BAB IILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIENNama: By. Ny. EUmur : 26
hariTempat dan tanggal lahir : Soreang, 31 Mei 2015Jenis kelamin :
PerempuanAlamat: Gunung Aseupan,KaramatmulyaMasuk RS : 31 Mei
2015No. RM: 515216Tanggal Periksa : 26 Juni 20152. IDENTITAS ORANG
TUA PASIENAYAH PASIENNama Ayah: Tn. YUmur: 41 tahunPendidikan:
SDPekerjaan: Buruh
IBU PASIENNama Ibu: Ny. EUmur: 39 tahunPendidikan: SDPekerjaan:
Ibu Rumah TanggaHubungan pasien dengan orang tua : anak kandung
II. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaGerak Kurang Aktif
2. Riwayat Penyakit SekarangBayi lahir di Kamar OK, RSUD Soreang
pada tanggal 26 November 2014, pada jam 10.50 WIB, menurut ayah
pasien, bayi dilahirkan dengan usia kandungan 9 bulan. Berat lahir:
3000 gram, PB: 52 cm, Jenis Kelamin Laki Laki, Apgar score :
5/9.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada IbuHipertensi : (-)DM: (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga-5. Riwayat Pribadi Riwayat
Kehamilan Ibu hamil Gemelli. Usia ibu saat hamil adalah 39 tahun.
Ibu selalu memeriksakan kehamilannya rutin. Riwayat pemakaian
obat-obatan ketika hamil disangkal. Riwayat mengkonsumsi jamu
jamuan disangkal. Pada tanggal 29 Mei 2015 jam 07. 00 WIB, pasien
pergi kebidan Imas Sari di Ciluncat, sebelumnya ibu sudah pecah
ketuban. Dan akhirnya ibu di rujuk kerumah sakit soreang.
Riwayat PersalinanPasien lahir secara Spontan, dengan usia
kehamilan kurang bulan, karena kondisi bayi kembar dan ketuban
pecah dini. Berat lahir 1500 gram.
Riwayat Pasca LahirTidak ada Keluhan.
6. Riwayat Makanan Pasien di beri ASI
7. Riwayat Imunisasi Pasien belum di Imunisasi
8. Sosial Ekonomi dan LingkunganPasien Anak ketiga dari Pasangan
Ny. E dan Tn. Y yang bekerja sebagai IRT dan Buruh. Orang tua
pasien tidak memberi tahu jumlah penghasilannya, tetapi mengatakan
kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga.
9. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan Pada Tanggal 31 Mei 2015)A.
Pemeriksaan Umum 1) Kesadaran: STATE 42) Down Score: 23) Tanda
UtamaHeart Rate: 156 x/menit,Frekuensi Nafas: 52 x/menit, tipe
Abdominal ThoracalSuhu : 36,40 Celsius 4) Status gizi Antropometris
:Berat Badan (BB) : 1500 gram Panjang Badan (PB): 43 cmLingkar
Kepala: - cmLingkar Dada: - cmKepala symphisis : - cmSimpisis Kaki:
- cm
B. Pemeriksaan khusus a. Sutura : Belum menutupb. Rambut: Hitam
tidak mudah dicabutc. Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterikd. Telinga : Pinna +/+, Recoil kembali langsunge. Hidung :
Pernapasan cuping hidung (-), choana +/+f. Mulut : Perioral
cianosis (-), langit-langit intakg. Tenggorokan: Sulit dinilaih.
Tonsil: Sulit dinilaii. Lidah : Makroglosia (-)j. Gigi: Belum
erupsik. Leher: Retraksi suprasternal (+)
1. Thoraks : a. Pernapasan: Bentuk dan gerak simetris, retraksi
Intercostae (-)b. Pulmo : Bronkovesikuler sound kanan = kiri,
ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-c. Cor : Bunyi Jantung I II murni
regular, gallop (-), murmur (-)2. Abdomen : Datar lembut, bising
usus (+)a. Hepar: Tidak terabab. Lien : Tidak teraba3. Anus: +4.
Ekstremitas : Akral hangat, kuning (-)capillary refill time <
35. Genital : Perempuan6. Neurologi: reflex moro (-)reflex rooting
(-) reflex pegang (-) Reflex hisap (-) reflex babinski (+)
APGAR Score 1 menit5 menit
Warna12
Denyut jantung22
Refleks11
Tonus otot-1
Pernafasan22
JUMLAH68
Pemeriksaan New Ballad Score dan Maturitas Fisik
Hasil : New Ballad Score : - Maturitas Fisik : 1, 2, 2, 2, 2,
2
Pemeriksaan penunjang / data laboratorium 11 Juni
2015NilaiSatuanNormal
Hb
18,0g/dL16-25
Ht
50%-
Leukosit
27.000/mm310.000-30.000
Trombosit
100.000/mm3150.000-400.000
18 Juni 2015NilaiSatuanNormal
Hemoglobin16.4g/dL15-25
Hematokrit45%-
Lekosit 13.800/mm320.000-30.000
Trombosit252.000/mm3150.000-400.000
23 Juni 2015NilaiSatuanNormal
Hb
12.3g/dL16-25
Ht
36%-
Leukosit
14.000/mm310.000-30.000
Trombosit
307.000/mm3150.000-400.000
Diagnosis KerjaPTIAGA Spontan+KPD+Sepsis+Pneumonia+Gemelli
I+BBLR
TATALAKSANA :-Pertahankan suhu Optimal-RL : D5% = 350 cc-LLM 160
cc-Cefotaxime 2 x 150 mg (iv)-Ceftazidine 3 x 100 mg
(iv)-Metronidazole 3 x 30 mg (iv)- Omeprazole 1 x 3 mg (iv)- Dexa 3
x 1 mg (iv)
PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia ad MalamQuo ad functionam: Dubia ad
Bonam Follow up
Hari/ TanggalKeluhanTerapi
Rabu, 26 November 2014S : Kuning (-), Menangis Kuat (+), Gerak
aktif (-) O: HR : 142 x/ menit RR :49 x/menit S :36,8 oC Kepala
:UUB datar lembut belum menutup, rambut tidak mudah di cabut, caput
hematom (-), Caput sucsadanaeum (-). Mata : Ca (-), Si (-) Hidung:
PCH (-) Mulut :POC (-), Hipersalivasi (-), Makroglosus (-) Leher :
KGB tidak teraba Membesar, Retraksi Supra Sternal (-). Thoraks :
B/G Simetris Paru : BVS Ki = Ka, Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-
Jantung : BJ I II murni reguler murmur (-), gallop (-). Abdomen :
Datar lembut Bu, (+) Ekstremitas : Akral Hangat CRT