Case Ppt Ika

dr. Stephanie Yulianto, Sp.A

Nurul Nurnita Afifah030.08.187

LAPORAN KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 5 TAHUN

9 BULAN DENGAN KONSTIPASI DAN INFEKSI VIRAL

I. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis kepada ibu pasien pada hari Rabu, 19 Juli 2013 pukul 10.00 WIB

Identitas Pasien Nama Pasien : An. A Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 5 tahun 9 bulan Agama : Islam Suku bangsa : Sunda Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 15 September 2007 Alamat : Jl. Gelugur 12 RT 26/ RW 8

Masuk RS Senin, 17 Juli 2013, pasien dirawat di 405

o Nama : Ny. No Alamat : Jl. Gelugur 12o Pekerjaan : IRTo Suku : Sundao Agama : Islam

Identitas Orang Tua Pasieno Nama : Tn. Lo Alamat : Jl. Gelugur 12o Pekerjaan : Buruho Suku : Sundao Agama : Islam

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

Demam

Berdarah- Kejang - Darah -

Demam

Thypoid+ Kecelakaan - Radang paru -

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Batuk, pilek +

Os menderita demam thypoid bulan mei awal tahun 2013Penyakit pasien tidak yang berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit

yang sama dengan pasien. Tidak terdapat riwayat alergi dan sakit asma dalam keluarga.

Riwayat Kehamilan - KelahiranKEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Ibu kontrol pada bidan, sebulan sekali.

KELAHIRAN Tempat kelahiran Puskesmas

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Normal

Masa gestasi Cukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayi

Berat lahir : 3400 gram

Panjang badan : 49 cm

Langsung menangis (+)

Kulit kemerahan (+)

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Ibu kontrol pada bidan, sebulan sekali.

KELAHIRAN Tempat kelahiran Puskesmas

Penolong persalinan Bidan

Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I : Umur 5 bulan Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor

Tengkurap : Umur 2 bulan

Duduk : Umur 6 bulan

Berdiri : Umur 7 bulan

Berjalan : Umur 12 bulan

Bicara : Umur 12 bulan Perkembangan pubertas

Rambut pubis : belum

Rambut ketiak : belum

Baik (sesuai usia)

Riwayat Makanan

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI + + -

6 – 8 ASI + + -

8-10 ASI + + +

Riwayat makanan asi esklusif hingga 10bulan dan diiringi makanan tambahan.

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti 3x/hari, 1/2 porsi

Sayur 1x/3hari

Daging 2x/minggu

Telur 1 butir/hari

Ikan 1x/minggu

Tahu 1 potong, setiap hari

Tempe 1 potong, setiap hari

Susu (merk/takaran) Susu formula (jarang)

Lain-lain -

Riwayat makanan cukup hanya kurang makanan sayur dan karbonhidrat.

Riwayat Imunisasi

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap

Imunisa

si

Umur waktu pemberian

Bulan Tahun

0 1 2 3 4 6 9 15 18 2 6 12

Hepatiti

s B

I II III

BCG I

DPT I II III

Polio I II III IV

Campa

k

X

Riwayat Perumahan dan Sanitasi

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di sebuah rumah tinggal milik sendiri dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit, pencahayaan cukup, ventilasi cukup. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kedua orang tua pasien tidak merokok.

Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Tampak sakit ringan Compos Mentis

Antopometri BB sekarang = 18 kg PB = 98 cm

Tanda vital Nadi = 90x/menit Tekanan darah = 120/80

mmhg Nafas = 24x/menit teratur Suhu = 36,5⁰C Status gizi BB/U = 92% TB/U = 87 % BB/TB = 112 % Disimpulkan status gizi

normal

Dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013, di Ruang 405 RSUD Koja, Pukul 11.00Hari keperawatan k 3

Thoraks

Abdomen

AnogenitaliaGenitalia : Rambut pubis (-)Anus : Prolaps ani (-),lecet di daerah anus (-),nyeri tekan (-)

Ekstremitas

spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-), CRT < 2 detik

Tanda rangsang meningealRefleks Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Refleks patologis

-Schaeffer

-Chaddok

Rangsang meningeal

-Kaku kuduk

-Brudzinsky I

-Brudzinsky II

-Kerniq

-Laseq

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

III. Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal

17 Juni 2013

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hematologi

Hemoglobin 11,3 g/dl 12-16 g/dL

Lekosit 8.200 /uL 4.100- 10900 /ul

Hematokrit 34 % 36-46 %

Eritrosit 4,25 4,0-5,0 juta/ uL

MCV 80 80-100

MCH 27 26-34

MCHC 33 31-36

H. Jenis

Basofil 0 0-2

Eosinofil 0 0-5

Batang 0 2-6

Segmen 39 47-80

Limfosit 59 13-40

Monosit 12 2-11

Trombosit 402.000/uL 140.000-440.000 rb/uL

LED 8 <15

RDW 14,4 11,6-14,8

Elektrolit

Na 136 mmol/L 135-147 mmol/L

K 3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L

Cl 102 mmol/L 96-106 mmol/L

Ringkasan Pasien, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun 9 bulan datang

dibawa oleh kedua orangtuanya ke Poli IKA RSUD dengan keluhan utama sudah demam tinggi 3hari sebelum dibawa ke rumah sakit. Demam diakui ibu naik turun, turun hanya saat setelah minum sanmol dan nanti suhu akan naik kembali, sanmol. Saat demam tidak pernah terjadi kejang maupun menggigil.

Ibu mengaku pada anak terdapat mual dan muntah 2x kemarin, muntah terjadi saat makan. Pasien mengeluh ada rasa mual dan sempat muntah 2x. Nafsu makan anak menurun sejak 3hari yang lalu, lemas.

Ibu mengatakan pasien juga mengeluh sakit perut bagian bawah sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu, dan merasa seluruh perut anaknya terasa tegang. Menurut ibu pasien belum buang air besar sejak 5hari yang lalu. Sebelumnya ibu mengatakan pasien punya kebiasaan jarang buang air besar seminggu hanya 2x paling banyak 3x dan feses yang keluar sedikit keras,anak mengejan dan selalu mengeluh sakiit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, status gizi pada anak gizi kurang, pada tanda vital didapatkan normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus dan tidak ada nyeri tekan d kiri bawah.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan limfosit pada hitung jenis.

IX. TERAPI Non

Medikamentosa Dianjurkan banyak

minum air dan mengkonsumsi karbonhidrat dan serat.

Toilet training

Medika mentosa IVFD Asering 80 cc/jam Ceftizoxime 3x 500 mg IV Ranitidine 2x 1 mg IV Ibuprofen 3x 2 cth

X. PROGNOSIS Ad vitam : ad Bonam Ad functionam : ad Bonam Ad sanasionam : dubia ad Bonam

XI. FOLLOW UP SOAP

S Panas naik turun, panas sering naik saat malam hari. Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (-) sejak 6hari yang lalu

O KU : TSS, Kesadaran : Compos Mentis

TD : 90/60 mmHg, Nadi : 112x/menit, Suhu : 39,20 C, Pernafasan : 24x/menit

Kepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainan

Leher : KGB tidak membesar

Thoraks : P : SN vesikuler kanan=kiri ,vocal fremitus kanan=kiri, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT regio inguinal kiri (+),

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-,

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-

Laboratorium : -

A - Obs febris D-4

- Konstipasi

P IVFD Asering 80 cc/jam

Inj Ceftizoxim 3x 500mg (iv)

Inj Ranitidine 2x 1mg (iv)

Ibuprofen syr 3x cth II

Cek darah Hb,Ht,Leukosit,Trombosit besok

Tanggal 17/6/2013 hari perawatan 1,

S Panas malam (+). Pusing (+) Kembung (+) Sakit perut (+) Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (-) sejak 7hari yang lalu






Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT regio inguinal kiri (+),



Laboratorium : Hb 11,3g/dl, leukosit 8.200/ul, Hematrokit 34%, Eritrosit 4,25juta/ul, MCV 80fl, MCH 27pg, MCHC 33g/dl,

Basofil 0%, Eosinofil 0%, Batang 0%, Segmen 39% Limfosit 49% Monosit 12% Trombosit 420.000/ul LED 88mm/jam,

RDW 16,4 Na 136mmol/L K 3,9mmol/L Cl 102mmol/L

A - Konstipasi

- Viral infection






S Panas malam (-). Pusing (-) Kembung (+) Sakit perut (+) Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (-) sejak 8hari yang lalu





Thoraks : P : SN vesikuler kanan=kiri ,vocal fremitus kanan=kiri, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen : datar, supel, BU(+) N, hypertimpani (+) NT regio inguinal kiri (+),



Laboratorium : -

A - Konstipasi

- Viral infection






S Panas malam (-). Pusing (-) Kembung (-) Sakit perut (-) Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (+) kemarin sore, banyak, keras.






Abdomen : datar, supel, BU(+) N, Timpani (+) NT regio inguinal kiri (-),



Laboratorium : -

A - Konstipasi

- Viral infection





Pulang hari ini


Analisa kasus

IVFD Asering memenuhi kebutuhan cairan

TINJAUAN PUSTAKA

Epidemiologi Defekasi normal, pertanda anak sehat Tinja terlalu keras, besar, nyeri, jarang 3% kunjungan dokter anak 10-15% kunjungan ahli gastro anak 95% konstipasi fungsional Seringkali awal penyebabnya sederhana

PENGERTIANYA..........

Konstipasi adalah Ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yang tercermin dari 3 aspek :

o Berkuranganya frekuensi defekasi dari biasanya ( <3 kali per minggu )

o Konsistensi Tinja lebih keras dari biasanyao Palpasi abdomen : Teraba massa tinja (skibala)

dengan atau tanpa enkopresis (kecepirit).

Proses normal defekasi

Klasifikasi berdasarkan patofisiologinyaa............o Konstipasi akibat kelainan struktural :

terjadi akibat adanya obstruksi aliran tinja.o Konstipasi Fungsional :

didasarkan atas tidak dijumpainya kelainan organik ataupun patologis yang mendasarinya , walau telah dilakukan px.objektif menyeluruh. Konstipasi fungsional berhubungan dengan gangguan motilitas kolon atau anorektal

Pengelompokkan Konstipasi Fisiologis.... Konstipasi Fungsional Primer :

ditegakkan bila penyebab dasar konstipasi tidak dapat ditentukan.

Konstipasi Fungsional Sekunder :

ditegakkan bila penyebab dasar dapat ditentukan

Klasifikasi berdasarkan onset waktunya.. Konstipasi Akut :

bila terjadi selama 1-4 minggu Konstipasi Kronik :

bila terjadilebih dari 4 minggu

PENYEBABNYA........ Kekurangan asupan SERAT Kurang MINUM Kehilangan cairan Penyebab tersering : sering menahan defekasi akibat

mempunyai pengalaman nyeri pada saat defekasi sebelumnya.

Faktor Predisposisi lain penyebab konstipasi.. Aktivitas fisik kurang stresss atau masalah psikososial ketersediaan toilet

Patofisiologinya.......Tinja Keras

Nyeri saat defekasi

Retensi Tinja

Tinja Makin Keras

Reabsorbsi air

Kriteria ROMA III untuk konstipasi fungsional

Bayi/ balita (usia < 4 tahun) Dalam 1 bulan paling kurang terdapat 2 kriteria di bawah ini:

≤ 2 x defekasi/minggu ≥ 1 x episode inkontinensia/minggu setelah memperoleh toilet skill Riwayat retensi feses yang berlebihan atau riwayat sangat nyeri atau

“sembelit” Terdapat massa feses yang besar di rektum Terdapat riwayat feses yang berukuran besar yang menyumbat toilet Keadaan tersebut dapat disertai dengan gejala iritabel, penurunan

nafsu makan atau tidak nafsu makan. Hal ini juga dapat disertai oleh feses yang berukuran besar

Anak usia > 4 tahun Dalam 2 bulan paling kurang terdapat 2 kriteria di bawah ini:

≤ 2 x defekasi/minggu ≥ 1 x episode inkontinensia/minggu Riwayat posisi menahan atau BAB tertahan Riwayat nyeri saat buang air besar atau tinja yang keras Terdapat massa feses yang besar di dalam rektum Riwayat feses yang berukuran besar yang menyumbat toilet

Gejala klinis lain konstipasi ..... sakit perut dan sakit pada saat defekasi turun atau hilang nafsu mkan turun BB mual muntah rewel noda feses dicelana mengedan untuk mengeluarkan feses

Komplikasinya...... nyeri anus dan abdomen fisura ani ISK/obstruksi ureter prolaps rectum ulkus soliter

Pemeriksaan Penunjang..... foto polos abdomen barium enema biopsi hisap rectum manometri px.Lain : hipotiroid, USG, abdomen, MRI

Konstipasi

Anamnesis & pemeriksaan fisis

Psedokonstipasi

TidakYa

Lama konstipasi

Akut Kronik

Infeksi

Obat

Karenaobat

Ya Tidak

Infeksivirus

TidakYaDiet?

Faktordiet

Nyeridefekasi

Fisura aniBenda asing

BotulismeObstruksi

Ya

Onset sebelum toilet training

Ya Tidak

Terdapat tinja di ampula rekti

SarafEndokrinFungsional

MekoniumMassa pelvisAtresia

PsikiatrikFungsional

MH

TidakYaTidakYa

Ya Tidak

Tidak

Algoritme pendekatandiagnosis konstipasi

TATALAKSANA KONSTIPASI FUNGSIONAL........ Edukasi orang tua evakuasi tinja terapi obat dan terapi pemeliharaan (rumatan)

Evakuasi Tinja...... proses yang dilakukan untuk mengeluarkan massa tinja

(skibala) yang teraba pada saat dilakukan px,palpasi regio abdomen bawah.dapat dilakukan dengan obat oral atau rektal.

Bayi (<1thn) : Gliserin supp Enema : 6ml/kgBB,max 135mg Anak-anak (>1thn) : Enema : 6ml/kgBB,max 135mg setiap 12-24 jam , 1-3x

sehari Minyak mineral Fosfat Pengobatan kombinasi : enema,supp,pencahar

Edukasi orang tua ...... memperkenalkan toilet traning ke anak membiasakan anak untuk tidak menahan BAB Makan makanan yang tinggi serat dan rendah lemak

( buah”an dan sayur”an) banyak minum air putih

Obat”an..... Terapi Laksatif , obat ini dipilih karena mempunyai efek

terhadap peningkatan sekresi elektrolit , penurunan absorbsi air dan elektrolit, peningkatan osmolaritas intraluminal dan peningkatan tekanan hidrostatik usus.

laksatif pembentuk tinja atau serat : psillium, methycellulose, polycarbophyl

laksatif osmotik : laaktulosa, sorbitol laksatif salin : magnesium sulfat, natrium fosfat) laksatif emolien : ducosaate , mineral oil

Terapi pemeliharaan..... memberikan pengertian kepada pasien bahwa BAB tidak

akan terasa sakit lagi , selama dia patuh mengikuti petunjuk pengobatan, mengonsumsi obat secara teratur, dan tidak menahan setiap keinginan BAB.

lama terapi pemeliharaan 3-6 bulan

TERIMA KASIH.......

Case Ppt Ika

Documents