Case Report 1 Cvdnh

Case Report – CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Virza Ch Latuconsina - 07120090054

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

No.Rekam Medis : RSUS. 00-63-22-31

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 8 November 1979

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Pasar Kemis Kampung Putat RT/RW. 01/01

Sindangsari, Tangerang

II. ANAMNESA

Secara Alloanamnesa dengan suami pasien, 26 Januari 2015 pada pukul 17.45

WIB di IGD Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS).

Tanggal Masuk : 26 Januari 2015

Tanggal Keluar : 3 Februari 2015

a. KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS.

Menurut suami pasien ketika pasien dibangunkan saat itu tidak ada respon an

terjatuh dari tempat tidur dikarenakan menurut suami pasien terdapat

kelemahan anggota tubuh bagian kanan. Tidak ada benturan pada kepala saat

jatuh dari tempat tidur. Pasien juga berusaha untuk berbicara namun sulit.

Pasien mengeluh nyeri kepala bagian kiri yaitu dengan menunjukkan bagian

yang sakit pada kepala pasien. Mual disangkal, namun terdapat muntah ± 4

kali berisi makanan. Batuk, pilek, demam, kejang disangkal. BAB & BAK

1



normal, nafsu makan baik.saat 2 hari SMRS pasien mengeluh pusing namun

tidak berobat ke klinik/rumah sakit.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung pada tahun 2012 dan sempat

dirawat inap. Pasien juga memiliki riwayat DVT dan sudah dioperasi pada

tahun 2012 namun kini tidak dalam pengobatan lagi. Pasien juga memiliki

riwayat D & C pada tahun 2013. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma,

batuk kronik, alergi baik makanan maupun obat disangkal oleh pasien.

d. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada yang menderita hal serupa di keluarga pasien. Riwayat

hipertensi terkontrol pada ibu pasien & riwayat diabetes mellitus pada kakek

pasien. Sedangkan riwayat batuk kronik, asma, atau alergi disangkal oleh

pasien.

e. RIWAYAT SOSIAL, KEBIASAAN, POLA HIDUP

Pasien tidak mengkonsumsi rokok maupun alcohol. Tidak dalam

pengobatan apapun. Nafsu makan normal seperti biasanya.

III.PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

o Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

o Kesadaran : Somnolen

o Tekanan Darah : 104/58 mmHg (140/80 mmHg)

o Denyut Jantung : 80 x/menit

o Laju Pernapasan : 24 x/menit

o Suhu : 36.20C

o Kepala : Normosefali

o Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex

cahaya langsung +/+

2



o THT : T1T1, tidak hiperemis, faring tenang

o Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada

pembesaranTiroid, tidak ada deviasi trakea.

o Thorax :

a. Jantung : S1 S2 regular, gallop (-), murmur sistolik (+)

b. Paru : Suara Nafas Vesikular, Ronchi -/-, wheezing

-/-

o Abdomen : Datar, supel, BU (+) Nornal, NT (-), timpani

o Punggung : Tidak ada deformitas

o Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema

(-)

b. Status Neurologis

GCS : E3M6V afasia global

Tanda Rangsang Meningeal :

a. Kaku kuduk : -

b. Tanda Lasegue : >70 / >70

c. Tanda Kernig : >135 / >135

d. Brudzinski I : -

e. Brudzinski II : -

Saraf Kranialis :

a. Nervus I

Gangguan menghidu : - (Normosmia)

b. Nervus II

Visus : 6/6 – 6/6 (normal)

Lapang pandang : baik

Warna : tidak dilakukan

Fundus : tidak dilakukan

c. Nervus III, IV, VI

3



Sikap bola mata : ortoposisi ( nasal, temporal,

nasal atas, temporal atas, temporal bawah)

Celah palpebra : ptosis (-), eksoftalmus (-)

Pupil : pupil bulat isokor 2mm/2mm

Refleks cahaya langsung : +/+

Refleks cahaya tidak langsung : +/+

Refleks konvergensi : -

Nistagmus : -/-

Pergerakan bola mata : baik ke segala arah

d. Nervus V

Motorik

Inspeksi : simetris, atrofi (-)

Palpasi : baik, tidak ada yang tertinggal

Membuka mulut : normal

Gerakan rahang : normal

Sensorik

Sensibilitas V1 : ±/+



e. Nervus VII

Sikap mulut istirahat : normal

Angkat alis, kerut dakit, tutup mata dengan kuat/kembung pipi :

simetris

Menyeringai : tidak simetris, sudut bibir

dextra tertinggal

Rasa kecap 2/3 anterior lidah : baik

f. Nervus VIII

Nervus cochlearis

Suara bisikan/ gesekan jari : terdengar baik

4



Rinne : tidak dilakukan

Weber : tidak dilakukan

Schwabach : tidak dilakukan

Nervus vestibularis

Nistagmus : -/-

Berdiri dengan 1 kaki

Mata tertutup : tidak dilakukan

Mata terbuka : tidak dilakukan

Berdiri dengan 2 kaki

Mata tertutup : tidak dilakukan

Mata terbuka : tidak dilakukan

Berjalan tandem : tidak dilakukan

Fukuda stepping test : tidak dilakukan

Past pointing test : tidak dilakukan

g. Nervus IX, X

Arkus faring : tidak ada deviasi

Uvula : tidak ada deviasi

Disfoni :

DIsfagia : -

Refleks faring : tidak dilakukan

h. Nervus XI

Sternocleidomastoid : normal

Trapezius : normal

i. Nervus XII

Sikap lidah dalam mulut

Deviasi : deviasi ke sinistra

Atrofi : -

Fasikulasi : -

5



Tremor : -

Menjulurkan lidah : deviasi ke dextra

Kekuatan lidah : baik

Motorik :

Ekstremitas atas

Inspeksi

Atrofi : -/-

Fasikulasi : -/-

Palpasi (tonus) : normotonus

Kekuatan

Sendi bahu :1/5

Biceps :1/5

Triceps :1/5

Pergelangan tangan :1/5

Ekstensi jari : 1/5

Menggenggam jari :1/5

Gerakan involunter : -/-

Ekstremitas bawah

Inspeksi

Atrofi : -/-

Fasikulasi : -/-

Palpasi (tonus) : normotonus

Kekuatan

Gluteus :1/5

Hip flexor :1/5

Quadriceps hamstring :1/5

6



Ankle dorsi flexi :1/5

Gastrocnemius : 1/5

Gerakan involunter : -/-

Refleks fisiologis

Biceps : ++/++

Triceps :++/++

KPR :++/++

APR :++/++

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaffer : -/-

Rossolimo :-/-

Mendel Becthre : -/-

Hoffman Trommer : -/-

Sensorik :

Eksteroseptif

Raba : ±/+

Nyeri : -/-

Suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif

Posisi sendi : normal

Getar : tidak dilakukan

Koordinasi

Tes tunjuk – hidung : tidak dilakukan

Tes tumit – lutut : tidak dilakukan

7



Disdiadokinesis : tidak dilakukan

Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Sekresi keringat : Normal

IV. RESUME

Pasien perempuan berumur 35 tahun dating dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 9 jam SMRS dimana saat dibangunkan tidak berespon dan

jatuh dari tempat tidur. Terdapat hemiparesis sinistra, pasien juga mengalami

afasia global dimana ia sulit untuk mengeluarkan kata-kata, terdapat muntah ±

4 kali berisi makanan dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

tekanan darah 140/80 mmHg, pada pemeriksaan jantung didapatkan murmur

sistolik sedangkan pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS

E3M6Vafasia, hemihipestesi sinistra, parese nervus VII dekstra sentral, parese

nervus XII dekstra sentral.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG

Kesan : Normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventricular

Hypertrophy

b. LABORATORIUM DARAH

o 26 -1-2015

TES HASIL NILAI NORMAL

Complete Blood Count

Hemoglobin 11.60 11.70 – 15.50 g/dL

Hematokrit 34.50 35.00 – 47.00 %

RBC 3.990 3.800 – 5.200 μL

8



WBC 7.830 3.600 – 11.000 / μL

Platelet 204.000 150.000 – 440.000 / μL

MCV, MCH, MCHC

MCV 86.50 80.00 – 100.00 fL

MCH 29.10 26.00 – 34.00 pg

MCHC 33.60 32.00 – 36.00 g/dL

Biochemistry

SGOT 32 5 – 34 u/L

SGPT 54 0 – 55 u/L

Ureum 20.0 < 50.00 mg/dL

Creatinine 0.56 0.6 – 1.1 mg/dL

eGFR 130.9

Elektrolit

Natrium (Na) 139 137 – 145 mmol/L

Potasium (K) 4.0 3.6 – 5.0 mmol/L

Chloride (Cl) 105 98 – 107 mmol/L

o 28-1-2015


Biochemistry

Total Lipids 438 450 - 1000 mg/dL

9



o 29-1-2015


Biochemistry

LDL Cholesterol

(Direct)

92 Konsensus Lipid 2004

< 100 mg/dL:

Optimal

100 – 129

mg/dL: Near

Optimal

>=130 mg/dL :

High

Trygliceride 59 50 – 150 mg/dL

Blood Glucose 111 < 200 mg/dL

o 31-1-2015


Complete Blood Count

Hemoglobin 11.29 11.70 – 15.50 g/dL

Hematokrit 35.04 35.00 – 47.00 %

RBC 4.060 3.800 – 5.200 μL

WBC 9.950 3.600 – 11.000 / μL

Platelet 242.300 150.000 – 440.000 / μL

MCV, MCH, MCHC

MCV 86.22 80.00 – 100.00 fL

MCH 27.77 26.00 – 34.00 pg

10



MCHC 32.21 32.00 – 36.00 g/dL

Biochemistry

Total Cholesterol 137 Konsensus Lipid 2004

< 200 mg/dL:

Desirable

200-239

mg/dL:

Moderate

>=240 mg/dL : High

HDL Cholesterol

(Direct)


< 40 mg/dL:

Low

>=60 mg/dL : High

LDL Cholesterol

(Direct)


< 100 mg/dL:

Optimal

100 – 129

mg/dL: Near

Optimal

>=130 mg/dL : High

b. XRAY THORAX AP/PA (26-1-2015)

Kesan : Tampak kardiomegali. Infiltrar pada suprahiler, perihiler &

paracardial kanan DD/ Bronkopneumonia.

11



c. CT CRANIAL / HEAD SCREENING NON COTRAST (26-1-2015)

Kesan :

o Sugestive infark acute luas mencakup lobus frontal kiri, corona

radiate kiri, parietal kiri, insula kiri dan lobus temporal kiri, ec

oklusi arteri cerebri media .

o Sinusitis ringan maxilla kanan & ethmoid anterior kiri.

o Mastoiditis chronic kanan.

ECHOCARDIOGRAPHY (31-1-15)

Kesan : Enlarged LA, Rheumatic Heart Disease with severe mitral

stenosis.

VI. DIAGNOSIS

a. Diagnosis klinis : Afasia global, hemiparesis dekstra,

hemihipestesi dekstra parese nervus VII dekstra sental, parese nervus XII

dekstra sentral.

12



b. Diagnosis topis : lobus frontal, parietal dan temporal hemisfer

sinistra

c. Diagnosis etiologi : iskemik

d. Diagnosis patologi : emboli

VII. DIAGNOSIS KERJA

CVDNH & Severe Mitral Stenosis

VIII. DIGNOSIS BANDING

CVDH

IX. PENATALAKSANAAN

o Non – Medikamentosa

Rawat Inap (observasi fase akut hingga pasien stabil)

Fisioterapi

Modifikasi gaya hidup

o Pembatasan asupan makanan tinggi lemak

o Olahraga fisik 30 menit 1 -3 kali/minggu

o Medikamentosa

O2 nasal canul 3 liter/menit

NGT

Urine catheter

IVFD Asering 1000 ml/24 jam

Aspilet 1 x 320 mg (PO) saat di IGD

Aspilet 1 x 80 mg (PO)

Citicolin 2 x 1 gram (IV)

Simvastatin 1 x 20 mg (PO)

Ranitidin 2 x 150 mg (PO)

X. RESUME FOLLOW UP

Perkembangan pasien pada keesokan hari setelah dirawat (27/1-15) pasien

mulai bangun namun masih tidak dapat berbicara (afasia global) dengan

13



kekuatan motoric yag masih sama dari saat masuk RS. Hingga pada 31/1 -15

kontak pasien baik dan mobilisasi yang baik oleh pasien dengan masih adanya

hemiparesis & hemihipestesi dekstra, parese nervus VII dekstra sentral &

parese nervus XII dekstra sentral. Sedangkan pada motoric ditemukan terdapat

sedikit peningkatan dimana pada ekstremitas atas & bawah dekstra yaitu

kekuatannya 2222. Pada tanggal 30/1-15 pasien di konsulkan pada spesialis

rehab medic untuk dilakukan fisioterapi. Pada tanggal 31/1 – 15 dilakukan

pemeriksaan echocardiography & didapatkan severe mitral stenosis.

XI. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam

14



BAB II

ANALISA KASUS

Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,

baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih

dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab lain selain

gangguan vascular. Sedangkan stroke non-hemoragik atau iskemik didefinisikan

sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vascular. Gejala ini

berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya akbiat berkurangnya aliran darah ke

otak, yang menyebabkan kecacatan atau kematian.1

Pada pasien ini dengan gejala yang muncul dapat dimasukkan kedalam

definisi stroke dikarenakan sesuai dengan definisinya dimana adaya ganggaun fungsi

serebral yang terjadi secara-tiba dan terjadi 9 jam SMRS. Hal ini masih dalam periode

berlangsung stroke dimana terjadi dalam 24 jam.

Stroke dapat mengenai semua usia termasuk anak-anak namun sebagian besar

dijumpai pada pasien berusia diatas 40 tahun. Pada pasien ini belum termasuk

kedalam kategori usia tersering terjadinya stroke dimana ia masih berusia kurang dari

40 tahun.2

Faktor resiko pada stroke non-hemoragik yaitu usia lanjut, hipertensi, penyakit

jantung, hiperkolesterolemia & riwayat mengalami penyakit serebrovaskular.2 Pada

pasien terdapat factor resiko terjadinya stroke non-hemoragik yaitu pasien memiliki

riwayat penyakit jantung (severe mitral stenosis) sejak tahun 2012.

Etiologi terjadinya stroke non-hemoragik dapat disebabkan oleh 3 sumber.

Pertama yaitu oleh gangguan vascular dimana diliputi oleh atherosclerosis,

Inflammatory disease, infark lacunar, drug abuse, migraine dll. Kedua yaitu gangguan

jantung dimana terdapat mural thrombus, Rheumatic Heart Disease, aritmia,

endocarditis, dan lain-lain. Yang ketiga yakni gangguan hematologi, diantaranya

15



trombositosis, sickle cell disease, polisitemia, leukositosis,2 dll. Pada pasien

kemungkinan penyebab terjadinya stroke non-hemoragik yiatu karena gangguan

jantung. Hal ini disebabkan pasien memiliki riwayat severe mitral stenosis dan

dibuktikan pula pada pemeriksaan penunjang echocardiography dimana didapatkan

Rheumatic heart disease dengan severe mitral stenosis. Kejadian stroke iskemik

meningkat pada pasien dengan Rheumatic heart disease. Terutama dengan adanya

mitral stenosis dan atrial fibrillation. Hal ini dapat diakibatkan dari embolisasi. Pada

pasien ini kemungkinan penyebabnya yaitu karena emboli walaupun jika dilihat dari

serangan yang terjadi pada pasien ketika sedang tertidur dimana seharusnya penyebab

dari sumbatan yaitu oleh karena thrombus. Namun bila dilihat kearah riwayat

penyakit jantung pada pasien ini maka kemungkinan terbesar yakni karena emboli.

Emboli menyebabkan stroke ketika arteri serebral yang tersumbat oleh bagian distal

thrombus dari jantung, arkus aorta atau arteri serebral besar. Emboli dalam sirkulasi

anterior serebral paling sering menyumbat arteri media serebral atau cabang-

cabangnya, karena sekitar 85% dari aliran darah hemisfer dibawa oleh pembuluh

darah.2

Berdasarkan anamnesis tanda gejala yang dapat muncul pada stroke non-

hemoragik yaitu kesadaran yang dapat menuun dan juga tidak dapat menurun,

kelemahan secara itba-tiba yang dapat terjadi ketika sedang istrirahat atau pun

beraktiftas, tidak terdapat nyeri kepala, muntah dan kejang. Pada pasien ini untuk

tanda dan gejala yang dapapt mengarahkan kearah stroke non-hemoragik sulit

dikarenakan pada memiliki nyeri kepala dan muntah, dimana keluhan tersebut

biasanya muncul pada stroke hemoragik. Sedangkan pada pemeriksaan fisik yang

didpaatkan pada stroke non-hemoragik yaitu untuk pemeriksaan neurologis komponen

yag penting yakni dapat terjadi perubahan tingkat kesadaran, kelemahan anggota

gerak, adanya parese nervus kranial, gangguan fungsi motoric dan sensorik, reflex.

Pada pasien ditemukan Afasia global, hemiparesis dekstra, hemihipestesi dekstra

parese nervus VII dekstra sental, parese nervus XII dekstra sentral.

Gejala neurologi yang timbul biasanya bergantung pada arteri yang tersumbat.

Pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan penunjang (CT-Scan Head dengan kontras)

didapatkan terdapat sumbatan pada arteri serebri media sinistra sehinga dengan

16



sumbatan ini maka pada pasien terjadi hemiparesis dekstra dan terjadi afasia global

(hemisfer dominan). .3

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan

laboratorium darah yakni untuk menyingkirkan kemungkina penyebab stroke yang

berasal dari gangguan hematologi. Pemeriksaan laboratorium lain yaitu gula darah,

elektrolit, profil lipid, selain itu pula dapat dilakukan pemeriksaan fungsi hati dan

ginjal. Pada pasien dilakukan pemeriksaan diatas dan tidak didapatkan hasil yang

cukup bermakna. 2

Sedangkan untuk pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan yaitu CT-Scan

kepala nonkontras/kontras atau MRA. CT-Scan kepala merupakan modalitas yang

baik yang dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan non-hemoragik

secara tepat. Selain itu juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke

dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain (hematoma, neoplasma, abses).

Adanya perubahan hasil CT scan pada infark serebri akut harus dipahami. Setelah 6-

12 jam setelah stroke terbentuk daerah hipodense regional yang menandakan

terjadinya edema di otak. Jika setelah 3 jam terdapat daerah hipodense yang luas di

otak maka diperlukan pertimbangan ulang mengenai waktu terjadinya stroke. Tanda

lain terjadinya stroke non hemoragik adalah adanya insular ribbon sign, hiperdense

MCA (oklusi MCA), asimetris sulkus, dan hilangnya perberdaan gray-white matter.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala tanpa kontras dan didapatkan

sugestif infark akut yang mencakup lobus frontal, parietal, temporal, corona radiate,

insula sinistra ec. Oklusi arteri cerebri merdia sinistra. 2

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan Echocardiography guna

membuktikan terdapatnya gangguan jantung pada pasien dikarenakan pasien memiliki

riwayat penyakit jantung dan pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan

murmur sistolik pada pemeriksaan jantung.

Pada pasien ini di diagnosis bandingkan dengan stroke perdarahan karena jika

dilihat dari tanda dan gejala yang terjadi pada pasien dapat diarahkan pada stroke

perdarahan. Namun diagnosis banding ini dapat disingkirkan setelah dilakukan

pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala yang menunjukkan stroke iskemik.

17



Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu pemberian O2 nasal canul 3 liter/menit

saat pertama kali pasien masuk ke IGD. Hal ini tidak sesuai dengan tatalaksana stroke

berdasarkan guideline dimana menurut guideline pemberian oksigen tambahan tidak

danjurkan pada non-hipoksia.4 Pasien dipasang NGT & urine catheter dikarenakan

pasien mengalami penurunan kesadaran. Dilakukan pemantauan jantung yaitu dengan

melakukan pemeriksaan fisik status generalis didukung dengan pemeriksaan rekam

jantung dengan EKG. Pasien diberikan oral aspirin sekali saat di UGD dengan dosis

320 mg hal ini sesuai dengan guideline diaman pemberian antikoagulan (aspirin)

dengan dosis awal 325 mg dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah onset stroke.

Pemberian citicoline pada pasien berperan sebagai neuroprotektor, memang belum

menunjukkan hasil yang efektif namun masih memberikan manfaat pada stroke akut.

Sedangkan pemberian simvastatin digunakan untuk menurunkan tingkat lipid, untuk

mengurangi juga resiko stroke berulang dan penyakit kardiovaskuler. Terapi asering

bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Untuk non-

medikamentosa yaitu pasien perlu dilakukan fisioterapi guna melatih kelemahan

anggota gerak yang terjadi. Sedangkan tatalksanan non medikamentosa lainnya yaitu

nantinya pasin perlu menjaga makanan yaitu pembatasana makanan berlmak dan

diperlukan olahraga fisik.

18



DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A. Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI; 2000.

2. Greenberg D, Aminoff M, Simon R. Stroke. Clinical Neurology. 5th ed.

North America: McGrawHill; 2002. p. 282-314.

3. Bronstein SC, Popovich JM, Stewart-Amidei C. Promoting Stroke

Recovery. A Research-Based Approach. St.Louis, Mosby-Year Book, Inc.,

1991:13-24.

4. Jauch E, Saver J, Adams H, Demaerschalk B, Khatri P. Gudelines for the

Early Management of Patient With Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA.

2013;1:1-8.

19

Case Report 1 Cvdnh

Documents