Case Report

CASE REPORTSTROKE NON HEMORRHAGIK

Disusun oleh :Dwi Nawang Wulan (110.2004.065) M.Arief Budiman (0618011069)

Preceptor :Dr. Roezwir Azhary, Sp.S

SMF Ilmu Penyakit SyarafRSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Bandar LampungDesember 2010

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AUmur : 61 tahunAlamat : Kedongdong, Kabupaten PesawaranAgama: IslamPekerjaan : PetaniStatus: MenikahSuku Bangsa : LampungTgl. Masuk RS: 18 Desember 2010Dirawat yang ke : I

RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis : Autoanamnesa dan AlloanamnesaKeluhan utama : Lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan

Keluhan tambahan : Bicara pelo

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan lengan dan tungkai kanan pasien tidak dapat digerakkan sejak 4 hari yang lalu

Menurut pasien keluhan ini terjadi secara mendadak saat pasien bangun dari tidur

Awalnya pada pagi hari SMRS pasien mengeluh lengan kanan dan tungkai kanannya terasa lemas saat pasien sedang duduk di bawah pohon setelah mengembalakan kerbaunya

Karena merasa lemas pasien kemudian kembali kerumahnya untuk beristirahat

Beberapa saat setelah beristirahat, pasien merasa keluhan lemasnya tidak berkurang, akhirnya pada siang harinya pasien dibawa ke puskesmas di dekat rumahnya

Oleh dokter di puskesmas, pasien diberikan obat minum, tetapi pasien tidak tahu nama obatnya

Setelah pulang dari puskesmas pasien minum obat dan pasien tidur siang

Setelah bangun dari tidur siang, tiba-tiba lengan dan tungkai kanan pasien tidak bisa digerakkan

Pasien tidak merasa sakit kepala, muntah dan pingsan sebelum terjadi keluhan tersebut

Sore harinya pasien dibawa ke RSAM, sesampainya di UGD RSAM tekanan darah pasien 170/100 mmHg dan pasien mulai berbicara pelo

Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak umur 20 tahun sampai sebelum masuk ke RSAM. Pasien biasa menghabiskan 1 bungkus rokok perharinya

Pasien menyangkal memiliki penyakit kencing manis, jantung dan serangan stroke sebelumnya

Pasien juga tidak memiliki riwayat kecelakaan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah merasakan kelemahan pada anggota gerak sebelumnya

Kencing manis (sering haus, sering lapar, sering buang air kecil malam hari) disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung dan serangan stroke

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien adalah seorang tamatan sekolah dasar dan memiliki 1 orang anak. Dirumah pasien hanya tinggal berdua dengan istrinya karena anaknya telah menikah

PEMERIKSAAN FISIK

Status PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisGCS : 15 (E4M6V5) E4 = membuka mata secara spontan M6 = mengikuti perintah V5 = orientasi baik dengan disatriaVital sign:Tekanan darah : 150 / 100 mmHgNadi: 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,5 oCGizi : Cukup

Status Generalis

Kepala: Normocephalic Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik palpebra udema (-/-)Telinga : Liang lapang, serumen (-/-)Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : bibir tidak kering, sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB: Tidak ditemukan pembesaranSimetris / tidak : SimetrisPembesaran tiroid : Tidak ditemukan pembesaranJVP : Tidak meningkat

Toraks (Cor)Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba midclavicula line ICS V sinistraPerkusi : Batas atas: ICS II garis parasternal kiri Batas kanan : garis parasternal kanan IV Batas kiri : ICS V garis midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoInspeksi : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi : Fremitus taktil kanan = kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing(-/- Ronkhi (-/-)Abdomen Inspeksi : Permukaan datar dan simetrisPalpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ( (-), nyeri lepas (-)Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalExtremitas Superior: oedem (-/-),sianosis (-/-),turgor kulit baikInferior: oedem (-/-),sianosis(-/-), turgor kulit baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf cranialis (Kanan/kiri)

N. Olfactorius (N.I)Daya penciuman hidung : Normosmia / NormosmiaN. Opticus (N.II)Tajam penglihatan : > 3/60 (B.S) / > 3/60 (B.S)Lapang penglihatan : Sama dengan pemeriksaTes warna : Tidak buta warnaFundus oculi : Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak mataPtosis: (-/-)Endophtalmus : (-/-)Exopthalmus : (-/-)

PupilUkuran : (3 mm / 3 mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: (Isokor / Isokor)Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya lansung: (+/+)Refleks chy tdk langsung: (+/+)

Gerakan bola mata

Medial, lateral : (+/+)Superior, inferior : (+/+)Obliqus, superior: (+/+)Obliqus, inferior: (+/+)Refleks pupil akomodasi : (+/+)Refleks pupil konvergensi: (+/+)

Trigeminus (N.V)

SensibilitasRamus oftalmikus: Hipestesi / NormalRamus maksilaris : Hipestesi / NormalRamus mandibularis : HIpestesi / Normal

Motorik M.maseter: Asimetris (kanan lebih lemah)M.tempolaris: Asimetris (kanan lebih lemah)M.pterigoideus lateralis: Asimetris (kanan lebih lemah)

Refleks Refleks kornea (sensoris N.VI, motoris N.VII) : (+/+)Refleks bersin : Tidak dilakukan

Fascialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktuDiam : Asimetris (kanan lebih rendah) Tertawa : Asimetris (kanan lebih rendah)Meringis : Asimetris (kanan lebih rendah)Bersiul : Asimetris (kanan lebih rendah)Menutup mata : Simetris

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : Simetris Menutup mata kuat-kuat : Simetris Mengembungkan pipi : Simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: (+) normal

Acusticus (N.VIII)N.cochlearisKetajaman pendengaran : (+/+)Tinitus : (-/-)N.vestibularisTest vertigo : (-/-)Nistagmus : (-/-)N. Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : SentralPalatum mole : Istirahat : Simetris Bersuara : Terangkat (kanan lebih rendah dari kiri)

Arcus palatoglossus : Istirahat : Simetris Bersuara : Terangkat (kanan lebih rendah dari kiri) Arcus palatoparingeus : Istirahat : Simetris Bersuara : Terangkat (kanan lebih rendah dari kiri)Refleks batuk : (+)Refleks muntah : (-)Peristaltik usus : Bising usus (+) normalBradikardi : (-)Takikardi : (-)

N. Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: ( Normal/Normal )M.Trapezius : Asimetris (kanan lebih rendah)N. Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : (+) ke kanan

Tanda perangsangan selaput otakKaku kuduk : (-)

Krnig test : (-)

Lasseque test : (-)

Brudzinsky I: (-)

Brudzinsky II: (-)

Sistem motorik Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

Gerak : (Plegi/aktif) (Plegi aktif)Kekuatan otot : (0/5) (0/5)Tonus : (Hipotonus/Normal) (Hipotonus/Normal)Klonus : (-/-) (-/-)Tropi : (eutropi/eutropi) (eutropi/eutropi)

Refleks fisiologis : Biceps (+/+) Pattela (+/+) Triceps (+/+) Achiles (+/+)

Refleks patologis : Hoffman trommer (-/-) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)

Sensibilitas

Eksteroseptif / rasa permukaan (Superior / Inferior)Rasa raba : (+/+) (+/+)Rasa nyeri : (+/+) (+/+)Rasa suhu panas : (+/+) (+/+)Rasa suhu dingin : (+/+) (+/+)

Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : (+/+) (+/+)Rasa getar : (+/+) (+/+)Rasa nyeri dalam : (+/+) (+/+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis: (-/+)Agnosa Taktil: (-/+)Two point discrimination : 3 cm

Koordinasi Tes tunjuk hidung : (-/+)Tes pronasi supinasi : (-/+) Susunan saraf otonom Miksi : Tidak ada keluhanDefekasi : Tidak ada keluhanSalivasi : Normal Sekresi keringat: Normal

Fungsi luhur Fungsi bahasa : BaikFungsi orientasi : BaikFungsi memori : BaikFungsi emosi : Baik

Alogaritma Gajah MadaPenurunan kesadaran (-),Nyeri kepala (-), Refleks babinsky (-).

Score DjoenaidiTIA sebelun serangan: Tidak ada= 0Permulaan serangan: Pelan-pelan (beberapa jam)= 1Waktu serangan: Istirahat (duduk)= 1Sakit kepala: Tidak ada = 0

Muntah: Tidak ada = 0Kesadaran: Tidak ada gangguan = 0TD sistole: Waktu MRS ( 170/100) = 1Tanda rangsangan: Kaku kuduk tidak ada = 0Pupil: Isokor = 0Fundus Oculi: Tidak dilakukan Jumlah = 3Total Score :> 20 : Stroke Hemoragic< 20 : Stroke Non Hemoragic

RESUMEPasien, , 61 tahun datang ke RSAM dengan keluhan lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluh bicara pelo pada saat sampai di UGD RSAM.Muntah (-), sakit kepala (-), sadar.Pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Tekanan darah : 150 / 100 mmHgNadi: 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,5 oCGizi : cukup

Pemeriksaan neurologis ditemukan : hemiplegi dextra, parese N.V dextra, parese N.VII sentral dextra, parese N.IX,X,XI,XII dextra, disartria (+)

Refleks patologis : Algoritma stroke gajah mada : penurunan kesadaran (-),nyeri kepala (-), refleks babinsky (-).Djoenaidi skor : 3 (< 20 = Stroke Non Hemoragik)

DIAGNOSIS

Klinis = Hemiplegi dextra + Disartria + Parese N.V dextra, Parese N VII sentral dextra, Parese N IX,X,XI,XII dextra + Hipertensi

Topis = Korteks Serebri Hemisfer Sinistra

Etiologi = Stroke non haemoragik

DIAGNOSIS BANDING Stroke haemoragikStroke -like syndrome

PENATALAKSANAAN

Umum Tirah baringDietetik : makanan tinggi kalori tinggi protein rendah garam dan lemakTherapi medikamentosaInfus ringer laktat 20 tts/mntCaptopril 2x12,5 mgNeurobion amp/24 jam (drip)Piracetam inj 12 g ivCiticoline 250mg amp/12 jam

RehabilitasiPindah posisi (alih baring) tiap 2 jamFisioterapiTerapi wicaraPEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan labDarah rutinKimia darah : profilipid, GDS, ureum, kreatininPT (protombin time)APTT (aktived partial tromboplastin time) 2. EKG 3. Radiologi : Foto thorax 4. CT Scan

ANJURAN1. Mengubah pola hidup Diet rendah lemak Menghindari makanan asin4. Fisioterpi dan Terapi wicaraKontrol teraturMinum obat yang teratur7. Istirahat yang cukup8. Olahraga jalanPROGNOSA Quo ad vitam = Dubia ad bonam Quo ad Fungsionam = Dubia ad bonamQuo ad Sanationam= Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TanggalPerjalanan PenyakitTerapi21-12-2010Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan, bicara peloTD : 180/110 mmHgKekuatan Otot 0 5 0 5Status neurologis :NI-XII : Parese N.V dextra, Parese N.VII sentral dextra, N.IX,X,XI,XII dextra.Motorik Superior InferiorGerak : -/aktif -/aktifK.O : 0/5 0/5Tonus : Hipotonus/N Hipotonus/NRef. Fisiologis : +/N +/NRef. Patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppeinheim (-/-) Schaefer (-/-)Sensorik : tidak ada kelainan - Infus ringer laktat 20 tts/mnt- Captopril 2x12,5 mg- Neurobion amp/24 jam (drip)- Piracetam 12 giv- Citicoline amp/12 jam

TanggalPerjalanan PenyakitTerapi21-12-2010Hasil lab (20/12/2010) Darah rutin : Hb : 13,6 g/dl (13,5-18,0 g/dl)Leukosit : 8600 ulKimia darah:Ureum : 26 mg/dl (10-40 mg/dl)Creatinin:0,9 mg/dl (0,7-1,3 mg/dl)GDS : 126 mg/dl (70-200 mg/dl)Kolesterol total:239 (150-220)mg/dl HDL : 36 mg/dl (35-55 mg/dl)LDL : 150 (

TanggalPerjalanan PenyakitTerapi Motorik Superior InferiorGerak : -/aktif -/aktifK.O : 0/5 0/5Tonus : Hipotonus/N Hipotonus/NRef. Fisiologis : +/N +/NRef. Patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppeinheim (-/-) Schaefer (-/-)Sensorik : tidak ada kelainan

TanggalPerjalanan PenyakitTerapi23-12-2010Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan, bicara peloTD : 150/90 mmHgKekuatan Otot 0 5 0 5Status neurologis :NI-XII : Parese N.V dextra, Parese N.VII sentral dextra, N.IX,X,XI,XII dextra.Motorik Superior InferiorGerak : -/aktif -/aktifK.O : 0/5 0/5Tonus : Hipotonus/N Hipotonus/NRef. Fisiologis : +/N +/NRef. Patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppeinheim (-/-) Schaefer (-/-)Sensorik : tidak ada kelainan - Infus ringer laktat 20 tts/mnt- Captopril 2x12,5 mg- Neurobion amp/24 jam (drip)- Piracetam 12 giv- Citicoline amp/12 jam- Diltiazem 3x30 mg