Case Report 1 (Kandidosis)[1]

BAB 1TINJAUAN PUSTAKA

I. PendahuluanKadidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronkus dan paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septicemia, endokarditis, maupun meningitis.(1,9).Spesies Candida merupakan microflora normal pada kulit manusia, namun dapat berubah menjadi pathogen bila faktor penjamu terutama status imun berubah, atau terganggu. Lesi dapat terjadi pada beberapa tempat pada tubuh, terutama pada tempat yang lembab dan hangat biasanya sering terinfeksi. C. albicans merupakan penyebab tersering. (2)

II. Anatomi dan fisiologiI.1 Anatomi kulit Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan.Klasifikasi berdasarkan :Warna :terang (fair skin), pirang, dan hitammerah muda : pada telapak kaki dan tangan bayihitam kecokelatan : pada genitalia orang dewasaJenisnya :Elastis dan longgar : pada palpebra, bibir, dan preputiumTebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasaTipis : pada wajahLembut : pada leher dan badanBerambut kasar : pada kepala Anatomi kulit secara histopatologikTidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak Lapisan Epidermis (kutikel)- Stratum Korneum (lapisan tanduk)=> lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti, protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)- Stratum Lusidum => terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki.- Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)=> merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki.- Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )=> terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal, yang besarnya berbeda-beda karena proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, inti terletak di tengah-tengah, dan selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.- Stratum Basalis=> terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif, terdiri atas dua jenis sel:- Sel kolumnar => protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan antar sel.- Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell => sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin) => lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis, terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian:Pars Papilare => bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.Pars Retikulare => bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.Lapisan Subkutis (hipodermis) => lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).

Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan pleksus profunda (terletak di subkutis) . pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening.Adneksa KulitKelenjar Kulit => terdapat pada lapisan dermisKelenjar Keringat (glandula sudorifera)Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.Kelenjar Ekrin => kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.Kelenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40 minggu setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.Kelenjar Apokrin => lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis, labia minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya kecil, saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8Kelenjar Palit (glandula sebasea)Terletak di seluruh permukaan kuli manusia kecuali telapak tangan dan kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara aktif.Kuku => bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Pertumbuhannya 1mm per minggu. Nail root (akar kuku) => bagian kuku yang tertanam dalam kulit jariNail Plate (badan kuku) => bagian kuku yang terbuka/ bebas.Nail Groove (alur kuku) => sisi kuku yang mencekung membentuk alur kukuEponikium => kulit tipis yang menutup kuku di bagian proksimalHiponikium => kulit yang ditutupi bagian kuku yang bebasRambutAkar rambut => bagian yang terbenam dalam kulitBatang rambut => bagian yang berada di luar kulitJenis rambutLanugo => rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.Rambut terminal => rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, terdapat pada orang dewasa.Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh androgen (hormon seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut velus.Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) b erlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm perhari. Fase telogen (istirahat) berlangsung beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen (involusi temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15 % sisanya dalam fase telogen.Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak mudah patah, elastis, dan dapat menyerap air. Komposisi rambut terdiri atas karbon 50,60 %, hidrogen 6,36%, nitrogen 17,14%, sulfor 5,0%, dan oksigen 20,80%. Rambut mudah dibentuk dengan memperngaruhi gugusan disulfida misalnya dengan panas atau bahan kimia.

I.2 Fungsi kulitFungsi ProteksiKulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat melindungi tubuh dari gangguan :fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuatpanas : radiasi, sengatan sinar UVinfeksi luar : bakteri, jamurBeberapa macam perlindungan : Melanosit => lindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning (penggelapan kulit) Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air. Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum => perlindungan kimiawo terhadap infeksi bakteri maupun jamur Proses keratinisasi => sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan diri secara teratur.Fungsi Absorpsi Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan dapat melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar. Fungsi Ekskresi Mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea, asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan amnion, pada waktu lahir ditemui sebagai Vernix Caseosa.Fungsi Persepsi Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik. Badan Ruffini di dermis dan subkutis => peka rangsangan panas Badan Krause di dermis => peka rangsangan dingin Badan Taktik Meissner di papila dermis => peka rangsangan rabaan Badan Merkel Ranvier di epidermis => peka rangsangan rabaan Badan Paccini di epidemis => peka rangsangan tekananFungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi) Dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematosa (banyak mengandung air dan Na)Fungsi Pembentukan Pigmen Karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen) yang terdiri dari butiran pigmen (melanosomes)Fungsi Keratinisasi Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.Fungsi Pembentukan Vitamin D Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal tersebut. Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan.III. DefinisiKandidiasis kutis merupakan infeksi spesies Candida yang biasa terjadi pada lipatan kulit atau tempat yang tertutup pakaian atau prosedur dressing medis pada tempat yang lembab. Tempat yang dekat denga orificium dan jari, dimana sering terkena saliva juga merupakan risiko terkena kandidiasis kutis. Gejala yang tersering adalah kemerahan dan adanya eksudat yang basah yang pertama terjasi pada lipatan kulit yang dalam.(2)IV. SinonimKandidosis, Moniliasis, Oidiomycosis, TrushIV. EpidemiologiPenyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. Faktor resiko yang pemicu hal ini adalah kondisi imunocompromise, diabetes militus, obesitas, hyperhidrosis, demam, polyendocrinophaties, terapi steroid topikal maupun sistemik, dan penyakit kronik.(3) Gambaran klinisnya bermacam-macam sehingga tidak diketahui data-data penyebarannya dengan tepat.(4)Hubungan ras dengan penyakit ini tidak jelas tetapi insiden diduga lebih tinggi di negara berkembang. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada daerah tropis dengan kelembaban udara yang tinggi dan pada musim hujan sehubungan dengan daerah-daerah yang tergenang air.V.EtiologiSebagian besar dari spesies C. albicans tidak bersifat menguntungkan maupun merugikan. Kolonisasi C. albicans dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina dan feses orang normal. (3) Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah C.parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah C.tropicalisVI. KlasifikasiBerdasarkan tempat yang terkena CONANT dkk.(1971), membaginya sebagai berikut: (1)1. Kandidiasis selaput lendir: Kandidosis oral (thrush) Perleche Vulvovaginitis Balanitis atau balanopostitis Kandidosis mukokutan kronik Kandidosis bronkopulmonar dan paru2. Kandidiasis kutis: Lokalisata: daerah intertriginosa dan daerah perianal Generalisata Paronikia dan onikomikosis Kandidosis kutis granulomatosa3. Kandidiasis sistemik: Endokarditis Meningitis Pielonefritis Septikemia 4. Reaksi id5. VII.PatogenesisInfeksi kandida dapat terjadi, apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen. (1)Faktor endogen:1. Perubahan fisiologika. Kehamilanb. Obesitasc. Debilitasd. Iatrogenike. Endokrinopatif. Penyakit kronik dengan keadaan umum yang buruk.2. Umur: usia tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi ini karena status imunologi yang tidak sempurna.3. Imunologik: penyakit genetik.Faktor eksogen:1. Iklim, panas, dan kelembaban.2. Kebersihan kulit.3. Kebiasaan merendam kaki dalam air yang lama.4. Kontak langsung dengan penderita, misalnya pada thrush, balanopostitis. (1)

Selain itu patogenitas kandida juga bergantung pada : Spesies : Genus kandida mempunyai 200 spesies, 15 spesies dilaporkan dapat menyebabkan proses pathogen pada manusia. C.albicans adalah kandida yang paling tinggi patogenitasnya. Daya lekat : Bentuk hifa dapat melekat lebih kuat daripada germtube, sedang germtube melekat lebih kuat daripada sel ragi. Bagian terpenting untuk melekat adalah suatu glikoprotein permukaan atau mannoprotein. Daya lekat juga dipengaruhi oleh suhu lingkungan. Dimorfisme : C. albicans merupakan jamur dimorfik yang mampu tumbuh dalam kultur sebagai blastospora dan sebagai pseudohifa. Dimorfisme terlibat dalam patogenitas kandida. Bentuk blastospora diperlukan untuk memulai suatu lesi pada jaringan dengan mengeluarkan enzim hidrolitik yang merusak jaringan. Setelah terjadi lesi baru terbentuk hifa yang melakukan invasi. Toksin : Toksin glikoprotein mengandung mannan sebagai komponen toksik. Glikoprotein khususnya mannoprotein berperan sebagai adhesion dalam kolonisasi jamur. Kanditoksin sebagai protein intraseluler diproduksi bila C. albicans dirusak secara mekanik. Enzim : Enzim diperlukan untuk melakukan invasi. Enzim yang dihasilkan oleh C. albicans ada 2 jenis yaitu proteinase dan fosfolipid.

Mekanisme pertahanan pejamu : Sawar mekanik :Kulit normal sebagai sawar mekanik terhadap invasi kandida. Kerusakan mekanik pertahanan kulit normal merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis.

Substansi antimikrobial non spesifik: Hampir semua hasil sekresi dan cairan dalam mamalia mengandung substansi yang bekerja secara non spesifik menghambat atau membunuh mikroba.

Fagositosis dan intracellular killing : Peran sel PMN dan makrofag jaringan untuk memakan dan membunuh spesies kandida merupakan mekanisme yang sangat penting untuk menghilangkan atau memusnahkan sel jamur. Sel ragi merupakan bentuk kandida yang siap difagosit oleh granulosit. Sedangkan pseudohifa karena ukurannya, susah difagosit. Granulosit dapat juga membunuh elemen miselium kandida. Makrofag berperan dalam melawan kandida melalui pembunuhan intraseluler melalui system mieloperoksidase (MPO).

Respon imun spesifik : imunitas seluler memegang peranan dalam pertahanan melawan infeksi kandida.Terbukti dengan ditemukannya defek spesifik imunitas seluler pada penderita kandidiasi mukokutan kronik, pengobatan imunosupresif dan penderita dengan infeksi HIV. Sistem imunitas humoral kurang berperan, bahkan terdapat fakta yang memperlihatkan titer antibodi antikandida yang tinggi dapat menghambat fagositosis.7,8

Mekanisme imun seluler dan humoralTahap pertama timbulnya kandidiasis kulit adalah menempelnya kandida pada sel epitel disebabkan adanya interaksi antara glikoprotein permukaan kandida dengan sel epitel. Kemudian kandida mengeluarkan zat keratinolitik (fosfolipase), yang menghidrolisis fosfolipid membran sel epitel. Bentuk pseudohifa kandida juga mempermudah invasi jamur ke jaringan. Dalam jaringan kandida mengeluarkan faktor kemotaktik neutrofil yang akan menimbulkan reaksi radang akut. Lapisan luar kandida mengandung mannoprotein yang bersifat antigenik sehingga akan mengaktifasi komplemen dan merangsang terbentuknya imunoglobulin. Imunoglobulin ini akan membentuk kompleks antigen-antibodi di permukaan sel kandida, yang dapat melindungi kandida dari fungsi imunitas tuan rumah. Selain itu kandida juga akan mengeluarkan zat toksik terhadap netrofil dan fagosit lain.

Mekanisme non imunInteraksi antara kandida dengan flora normal kulit lainnya akan mengakibatkan persaingan dalam mendapatkan nutrisi seperti glukosa.8 Menempelnya mikroorganisme dalam jaringan sel pejamu menjadi syarat mutlak untuk berkembangnya infeksi. Secara umum diketahui bahwa interaksi antara mikroorganisme dan sel pejamu diperantarai oleh komponen spesifik dari dinding sel mikroorganisme, adhesin dan reseptor. Manan dan manoprotein merupakan molekul-molekul Candida albicans yang mempunyai aktifitas adhesif. Khitin, komponen kecil yang terdapat pada dinding sel Candida albicans juga berperan dalam aktifitas adhesif. Pada umumnya Candida albicans berada dalam tubuh manusia sebagai saproba dan infeksi baru terjadi bila terdapat faktor predisposisi pada tubuh pejamu.

Kehamilan, kontrasepsi oral, antibiotik, diabetes, kulit yang lembab, pengobatan steroid topikal, endokrinopati yang menetap, dan faktor yang berkaitan dengan penurunan imunitas seluler menyediakan kesempatan ragi menjadi patogenik dan memproduksi spora yang banyak pseudohifa atau hifa yang utuh dengan dinding septa.14 Ragi hanya menginfeksi lapisan terluar dari epitel membran mukosa dan kulit (stratum korneum). Lesi pertama berupa pustul yang isinya memotong secara horizontal di bawah stratum korneum dan yang lebih dalam lagi. Secara klinis ditemukan lesi merah, halus, permukaan mengkilap,cigarette paper-like, bersisik, dan bercak yang berbatas tegas. Membran mukosa mulut dan traktus vagina yang terinfeksi terkumpul sebagai sisik dan sel inflamasi yang dapat berkembang menjadi curdy material.14 Kebanyakan spesies kandida memiliki faktor virulensi termasuk faktor protease. kelemahan faktor virulensi tersebut adalah kurang patogenik. Kemampuan bentuk yeast untuk melekat pada dasar epitel merupakan tahapan paling penting untuk memproduksi hifa dan jaringan penetrasi. Penghilangan bakteri dari kulit, mulut, dan traktus gastrointestinal dengan flora endogen akan menyebabkan penghambatan mikroflora endogen, kebutuhan lingkungan yang berkurang dan kompetisi zat makanan menjadi tanda dari pertumbuhan kandida.10 Jumlah infeksi kandida meningkat secara dramatis pada beberapa tahun terakhir, mencerminkan peningkatan jumlah pasien yang immunocompromised. Secara spesifik, tampak makin bertambahnya umur semakin pula terjadi peningkatan angka kesakitan dan kematian. Meskipun infeksi kandidiasis superfisial dipercaya termasuk ringan, akan tetapi menyebabkan kematian pada populasi lanjut usia. Candida albicans juga dapat menyerang kulit dengan folikel rambut yang aktif atau istirahat.10Infeksi kandida diperburuk oleh pemakaian antibiotik, perawatan diri yang jelek, dan penurunan aliran saliva, dan segala hal yang berkaitan dengan umur. Dan pengobatan dengan agen sitotoksik (methotrexate, cyclophosphamide) untuk kondisi rematik dan dermatologik atau kemoterapi agresif untuk keganasan pada pasien usia lanjut memberikan resiko yang tinggi. Patologi kutaneus superfisial dicirikan dengan pustul subkorneal. Organisme ini jarang tampak dalam pustul tetapi dapat dilihat pada pewarnaan stratum korneum dengan PAS (Periodic Acid-Schiff). Histologi granuloma kandidal menunjukkan tanda papillomatous dan hyperkeratosis dan kulit yang menebal berisi infiltrat limfosit, granulosit, plasma sel, dan sel giant multinuklear.4

VIII.Gejala Klinis1. Kandidiasis kutis :1.1 Kandidosis intertriginosa

Gambar 1.1 Kandidiasis IntertriginosaLesi mengenai daerah lipatan-lipatan badan (termasuk lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, dan glans penis), umbilikus, serta pannikulus (lipatan lemak badan) . Lesi berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah erosi, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. Kandidiasis mengenai sela jari tangan (paling sering) pada sela jari ketiga dan keempat, yang sering kena air. (9)1.2 Kandidosis perianalLesi berupa maserasi seperti infeksi dermatofit tipe basah. Penyakit ini menimbulkan pruritus ani. (1)1.3 Kandidosis kutis generalisataLesi mengenai daerah glabrous skin, biasanya juga di lipatan-lipatan badan, umbilikus, pannikulus (lipatan lemak badan). Sering disertai glositis, stomatitis, dan paronikia. Lesi pada kulit nyeri, berupa inflamasi, eritematus dan ada satelit vesikel/pustul, bula atau papulopustular yang pecah meninggalkan permukaan yang kasar dengan tepi erosi. (10)Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidosis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik. (1) 1.4 Paronikia dan onikomikosis Sering diderita oleh orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan air, bentuk ini yang paling sering didapat. Lesi berupa kemerahan, bengkak yang tidak bernanah, kuku menjadi tebal, mengeras, dan berlekuk-lekuk, kadang-kadang berwarna kecoklatan, tidak rapuh, tetap berkilat dan tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tinea unguium.(1)

Gambar 1.2 Onikomikosis1.5 Kandidosis napkin (Diaper Rash)

Gambar 1.3 Diaper RashSering terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti yang dapat menimbulkan dermatitis iritan, juga sering diderita neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal.(1)1.6 Kandidosis granulomatosaPenyakit ini sering menyerang anak-anak lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokasinya sering terdapat di wajah, kepala, kuku, badan dan tungkai. (1)IX.Diagnosis1. Anamnesis dan gejala klinik yang khas.Kandidiasis kutis biasanya terja di pada lipatan kulit yang lembab dan termaserasi. Keluhan yang sering terjadi adalah gatal, kemerahan, dan daerah yang termaserasi.(6) Kulit nyeri, inflamasi, eritematous, dan ada satelit vesikel/pustula, bula atau papulopustular yang pecah meninggalkan permukaan yang kasar dengan tepi yang erosi. (7)2. Pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan dengan KOH 10-20% dan pengecatan gram.Pada pemeriksaan dengna KOH 10% menunjukan adanya spora dan pseudohifa, namun pada kandidiasis kutis tidak selalu tampak.(7,8) Pada pengecetan gram, yeast akan menjadi dense, gram positif, oviod bodies, diameter 2-5m. Kombinasi antara Gomori Methanemine Silver (GMS) dan Congo Red dapat bermanfaat untuk mendiagnosa banding infeksi fungi. Pada Blastomyces dan Pityrosporum memberikan hasil positif pada hasil pengecetan, sedangkan pada Candida dan Hitoplasma negatif.(8)

Gambar 1.4 Species Candida pada pemeriksaan KOH 10%3. Pemeriksaan biakan (kultur).

Gambar 1.5 Hasil kultur Species Candida Pada kultur C. albicans harus dibedakan dengan jenis kandida yanng lain, yang biasanya jarang menjadi patogen. Seperti C. krusei, C. stellatoidea, C. tropicalis, C. pseudotropicans, dan C. guilliermondii. Kultur pada Sabouraud glucose agar yang dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) menunjukan hasil biakan yang seperti krim, keabu-abuan, dan koloni basah dalam waktu 4 hari. (8)Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37oC, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar. (1)

4. Histo PA bila diagnosis meragukan. Dengan pengecetan PAS (Periodic Acid-Schiff) atau GMS . pilihan untuk kandida leukoplakia dan bila diperlukan pada kandidiasis kutis.(7)5. Glukosa darah dan reduksi urine untuk melihat diabetes mellitus.(7)

X.Diagnosis BandingKeteranganPenyakit

Tinea korporisDermatitisEritrasma

DefinisiPenyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk pada daerah kulit tubuh tidak berambut atau halus atau glaborous skin Peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap pengaruh endogen dan atau eksogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.(11) Penyakit bakteri kronik pada stratum korneum yang disebabkan corynebacterium minitussismum, ditandai dengan adanya lesi berupa eritema dan skuama halus terutama di daerah ketiak dan lipatan paha. (12)

EtiologiTinea kruris biasanya disebabkan oleh T.rubrum, T.mentagrophytes, atau E.flocossum.(6) Penyebab eksogen (bahan kimia, fisik, mikroorganisme)dan penyebab endogen ( atopik), sebagiannya tidak diketahui etiologinya yang pasti.(11)Disebabkan oleh bakteri Corynebacterium minissusmum. (12)

LesiLesi berbatas tegas, peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas macam-macam bentuk yang primer dan sekunder (polimorf). (10)Pada stadium akut kelainan kulit berupa eritema, edem, vesikel atau bula, erosi dan eksudasi, sehingga tampak basah (madidans). Stadium subakut, eritema dan edema berkurang, eksudat mengering menjadi krusta. Pada stadium kronis lesi tampak kering, skuama, hiperpigmentasi, papul dan likenifikasi, mungkin juga terdapat erosi atau eksoriasi karena garukan.(11)Lesi kulit dapat berukuran sebesar miliar sampai plakat. Lesi eritroskuamosa, berskuama halus kadang-kadang dapat terlihat merah kecoklat-coklatan. Variasi ini rupanya tergantung pada daerah area lesi dan warna kulit penderita Tempat predileksi di daerah ketiak dan lipat paha, kadang berlokasi di daerah intertriginosa lain terutama pada penderita gemuk.Perluasan lesi terlihat pada pinggir yang eritematosa dan serpiginosa. Lesi tidak menimbul dan tidak terlihat vesikulasi. Skuama kering yang halus menutupi lesi dan pada perabaan terasa lemak. (12)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan KOH 10%, akan tampak elemen jamur.(4) Kultur sediaan pada Sabouround Dextrose Agar (SDA) atau Dermatophyt Test Medium (DTM). (4)

Dermatitis atopik Prick Test. (13) Dermatitis kontak Patch Test. (14) Dermatitis seboroik Pemeriksaan KOH 10 %, akan tampak spora atau blastokonidia tanpa hifa Pemeriksaan Wood Lamp , negatif (warna violet). (15) Pemeriksaan Wood Lamp, tampak merah membara (coral red).(16) Pemeriksaan pengecetan gram atau giemsa gram positif. (16)

Gambar

XI.Penatalaksanaan Umum Mengurangi dan mengobati faktor-faktor predisposisi. Mengobati infeksi sekunder dengan kompre sol. Sodium chlorida 0,9% selama 3 hari dan antibiotika yang tidak berspektrum luas (erytrhomycine, cotrimoxazole, lincomycine dan clindamycine) selama 5-7 hari.

Topical Nystatin: berupa krim, salep, emulsi Solutio gentian violet 1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari Amfoterisin B Grup azol antara lain: Mikonazole 2% berupa cream atau bedak Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim Tiokonazol, bufonazol, isokonazol Siklopiroksamin 1% larutan, krim Antimikotik lain berspektrum luas SistemikIndikasi: Bila lesi luas Penderita imunokompromais berat. Paronikia yang gagal dengan obat topikal/ berat/ kronis.Tablet oral: Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidosis sistemik Ketokonazole (200 mg) 1 tablet selama 1-2 minggu. Kapsul Itraconazole (100 mg) 2 kapsul selama 7 hari. (7)

XII.KOMPLIKASI Adapun komplikasi kutaneus kandidiasis yang bisa terjadi, antara lain : 1. Rekurens atau infeksi berulang kandida pada kulit 2. Infeksi pada kuku yang mungkin berubah menjadi bentuk yang aneh dan mungkin menginfeksi daerah di sekitar kuku 3. Disseminated candidiasis yang mungkin terjadi pada tubuh yang immunocompromised.12

Kandidiasis Diseminata Papul eritematosa dengan tengah yang pucat dengan neutropenia dan ewings sarcoma. Kultur darah tumbuh candida parapsilos dan candida Lusitania. Lesi tersebut tersebar dan terhitung ratusan. Pasien menunjukkan gejala lesi kulit yang disertai dengan nyeri otot dan nyeri mata. Pustul adalah tanda kutaneus dari kandidiasis diseminata pada pasien dengan leukositosis. Adanya neutrofil dalam sirkulasi, pustule tidak tampak pada kulit, karena jumlah sel darah putih menutupinya, lesi mungkin menjadi pustular yang menetap.

XIII.PENCEGAHAN Keadaan umum dan higienitas yang baik dapat membantu pencegahan infeksi kandida, yakni dengan menjaga kulit selalu bersih dan kering. Bedak yang kering mungkin membantu pencegahan infeksi jamur pada orang yang mudah terkena. Penurunan berat badan dan kontrol gula yang baik pada penderita diabetes mungkin membantu pencegahan infeksi tersebut

XIV.Prognosis Umumnya baik, bergantung pada berat ringannya faktor predisposisi.

BAB 2LAPORAN KASUSII.1 Identitas Nama : Ny. Rochmah Usia : 63 tahun Jenis kelamin: Wanita Alamat: Pandeglang Agama: Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal pemeriksaan : 25 Februari 2014II.2 Anamnesis

KU : Merah-merah pada kedua lipatan payudara dan ketiak kanan RPS: Pasien datang dengan keluhan kulit berubah warna kemerahan di area lipatan payudara kanan, dan kiri, serta ketiak kanan, yang sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku tidak ada rasa gatal, nyeri, maupun rasa panas di daerah keluhan. Pasien menyadari ada perubahan warna kulit setelah selesai mandi. Pasien tidak melakukan apa-apa untuk mengurangi keluhan. Sampai hari pemeriksaan keluhan tidak dirasa bertambah berat. Selain keluhan tersebut diatas, pasien juga mengeluh gatal di sela-sela jari kakinya. RPD : Pasien pernah mengalami keluhan serupa 4 bulan yang lalu, namun tidak ada keluhan pada ketiak, hanya di lipatan payudara kanan dan kiri. Pasien sudah pernah berobat ke dokter, namun pasien lupa obat yang pernah diberikan. Pasien memiliki riwayat diabetes, hipertensi, dan kolesterol tinggi. Riwayat diabetes sejak 8 bulan lalu. Sampai saat ini pasien rutin kontrol dan minum obat untuk gula darah, darah tinggi, dan kolesterolnya. Riw. Alergi : pasien memiliki riwayat asma, diketahui 1 tahun yang lalu RPK: Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa seperti pasien Ibu pasien memiliki riwayat asma. Pasien tinggal serumah dengan suami, dan satu cucu Riwayat kebiasaan pribadi: Pasien mandi 2 kali sehari dengan air PDAM Mengganti pakaian 2 hari sekali Pasien mengaku setiap kali selesai mandi dilap kering, jarang berkeringat, dan jarang merasa lembab Sejak 4 bulan lalu sampai saat ini pasien masih memakai sabun dove II.3 Status Generalis Keadaan umum:Baik Kesadaraan:Compos Mentis Kepala :Dalam Batas Normal Leher:Dalam Batas Normal Thorax:Dalam Batas Normal Abdomen :Dalam Batas Normal Ekstermitas:Status Dermatologis

II.4 Status Dermatologi Pada lipatan payudara kanan dan kiri terdapat Gambar 2.3, didapatkan lesi warna kulit bercak atau makula eritematosa, batas tegas, permukaan datar, terdapat satelit nodul, terdapat erosi dan squama.II.5 Resume Penderita datang ke poli kulit dengan keluhan perubahan warna kemerahan di kulit area lipatan payudara kanan dan kiri, serta ketiak kanan. Pasien mengaku tidak ada rasa gatal, nyeri, maupun rasa panas di daerah keluhan. Pasien menyadari ada perubahan warna kulit setelah selesai mandi. Selain keluhan tersebut diatas, pasien juga mengeluh gatal di sela-sela jari kakinya. Pada lipatan payudara kanan dan kiri, didapatkan lesi warna kulit plaque eritematosa, terdapat satelit nodul, terdapat erosi dan squama, pada ketiak kanan didapatkan lesi plaque eritematosaII .6 Diagnosis Kandidiasis kutis II.7 Diagnosis Banding Tinea korporis Eritrasma Dermatitis II.8 Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan dengan Wood Lamp2. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20 % II.9 Penatalaksanaan a. Medikamentosa Topikal: mikonazole cream 2% (dioles 2 X sehari sehabis mandi). Oral : ketokonazole tab 200mg 1x1 tabb. Non Medikamentosa Memakai pakaian yang longgar. Menjaga kebersihan badan. II.10 Prognosis Baik, bila cara pengobatan benar dan sesuai ajuran serta melaksanakan terapi non medikamentosa. II.11 Foto kasus

Gambar 2.1 Pada lipatan payudara kanan tampak lesi warna kulit plaque eritematosa

Gambar 2.2 Pada ketiak kanan tampak lesi warna kulit plaque eritematosa

Gambar 2.3 Pada regio femoris anterior superior tampak lesi warna kulit plaque eritematosa, terdapat satelit nodul, terdapat erosi dan skuama.BAB 3PEMBAHASAN

Wanita, usia 37 tahun datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan gatal pada lipatan paha kanan dan kiri sejak 2 bulan yang lalu. Rasa gatal dirasakan semakin bertambah hebat bila penderita berkeringat. Penderita juga mengeluh tidak tahan terhadap gatal karena mengganggu aktifitas. Biasanya penderita menggaruk daerah lipat paha untuk mengurangi rasa gatal sehingga kulitnya menjadi kemerahan dan mengelupas. Penderita telah mencoba memberikan salep BENASON dan bedak salisil, namun rasa gatal tidak berkurang, justru semakin melebar. Penderita mengatakan sekitar 1 minggu yang lalu melakukan perjalanan ke Tuban dengan menggunakan bis dengan menempuh 4 jam, pada saat itu penderita mengaku mengenakan pakaian celana leging yang ketat. Penderita mengaku kalau sehari mandi minimal 2 kali dan mengganti baju setiap kali mandi. Penderita mengaku bahwa sudah pernah mengenai penyakit ini sebelumnya.Dari identitas didapatkan wanita, 37 tahun, dari jenis kelamin dan usia menunjukkan kesesuaian dengan teori, dimana berdasarkan teori menunjukkan bahwa kandidiasis dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan (Kuswadji). Dari anamnesa pasien mengeluhkan rasa gatal, dan semakin gatal jika berkeringat dan sudah sering mengalami keluhan seperti ini. 2 minggu yang lalu juga melakukan perjalanan jauh dan lama dengan manggunakan pakaian yang ketat, selain itu pada daerah yang dikeluhkan terdapat riwayat diberikan kortikosteroid topikal. pada anamnesa tersebut kita sudah dapat mendapat faktor resiko dari pasien ini, bahwa beberapa faktor memegang peranan terjadinya kandidiasis, yaitu iklim yang panas, higiene yang masih kurang, adanya penularan di sekitarnya, penggunaan obat-obatan kortikosteroid, antibiotik dan sitostatika yang meningkat, adanya penyakit kronik dan penyakit sistemik seperti diabetes. Pada regio femoris anterior superior tampak lesi warna kulit plaque eritematosa, terdapat satelit nodul dikelilingi vesikel-vesikel, terdapat erosi dan skuama. Gambaran lesi yang ditemukan ini sangat khas untuk penyakit yang disebabkan oleh jamur, yaitu kandidiasis, dengan gejala objektif yaitu efloresensi terlihat plaque eritematous, dan ada satelit vesikel/pustula, bula atau papulopustular yang pecah meninggalkan permukaan yang kasardengan tepi yang erosi.Kandidiasis kutis adalah Kandidiasis kutis merupakan infeksi spesies Candida yang biasa terjadi pada lipatan kulit atau tempat yang tertutup pakaian atau prosedur dressing medis pada tempat yang lembab. Tempat yang dekat denga orificium dan jari, dimana sering terkena saliva juga merupakan risiko terkena kandidiasis kutis. Gejala yang tersering adalah kemerahan dan adanya eksudat yang basah yang pertama terjasi pada lipatan kulit yang dalam.(2)Untuk mendiagnosis sebagai suatu kandidiasis kutis diperlukan anamnesis, efflorosensi, dan pemeriksaan penunjang seperti yang telah disebutkan di atas. Dari anamnesis dan efflorosensi saja harusnya sudah bisa mendiagnosis sebagai kansdidiasis kutis, akan tetapi ada beberapa penyulit dalam mendiagnosis sehingga muncul beberapa diagnosis banding untuk kandidiasis kutis. Beberapa diagnosis banding kandidiasis kutis adalah, tinea kruris, eritrasma, dermatitis.Tinea kruris merupakan Penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk pada lipatan paha, daerah perineum, dan sekitar anus, yang bersifat akut atau menahun , yang disebabkan oleh T.rubrum, T.mentagrophytes, atau E.Flocossum . Lesi berbatas tegas, peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas macam-macam bentuk yang primer dan sekunder (polimorf).

Dermatitis meriupakan Peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap pengaruh endogen dan atau eksogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal . dengan penyebab eksogen , penyebab endogen , sebagiannya tidak diketahui etiologinya yang pasti

Eritrama merupakan penyakit bakteri kronik pada stratum korneum yang disebabkan corynebacterium minitussismum, ditandai dengan adanya lesi berupa eritema dan skuama halus terutama di daerah ketiak dan lipatan paha. Yang disebabkan bakteri Corynebacterium minissusmum.

Ada beberapa cara untuk membantu menegakkan diagnosis kandidiasis kutis9 pemeriksaan kerokan KOH, sediaan dari bahan kerokan (kulit, rambut dan kuku) tambahkan dengan larutan KOH 10-30% atau pewamaan Gram. Dengan pemeriksaan mikroskopis terlihat pada sediaan kulit dan kukubudding yeaast cells (2 spora seperti angka 8) dengan atau tanpa pseudo hifa atau hifa. Pseudo hifa (gambaran seperti untaian sosis) pada infeksi membrana mukosa adalah pathognomonis, sedangkan pada kandidiasis kutis tidak selalu ada.Dapat juga dilakukan pembiakan dengan tujuan untuk mengetahui spesies jamur penyebab, dilakukan bila perlu. Pada kultur C. albicans harus dibedakan dengan jenis kandida yanng lain, yang biasanya jarang menjadi patogen. Seperti C. krusei, C. stellatoidea, C. tropicalis, C. pseudotropicans, dan C. guilliermondii. Bahan sediaan kerokan ditanam dalam agar Sabouroud dekstrose; untuk mencegah pertumbuhan bakteri dapat ditambahkan antibiotika (misalnya khloramfenikol) ke dalam media tersebut. menunjukan hasil biakan yang seperti krim, keabu-abuan, dan koloni basah dalam waktu 4 hari. (8). Namun pada pasien ini perlu dilakukan karena dari anamnesis dan status dermatologisnya dan pemeriksaan penunjang dengan KOH sudah dapat menegakkan diagnosis pasien ini yaitu tinea corporis.Pengobatan untuk jamur kulit ini bekerja dengan cara menghambat jamur dengan mengganggu aktivitas sel jamur sehingga menjadi rusak. Ada dua macam cara terapi jamur, yang bersifat fungistatik (melemahkan) yang diberikan antara 3 minggu dan yang bersifat fungisidal (mematikan) yang diberikan 1 2 minggu.6 Obat jamur kulit diberikan pada pasien ini berupa krim yang dioleskan langsung pada daerah yang terinfeksi jamur yaitu mikokonazole 2% yang dengan pemakaian 2 kali sehari setelah mandi. Pada pasien ini diberkan suatu obat jamur secara sistemik karena infeksi bersifat rekuren. Sebagai terapi suportif pasien harus jaga kebersihan badan dengan mandi bersih. Sering mengganti pakaian bila berkeringat, jangan memakai pakaian yang basah atau lembab. Jangan memakai peralatan bersama-sama, untuk menghindari anggota keluarga terinfeksi. Untuk pasien dengan hiperhidrosis dianjurkan agar memakai kaos dari bahan katun yang menyerap keringat. Diusahakan agar tidak memakai bahan yang terbuat dari wool atau bahan sintetis. Pakaian dan handuk agar sering diganti dan dicuci bersih.2,3,4Pengobatan pada kandidiasis kutis dilakukan secara penanganan umum, yaitu dengan cara mengurangi dan mengobati faktor-faktor predisposisi, mengobati infeksi sekunder dengan kompre sol. Sodium chlorida 0,9% selama 3 hari dan antibiotika yang tidak berspektrum luas (erytrhomycine, cotrimoxazole, lincomycine dan clindamycine) selama 5-7 hari. Selain itu jugan dilakukan penanganan topikal; mikonazole cream dan penaganan secara sistemik, indikasi : bila lesi luas, penderita imunokompromais berat.Tablet oral yang dapat diberikan Tablet Ketokonazole (200 mg) 1 tablet selama 1-2 minggu, apsul Itraconazole (100 mg) 2 kapsul selama 7 hari. (7)Pasien juga dianjurkan kontrol seminggu kemudian untuk mengetahui respon terhadap terapi dan mengevaluasi keluhan subyektif maupun tanda obyektif yang masih ada.Prognosis pasin ini baik. Penyakit ini dapat sembuh tetapi perlu adanya edukasi bahwa penyakit ini dapat kambuh kembali jika imunitas penderita menurun, higiene sanitasi yang jelek. Sehingga penderita diharuskan menjaga kesehatan dan kebersihan kulitnya. Selain penting itu memberi edukasi kepada pasien tentang adanya komplikasi yang mungkin timbul, diantaranya infeksi sekunder, dan lesi hiperpigmentasi.

BAB 4KESIMPULANTelah dilaporkan wanita, 37 tahun, datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan gatal pada lipatan paha kanan dan kiri, sejak 2 bulan yang lalu. Rasa gatal dirasakan semakin bertambah hebat bila penderita berkeringat. Penderita juga mengeluh tidak tahan terhadap gatal karena mengganggu aktifitas. Biasanya penderita menggaruk daerah lipat paha untuk mengurangi rasa gatal sehingga kulitnya menjadi kemerahan dan mengelupas. Penderita telah mencoba memberikan salep BENASON dan bedak salisil, namun rasa gatal tidak berkurang, justru semakin melebar. Penderita mengatakan sekitar 1 minggu yang lalu melakukan perjalanan ke Tuban dengan menggunakan bis dengan menempuh 4 jam, pada saat itu penderita mengaku mengenakan pakaian celana leging yang ketat. Penderita mengaku bahwa sudah pernah mengenai penyakit ini sebelumnya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada regio femoris anterior superior didapatkan warna kulit plaque eritematosa, terdapat satelit nodul dikelilingi vesikel-vesikel, terdapat erosi dan squama. Pada pemeriksaan Wood Lamp tidak didapatkan perubahan warna, (-) negatif. Pemeriksaan KOH tidak didapatkan gambaran hifa maupun spora, (-) negatif.Diagnosis pasien ini adalah pasien mengalami penyakit kandidiasis kutis, dan terapi yang diberikan adalah mikonazole cream 2% dan ketokonazole tab 200mg.

http://catatanmahasiswafk.blogspot.com/2012/06/anatomi-dan-fisiologi-kulit.html