LAPORAN KASUS KOLELITIASIS Oleh: Vicky Chrystine N (1061050052) PEMBIMBING : dr. I Wayan Wisnu Brata, Sp.B
LAPORAN KASUSKOLELITIASIS
Oleh: Vicky Chrystine N
(1061050052)
PEMBIMBING :dr. I Wayan Wisnu Brata, Sp.B
IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. M Usia : 57 Tahun Alamat : Pabuaran Indah Cibinong, Bogor Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 06 Maret 2016
ANAMNESIS Keluhan Utama
Nyeri perut bagian kanan atas.
Keluhan TambahanNyeri hilang timbul dan menjalar, demam, mual disertai dengan muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien mengatakan nyeri menjalar dari ulu hati ke bagian kanan perut sampai ke bahu bagian kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul selama kurang lebih 15 menit. Nyeri pertama kali dirasakan sejak tahun 2015 pasien mengatakan sering nyeri pada bagian ulu hatinya terutama pada saat pasien banyak beraktivitas. Pasien mengeluh semakin lama nyerinya semakin sering muncul dan sering kali diperparah bila pasien makan makanan yang berlemak atau daging.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sudah pernah berobat ke RS dan USG pertama kali tahun 2015 dikatakan terdapat batu pada kandung empedunya. Selama ini pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan herbal untuk mengatasi sakitnya.
Tahun 2016 pasien mengeluh nyeri bertambah berat terutama saat menarik napas, mual dan muntah saat serangan serta demam. Pada USG yang kedua kali dikatakan ukuran batu empedu bertambah dari sebelumnya kurang lebih 1 cm menjadi 1,5 cm.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah mengeluhkan keluhan ini sejak tahun 2015
Riwayat DM : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga nya yang mengalami keluhan serupa.Riwayat Pengobatan
Pasien hanya minum obat – obatan herbal untuk mengurangi keluhannya
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : Komposmentis Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHgN : 84 kali/menitS : 36,6 0CRR : 22 kali/menit
STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-) , SI (-/-) Leher : KGB tidak teraba besar
Thorax Paru : Bising napas dasar vesikuler,
ronkhi (-/-) mengi (-/-) Jantung : Bunyi jantung I dan II
reguler, murmur (-) gallop (-)
STATUS GENERALIS
Abdomen : Perut tampak datar, bising usus 4-6 kali/menit,
supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-)
Status lokalis : Luka operasi tertutup verban, rembesan (-), darah (-), nyeri (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2’’ ; edema (-/-)
RESUME Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 57 tahun dengan
keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan sebelum masuk RS.
Dari anamnesis didapatkan : Nyeri menjalar Nyeri hilang timbul selama kurang lebih 15 menit. Nyeri diperparah oleh aktivitas dan makanan yang berlemak Demam (+), Mual (+), Muntah (+) Mengalami keluhan ini sejak tahun 2015 dan pernah menjalani
terapi herbal Pada pemeriksaan penunjang : didapatkan batu pada kandung
empedu, ukuran kesan bertambah dari batu sebelumnya
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Laboratorium USG
Kesan : Fatty liver ringanKolelitiasis (dibanding dengan USG sebelumnya batu kesan membesar)Pembesaran serta kalsifikasi prostat
Rontgen Thorax Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Diagnosis Banding Syndrome dyspepsia Kolesistitis
Diagnosis Kerja Post Op. Kolesistektomi a/i Kolelitiasis Hepatitis B
DIAGNOSA
TATALAKSANANon medikamentosa :
Pro Rawat Inap Post Op. kolesistektomi Diet : rendah lemak
Medikamentosa : Asam mefenamat 3 x 500 mg (PO) Paracetamol 3 x 500 mg (PO) Cefixime 2 x 100 mg (PO)
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Drag picture to placeholder or click icon to add