Case Poli - Sr.paranoid

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus :

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Cathelin Stella Tanda Tangan

NIM : 112013287

Dr. Pembimbing : Dr.Riza Putra, Sp. KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 022091

Nama Pasien : Tn. D

Nama Dokter yang merawat : dr. Riza Putra, SpKJ

Masuk RS pada tanggal : 3 Februari 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga dan tetangga

Riwayat perawatan : Ada (2004) rajin kontrol

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Tn. D

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 9 Juni 1979

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMP III (Tamat)

1

Pekerjaan : Membantu ayah (petani)

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jln. Pangkalan Dusun Pangkalan RT 02 RW 03

IDENTITAS SUMBER ALLOANAMNESIS

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Pabrik penjahit

Hubungan keluarga : Adik kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 3 Febuari 2015 di Poli pukul 11.30 WIB

Alloanamnesis : 3 Febuari 2015 di Poli pukul 11.30 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Kurang tidur (insomnia) dan masih sering marah (agresivitas verbal)

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan pasien lama RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien pernah dirawat 1

kali dan rajin kontrol. Pasien kontrol tepat waktu dan gejala-gejala sudah mengalami

perbaikam, namun 1 minggu SMRS pasien mulai curigaan terhadap orang lain (waham

curiga), susah tidur (insomnia), sering marah (agresivitas verbal) dan suka

mengamuk (agresivitas motorik).

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

2

Pasien pernah dirawat sebanyak 1 kali di RSJ Provinsi Jawa Barat. Pada tahun

2004. Pasien mulai menunjukkan gejala seperti mengamuk (agresivitas motorik),

merusak alat runah tangga (agresivitas motorik), membawa golok, keluyuran, bicara

dan tertawa sendiri (autistik), makan sedikit, mondar mandir, tidur kurang (insomnia),

curiga dengan tetangga (waham curiga) dan menyediri .

2. Riwayat gangguan medis

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien sering

merokok dan minum alkohol sejak usia 19 tahun. Dahulu pasien minum bir bersama

teman-temannya bisa mencapai 10 botol. Hingga saat ini pasien masih merokok, namun

sudah tidak alkohol lagi.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

G

E

J

A

L

A

2004 2006 2010 2015

Keterangan :

Tahun 2004 :

3

Pasien dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat selama 1 bulan dikarenakan pasien

membahayakan diri sendiri dan lingkungan sekitar dimana pasien membawa golok

karena tidak diijinkan membeli minuman alkohol, merusak alat rumah tangga,

keluyuran, bicara ketawa sendiri, mondar-mandir, tidur kurang dan curiga dengan

tetangganya.

Tahun 2005 s/d 2014 :

Pasien rutin kontrol dan tidk pernah terlambar kontrol. Gejala-gejala pasien

berkurang dimana yang selalu ada adalah sulit tidur dan rasa curiga. Pasien sudah

tidak tertawa bicara sendiri. Keluhan-keluhan bisikan-bisikan tanpa ada orangnya

serta bayangan-bayaran masih tetap ada namun sudah mulai berkurang intensitasnya

dan dapat dikendalikan oleh pasien bahwa semua itu tidak ada. Pasien sudah mulai

dapat beraktivitas. Pasien kadang membantu bertani disawah, membantu saudara

menjahit.

Tahun 2015 :

Pasien sudah dapat beraktivitas. Pasien jadwal kontrol dimana gejala yang masih ada

adalah muncul nya rasa curiga terhadap tetangga, masih mendengar suara bisikan-

bisikan dan bayangan-bayangan.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien dilahirkan di rumah sakit di Bandung dengan masa kehamilan cukup.

Tidak ada komplikasi saat ibunya hamil. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi

obat-obat saat hamil. Tidak ada riwayat cacat, kejang, trauma, maupun operasi. Selama

ini pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, pasien mendapatkan ASI selama 1 tahun, saat

berusia 6 bulan pasien diberi bubur saring. Selama bayi, pasien jarang sakit.. Pasien

merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Tidak memiliki kesulitan dalam berbicara,

berhitung, dan bergerak sesuai usia pasien.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Masa anak-anak : Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien

dibesarkan oleh kedua orang tuanya, dan tinggal serumah dengan

4

orang tuanya dan 2 kakak perempuan dan 2 kakak laki-

laki.Selama kanak-kanak pasien merupakan anak yang ceria dan

sering bergaul maupun berkomunikasi dengan teman lain. Pasien

juga merupakan anak yang penurut terhadap orang tuanya, dan

pasien juga sangat dekat dengan Ibu serta kakaknya.

Masa remaja : Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke SMP. Pasien

mulai memiliki pacar dan menjalin hubungan selama 2 tahun,

setelah itu tidak pernah berpacaran lagi Pasien sekolah hingga

lulus SMA Kelas 3.

Masa dewasa : Setelah lulus SMA pasien tidak melanjutkan pendidikan ke

Universitas , karena pasien tidak mau, dan pasien mulai

membantu kedua orang tuanya bertani.

3. Riwayat pendidikan

Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 7 tahun. Pasien melanjutkan sekolah hingga

kelas III SMA.Pasien lulus SMA dengan nilai yang bagus. Pasien tidak melanjutkan ke

jenjang Universitas karena ingin bekerja.

4. Riwayat pekerjaan

Pasien mulai bekerja membantu kedua orang tuanya disawah

5. Kehidupan beragama

Pasien diasuh dalam ajaran agama Islam. Pasien merupakan anak yang rajin

sholat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum menikah. Sebelum mengalami sakit pasien merupakan anak yang

ceria dan banyak teman. Sejak sakit pasien menjadi suka marah-marah(agresivitas

verbal), mengamuk(agresivitas motorik),mudah curigaan(waham curiga) dan suka

menyendiri.

5

E. RIWAYAT KELUARGA

Pohon keluarga

Keterangan :

Perempuan Menikah

Laki-laki Pasien

Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien merupakan anak tiga dari lima bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak

perempuan, dan 2 adik laki-laki. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua

adiknya di daerah Pangkelam. Semenjak sakit pasien menjadi sering

mengamuk(agresivitas motorik) dan marah-marah(agresivitas verbal).

III. STATUS MENTAL

6

Didapat dari autoanamnesis pada tanggal 3 Februari 2015 di Poli RSJ Provinsi Jawa

Barat.

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang pasien laki-laki usia 36 tahun, sesuai dengan usianya, datang ke

Poli RSJ Provinsi Jawa Barat dengan mengenakan kaos berwarna hitam, jaket

berwarna hitam dan celana panjang jeans hitam dan mengenakan alas kaki

berwarma gelap. Pasien bergerak lmbar dan berjalan simetris.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik :Tidaktampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :pasin duduk diruang tunggu dengan tenang

Selama wawancara :pasien duduk dengan tenang, kontak mata cukup.

Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah wawancara :pasien koopeeatif dan mengantri obat.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap cukup kooperatif, suara cukup dan kontak mata cukup baik.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : pasien berbicara ketika ditanya, pembicaraan koheren, agak

pelan.

b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : tenang

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : biasa

7

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : cukup

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

g. Ekspresi : wajar, sesuai

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi :

Halusinasi auditorik (mendengar bisikan suara yang mengejeknya “kamu

orang miskin” “Kamu jelek”)

Halusinasi Visual (melihat bayangan temannya, seorang cowok, diakui

adalah temannya)

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : III SMAtamat

2. Pengetahuan umum : cukup (mengetahui nama presiden sekarang dan

presiden pertama Indonesia)

3. Kecerdasan : cukup (dapat menjawab pertanyaan hitungan)

4. Konsentrasi : baik (menyimak dan menjawab pertanyaan dengan baik)

5. Orientasi

a. Waktu : baik (menyebutkan waktu pagi, siang, sore, malam)

b. Tempat : baik (pasien tau sedang berada di rumah sakit jiwa)

c. Orang : baik (tahu sedang berbicara dengan dokter muda,

mengetahui nama saudara laki-lakinya)

d. Situasi : baik (pasien tahu jika ada temannya yang sedang ribut)

6. Daya ingat

8

a. Jangka panjang : baik (mengingat tempat tinggalnya)

b. Jangka pendek : baik (mengingat pekerjaannya)

c. Segera : baik (mengingat makanan yang dimakannya tadi siang)

7. Pikiran abstraktif : cukup (mengkategorikan bola dan kelereng ke dalam

mainan yang sama-sama bulat)

8. Visuospatial : kurang (dapat menggambar jam, namun kurang tepat)

9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, berpakaian, makan sendiri)

E. PROSES PIKIR

Bentuk pikiran : Realistik

1. Arus pikir

Produktivitas : menjawab bila pertanyaan diajukan

Kontinuitas : relevan

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi pikiran : tidak ada

Waham : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara pasien berlaku tenang, dan tidak menunjukkan gejala

yang agresif.

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik (mengatakan memukul orang tua itu tidak boleh)

b. Uji daya nilai : baik(saat ditanyakan apa yang akan dilakukan jika

menemukan dompet berisi banyak uang di jalan, pasien

menjawab “Ya saya ambil aja lalu beritahu polisi”)

9

c. Daya nilai realitas : baik (tau sedang dimana)

H. TILIKAN

Tilikan 6

I. RELIABILITAS

Baik (dapat dipercaya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan darah : 130/80 mmHg

4. Nadi : 88 x/menit

5. Suhu badan : 36,5 oC

6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : astenikus

8. Sistem kardiovaskular : BJ I – II murni regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastrointestinal : abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+),

hepar dan lien tidak membesar

11. Sistem musculoskeletal : akral hangat, edema (-), sianosis (-), deformitas (-)

12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIS

1. Saraf kranial

Saraf otak I : tidak dilakukan

Saraf otak II : tidak dilakukan

Saraf otak III : refleks pupil terhadap cahaya (+) kiri dan kanan

Saraf otak IV : gerak mata normal, tidak ada deviasi bola mata, diplopia,

maupun nistagmus

Saraf otak V : tidak dilakukan

10

Saraf otak VI : gerak bola mata normal, dapat melihat ke arah kanan dan kiri

tanpa menolehkan kepala

Saraf otak VII : pasien dapat tersenyum, meringis, menutup mata simetris

Saraf otak VIII : tidak dilakukan

Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula

Saraf otak X : disfonia (-) disfagia (-) reflex muntah (-)

Saraf otak XI : pasien dapat mengangkat bahu simetris dan memberikan

tahanan saat pemeriksa berusaha menekan ke bawah

Saraf otak XII : posisi lidah pasien normal, tidak ada deviasi atau pun tremor,

dapat digerakan ke kiri dan ke kanan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : sclera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/-

4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

5. Ophtalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : tidak ada keterbatasan gerak

7. Sensibilitas : tidak ada penurunan ekstrimitas

8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

EKG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang Pasien merupakan pasien lama RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien pernah

dirawat 1 kali dan rajin kontrol. Pasien kontrol tepat waktu dan gejala-gejala sudah

mengalami perbaikam, namun 1 minggu SMRS pasien mulai curigaan terhadap orang

lain (waham curiga), susah tidur (insomnia), sering marah (agresivitas verbal) dan

suka mengamuk (agresivitas motorik).

Pada tahun 2004 pasien dirawat karena pasien membahayakan diri sendiri dan

lingkungan sekitar dimana pasien membawa golok karena tidak diijinkan membeli

11

minuman alkohol, merusak alat rumah tangga (agresivitas motorik), keluyuran, bicara

ketawa sendiri (autistik), mondar-mandir, tidur kurang (insomnia) dan curiga dengan

tetangganya (waham curiga).

Status Mental

Kebersihan dan Kerapihan : Cukup baik

Kesadaran neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

Sikap : Kooperatif

Mood : Tenang

Afek : Biasa

Bicara : Kuantitas cukup, kualitas kurang

Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), dan

waham curiga (+)

Bentuk pikir : Realistik

Arus pikir : Cepat

Daya ingat : Baik

Orientasi : Baik

Konsentrasi : Baik

Pengendalian impuls : Baik

Tilikan : Tilikan 6

Reliabilitas : Baik

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

1. Gangguan jiwa, karena adanya:

Halusinasi auditorik

Halusinasi visual

Waham curiga

Gejala-gejala seperti agresivitas verbal, agresivitas motorik, insomnia

2. Gangguan jiwa ini merupakan GMNO karena

tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi

12

tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya

tidak ada disorientasi

tidak ada gangguan memori

tidak ada ilusi

3. Menurut PPDGJ III, gejala ini termasuk skizofrenia, karena memenuhi kriteria

diagnostik, yaitu:

Halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan yang mengejeknya)

Halusinasi visual (melihat bayangan teman cowoknya)

Waham curiga (curiga jika tetangganya mau merusak tanaman)

Sudah berlangsung 1 bulan atau lebih

Skizofren Paranoid karena memenuhi gejala:

Halusinasi audirorik dan halusinasi visual yang menonjol

Waham curiga yang menonjol

Tertawa sendiri (autistik)

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental

Aksis III : Kondisi medik umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Adanya masalah lingkungan

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 70-61

Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum

masih baik

VIII. EVALUASI MULTAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

13

DD : F20.1 Skizofren Hebefrenik

F22.0 Paranoia

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah sosial dan lingkungan

Aksis V : GAF scale 70-61

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Hal –hal yang memperingan prognosis :

Keluarga mendukung pengobatan pasien.

Fungsi kognitif baik.

Faktor presipitasi jelas.

Riwayat keluarga non afektif

Symptom positif

Belum pernah relaps

Hal- hal yang memperberat prognosis:

Riwayat premorbid buruk

Belum menikah

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : tidak ada

2. Psikiatri / psikologi : halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham

curiga

3. Sosial / keluarga : ada (curiga dengan tetangga)

XI. TERAPI

14

1. Farmakoterapi

Nama dokter : dr. Cathelin Stella

R/ Haloperidol 5 mg Tab No X

S 1 – 1 – 1 tab

R/ Chlorpromazine 100 mg tab No V

S 0 – 0 – 1 tab

Pro : Tn .Damiri (36 tahun)

2. Edukasi

Memotivasi pasien supaya minum obat dan mandi teratur

3. Sosioterapi

Memotivasi pasien untuk beraktivitas bersama atau bergaul dengan orang

lain .

4. Rencana Terapi Selanjutnya

Psikoterapi

a) Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan

kontrol secara teratur.

Memberikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengembangkan

hobinya, yaitu bertani

Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota

keluarga.

b) Terapi kelompok

Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di lingkungan

rumahnya bersama dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang

baik.

Memotivasi pasien untuk berani bersosialisasi dengan orang di sekitar.

15

Terhadap Keluarganya

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang

keadaan penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerimadan memahami

keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah

kekambuhan.

Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang

diberikan pada pasien dan pentingnya pasienuntuk dipantau kontrol dan

minum obat secara teratur.

16