Top Banner
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. Lili Suwardi Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 24 April 1979 Umur : 34 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Sunda Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta Status Perkawinan : Belum Menikah Alamat : Jl. Limo No.26 A Balimester, Jatinegara Tanggal masuk RS : 13 Juni 2014 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam Klender Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 1
30

Case Pak Windu

Dec 27, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. Lili Suwardi

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 24 April 1979

Umur : 34 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jl. Limo No.26 A Balimester, Jatinegara

Tanggal masuk RS : 13 Juni 2014

II. STATUS PSIKIATRI

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 1

Page 2: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

AUTO dan ALLO ANAMNESA

Autoanamnesa

Pasien pada tanggal 12, 13, 14 dan 16 Juni 2014 di Bangsal Pasien Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender .

Alloanamnesa

Data dari rekam medik pasien di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender,

A. Keluhan utama

Autoanamnesa

Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha dengan alasan pasien marah – marah kepada

istrinya dan pasien mengambil uang milik istrinya yang seharusnya dibayarkan ke bank tetapi

diambil sebagian oleh pasien untuk pegangan.

Alloanamnesa

Pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha dengan kondisi tenang, curiga

berlebihan. Istri pasien mengatakan emosi suaminya meningkat, kemana-mana membawa

pisau, marah-marah. Pasien curiga kepada istrinya, pasien suka belanja barang-barang yang

tidak penting dan membobol kartu kredit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa dan Alloanamnesa :

Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada bulan Agustus 2013 dengan dijemput

oleh petugas dalam kondisi tenang. Dari keterangan istri, pasien curiga berlebihan, marah-

marah dan suka belanja barang yang tidak penting.

Pasien tumbuh di keluarga yang tidak utuh dan merasa kurang kasih sayang. Dia

mengaku lebih dekat dengan ibunya, sedangkan ibunya meninggal pada saat dia berumur 8

tahun, ibunya meninggal karena sakit asma. Ibu pasien memiliki riwayat gangguan jiwa yang

diketahui pasien dari kecil karena ibunya keluar masuk Rumah Sakit Jiwa. Pasien

menceritakan bahwa ayahnya telah memiliki istri muda disaat ibunya masih hidup, pasien

mengatakan bahwa ayahnya memiliki 2 istri muda yang dia ketahui. Menurut pengakuan

pasien, ayahnya kurang memperhatikan dia. Setelah ibunya meninggal pasien dikirim oleh

ayahnya ke pondok pesantren di Yogyakarta selama 6 bulan, setelah itu pasien dibawa ke

Singapura untuk sekolah dan tinggal di asrama, pasien dibawa ke Singapura bersama om dari

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 2

Page 3: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

keluarga ibunya. Pasien tidak pernah tinggal kelas, dan juga akhirnya kuliah jurusan teknik di

Singapura tapi kuliahnya tidak sampai selesai. Dikarenakan pasien bandel dan lebih sering

pergi ke diskotik dan minum-minuman keras. Pasien mengaku pada saat kuliah dia

mempunyai bisnis dengan teman-temannya yaitu menyediakan tempat atau menyiapkan

tempat untuk orang-orang pesta. Pasien juga mulai mengenal rokok pada masa remajanya di

Singapura. Sehari pasien dapat merokok satu setengah bungkus pada saat berada dirumah,

tetapi sekarang saat berada di RSKJ Dharma Graha hanya menjadi tiga batang sehari.

Setelah kuliah yang tidak selesai tersebut, pasien kembali ke Jakarta. Pasien kembali

ke Jakarta pada saat pasien berumur 23 tahun. Kemudian mulai bekerja menjadi penjaga toko

di supermarket milik tantenya. Tetapi hanya setahun saja, lalu pasien pindah bekerja ke

Palembang di pabrik udang dan setelah satu tahun kemudian pasien pindah bekerja ke pabrik

sepatu milik omnya di Semarang, pasien mengaku karena pasien bisa berbahasa asing maka

pasien sering untuk dimintai menemani jika ada orang asing di pabrik. Kemudian pasien

kembali ke Jakarta dan menjadi teknisi di optik. Pasien memiliki riwayat selalu berpindah-

pindah pekerjaan yang diakui pasien dikarenakan pasien selalu ingin mencoba hal baru dan

merupakan keinginan pasien sendiri untuk keluar dari pekerjaan.

Saat pasien berumur 27 tahun, ayah pasien meninggal karena sakit jantung. Harta

ayah pasien dibagi kepada istri – istri mudanya dan pasien tidak mendapat apa – apa dan

mengaku hanya bisa menerima kondisi ini.

Pasien pernah diajak bekerja sama oleh temannya untuk usaha grosir kacamata. Tetapi

setelah 2 tahun usahanya maju, teman usahanya ingin menumbangkan pasien tetapi secara

hukum tidak berhasil dan pasien mengatakan kena guna-guna dibikin seperti orang gila, dan

jegat-jegatin ojek lalu dipukulin tukang ojek, lalu dibawa ke RS Ashobirin dan setelah itu

dibawa ke RS Siloam dan dokter bilang dia kena guna-guna, dan pasien mendatangi orang

pintar lalu keluar kelabang dari mulut pasien.

Pasien selain bekerja sama dengan temannya itu, pasien menjual rumahnya di Gajah

Mada untuk menyewa ruko di daerah BSD untuk membuka usaha optik milik sendiri yang

dikelola oleh dirinya dan istrinya. Pasien juga pindah rumah tinggal ke BSD. Menurut orang

pintar, penunggu rumah yang di Gajah Mada marah-marah ketika pasien menjual rumahnya.

Semenjak kepindahan pasien ke BSD, pasien merasa dari masa jaya menjadi tidak sukses.

Terdapat juga penurunan berat badan yang bermakna, saat di Jakarta berat badan pasien 80kg

dan saat di BSD dikarenakan stress berat badan pasien turun hingga menjadi 60kg.

Pada tahun 1998 sampai 2000 pasien usaha memiliki optik milik sendiri bersama

istrinya di BSD. Dan pada saat ini pasien mulai sering marah-marah hingga tidak terkontrol,

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 3

Page 4: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

bicara tidak nyambung dikarenakan stress karena optik sepi. Pada tahun 1998 istri pasien

mulai memasukan pasien ke rumah sakit jiwa di Jakarta, tetapi hanya rawat selama beberapa

minggu saja lalu pulang, riwayat keluar masuk selama 2 tahun. Setelah 2 tahun, kontrak ruko

tidak dapat diperpanjang karena rukonya mau dipakai oleh pemilik rukonya sendiri dan usaha

optik pasien juga mengalami kebangkrutan. Pada saat pasien mengalami kebangkrutan,

pasien merasa minder dengan teman-temannya di Jakarta, mengaku semenjak pindah ke BSD

sudah tidak berkumpul bersama teman-temannya, dan tidak mau menghubungi dan minder

bila dihubungi. Ditambah lagi dengan keadaan pasien saat itu yang keluar masuk rumah sakit

jiwa.

Pada tahun 2000 sampai 2013 pasien mengaku tidak pernah masuk ke rumah sakit

jiwa. Pasien mengatakan bahwa selama 3 tahun pasien menjadi bapak rumah tangga, pagi-

pagi bangun untuk mengantarkan istrinya ke pangkalan angkot, lalu pulang dan melakukan

pekerjaan rumah, setelah itu pasien tidur atau pun kadang ngojek keliling. Pasien juga sering

merasa malas keluar dan terkadang membayar tukang ojek untuk membelikan minuman

ataupun cemilan ke Indomaret dekat rumah dimana perilaku pasien seperti ini tidak disukai

oleh istrinya. Pasien juga menggunakan kartu kredit dan terlibat hutang.

Pasien mengaku pernah mencoba bunuh diri dengan menelan 15 butir pil penenang di

rumah. Dan juga pernah ingin mencoba menyayat nadi dengan pisau dapur di rumah tetapi

tidak berani. Kondisi pasien dirumah sendirian dari pagi hingga malam dikarenakan istri

pergi bekerja. Dirumah pasien hanya sendiri dan mengurus anjing, ikan, burung. Dan pasien

mengatakan hobi pasien memelihara binatang. Di Dharma Graha pada hari ketiganya pasien

mencoba bunuh diri dengan menyayat nadi dengan seng bekas kaleng coca cola. Pasien

mengatakan merasa putus asa sehingga ingin bunuh diri saja pada saat itu. Tetapi sekarang

pasien bilang sudah tidak begitu merasa putus asa dan merasa ingin keluar dari RSKJ dan

kembali kerumahnya.

Pasien menyangkal adanya halusinasi visual, halusinasi auditorik maupun halusinasi

taktil.

C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Pasien pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Jaya di Jakarta dari tahun

1998 – 2000. Dengan riwayat perawatan keluar masuk, kurang lebih hanya selama 2 minggu

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 4

Page 5: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

setiap masuk ke Rumah Sakit Jiwa. Pasien mengaku istrinya yang memasukan pasien kesana

jika pasien “kumat” (marah marah, berbicara tidak nyambung).

Riwayat perawatan :

1998 – 2000 pasien keluar masuk Rumah Sakit Jiwa Dharma Jaya

06 Agustus 2013 pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha

Saat ini pasien mendapatkan pengobatan:

Metformin 2 x 500 mg

Risperidone 2 x 2 mg

Hexymer 1 x 2 mg

Depakote 1 x 250 mg

2. Kondisi medis umum

Menurut status medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan pasien. Pasien

pernah mengalami riwayat:

Riwayat cedera kepala (2000) kecelakaan motor dan kepala pasien dijahit. Sudah di CT

Scan dan sampai sekarang tidak ada keluhan.

Pasien mengaku menderita penyakit diabetes, yang menurut pasien merupakan keturunan

dari ayahnya. Baru mengetahui memiliki penyakit ini 2 tahun yang lalu.

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat – obatan terlarang. Tetapi meminum

alkohol disaat remaja hingga dewasa, sudah tidak mengkonsumsi alcohol pada tahun 1996.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.

Pasien tidak tau apakah lahir cukup bulan atau tidak, dan pasien juga kurang tau

apakah lahir normal atau cesar.

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 5

Page 6: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara normal.

Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).

Pasien mengaku bahwa dia kurang kasih sayang. Dikarenakan saat usia 8 tahun ibu

pasien meninggal dan ayah pasien tidak peduli terhadap pasien. Ayah pasien juga memiliki

dua istri muda, bahkan disaat ibu pasien masih hidup. Setelah ibu pasien meninggal, pasien

dikirim ke pondok pesantren di Yogyakarta oleh ayahnya selama 6 bulan lalu dibawa ke

Singapura untuk sekolah dan tinggal di asrma sekolahnya. Prestasi sekolah pasien terbilang

cukup baik, pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien mulai mengenal rokok dan menjadi perokok berat sejak SMP di Singapura.

Pasien juga mengaku sering pergi ke diskotik dan mulai minum-minuman beralkohol.

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pasien hanya bersekolah dari umur 8 tahun hingga SMA di Singapura. Pasien kuliah

di jurusan teknik Universitas Nian di Singapura tapi tidak sampai selesai.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku mulai bekerja menjadi penjaga toko di supermarket milik tantenya

setelah kembali dari Singapura. Kemudian pernah juga kerja di pabrik milik saudaranya

hanya satu tahun. Lalu bekerja di pabrik milik temannya di Bandung. Lalu menjadi teknisi

alat optik. Pasien juga pernah menjadi sales, kerja di pabrik, tukang ojek dan pekerjaan –

pekerjaan lain, tapi tidak bertahan lama dikarenakan pasien merasa cepat bosan dan ingin

mencari hal yang baru.

c. Riwayat Perkawinan

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 6

Page 7: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Pasien menikah pada tahun 1988 ketika pasien berusia 23 tahun. Berkenalan di tempat

kerja pasien saat pasien menjadi teknisi alat optik. Pasien tidak memiliki anak dikarenakan

istri pasien dulu pernah punya penyakit tumor Rahim dan Rahim istrinya telah diangkat oleh

dokter.

d. Riwayat Keagamaan

Pasien bergama Katolik dari kecil hingga sekarang. Mengaku dulu sering pergi ke

tempat beribadah tetapi akhir akhir ini sudah jarang.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien beberapa kali berhubungan intim dengan PSK pada saat berada di Jakarta,

sebelum menikah dan juga setelah menikah. Saat pasien masih menjadi teknisi dan bertugas

keliling pulau seperti Jawa dan Sumatera pasien juga mengaku berhubungan dengan PSK.

f. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan

dengan pihak berwajib.

g. Riwayat aktivitas sosial

Saat masih tinggal di Jakarta, pasien sering berkumpul bersama teman-teman pasien

dari Singapura dan juga sering pergi ke diskotik dan minum-minuman beralkohol. Semenjak

pasien pindah ke BSD, pasien sudah tidak lagi berkumpul bersama teman teman pasien.

Pasien tidak bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit Dharma Graha.

Pasien juga tidak aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan, karena pasien mengaku

bahwa kakinya sakit dikarenakan dulunya pernah jatuh dari sepeda motor.

h. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi pasien dalam kondisi kurang. Pasien juga memiliki utang pada kartu

kredit.

i. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak tunggal

Ibu pasien meninggal saat pasien berusia 8 tahun (ibu pasien juga memiliki

penyakit gangguan jiwa)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 7

Page 8: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Ayah pasien meninggal saat pasien berumur 27 tahun

Ayah pasien memiliki beberapa istri muda, yang pasien ketahui ada 2 istri

muda

Pasien menikah tetapi tidak memiliki anak

GENOGRAM

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

j. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal di RSKJ Dharma Graha atas permintaan istrinya. Pasien

dianggap lebih merasa nyaman disini, tetapi pasien merasa tidak nyaman berada di RSKJ

Dharma Graha.

k. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien mengatakan bahwa dia anak yatim piatu, keturunan terakhir, anak yang

menerima karma dari perbuatan dosa yang dibuat oleh orang tua, sampah masyarakat.

l. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup

Setelah keluar dari RS, pasien ingin kembali menjadi bapak rumah tangga.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 8

Page 9: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

III. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pria usia 49 tahun, terlihat lebih tua dari usianya, menggunakan kaos lengan pendek

berwarna putih dan celana pendek berwarna putih. Rambut lurus dipotong pendek, warna

hitam, tampak banyak bekas luka digigit nyamuk yang digaruk dan berbekas, serta kulit

bagian sendi yang terkelupas pada kedua tangan dan kaki. Perawatan diri kurang baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan

hiperaktivitas.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 9

Page 10: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood : depresif

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : serasi

C. Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara

cukup dengan artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : tidak ada

Halusinasi visual : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

Halusinasi Taktil : tidak ada

E. Pikiran

1. Bentuk/proses Pikir :

Produktivitas : cukup

Kontuinitas pikiran : cukup

Hendaya Bahasa : cukup

2. Isi Pikir:

Waham kebesaran : tidak ada

Waham bizzare : tidak ada

Erotomania : tidak ada

Gagasan bunuh diri : ada

Gagasan membunuh : tidak ada

Fobia : tidak ada

Obsesi dan kompulsi : tidak ada

Preokupasi : tidak ada

Kemiskinan isi : tidak ada

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 10

Page 11: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

3. Arus Pikir:

Asosiasi longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Ekolalia : tidak ada

Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Persevarasi : tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan

mempertahankan perhatian dengan cukup baik.

ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui

tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma

Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya, dan nama teman-temannya di rumah sakit.

2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat

tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.

b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien masih mengingat kronologis

bagaimana dia masuk ke RS 3 bulan yang lalu.

c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang

dialaminya sehari yang lalu.

d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik nama

pemeriksa.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien dapat menjawab dengan benar 100-7 sebanyak 5 kali.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 11

Page 12: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

4. Kemampuan membaca dan menulis

Pasien dapat membaca dan menulis

5. Kemampuan visuospasial

Pasien bisa melakukan dengan baik clock drawing test.

6. Pikiran abstrak

Pasien dapat mengartikan istilah a piece of cake

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan Presiden RI. Ibu kota negara Indonesia

dan ibu kota negara Malaysia.

G. Pengendalian Impuls

Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara dan tidak

agresif. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai realitas

- Discriminative insight : tidak terganggu

- Discriminative judgement :tidak terganggu

- Kesadaran : tidak terganggu

2. Tilikan

Insight derajat IV : Pasien menyadari bahwa dia sakit, tetapi pasien tidak mengetahui

apa penyebabnya dan pasien mengerti bahwa dia membutuhkan pengobatan agar

dirinya tenang dan dapat kembali menjalani hidupnya menjadi lebih baik.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien dapat dipercaya

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 12

Page 13: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Kurang

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg

IMT : 22,2 (normal)

Suhu : 36,8°C

Pernafasan : 20 x / menit

Nadi : 84 x / menit

Tekanan Darah : 110 / 90 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak mudah

dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 13

Page 14: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : gigi geligi terdapat karang gigi, pada suatu kali saat wawancara

terlihat hipersalivasi

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat, terdapat banyak ekskoriasi,

krusta dan kulit yang terkelupas.

Kesan : dalam batas normal, tetapi memiliki masalah kulit yang cukup serius.

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 14

Page 15: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -. rigiditas – , gerak involunter -,

akatisia –

D. Pemeriksaan Penunjang

GDS: 234 mg/dl

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn LW. Seorang laki – laki berusia 49 tahun, terlihat lebih tua dari usianya.

Berjalan dengan terseok seok, kaki dan tangan terlihat kecil. Beragama Katolik, sudah

menikah tetapi tidak memiliki anak. Pendidikan terakhirnya SMA, dan tidak bekerja serta

menjadi bapak rumah tangga, tetapi terkadang ngojek keliling. Terlihat pada kedua tangan

dan kaki pasien banyak terdapat bekas bekas luka yang dikatakan akibat gigitan nyamuk yang

kemudian digaruk oleh pasien sehingga akhirnya berbekas. Terdapat juga di beberapa tempat

kulit terkelupas sehingga terlihat berwarna pink yang dikatakan pasien bahwa ia yang

mengelupaskan kulitnya sendiri karena iseng. Perawatan diri pasien terlihat kurang. Dan pada

satu kali wawancara terlihat pasien hipersalivasi. Kontak mata cukup baik walaupun pasien

terkadang suka melihat ke arah bawah.

Sejak tahun 1998 sampai 2000 sering keluar masuk rumah sakit jiwa di Jakarta

dikarenakan pasien sering marah – marah, bicara tidak nyambung semenjak pasien memiliki

usaha optik dan tidak laku sehingga menimbulkan masalah ekonomi.

Pasien mengatakan bahwa istrinya bilang dia akan lebih nyaman di RSKJ Dharma

Graha tetapi pasien merasa tidak nyaman disini. Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang

anak yatim piatu, keturunan terakhir, sampah masyarakat dan orang cacat mental.

Berdasarkan keterangan perawat RS, pada awal pasien datang dengan kondisi sering

marah marah. Dan pengakuan pasien selama 2 bulan pertama berada di RS, pasien tidak mau

keluar kamar hanya mau tidur-tiduran saja. Pada mendekati bulan ketiga baru mau keluar

kamar karena dipaksa dan itupun belum mau mengikuti kegiatan. Pasien menarik diri dan

kurang mau ikut kegiatan. Saat berada di pendopo atau sedang kegiatan, pasien lebih suka

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 15

Page 16: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

berada di pojokan dan duduk atau tidur tiduran di lantai sendirian. Yang diakui pasien bahwa

terkadang dia berdoa disaat seperti itu. Pasien juga mengatakan sering susah tidur saat berada

di Dharma Graha, tetapi saat berada dirumah pasien mudah tidur bahkan cenderung malas.

Berdasarkan autoanamnesa, diketahui bahwa pasien rutin minum obat, mengerti

bahwa pasien membutuhkan obat itu untuk mengontrol emosinya. Dan ingin segera keluar

dari RS, menemani istrinya agar tidak tinggal sendirian dan membayar hutangnya.

Dari status mental di dapatkan : mood depresif, afek tumpul dan serasi, serta

gangguan persepsi disangkal. Ditemukan preokupasi berupa anak yang cacat mental dan

yatim piatu. Tilikan derajat IV, reabilitas tidak terganggu, pemeriksaan fisik ditemukan

kelainan pada kulit yang cukup serius. Saat dilakukan wawancara pasien bersikap sopan dan

duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan hiperaktivitas.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 16

Page 17: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan

menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AXIS I :

Berdasarkan :

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Mood dan Afek : depresif, tumpul dan serasi

6. Pasien mengakui pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri dengan cara

meminum obat tidur sebanyak 15 pil dan menyayat pergelangan tangannya.

7. Adanya riwayat gangguan emosi dan sering marah-marah.

8. Pasien merasa menjadi anak yang menanggung sial dari dosa orang tua dan

sampah masyarakat, cacat mental.

9. Pasien menarik diri dari lingkungan, tidak mau mengikuti aktivitas, merasa rendah

diri.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami F31.3 Gangguan Afektif Bipolar,

Episode Kini Depresi Ringan atau Sedang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 17

Page 18: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

AXIS II :

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa dan alloanamnesa,

didapatkan:

1. Pasien tidak bisa bertahan lama pada satu pekerjaan, selalu berpindah pindah

2. Menarik diri dari kegiatan yang ada di RS dan cenderung malas malasan

3. Tidak memiliki keinginan untuk berteman dikarenakan minder

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki F60.6 GANGGUAN KEPRIBADIAN

CEMAS (MENGHINDAR)

AXIS III :

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kelainan yang cukup serius pada kulit

pasien kedua tangan dan kaki. Terdapat penyakit diabetes

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki

E00-E99 : Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic

L00-L99 : Penyakit kulit dan jaringan subkutan

AXIS IV :

Berdasarkan auto dan alloanamnesa pasien tumbuh di keluarga yang kurang baik.

Dengan riwayat ibu meninggal saat usia pasien masih kecil dan ayah pasien yang memiliki

banyak istri.

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 60 - 51 (susah berhubungan dengan

lingkungan sekitar, beberapa gejala sedang dan disabilitas berat).

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 18

Page 19: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresi Ringan atau

Sedang

Axis II : F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

Axis III : E00-E99 : Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic

R00-R99 : penyakit kulit dan jaringan subkutan

Axis IV : Keluarga pasien tidak utuh, pasien memiliki masalah ekonomi

Axis V : GAF 60-51 sulit berhubungan dengan lingkungan sekitar, beberapa gejala

sedang dan disabilitas berat).

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 19

Page 20: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

VIII. FORMULASI THERAPI

A. Psikofarmaka

Anti depressan : Fluoxetine 2 x 20 mg

Mood Stabilizers : Litium 2 x 200 mg

Obat Diabetes : Metformin 2 x 500

B. Non psikofarmaka

a. Psikoterapi : supportive therapy

i. Memberi dukungan pada pasien untuk menjalani proses rehabilitasi

ii. Membantu pasien untuk tidak minder dan berusaha berteman

iii. Memotivasi pasien untuk mencoba mengikuti aktivitas

b. Psikososial terapi :

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada istri

mengenai penyakit pasien.

ii. Memberi tahu istri, bahwa pasien sebaiknya tetap berada di RSKJ

dikarenakan pasien masih cenderung dapat melakukan upaya bunuh

diri, sedangkan kondisi ekonomi pasien kurang, sebaiknya

menghubungi sepupu pasien atau keluarga pasien yang lain untuk

membantu perawatan pasien.

c. Cognitive Behavioral Therapy

i. tidak membiarkan pasien untuk menarik diri dari aktivitas yang ada

ii. Terapi okupasi, misalnya memberikan kesempatan pasien untuk

melakukan kegiatan yang merupakan bidang keahliannya. Misal sebagai

teknisi.

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Cek gula darah rutin

Pemeriksaan tiroid

Cek kadar litium dalam darah

IX. DAFTAR MASALAH

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 20

Page 21: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

1. Organobiologik : -

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : disangkal

Isi pikir : tidak ditemukan

Mood dan afek : depresif, afek tumpul, serasi

Pembicaraan : Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan

baik, volume suara cukup dengan artikulasi yang jelas, isi

pembicaraan dapat dimengerti.

Tilikan derajat IV: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui apa

penyebab sakitnya dan mengerti bahwa dia membutuhkan pengobatan agar tenang

dan dapat kembali menjalani hidupnya menjadi lebih baik.

3. Lingkungan dan Sosioekonomi:

o Pasien merasa sudah tidak dipedulikan oleh istri dengan cara ditaruh di RSKJ

Dharma Graha

o Tumbuh dengan kondisi keluarga yang kurang baik

o Disaat ekonomi pasien kurang, pasien merasa minder dan tidak ingin

berkumpul bersama teman temannya

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Qua ad sanationam : Dubia ad malam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 21

Pasien pindah ke BSDMembuat usaha optic milik sendiri tetapi bangkrutPasien keluar masuk rumah sakit jiwa dharma jaya

Page 22: Case Pak Windu

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

TIMELINE

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 22

1965 1973 1985 1998 - 2000

2013

Pasien lahir

Ibu pasien meninggal

Pasien dikirim ke singapura untuk

sekolah

Pasien mulai merokok dan suka ke diskotik

Pasien kembali ke Jakarta

Pasien mulai menjadi kasir di perusahaan milik

ayahnya

Pasien sering bergonta ganti

pekerjaan

Pasien menikah

Pasien masuk RSKJ dharma graha

Pernah melakukan percobaan bunuh diri dan mencoba bunuh

diri

1988