case report

LAPORAN KASUS

ANESTESI UMUM PADA LAPAROSKOPIK KOLESISTEKTOMI 

Pendahuluan

Kemajuan pesat ilmu dan teknologi kedokteran melahirkan berbagai konsep baru dalam melakukan prosedur bedah.

Konsep tersebut umumnya mengupayakan agar : respons tubuh dapat dikendalikan & direkayasa dgn persiapan pra-bedah yang baik, prosedur bedah yg aman , manipulasi selama pembedahan minimal,pendeknya waktu pembedahan

Dalam lingkup BD, konsep2 tersebut diterjemahkan menjadi prosedur Bedah Akses Minimal @ Bedah Endolaparoskopik (BEL)

Keuntungan pasien yang menjalani BEL : luka yang kecil, rasa nyeri yang ringan, Cx <<, masa pulih &

masa rawat lebih pendek pasien akan lebih cepat kembali beraktivitas normal sehari-hari

Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor : umur, jenis kelamin,

status fisik, jenis operasi, ketrampilan operator & peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya, status rumah sakit, dan permintaan pasien.

Operasi sekitar kepala, leher, dada, dan abdomen sangat baik dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal mengontrol jalan nafas dgn baik

Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi iritasi yang mengenai diafragma dari

insuflasi CO2

bisa menyebabkan sakit pada pundak waktu penyembuhan untuk

pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama.

GA utk prosedur laparoskopi menggunakan monitor standar.

NIBP & kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi

Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan Indikasi tindakan monitor tekanan arteri secara invasif

penyakit paru berat end tidal CO2 arteri yang sangat tinggi fungsi ventrikel yang menurun

akses untuk memasukkan obat secara IV harus memadai pada prosedur laparoskopi kunci dari resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas!

Pemasangan ETT perlu utk : mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas

Pemasangan NGT setelah jalan nafas dikuasai dapat mengurangi tekanan udara lambung, menurunkan resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi.

Pada saat tekanan intraabdomen meningkat karena pneumoperitoneum, pipa endotracheal dapat digunakan untuk memberikan tekanan ventilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan CO2 yang diabsorbsi.

Pneumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada pasien dengan trakea yang pendek, dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien.

Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh otot.

Ada studi yang mengatakan bahwa N2O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi perdebatan!

Selama prosedur : diposisikan Trendelenburg atau Reverse

Trendelenburg trauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari

dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas

Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum menjaga agar tetap normokapnia & mencegah ketidakseimbangan hemodinamik

Hiperkapnia biasanya berawal beberapa menit setelah insuflasi CO2 Untuk menormalkan kembali CO2 ini,

ventilasi ditingkatkan biasanya dengan meningkatkan RR (respiratory rate) dengan volume tidal yang tetap

Jika hiperkapnia memburuk, misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka.

Perubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimanajemen selama prosedur laparoskopi

Jika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker.

Pengobatan dengan alpha agonist seperti clonidine atau dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan MAC untuk anestesi inhalasi, berpotensi menjadi bradikardi).

Laporan kasus

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 48 Tahun Agama : Islam Alamat :Perum GPK Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal masuk rumah sakit : 03/01/2013

Hasil anamnesis

Anamnesis

•Telah dilakukan Autoanamnesa pada 05 Januari 2013 pada pukul 09.30 WIB

Keluhan utama

•Nyeri di perut kanan atas sejak ± 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan

•Nyeri di punggung, lemah, mual, muntah, tiada nafsu makan, sering kembung

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas

sejak ± 1 minggu SMRS. Sejak ± 2 tahun SMRS, Os mengeluh sering merasa nyeri di perut kanan atas. Nyeri dirasakan hilang timbul dan bertahan cukup lama. Dari beberapa menit sampai beberapa jam. OS mengeluh nyeri sering timbul setelah beberapa ketika Os selesai makan. Saat timbul keluhan nyeri perut kanan atas, Os mengaku sering disertai dengan mual dan kadang muntah. Os juga mengeluh perut sering kembung.

Sejak ± 1 minggu SMRS, nyeri perut kanan atas dirasakan bertambah berat. nyeri dirasakan lebih tajam dan terus-menerus. Nyeri akan bertambah saat Os menarik nafas dalam. Nyeri juga dirasakan sampai ke punggung. Os turut mengeluh badan terasa sangat lemah, ditambah dengan kondisi Os yang tidak nafsu makan, mual dan kadang muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : Ada Riwayat asma : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat kolesterol tinggi : Ada

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : Ada Riwayat asma : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat maag jika timbul

keluhan nyeri perut, tapi keluhan nyeri perut jarang sekali berkurang dengan obat maag.

Anamnesa sistemik Kepala : rontok (-), wajah bengkak (-), nyeri (-) Mulut : sariawan (+), luka pada sudut bibir (-), gusi

berdarah (-), mulut kering (-), nyeri(-) Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) Sistem respirasi : sesak nafas(-), batuk(-), batuk darah (-),

mengi (-) pilek (-) Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-),

nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), sakit

perut (+), susah BAB (-), kembung (+). Sistem muskuloskeletal:nyeri (-), bengkak tungkai (-), badan

lemas (-), kaku (-). Sistem genitourinaria: BAK berwarna merah (-), nyeri saat

kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-) Ekstremitas atas: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), nyeri (-) Ekstremitas bawah: bengkak (-), nyeri (-), luka (-), tremor

(-), ujung jari terasa dingin (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 89 x/mnt Suhu : 36,8 0 C Pernapasan : 22 x/mnt Keadaan gizi : obesity , TB = 165 cm, BB = 89kg, BMI = 32,96

kg/m2

  Kulit :Warna kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-), turgor

normal Kepala : Normocephali Wajah : Ekspresi lemah, bentuk simetris Mata : Conjunctiva Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat

isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-) Membran tympani intak Hidung : Deviasi septum (-/-), sekret (-/-), mucosa hiperemis (-/-) Mulut : Lidah kotor (-)

Tenggorokan : dinding faring posterior tidak hiperemis, T1-T1, detritus (-/-), kripte tidak melebar

Leher: KGB posterior cervical tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tidak teraba membesar. JVP 5+2 cm H2O

Thorax: Cor: Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis terlihat di ICS V, 1cm

medial midklavikularis kiri Palpasi : Teraba pulsasi Ictus

cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri

Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari

medial linea midklavikula kiri dengan suara

redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis

kanan dengan suara redup)

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-)

gallop(-)

Pulmo : Inspeksi : Pergerakan simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada yang tertinggal

Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru.

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-),

wheezing (-/-). Abdomen : Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+),

Murphy sign (+) Hepar & Lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal (3x/menit) Extremitas : Atas : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-) Bawah : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

Lab

DIAGNOSA Kolesistitis akut et causa

kolelitiasis TINDAKAN Rencana dilakukan terapi

konvensional : operasi, dengan teknik operasi laparaskopik.

Laporan anestesi

Pasien, Ny Rumijati , 48 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani operasi laparaskopik kolesistektomi dengan diagnosis pre operatif kolesistitis akut et causa kolelitiasis

dilakukan pada tanggal 5 Januari 2013 pada pukul 10:57 WIB dengan menggunakan General Anestesi

status fisik ASA II Pasien datang dengan kondisi : sakit sedang dan kesadaran

compos mentis Posisi pasien saat operasi dalam posisi terlentang, dengan leher

diekstensikan di atas meja operasi Dengan dokter anestesi adalah dr. Diah, Sp.An dan sebagai

operator adalah dr. Aditomo, Sp.BD Operasi berlangsung mulai dari jam 10:53-11:59 dengan lama

operasi selama 61 menit Anestesi menggunakan jenis Anestesi Umum Orotrakeal (OTK),

recofol dengan relaksasi menggunakan Antacurium bromide (Tramus).

Dilakukan pemasangan alat-alat penunjang tanda vital anestesi Tensimeter elektroda EKG Oksimetri telah dilakukan pemasangan IV lineKeadaan umum pasien sebelum operasi :

compos mentis TD 130/90 mmHg , Nadi 89x/menit, Saturasi 98% Suhu : 36,6 º C dan berat badan 89 kg (obesitas). Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 03

Januari 2013 jam 17.00 wib LED, trombosit dan leukosit pasien sedikit meningkat tapi tidak ada hasil lab lain yang abnormal.

Premedikasi dimasukkan pada pukul 09:30 WIB berupa:

Ceteron 8mg Kalnex 500mg Fentanyl 100mcg Sedacum5mg

Pada jam 09:35 WIB, pasien ini diberikan recofol 100mg dan pelemas otot berupa Atracurium bromide (Tramus) 50 mg untuk merelaksasikan otot-otot pernapasan. Karena dilakukan operasi laparaskopik, maka dokter

anestesi memilih untuk dilakukan intubasi orotrakeal kendali supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat.

Pada jam 09:38 WIB, pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada mesin anestesi yang menghantarkan gas (sevoflurane) dengan ukuran 8vol% dengan oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging selama kurang lebih 3 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah dilakukannya pemasangan orotrakheal tube

Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan orotrakheal tube, maka dialirkan sevofluran 3 vol%, oksigen sekitar 1000 ml/menit sebagai anestesi rumatan.

Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 20 x/ menit. Setelah beberapa saat setelah induksi, tekanan darah pasien mulai turun oleh karena obat-obat induksi anestesi ini menandakan anestesi yang dijalankan sudah dalam.

Pada jam 11:00 WIB, ditambah Atracurium 20mg untuk menambah efek relaksasi otot karena operasi masih belum selesai.

Pada jam 11:40 WIB, gas sevofluran diturunkan menjadi 2 vol%. Oleh karena operator sudah selesai mengangkat kandung

empedu pada pasien. Gas sevofluran mulai diturunkan menjadi 1,5 vol% pada jam 11:45 WIB, dan manjadi 1% pada jam 11:50 WIB. Gas anestesi diturunkan untuk menghilangkan efek anestesi perlahan-

lahan dan untuk membangunkan pasien. Juga diharapkan agar pasien dapat melakukan nafas spontan menjelang operasi hampir selesai.

Operasi selesai tepat jam 11:59 WIB. Lalu mesin anestesi diubah ke manual supaya pasien dapat melakukan nafas spontan. Gas sevo dihentikan jam 12:12 WIB karena pasien sudah nafas spontan dan adekuat.

Kemudian dilakukan ekstubasi orotrakeal secara cepat untuk menghindari penurunan saturasi lebih lanjut.

Total cairan yang diberikan pada pasien ini sejumlah 1000cc 1 x 500cc Ringer Astat 1 x 500cc Gelofusin

Perdarahan pada operasi ini kurang lebih 100cc.

Recovery Setelah operasi selesai dan pasien dalam keadaan

sadar, pasien dipindahkan ke dalam ruangan recovery dan diobservasi berdasarkan Alderete score.

Alderete score  ≥ 8 dan tanpa adanya nilai 0, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal Alderete score 9 (setelah 45 menit diobservasi)

Program Post Operasi  Awasi tensi, nadi,dan pernafasan tiap setengah jam oksigenasi sungkup Posisi supine, dengan ekstensi kepala sampai pasien

sadar  Sadar penuh, peristaltik (+), muntah (-) boleh minum Lain-lain sesuai terapi dr. Sp.BD Emergency lapor dr. Anestesi

Terima kasih!