2. Cara long leg plaster: Imobilisasi cara ini dilakukan dengan pemasangan gips

mulai pangkal jari kaki sampai proksimal femur dengan sendi talocrural dalam

posisi netral sedang posisi lutut dalam fleksi 20°. Hanya untuk fraktur terbuka

dibuat jendela setelah beberapa hari di atas luka. Dari lobang jendela ini luka

dirawat sampai sembuh.

3. Cara dengan memakai pen di luar tulang (Fiksasi eksterna): Cara ini sangat

baik untuk fraktur terbuka kruris grade III. Dengan cara ini perawatan luka

yang luas di kruris sangat mudah.

Macam-macam bentuk fiksasi eksterna, diantaranya:

Judet fiksasi eksterna

Roger Anderson

7

Page 8: Case Report Bedah

Hoffman

Screw + Methyl methacrylate (INOE teknik)

Komplikasi

Dini

Komplikasi  dini berupa Compartment syndrome, terutama terjadi pada fraktur

proksimal tibia tertutup. Komplikasi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan

gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup

tungkai bawah. Yang paling sering terjadi yaitu anterior compartment syndrome.

Penanganannya dalam waktu kurang dari 12 jam harus dilakukan fasiotomi.

Lanjut

1. Malunion: Biasanya terjadi pada fraktur yang komunitif sedang imobilisasinya

longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaikinya perlu

dilakukan osteotomi.

2. Delayed union: Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi

atau pada fraktur yang komunitif. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih

tulang spongiosa.

3. Non union: Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai

dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut

cara Papineau.

4. Kekakuan sendi: Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama.

Pada persendian kaki dan jari-jari biasanya terjadi hambatan gerak. Hal ini dapat

diatasi dengan fisioterapi.

FRAKTUR OS TALUS

Talus merupakan tulang yang terletak antara kalkaneus dan tibia-fibula. Kebanyakan

fraktur pada os talus adalah karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian

(sehingga sering disebut aviators fracture). Gejala yang muncul dengan adanya patah

os talus antara lain nyeri akut, bengkak, deformitas, dan ketidakmampuan menyangga

tubuh.

Klasifikasi dari fraktur os talus menurut Hawkins adalah :

8

Page 9: Case Report Bedah

- tipe 1 patah tulang talus bagian leher displaced

- tipe 2 fraktur displaced dengan dislokasi parsial atau total badan

talus dari sendi talo-calcaneal (sendi subtalar)

- tipe 3 fraktur displaced dengan dislokasi dari badan talus dari sendi

talo-calcaneal dan sendi pergelangan kaki

- tipe 4 fraktur displaced dengan dislokasi kepala talus dari sendi

talo-calcaneal dan sendi talo-naviculare

Penatalaksanaan untuk fraktur talus adalah berdasarkan kriteria Hawkin di atas, yaitu

sebagai berikut :

- tipe 1 imobilisasi dengan plaster cast selama 8-12 minggu, di

bawah sendi lutut

- tipe 2 realignment baik dengan manipulasi atau dengan operasi.

Setelahnya digunakan plaster cast selama 8-12 minggu

- tipe 3 operasi segera untuk realigned dengan menggunakan screw

- tipe 3 sama dengan tipe 3

Komplikasi

- infeksi

- nekrosis avaskular atau kematian dari badan talus

- delayed-union

- malunion

- arthritis

FREE FLAP

Free flap merupakan suatu prosedur pemindahan jaringan dari satu daerah di tubuh ke

daerah lainnya. Kata “free” di sini dimaksudkan dengan jaringan yang dipindahkan

benar-benar terlepas dari tempat awalnya bersamaan dengan pembuluh darahnya.

Jaringan yang dapat dipindahkan antara lain kulit, otot, saraf, tulang, atau kombinasi

di antaranya.

9

Page 10: Case Report Bedah

Indikasi dari prosedur free flap ini adalah kehilangan jaringan kulit yang dikarenakan

trauma, operasi tumor removal, luka bakar api, luka bakar bahan kimia, atau pun

untuk tujuan kosmetik.

Flap cutaneus = flap kulit dg lapisan lemak

Flap Musculocutaneus = flap kulit yg diambil dg otot

Osteomusculocutaneus flap = flap yg dengan tulang

Tranposisi flap

Flap terbagi menurut:

1. Supply Pembuluh darah

a. Axial flap – ada pembuluh darah axial

i. Island flap

ii. Flap segi empat

b. Random flap

2. Kemana flap diarahkan

a. Flap lokal

b. Flap jauh (tangan ke dahi)

Random flap dan flap lokal:

i. Flap digeser dengan PIVOT POINT (titik putar)

ii. Flap advancement – dipindah ke arah depan

Axial flap – arteri direct cutaneus

Random flap – arteri perforator

Contoh flap diputar (PIVOT POINT)

1. Rotation flap – kelainan/ lukanya berbentuk segitiga

2. Tranposition flap

3. Interpolation Flap – flap dipindahkan melalui jaringan sehat

Advancement Flap

- V-Y flap

- Y-V flap

10

Page 11: Case Report Bedah

- Monopedicle flap

- Bipedicle flap

Prinsip sayatan pada anggota tubuh adalah sejajar dengan tulang

Tranposition flap Z plasty

Flap jauh: direct & indirect

Jumping flap Indirect Flap

Keuntungan flap:

1. Flap bisa mengisi jaringan

2. Bisa dipakai pada tempat yang vaskularisasinya jelek

3. Flap bisa berfungsi sebagai padding pada tulang yang menonjol

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. Sadi (22 tahun)

Pekerjaan : wiraswasta

Diagnosis : fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD + fr. terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B

tanpa gg. NVD + fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa

gg. NVD.

Masuk : 9 Mei 2010

Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan akibat kecelakaan kereta api

Keluhan tambahan : rasa kesemutan pada kaki kanan

Riwayat penyakit :

+ 30 menit SMRS, pasien sedang berada dalam kereta api jurusan Indramayu-

Jatinegara, tidur di pintu kereta api dengan kaki menggantung keluar. Pasien tidak

menyadari kereta api sudah masuk stasiun, sampai kaki pasien terjepit di peron

stasiun. Pasien berusaha menarik kakinya tetapi tidak bisa, kereta terus melaju, tidak

berhenti di stasiun tersebut. Kereta api baru berhenti ± 5 menit kemudian di stasiun

11

Page 12: Case Report Bedah

Jatinegara. Sesaat setelah melewati stasiun tempat kejadian, kaki pasien ditarik oleh

penumpang yang lain. Menurut pasien, saat itu yang dirasakan hanya nyeri yan hebat

sampai pasien sempat pingsan. ± 5 menit, dan kembali sadar saat tiba di stasiun

Jatinegara. Selain nyeri pasien juga merasakan lemas. Pusing dan mual disangkal,

muntah (-), amnesia (-), riwayat benturan kepala (-), benturan dada (-), benturan perut

(-). Sesampainya di stasiun Jatinegara pasien langsung dibawa oleh petugas stasiun ke

UGD RSU FKUKI. Pasien dibawa dalam keadaan sadar, kaki terangkat,

menggunakan tandu. Alergi (+) udang, tidak sedang mengkonsumsi obat apa pun,

belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, makan terakhir 3 jam

SMRS.

Riwayat Keluarga disangkal.

Riwayat masa lampau

Penyakit terdahulu = thypoid (2005)

Trauma terdahulu = disangkal

Operasi = disangkal

Riwayat gizi = baik, kualitas & kuantitas cukup

Status umum

Primary survey

Airway : Clear

Breathing : Insp : pergerakan dinding dada simetris, RR = 26x/min

Pal : VF kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Per : sonor kanan = kiri, nyeri ketok (-)

Aus : BND vesiculer, wh -/-, rh-/-

Circulation : akral hangat, capillary refill < 2”,

Nadi : 84 x/min, TD : 140/90 mmHg,

Disability : GCS E4V5M6 (15), pupil isokhor 3 mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Exposure : tidak ada jejas yang mengancam nyawa

Secondary survey

Kepala : Ins : Jejas (-), edema (-), hematom (-)

12

Page 13: Case Report Bedah

Pal : NT (-), krepitasi (-)

Leher : Ins : Jejas (-), edema (-), hematom (-)

Pal : NT (-), krepitasi (-)

Thorax : Ins : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-) RR = 26x/min

Pal : VF kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Per : sonor kanan = kiri, nyeri ketok (-)

Aus : BND vesiculer, wh -/-, rh-/-

Abdomen : Ins : Jejas (-), perut tampak datar

Pal : Supel, NT (-)

Per : Timpani, NK (-)

Aus : Bu (+) 3x/menit

Extremitas :

Superior : Look : hematom (-), jejas(-), deformitas (-)

Feel : nyeri tekan (-), nyeri sumbu (-)

Move : akti dan pasif tidak terbatas, M5/M5, S5/S5

Inferior :

Regio cruris dextra bagian proksimal

Look : vulnus scissum 1x1x1 cm, dasar otot, perdarahan aktif (+), perdarahan pasif

(+), edema (-), hematom (-).

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Move: pergerakan aktif terbatas, pergerakan pasif terbatas.

Regio cruris dextra bagian medial

Look : vulnus laceratum 6x0,5x1 cm, perdarahan aktif (-), perdarahan pasif (+),

edema (-), hematom (-).

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Move : pergerakan aktif-pasif terbatas

Regio talocruralis dextra

13

Page 14: Case Report Bedah

Look : vulnus laceratum 10x6x3 cm, perdarahan aktif (+), perdarahan pasif (+), dasar

tulang.

Feel : nyeri tekan sulit dinilai, krepitasi (+), nyeri sumbu (+)

Move : pergerakan aktif-pasif terbatas.

Kanan Kiri

Appearance length 88 93

True length 94 97

Anatomical length 41/41 41/43

Finger in every orifice

Telinga : darah (-), LCS (-)

Hidung : darah (-), LCS (-)

Mulut : darah (-)

OUE : darah (-)

Anus : darah (-)

Laboratorium

Hb : 15.1 gr/dl

Leuko : 18.600 /uL

Ht : 46.9 %

Trombosit : 347.000 /uL

Ureum darah 39 mg/dl

Kreatinin darah 1,20 mg/dl

GDS 128 mg/dl

Na/K/Cl 145/4.8/112 mmol/l

Masa perdarahan (ivy) 1,30

Masa pembekuan (lee) 14’

Masa protrombin k12 p15

Rontgen thorax, kruris dextra, pedis dextra.

14

Page 15: Case Report Bedah

Diagnosa

fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa gg.NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr. terbuka

os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD.

Therapy IVFD I RL + III amp ketesse /24jam

Terfacef 2x1 gram

Ranitidin 2x1 amp

Pro ORIF cito tanggal 10 Mei 2010 jam 08.00

Laporan Operasi

Tanggal 10 Mei 2010

15

Page 16: Case Report Bedah

Operator : dr.Karuniawan, SpOT. / Asisten : dr. Goklas

Anestesiolog : dr. Machir, SpAn. / Instrumentator : Zr. Lina

Diagnosa pra bedah :

fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa gg.NVD

+ fr. terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD +

fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD

Diagnosa pasca bedah:

Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A

tanpa gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg.

NVD + fr. terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg.

NVD + + ruptur tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum

longus + ruptur A.tibialis anterior.

Tindakan Pembedahan : ORIF dengan Plate & Screw , K-Wire, debridement.

Uraian Pembedahan :

1. Pasien tidur terlentang dalam keadaan narkose umum.

2. Asepsis-antisepsis lapangan operasi (regio cruris dextra et pedis dextra).

3. Dilakukan incisi ± 4 cm pada proksimal tungkai bawah dan diperdalam lapis demi

lapis.

4. Dilakukan pemasangan plate Narrow 12 hole (1) dan reposisi fraktur.

5. Dilakukan pemasangan screw Cortex no 30 (2), no 32 (2), no 36 (1), kemudian

luka operasi dicuci dengan NaCl + betadine.

6. Luka ditutup dengan jahitan kutis.

7. Dilakukan debridement pada luka regio articulatio talocruralis dextra.

8. Dilakukan reposisi os talus dengan pemasangan K-wire 1,6 (2)

9. Dilakukan identifikasi pada tendon, arteri, saraf, ditemukan ruptur tendon m.

Hallucis longus, tendon m.ekstensor digitorum longus, a.tibialis anterior.

10. Luka operasi dicuci denan NaCl + betadine.

11. Luka ditutup dengan kasa + NaCl

12. Operasi selesai.

Instruksi Post Op :

1. Observasi TTV

16

Page 17: Case Report Bedah

2. Diet bebas apabila pasien sadar penuh, BU (+), flatus (+), dimulai minum 2

sdm/jam

3. IVFD : sesuai bagian anestesi.

4. Mm/ : Terfacef 2 x 1 gr, Ranitidin 2x1 amp

5. foto kontrol Rontegen : cruris dextra + pedis dextra

6. GV hari ke-3 post-op

7. cek H2TL post-op

8. apabila Hb<8 transfusi

Follow Up

11 Mei 2010

Perawatan hari : 2

Post Op hari : 1

S : nyeri pada luka bekas operasi

O : St. Generalis

TD 120/70 mmHg – FN 84x/menit –RR 20x/menit – S 36,6’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 3x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra et Pedis dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

Rontgen cruris dextra

17

Page 18: Case Report Bedah

Rontgen pedis dextra

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

18

Page 19: Case Report Bedah

IVFD I RL + III amp ketesse /24jam

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Pro skin-flap 1 minggu post-op

Follow Up

12 Mei 2010

Perawatan hari : 3

Post Op hari : 2

S : nyeri pada luka bekas operasi, demam

O : St. Generalis

TD 125/60 mmHg – FN 86x/menit –RR 20x/menit – S 38’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

19

Page 20: Case Report Bedah

P : Diet biasa

IVFD I RL + III amp ketesse /24jam

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 amp

Paracetamol 3x1 k/p

Pro skin-flap 1 minggu post-op

Follow Up

13 Mei 2010

Perawatan hari : 4

Post Op hari : 3

S : -

O : St. Generalis

TD 120/70 mmHg – FN 110x/menit –RR 19x/menit – S 37.6’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

20

Page 21: Case Report Bedah

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 caps

Paracetamol 3x1 k/p

Pro skin-flap 1 minggu post-op

Follow up

14 Mei 2010

Perawatan hari : 5

Post Op hari : 4

S : pusing

O : St. Generalis

TD 120/80 mmHg – FN 96x/menit –RR 20x/menit – S 37’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

21

Page 22: Case Report Bedah

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 caps

Metronidazole drip 3x500 mg

Paracetamol 3x1 tab k/p

Kaltrofen supp k/p

Pro skin-flap 17 Mei 2010

Follow up

15 Mei 2010

Perawatan hari : 6

Post Op hari : 5

S : demam

O : St. Generalis

TD 130/70 mmHg – FN 86x/menit –RR 21x/menit – S 36,4’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

22

Page 23: Case Report Bedah

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/ Terfacef 2x 1 gr

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 caps

Metronidazole drip 3x500 mg

Paracetamol 3x1 tab k/p

Kaltrofen supp k/p

Pro skin-flap 17 Mei 2010

Follow up

16 Mei 2010

Perawatan hari : 7

Post Op hari : 6

S : demam, pusing

O : St. Generalis

TD 110/70 mmHg – FN 100x/menit –RR 24x/menit – S 38.7’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

23

Page 24: Case Report Bedah

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 caps

Metronidazole drip 3x500 mg

Paracetamol 3x1 tab k/p

Kaltrofen supp k/p

Pro skin-flap 17 Mei 2010

Follow up

17 Mei 2010

24

Page 25: Case Report Bedah

Perawatan hari : 8

Post Op hari : 7

S : -

O : St. Generalis

TD 110/70 mmHg – FN 86x/menit –RR 16x/menit – S 37,6’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 caps

Metronidazole drip 3x500 mg

25

Page 26: Case Report Bedah

Paracetamol 3x1 tab k/p

Kaltrofen supp k/p

Pro skin-flap 17 Mei 2010

17 Mei 2010

Di ruang ok :

- suhu 38.4 loading cairan 500 cc + drip farmadol s 37,9

- op batal rencana Rabu

- konsul interna, periksa lab lengkap, widal sgot/pt

- farmadol 3x1 rutin

Visit :

- S = 41,4’C, TD = 120/50 mmHg, FN = 125x/m

- Rontgen thoraks ulang

- Xylodela 1cc im boka-boki

- Kompres alkohol

- Rencana kultur darah + kultur pus

- Observasi TTV/jam

Follow up

18 Mei 2010

Perawatan hari : 8

Post Op hari : 7

S : -

O : St. Generalis

TD 110/70 mmHg – FN 80x/menit –RR 17x/menit – S 36,8’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

26

Page 27: Case Report Bedah

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/ Terfacef 2x 1 gr,

Ranitidine 2x 1 amp

Sangobion 2x1 caps

Metronidazole drip 3x500 mg

Paracetamol 3x1 tab k/p

Kaltrofen supp k/p

Pro skin-flap jika keadaan umum membaik.

Visit dr.Monica :

- S 36,7’C

- GV luka basah, pus (+) ambil utk kultur pus

- Jika tidak demam, rencana ok besok pkl 09.00 oleh dr.KR

- Mm/ teruskan

- Periksa H2TL ulang nanti malam

Lapor dr.Karuniawan, SpOT

SGOT/SGPT mningkat selesaikan masalah dulu, rencana operasi besok ditunda.

27

Page 28: Case Report Bedah

Follow up

19 Mei 2010

Perawatan hari : 9

Post Op hari : 8

S : -

O : St. Generalis

TD 110/70 mmHg – FN 76x/menit –RR 17x/menit – S 36,5’C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB tak teraba membesar

Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris

Palp : VF ka = ki

Perkusi : Sonor ka=ki

Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Insp : Perut tampak datar

Palp : Supel

Perkusi : Tympani

Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit

St. Lokalis

Regio Kruris dextra

Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move: aktif dan pasif terbatas

A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa

gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.

terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur

tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur

A.tibialis anterior.

P : Diet biasa

IVFD I RL

MM/

Ranitidine 2x 1 amp

28

Page 29: Case Report Bedah

Sangobion 2x1 caps

Metronidazole drip 3x500 mg

Paracetamol 3x1 tab k/p

Kaltrofen supp k/p

Pro skin-flap jika keadaan umum membaik.

19 Mei 10

Ku baik

S 36.5

Prx sgot/pt ulang jika turun dan tidak demam lagi rncna ulang op

Lapor dr.KR

Rencana op kamis 08.00

Puasa 6 jam sblm op

21 mei

Hasil kultur pus (+) antibiotik ganti ceftazidine 2x1

Prx ptt/aptt hasil (+) heparin baru lanjut

Laporan OK ke 2 tgl 20 Mei 2010

Operator : dr.Karuniawan, SpOT / asisten : dr.Monica/dr.Goklas

Anestesiolog : dr.Machir, SpAn.

Instrumen : zr.lita

Tindakan pembedahan :

1. repair tendon + tendon graft

2. repair arteri

3. free flap

4. debridement

Uraian pembedahan :

1. Pasien tidur dalam posisi telentang dg narkose umum

2. Dilakukan asepsis/antisepsis, daerah op dipersempit dg doek steril

29

Page 30: Case Report Bedah

3. Dilakukan debridement

4. Identifikasi arteri dan vena + tendon

5. Dilakukan pengambilan flap dar daerah donor (regio antebrachii sinistra) ±

15x7 cm beserta a/v radialis

6. Dilakukan pengambilan graft tendon m.palamaris longus

7. Daerah donor dijahit

8. Dilakukan repair tendon dengan menggunakan graft tendon yang berasal dari

tendon m.palmaris longus

9. Dilakukan penyambungan a/v tibialis anterior ke a/v radialis pada flap

10. Flap difiksasi

11. Luka operasi dicuci dengan NaCl 0.9%

12. Operasi selesai.

Intruksi post-op :

1. Observasi tanda-tanda vital per jam

2. Bila sadar penuh, flatus (+), BU (+), boleh makan/minum

3. Periksa lab : H2TL jika Hb <9 g/dl transfusi

PTT/APTT

Albumin/protein total

4. Heparinisasi (sesuai dengan anestesi) + observasi tanda-tanda perdarahan

5. IVFD sesuai anestesi

6. Mm/ teruskan

7. GV hari ke-14 post op.

Hasil radiologi 15 Mei 2010

foto cruris dextra :

- post reposisi os tibia 1/3 atas dengan pelat dan skrup

- kedudukan fraktur baik

foto pedis dextra :

- tampak pen 2 buah antara os metacarpalis II.

30