1. IDENTITAS
Pasien
SuamiNama
: Ny. I
Tn. NUmur
: 37 th
41 thPendidikan: SD
SDPekerjaan
: IRT
BuruhAgama
: Islam
IslamSuku
: Sunda
SundaAlamat
: Bayongbong
BayongbongNo.CM
: 76-32-xxMasuk RS
: 19 April 2015Keluar RS
: 23 April 2015Ruangan
: Jade2. ANAMNESISA. Keluhan utama :
Keluar cairan banyak dari jalan lahirB. Anamnesa khusus :
G7P5A1 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan keluar cairan
dari jalan lahir sejak 24 jam SMRS. Cairan yang keluar berwarna
jernih, banyak dan tidak berbau. Keluhan keluar darah yang disertai
dengan lendir disangkal, mules-mules belum dirasakan oleh pasien.
Pasien merasakan pergerakan janin pertama kali sejak 4 bulan yang
lalu hingga saat ini.C. Riwayat ObstetriKehamilan
keTempatPenolongCara KehamilanCara PersalinanBB LahirJenis
KelaminUsiaKeadaan : Hidup/Mati
IRumahParajiAtermSpontan-P-M
IIRumahParajiAtermSpontan-L16 thH
IIIRumahParajiAtermSpontan-P-M
IV--------------------------------------- Abortus
-----------------------------------------------
VRumahParajiAtermSpontan-P10 thH
VIRumahParajiAtermSpontan-P6 thH
VII--------------------------------- Kehamilan Saat Ini
----------------------------------------
D. Riwayat Perkawinan :
Status
: Menikah pertama kali
Usia saat menikah : Perempuan: 14 tahun, SD, IRT
Laki-laki: 18 tahun, SD, BuruhE. Haid
Siklus haid
: Tidak Teratur
Lama haid
: 7 hari
Banyaknya darah: Biasa
Nyeri haid
: Tidak dirasakan
Menarche usia
: 11 tahun
HPHT
: 21 Juni 2014 TP
: 28 Maret 2015F. Riwayat kontrasepsi
Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsiG. Prenatal Care :
Datang untuk kontrol kehamilan ke Bidan dengan jumlah kunjungan
10 kali selama kehamilan, terakhir 1 hari yang lalu.H. Keluhan
selama kehamilan Tidak ada keluhan selama kehamilan I. Riwayat
Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal,
penyakit liver, penyakit Diabetes militus, penyakit tiroid,
penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial disangkal pasien dan
riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal.
3. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PraesensKeadaan umum: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu
: 36,0 C
Kepala
: Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Cor
: Bunyi jantung I-II murni reguler
Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo
: VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
: Cembung lembut
Hepar dan Lien: Sulit dinilai
Ekremitas
: Akral hangat, Edema tungkai -/-,
Varises -/-4. STATUS OBSTETRIKA. Pemeriksaan luarTinggi Fundus
Uteri: 33 cmLingkar Perut : 100 cmLetak Anak
: LintangHIS
: 2-3 x/10 menit, lama his 60 detikBJA
: 150 x/menit, regulerTBBA
: 2.970 grB. Inspekulo :Tidak dilakukan C. Pemeriksaan Fornises
:Tidak dilakukan D. Pemeriksaan Dalam : Vulva
: TAKVagina: TAK
Portio
: Tebal lunakPembukaan: 2-3 cmKetuban: (-)Bag. Terendah: Tidak
terabaTes Lakmus: +E. Laboratorium Tanggal : 19 April 2015Darah
rutinHemoglobin11,5 gr %
Hematokrit37%
Leukosit9.700/mm3
Trombosit191.000/mm3
Eritrosit 4.48 juta/mm3
Tanggal 21 April 2015 Hemoglobin11,5 gr %
Hematokrit38%
Leukosit10.160/mm3
Trombosit165.000/mm3
Eritrosit 4.42 juta/mm3
5. DIAGNOSIS KERJA
G7P5A1 Parturien Aterm Kala I Fase Laten dengan Ketuban Pecah
Dini dan Letak Lintang6. RENCANA PENGELOLAAN Cek lab darah rutin R/
SC atas indikasi letak lintang; IUD Inform consent Observasi KU,
TTV, HIS, DJJ Infus RL 500 cc 20 gtt/menit dan folley kateter
Ceftriaxon 1 x 2mg ivLAPORAN OPERASINama : Ny. D
Umur : 20 TahunNo. CM :748xxx
Ruang : Kalimaya BawahJam Operasi Mulai :14.50
Jam Operasi Selesai :15.50Lama Operasi : 60 menit
Akut / Terencana : AkutTanggal : 20 April 2015
Operator :Asisten I : Perawat Instrumen:Zr.Eka
dr. StanleyAsisten II : Sirkulasi:
Ahli Anestesi :Asisten Anestesi :Zr. DitaJenis Anestesi :
Spinal
dr. Dadi Sp.AnObat Anestesi : O2 + Bunascan
Diagnosa Pra-Bedah :G7P5A1 Parturien Aterm Kala I Fase Laten +
KPD + Letak LintangIndikasi Operasi :
Letak Lintang
Diagnosa Pasca bedah : P6A1 PMSC a/i Letak LintangJenis Operasi
:
SCTP + IUD
Kategori Operasi : Besar
Disinfeksi dengan : Povidone IodineJaringan yang di eksisi :
Tidak dikirim PA
Laporan Operasi Lengkap :
Dilakukan tindakan a dan antiseptic di daerah abdomen dan
sekitarnya.
Dilakukan insisi mediana pfanensteil sepanjang 10 cm.
Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding uterus.
Plika vesikouterina disisihkan ke bawah, disayat melintang.
Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor
abdomen.
SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong
dan diperlebar ke kanan & kiri.
Jam 15.00 : Lahir bayiperempuan dengan meluksir kepala.
BB 2800 gram APGAR 1= 4 5= 8
PB 47 cm
Disuntikkan Oksitosin 10 IU Intramural. Kontraksi baik.
Jam 15.03 : lahir palsenta dengan tarikan ringan pada tali
pusat.
B 500 gram Ukuran 20x20x2,5 cm
SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara
jelujur interloking
Sebelum lapisan pertama dijahit seluruhnya, dipasang IUD CUT
3800 K
Lapisan ke-2 dijahit secara jelujur.
Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi
dengan peritoneum kandung kencing hingga menutupi uterus.
Perdarahan dirawat.
Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
Fascia dijahit dengan PGA No 1, kulit dijahit secara
subkutikular.
Perdarahan selama operasi 400 cc
Diuresis selama operasi 200 cc
Follow Up Post PartumTangalCatatanInstruksi
20/04/2015
FU Post SCS/ -
O/ KU : CM
T : 120/70 mmHg
N : 90 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : AFD/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Ceftriaxone
Metronidazole 3 x 500 mg
Kaltrofen Supp
21/04/2015POD IS/ O/ KU : CM
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 35,6oC
Mata: Ca: -/- Si: -/-
Abd : Datar Lembut
NT : - PS/PP : -/- DM : -
TFU : Sepusat
Perdarahan : +
Lochia : Rubra
L.O : Tertutup Verband
BAB/BAK : -/-
D/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Ceftriaxone 2 x 1 iv
Metronidazole 3 x 500 mg
Kaltrofen Supp
22/04/2015POD IIS/ -O/ KU : CM
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 36,5oC
Mata: Ca: -/- Si: -/-
ASI : -/-
Abd : Datar Lembut
NT : - PS/PP : -/- DM : -
TFU : 2 Jari Dibawah Pusat
Perdarahan : +, minimal
Lochia : Rubra
L.O : Kering Terawat
BAB/BAK : -/+
D/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Cefadroxil 2 x 500
mg Metronidazole 3 x 500 mg
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Mobilisasi
GV
23/04/2015POD IIIS/ -
O/ KU : CM
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 36,5oC
Mata: Ca: -/- Si: -/-
ASI : -/-
Abd : Datar Lembut
NT : - PS/PP : -/- DM : -
TFU : 2 Jari Dibawah Pusat
Perdarahan : +, minimal
Lochia : Rubra
L.O : Kering Terawat
BAB/BAK : -/+
D/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Cefadroxil 2 x 500
mg Metronidazole 3 x 500 mg
As. Mefenamat 3 x 500 mg
GV
Permasalahan
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
Pembahasan1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?a.
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Ketuban Pecah Dini (amniorrhexis premature rupture of the
membrane, PROM) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum
terjadi proses persalinan pada usia kehamilan >37 minggu. Secara
klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami
pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak
terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan
klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk
melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila
terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut
disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the
membrane - preterm amniorrhexis). Waktu sejak ketuban pecah sampai
terjadi kontraksi rahim disebut ketuban pecah dini (periode laten).
Kondisi ini merupakan penyebab persalinan prematur dengan segala
komplikasinya.
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu,
yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 dan pada multipara
kurang dari 5cm. Ada juga yang disebut ketuban pecah dini preterm
yakni ketuban pecah saat usia kehamilan belum masa aterm atau
kehamilan dibawah 38 42 minggu. Arti klinis ketuban pecah dini
:
1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas
panggul maka kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusat atau
kompresi tali pusat menjadi besar
2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm
dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul
sering kali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan foto
pelvik.
3. KPD sering diikuti dengan adanya tanda tanda persalinan
sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm.
4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged
rupture of membrane) seringkali disertai dengan infeksi
intrauterin.
5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam
jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi
amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.
Diagnosisa. AnamnesaPenderita merasa basah pada vagina, atau
mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir,
terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu juga
diperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau
belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. Dari anamnesis
90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar.
b. Pemeriksaan fisik
Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah,
nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti
suhu badan meningkat dan nadi cepat.
c. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya
cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban
masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.
d. Pemeriksaan dalamDidapat cairan di dalam vagina dan selaput
ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vaginal
touch perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang
belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam
karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan
mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yangnormal.
Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.
Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam
persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan, dan bila akan
dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi
sedikit mungkin.
e. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboraturiumCairan yang
keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH
nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin
juga urine atau sekret vagina.
Tes Lakmus (tes Nitrazin).
yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas
mustard emas yang sensitif, pH ini akan berubah menjadi biru tua
pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama kehamilan
adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong
kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik spekulum
dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina
dapat menghasilkan tes yang positif palsu.b. Pemeriksaan
ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban
dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban
yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita
oligohidromnion.
b. Letak Lintang
Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang
tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu
(oblique). Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu
atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka
dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut
sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung
dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior,
sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso
anterior dan dorso posterior.
Diagnosis1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi
saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri
melebar di atas umbilikus
2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold
mendapatkan hasil :
a. Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janin
b. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa
iliaka dan bokongpada fosa iliaka yang lain
c. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada
saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam
rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu
dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila
pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan
atau bagian kecil janin berarti punggung posterior
3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu
tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal
persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi
aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu.
Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga
panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih
dahulu) kedalam vagina dan vulva
Pemeriksaan Leopold pada wanita dengan janin letak lintang.
Pembahasan
Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis ditemukan pasien
merasakan ada cairan yang keluar dari jalan lahir 24 jam SMRS.
Keluhan tidak disertai dengan keluarnya darah yang bercampur lendir
serta tanda-tanda persalinan lainnya. Pada pemeriksaan Leopold,
Leopold I fundus uteri tidak ditemukan bagian janin, Leopold II
teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada
fosa iliaka yang lain, Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian
janin. Pada pemeriksaan dalam, ditemukan ketuban (-) dan bagian
terbawah janin tidak teraba. 2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah
tepat?Ketuban Pecah Dini
Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan
akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan
spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Pada umur
kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang,
chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janin merupakan
sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada
kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan
lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.
Konservatif
Rawat di rumah sakit berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg
atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronidasol
2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan 37 minggu, induksi
dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan
misoprostol 25 g-50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila
ada tanda- tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan
persalinan diakhiri. Bila skor pelvik 5, induksi persalinan.
Letak Lintang
Janin cukup bulan dengan letak lintang tidak dapat lahir dengan
spontan. Setelah ketuban pecah, bila persalinan berlanjut maka bahu
akan masuk ke dalam panggul dan lengan akan jatuh setelahnya maka
janin tidak dapat turun lebih jauh lagi dan terjepit dalam rongga
panggul. Uterus berusaha sekuat tenaga untuk mengeluarkan janin,
bagian atas berkontraksi dan beretraksi dan segmen bawah uterus
melebar serta menipis. Batas antara dua bagian itu makin lama makin
tinggi dengan demikian terjadi lingkaran retraksi patologik (Ring
Van Bandle). Keadaan demikian disebut letak lintang kasep. Jika
segera tidak diberi pertolongan maka akan terjadi ruptura uteri
yang dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Bila janin kecil
(< 800 gr), sudah mati dan menjadi lembek kadang-kadang
persalinan bisa berlangsung spontan. . Janin lahir dalam keadaan
terlipat melalui jalan lahir (conduplicato corpore) atau lahir
dengan evolutio spontanea.
a. Evolutio spontanea1. Menurut Denman
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan
akhirnya kepala.2. Menurut Douglas
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.b.
Conduplicatio corpore
Kepala dan perut berlipat bersama sama lahir memasuki panggul.
Kadang kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan
mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala
atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang
dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama
makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan
janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini
disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie. Adanya
letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri
mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit
antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap
sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan,
akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk
ke dalam rongga perut.Pembahasan
Pada kasus ini, untuk menangani KPD yang tepat adalah pemberian
antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. KPD yang cukup bulan,
kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah
sesar, dan jika menunggu persalinan spontan akan menaikkan
insidensi chorioamnionitis. Dari hasil bishop skor didapatkan hasil
5, sehingga terminasi kehamilan pada pasien ini adalah dengan
seksio sesaria.3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?Komplikasi
KPDInfeksi intrauterin (korioamnionitis) asenden dari vagina ke
intrauterin. pada ibu Kerentanan terhadap infeksi sangat tinggi
dilhat dari gejala klinik panas, uterus tegang, leukositosis.
Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin
akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak
lintang). Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia
kehamilan preterm. Distosia (partus kering) sering karena
oligohidramnion atau air ketuban habis.Komplikasi Letak Lintang
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala,
tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti
misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih
tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak
lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun
janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak
lintang disamping kemungkinan terjadinya ruptur uteri, sering juga
akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi
ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu
merupakan tindakan yang sering dilakukan,tetapi pada saat ini sudah
jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun
ibu, seperti terjadinya ruptur uteri dan robekanjalan lahir
lainnya.Pembahsan
Pada kasus ini, prognosis ibu dan janin adalah baik, tidak
ditemukan adanya komplikasi pada ibu atau janin. Quo ad vitam pada
pasien ini ad bonam karena setelah dilakukan terapi berupa tindakan
SC keadaan pasien serta bayi hidup dan kondisinya baik. Quo ad
functionam pasien ini ad bonam karena telah dilakukan operasi SC
karena organ reproduksi masih berfungsi dengan baik. Quo ad
sanationam pasien ini adalah dubia ad bonam, karena pasien ini
tingkat kesembuhannya tinggi dan tidak mengganggu aktivitas.DAFTAR
PUSTAKA1. Bagian Obsetri dan Ginekologi FK UNPAD. Pedoman Diagnosis
dan Terapi Obsetri dan GinekologiRS.Dr. Hasan Sadikin., Bandung:
20052. Cunningham FG, dkk. Williams obstetrics edisi ke 23. New
York, McGraw-Hill. 20143. Prawirohadjo S. Ilmu Kebidanan edisi
keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2010.4.
Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &
Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 1998PAGE 5