Case Omsk Dila

Case Report Session

Otitis Media Supuratif Kronis Suspect Tipe Benigna

Oleh :

Nadila Ravita (0810313215)

Preseptor :

dr. Eka Fithra Elfi, Sp JP

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2015

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah terdiri atas: membran timpani, kavum timpani, processus mastoideus,

dan tuba eustachius.1,2,3

1. Membran Timpani

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang

telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm,

diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, dan ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak

membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya

dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan horizontal.

Membran timpani berbentuk kerucut, dimana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah

kavum timpani yang dinamakan umbo. Dari umbo ke muka bawah tampak refleks cahaya (

none of ligt).

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :1

a) Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga.

b) Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.

c) Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan

mukosum.

Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian :1

a. Pars tensa

Bagian terbesar dari membran timpani yang merupakan permukaan yang tegang dan

bergetar, sekelilingnya menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus

bagian tulang dari tulang temporal.

b. Pars flaksida atau membran Shrapnell.

Letaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksida dibatasi oleh

2 lipatan yaitu :

Plika maleolaris anterior (lipatan muka).

Plika maleolaris posterior (lipatan belakang).

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus

timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut

incisura timpanika (rivini). Permukaan luar dari membran timpani disarafi oleh cabang

nervus aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam

disarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus glossofaringeal.

Aliran darah membrana timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-

pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang merupakan cabang dari arteri maksilaris

interna. Permukaan mukosa telinga tengah didarahi oleh arteri timpani anterior cabang dari

arteri maksilaris interna dan oleh stylomastoid cabang dari arteri aurikula posterior.

2. Kavum Timpani

Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf,

atau seperti kotak korek api. Diameter antero-posterior atau vertikal 15 mm, sedangkan

diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap,

lantai, dinding lateral, medial, anterior, dan posterior.

Kavum timpani terdiri dari :1,2

a. Tulang-tulang pendengaran, terbagi atas: malleus (hammer/martil), inkus

(anvil/landasan), stapes (stirrup/pelana)

b. Otot, terdiri atas: otot tensor timpani (muskulus tensor timpani) dan otot

stapedius (muskulus stapedius).

c. Saraf korda timpani.

d. Saraf pleksus timpanikus.

3. Processus mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap

mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior.

Sinus sigmoid terletak di bawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid

terdapat aditus ad antrum.

4. Tuba eustachius.1,2,3

Tuba eustachius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani berbentuk seperti

huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan

nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan

medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :

a. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).

b. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Gambar 2.1. Anatomi Telinga.4

1.2 Definisi

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid.2

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek” adalah radang

kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran

timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik

terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau purulen.5,6

Otitis Media Akut (OMA) dengan perforasi membran timpani dapat menjadi otitis

media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor yang

menyebabkan OMA menjadi OMSK, antara lain: terapi yang terlambat diberikan, terapi yang

tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh pasien yang rendah (gizi

kurang), dan higiene yang buruk.2

1.3 Epidemiologi

Otitis media merupakan salah satu penyebab utama gangguan pendengaran dan

ketulian, bahkan dapat menimbulkan penyulit yang mengancam jiwa. Namun demikian oleh

sebagian masyarakat masih dianggap hal biasa, sehingga tidak segera mencari pertolongan

saat menderita otitis media. Saat pendengarannya mulai berkurang, tidak mampu mengikuti

pelajaran di sekolah ataukah setelah terjadi komplikasi barulah mereka mencari pertolongan

medis.7

Survei epidemiologi di 7 propinsi Indonesia (1994-1996), menemukan bahwa dari

19.375 responden yang diperiksa ternyata 18,5% mengalami gangguan kesehatan telinga dan

pendengaran.2 Penderita otitis media supuratif kronik (OMSK) merupakan 25% dari

penderita yang datang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia dengan prevalensi

adalah 3,8 %.7

Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak ditemukan

di negara sedang berkembang. Secara umum insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor

sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian

Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun

demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia

Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan

sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh, dan status kesehatan serta gizi yang jelek

merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara

yang sedang berkembang.8

Survei prevalensi di seluruh dunia menunjukkan bahwa beban dunia akibat OMSK

melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, dimana 60% di antaranya (39–200 juta)

menderita kurangnya pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di

Indonesia adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dalam tingkatan klasifikasi

insidensi. Pasien OMSK meliputi 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT

rumah sakit di Indonesia. Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan

Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 1994-1996, angka kesakitan (morbiditas)

Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6% dengan prevalensi

morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan

prevalensi otitis media supuratif kronis antara 2,1-5,2%.4 Data poliklinik THT RSUP H.

Adam Malik Medan tahun 2006 menunjukkan pasien OMSK merupakan 26% dari seluruh

kunjungan pasien.8

1.4 Klasifikasi

Otitis media supuratif kronik dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman (tipe

mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna).1,2

1. OMSK tipe aman (benigna)

Tipe ini disebut tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.2

Pada OMSK tipe ini, proses peradangan terbatas pada mukosa telinga tengah saja, dan

biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe

aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Tidak terdapat kolesteatoma

pada OMSK jenis ini.2

OMSK ini dikenal juga sebagai tipe tubotimpanal, karena biasanya tipe ini didahului

dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani.8

2. OMSK tipe bahaya (maligna)

Disebut dengan tipe bahaya karena sebagian besar komplikasi yang berbahaya timbul

pada OMSK jenis ini. Selain itu, jenis ini disebut juga dengan OMSK tipe koantral. OMSK

tipe ini disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma merupakan suatu kista epitelial yang

berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga

kolesteatoma bertambah besar. Perforasi membran timpani letaknya bisa di marginal atau

atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma dengan perforasi subtotal. Komplikasi bisa

terjadi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal. 2,8

Banyak teori mengenai patogenesis terbentuknya kolesteatom diantaranya adalah teori

invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori implantasi. Kolesteatom merupakan media

yang baik untuk pertumbuhan kuman (infeksi), terutama Proteus dan Pseudomonas

aeruginosa. Infeksi akan memicu proses peradangan lokal dan pelepasan mediator inflamasi

yang dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom bersifat hiperproliferatif,

destruksi, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat menekan dan mendesak

organ disekitarnya sehingga dapat terjadi destruksi tulang yang diperhebat oleh pembentukan

asam dari proses pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya

komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otak.2

Kolesteatom dapat diklasifikasikan atas dua jenis:

a. Kolesteatom kongenital.

Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital menurut Derlaki dan Clemis

(1965) adalah :

1. Berkembang dibelakang membran timpani yang masih utuh.

2. Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.

3. Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential

yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan.

Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang

temporal, umumnya pada apeks petrosa. Kolesteatom ini dapat menyebabkan parese nervus

fasialis, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.2

b. Kolesteatom akuisital atau didapat

Primary acquired cholesteatoma.

Kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani.

Kolesteatom timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida akibat

adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba (teori invaginasi).

Kolesteatom yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida2

Secondary acquired cholesteatoma.

Terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatom terjadi akibat masuknya

epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah

(teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang

berkangsung lama (teori metaplasi).2

Bentuk perforasi membran timpani adalah :1,2

1. Perforasi sentral

Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior,

kadang-kadang sub total. Pada seluruh tepi perforasi masih ada terdapat sisa membran

timpani.

2. Perforasi marginal

Terdapat pada pinggir membran timpani dan adanya erosi dari anulus fibrosus.

Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada

pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.

3. Perforasi atik

Terjadi pada pars flaksida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

Selain klasifikasi di atas, OMSK juga dapat dibagi berdasarkan aktivitas sekret yang

keluar, yaitu OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif adalah OMSK dengan sekret

yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang ialah yang keadaan

kavum timpaninya terlihat basah atau kering (sekret tidak keluar secara aktif).1

1.5 Etiologi 1,4,6

Organisme yang menjadi penyebab pada OMSK sebagian besar merupakan patogen yang

bersifat oppurtunistik, terutama Pseudomonas aeruginosa. Di sebagian besar negara,

penelitian menunjukkan bahwa P. aeruginosa merupakan organisme predominan dan terkait

dengan kira-kira 20%-50% kasus OMSK. Staphylococcus aureus juga umumnya dapat

disolasikan dari sampel yang dikultur.. OMSK juga terkait dengan H. influenzae (22%) dan S.

pneumoniae paling jarang terdapat dalam hasil kultur (3%).

1.6 Faktor Risiko 1,5,8

Terjadinya OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,

jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis,

tonsilitis, rhinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba

Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan

cleft palate dan Sindrom Down. Adanya tuba patulous menyebabkan refluk isi nasofaring

yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor host yang

berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik. Kelainan

humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom

kemalasan leukosit) dapat bermanifestasi sebagai sekresi telinga kronis.

Faktor resiko OMSK antara lain:

1. Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosioekonomi belum jelas, tetapi kelompok

sosioekonomi rendah memiliki insiden OMSK yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir

dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, dan tempat tinggal yang

padat.

2. Genetik

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK

berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-

sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini

primer atau sekunder.

3. Riwayat otitis media sebelumnya

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media

akut dan atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan

satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.

4. Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak

bervariasi pada otitis media kronik yang aktif. Keadaan ini menunjukkan bahwa metode

kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah bakteri Gram

negatif, flora tipe usus, dan beberapa organisme lainnya.

5. Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh keluarnya sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran

nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan

menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga

tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.

6. Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap

OMSK.

7. Alergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding

yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap

antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti

kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius

Pada otitis media kronis aktif tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi

apakah hal ini merupakan fenomena primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada

telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba

eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan

negatif menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani yang menetap

pada OMSK adalah:

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi

sekret telinga purulen berlanjut.

Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada

perforasi.

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme

migrasi epitel.

Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang

cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah

penutupan spontan dari perforasi.

1.7 Patogenesis

OMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu. Patogenesis dari OMSK

dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari mukosa telinga tengah yang disebabkan oleh

multifaktorial, diantaranya infeksi yang dapat disebabkan oleh virus atau bakteri, gangguan

fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh turun, lingkungan dan sosial ekonomi. Kemungkinan

penyebab terpenting mudahnya anak mendapat infeksi telinga tengah adalah struktur tuba

pada anak yang berbeda dengan dewasa dan kekebalan tubuh yang belum berkembang

sempurna sehingga bila terjadi infeksi jalan napas atas, maka lebih mudah terjadi infeksi

telinga tengah berupa Otitis Media Akut (OMA).2,8

Respon inflamasi yang timbul adalah berupa udem mukosa. Jika proses inflamasi ini

tetap berjalan, pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya ulkus dan merusak epitel.

Mekanisme pertahanan tubuh penderita dalam menghentikan infeksi biasanya menyebabkan

terdapatnya jaringan granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi polip di ruang

telinga tengah. Jika lingkaran antara proses inflamasi, ulserasi, infeksi dan terbentuknya

jaringan granulasi ini berlanjut terus akan merusak jaringan sekitarnya.2,8

Sembuh/ normal

Gangguan tuba

Fgs.tuba tetap terganggu

Infeksi (-)Tekanan negatif

telinga tengah

OMEefusi

OMA

Perubahan tekanan tiba-tiba

Alergi

Infeksi

Sumbatan : Sekret

Tampon

Tumor

Tuba tetap terganggu

+ ada infeksi

Otitis media Efusi

(OME)

Otitis Media Supuratif Kronik

(OMSK)

Otitis Media Akut

(OMA)

Sembuh sempurna

Gambar 2.2 Patogenesis Otitis Media4,5

a. OMSK benigna

Terjadinya OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,

jarang dimulai pada dewasa. OMSK disebabkan oleh multifaktor antara lain infeksi virus atau

bakteri, gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh, lingkungan, dan social ekonomi.

Anak lebih mudah mengalami infeksi telinga tengah karena struktur tuba anak yang berbeda

dengan dewasa serta kekebalan tubuh yang belum berkembang sempurna sehingga bila

terjadi infeksi saluran napas maka otitis media dapat terjadi. 4,5

Fokus infeksi biasanya terjadi pada nasofaring (adenoiditis, tonsillitis, rhinitis,

sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Kadang-kadang infeksi berasal

dari telinga luar masuk ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani, maka terjadi

inflamasi. Bila terbentuk pus akan terperangkap di dalam kantung mukosa di telinga tengah.

Dengan pengobatan yang cepat dan adekuat serta perbaikan fungsi telinga tengah, biasanya

proses patologis akan berhenti dan kelainan mukosa akan kembali normal. Walaupun kadang-

kadang terbentuk jaringan granulasi atau polip ataupun terbentuk kantong abses di dalam

lipatan mukosa yang masing-masing harus dibuang, tetapi dengan penatalaksanaan yang baik

perubahan menetap pada mukosa telinga tengah jarang terjadi. Mukosa telinga tengah

mempunyai kemampuan besar untuk kembali normal. Bila terjadi perforasi membrane

timpani yang permanen, mukosa telinga tengah akan terpapar ke telinga luar sehingga

memungkinkan terjadinya infeksi berulang. Hanya pada beberapa kasus keadaan telinga

tengah tetap kering dan pasien tidak sadar akan penyakitnya. Berenang, kemasukan benda

yang tidak steril ke dalam liang telinga atau karena adanya focus infeksi pada saluran napas

bagian atas akan menyebabkan infeksi eksaserbasi akut yang ditandai dengan secret yang

mukoid atau mukopurulen.4,5

b. OMSK tipe bahaya

OMSK tipe malignaOMSK tipe benigna

OMSK ini mengandung kolesteatom, disebut tipe bahaya karena sering menimbulkan

komplikasi. Kolesteatom berpotensi mendestruksi tulang dan memungkinkan penyebaran

infeksi sehingga diperlukan tindakan operasi. 4,5

1.8 Gejala Klinis

Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja dan biasanya

tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang

menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat koleastoma.2

Pada OMSK tipe aman (tipe Tubotimpani) sekret mukoid yang timbul tidak terlalu

berbau busuk, ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan

pembersihan dan penggunaan antibiotik lokal biasanya cepat menhilang, sekret mukoid dapat

konstan atau intermitten. Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien

dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakana tulang pendengaran dan koklea

selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit. 2,9

Pada OMSK tipe bahaya sering kali menimbulkan komplikasi yang bahaya maka

perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru dapat ditegakkan di kamar

operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe

bahaya yaitu perforasi pada marginal atau atik. Tanda ini biasanya tada dini dari OMSK tipe

bahaya, sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihat abses retroaurikuler, polip atau

jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telingan tengah, sekret

berbentuk nanah dan berbau khas. 8,9

Gejala pada OMSK tipe berat (tipe Atikoantral) dapat terjadi ganggaun pendengaran

konduktif akibat kolesteatom yang timbul bersamaan dengan hilangnya alat penghantar udara

pada otitis media nekrotikans akut. 8,9

Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda

yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri

dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya

durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga

mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda

berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus

lateralis. 8,9

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo

seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh

kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak

atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar

membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan

suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo

juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena

infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga

timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu

dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan

positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga

telinga tengah. 8,9

1.9 Diagnosis Dan Pemeriksaan

Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan anamnesa pasien dan pemeriksaan THT

terutama pemeriksaan otoskop. Pada anamnesa dapat ditanyakn kepada pasien secara

langsung ataupun ditanya kepada keluarga apabila pasien sangat sulit untuk mendengar.

Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang

dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah

telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih

banyak dan seperti berbenang (mukus), tidak berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada

tipe atikoantral, terdapat sekret yang berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan

granulasi atau polip sehingga sekret yang keluar dapat bercampur darah. 2,9

Pemeriksaan otoskopi akan menunjukkan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi

dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah. Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan penala

yang merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran.

Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan

audiometri nada murni, audiometry tutur dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked

response audiometry). Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai

hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan

untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai ‘speech

reception threshold’ pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran. Bagi

pasien/anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometri nada murni. 2,4,5

Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen serta kultur dan uji resistensi kuman

sekret telinga. Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk

menilai kasus kolesteatoma, pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit, sedangkan

pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan

kolesteatoma. Sedangkan uji resistensi kuman berguna untuk menentukan antibiotik yang

tepat, tetapi antibiotik lini pertama tidak harus menunggu hasil pemeriksaan ini. 2,4,5

1.10 Penatalaksanaan

1. Ear Toilet

Penatalaksanaan awal adalah dengan “ear toilet” atau membersihkan telinga. ear toilet

merupakan penatalaksanaan standar dari OMSK. Membersihkan telingan bisa mengurangi

discharge pada telinga. Ear toilet bisa dilakukan dengan menggunakan kuret untuk

mengeluarkan granulasi mukosa dalam ukuran kecil dari liang telinga. Kemudian, bisa

dilanjutkan dengan mengirigasi dengan larutan fisiologis. Larutan fisiologis yang digunakan

adalah H2O2 3% dan mengeringkannya dengan kapas, dilakukan 4 kali sehari. Larutan

irigasi harus memiliki suhu yang mendekati suhu normal tubuh untuk mencegah terjadinya

vertigo. 2,5

2. Penatalaksanaan Antimikroba

Antibiotika yang diberikan dapat berupa topikal maupun oral. Antibiotik oral yang bisa

diberikan adalah klindamisin, amoksisilin-asam klavulanat. Obat topikal yang bisa diberikan

berupa framisetin, gramisidin, ciprofloxasin, tobramisin, gentamisin dan kloramfenikol .

antibiotik yang diberikan secara topikal tidak lebih dari 1atau 2 minggu.2,5

3. Pembedahan

Terapi yang tepat adalah melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi

dengan medikamentosa dilakukan hanyalah terapi sementara sebelum pembedahan.2

a. Mastoidektomi Sederhana

Mastoidektomi sederhana dilakukan pada OMSK tipe aman yang sedang dalam

pengobatan konservatif tidak sembuh. Pada operasi ini dilakukan pembersihan pada

tulang mastoid dan jaringan patologik. Tujuannya agar infeksi tenang dan cairan tidak

mengalir lagi, namun pada operasi ini fungsi pendengarannya tidak diperbaiki.2

b. Mastoidektomi Radikal

Operasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah

meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan cavum timpani dibersihkan dari semua

jaringan patologik. Tujuan dari operasi ini adalah untuk membuang jaringan patologik

dan mencegah komplikasi ke intrakranial, fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

c. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)

Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum

merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang

telinga direndahkan. Tujuan dari operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan

patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.

d. Miringoplasti

Dikenal juga dengan istilah timpanoplasti tipe I, dilakukan pada OMSK tipe aman yang

tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan dari operasi ini adalah

untuk menyembuhkan sekaligus memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini dilakukan

rekonstruksi membrana timpani. Sebelum rekonstruksi dikerjakan leebih dahulu

dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk

membersihkan jaringan patologis.

1.11 Komplikasi

Komplikasi OMSK dibedakan atas 2 macam, yaitu komplikasi intratemporal dan

intrakranial.5,10

1. Komplikasi intratemporal

a. Mastoiditis

i. Abses subperiosteal

ii. Abses Bezold

iii. Laten mastoiditis

b. Petrositis

c. Labirintitis

d. Paresis fasial

e. Erosi dinding telinga tengah dan kavum mastoid

2. Komplikasi intrakranial

a. Granulasi atau abses ekstradural

b. Tromboflebitis sinus sigmoid

c. Abses otak

d. Otitis hidrosefalus

e. Meningitis

f. Abses subdural

2.12 Prognosis

Prognosis dengan pengobatan local, otorea dapat mengering. Tetapi sisa perforasi

sentral yang berkepanjangan memudahkan infeski dari nasofaring atau bakteri dari meatus

eksterna khususnya terbawa oleh air, sehingga penutupan membrane timpani disarankan.

Prognosis kolesteatom yang tidak diobati akan berkembang menjadi meningitis, abes

otak, prasis fasialis atau labirintis supuratif yang semuanya fatal. Sehingga OMSK type

maligna harus diobati secara aktif sampai proses erosi tulang berhenti.11

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Afrizal/ Pria/ 18 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Pelayan Rumah Makan/ Tidak Tamat SD

c. Alamat : Lubuk Buaya Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Belum Menikah

b. Jumlah Saudara : Anak ke 3 dari 3 orang bersaudara

c. Status Ekonomi Keluarga : Miskin, penghasilan Rp. 600.000,-/bulan

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah semi permanen, perkarangan tidak ada, luas bangunan 6 x 4 m

- Rumah kontrakan

- Listrik ada

- Sumber air : air sumur (mandi, minum)

- Jamban ada 2 buah, di luar rumah dan digunakan secara bersama untuk 5

keluarga lainnya

- Sampah di buang ke bak pembuangan sampah dan dibakar

Kesan : higine dan sanitasi kurang baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal bersama tante pasien. Jumlah penghuni 7 orang; pasien, ibu

pasien, adik ibu pasien, 3 orang anak adik ibu pasien serta suami adik ibu

pasien. Pasien bekerja sebagai pelayan di rumah makan.

- Tinggal di daerah perkotaan yang padat penduduk.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik- Faktor stress dalam keluarga tidak ada

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga- Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, yaitu usia 7 tahun.

Pasien mengeluhkan pertama kali, keluar cairan yang berbau dari telinga

kanan, kemudian berobat tapi pengobatannya tidak tuntas. Sejak 5 tahun yang

lalu, penyakit ini sering berulang.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan

pasien.

5. Keluhan Utama

Keluar cairan dari telinga kanan sejak ±1 minggu yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar cairan dari telinga kanan sejak ±1 minggu yang lalu, berwarna hijau

kekuningan, kental, berbau, tidak berdarah dan terasa gatal. Awalnya telinga

kanan pasien kemasukan air ketika mandi. Setelah itu, pada malam hari,

pasien mengeluhkan telinga kanan mulai berair.

Pendengaran telinga kanan terasa semakin berkurang sejak 5 tahun yang lalu.

Awalnya dirasakan berdenging dan hilang timbul, kemudian makin lama

telinga kanan berdenging terus menerus dan menimbulkan gangguan

pendengaran.

Nyeri di belakang telinga tidak ada.

Riwayat gigi berlobang ada sejuak kecil, sudah ada yang dicabut tetapi tidak

semuanya. Sakit gigi juga dirasakan hilang timbul.

Hidung tersumbat ada, tenggorok tidak terasa nyeri, dan tidak dirasakan susah

menelan.

Suara serak tidak ada

Riwayat batuk disangkal

Riwayat demam disangkal

7. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CMC

Nadi : 76x/ menit

Nafas : 21x/menit

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 37,7 oC

BB : 55 Kg

TB : 165 cm

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

THT : Status Lokalis THT

Dada :

Paru :

Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

Status Lokalis THT :

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Dinding liang

telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)

Sempit

Hiperemi Tidak Tidak

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumen

Ada / Tidak Ada sekret Ada serumen

Bau berbau Tidak ada

Warna Hijau kekuningan Kecoklatan

Jumlah Sedikit Sedikit

Jenis Purulen Kering

Membran timpani

Utuh

Warna - Putih mengkilat

Reflek cahaya - + (jam 7)

Bulging - Tidak ada

Retraksi - Tidak ada

Atrofi - Tidak ada

Perforasi

Jumlah perforasi 1 -

Jenis Sentral -

Kwadran -

pinggir Tidak Rata -

Mastoid

Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garpu tala

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan

kesimpulan

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Hidung luar

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

massa Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior (Tidak dilakukan)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Vestibulum Vibrise

Radang

Cavum nasi

Cukup lapang (N)

Sempit

Lapang

Sekret

Lokasi

Jenis

Jumlah

Bau

Konka inferior Ukuran

Warna

Permukaan

Edema

Konka media Ukuran

Warna

Permukaan

Edema

Septum

Cukup

lurus/deviasi

Permukaan

Warna

Spina

Krista

Abses

Perforasi

Lokasi

Bentuk

Massa

Ukuran

Permukaan

Warna

Konsistensi

Mudah digoyang

Pengaruh

vasokonstriktor

Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Koana

Cukup lapang (N)

Sempit

Lapang

Mukosa

Warna

Edem

Jaringan granulasi

Konka inferior

Ukuran

Warna

Permukaan

Edem

Adenoid Ada/tidak

Muara tuba

eustachius

Tertutup sekret

Edem mukosa

Massa

Lokasi

Ukuran

Bentuk

Permukaan

Post Nasal Drip Ada/tidak

Jenis

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole +

Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edem - -

Bercak/eksudat - -

Dinding faring Warna Hiperemis Hiperemis

Permukaan Bergranul bergranul

Tonsil

Ukuran T1 T1

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Permukaan Licin Licin

Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus - -

Eksudat - -

Perlengketan

dengan pilar- -

Peritonsil

Warna

Edema

Abses

Tumor

Lokasi

Bentuk

Ukuran

Permukaan

Konsistensi

Gigi Karies/Radiks M2 atas M2,PM1 atas

Kesan Hiegene gigi dan mulut kurang baik

Lidah

Warna Merah muda Merah muda

Bentuk Normal Normal

Deviasi - -

Massa - -

Laringiskopi Indirek (tidak dilakukan)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglotis

Ariteniod

Ventrikular band

Plica vokalis

Subglotis/trakea

Sinus piriformis

Valekula

8. Laboratorium Anjuran : darah rutin

kultur dan sensitivity test

audiometri

9. Diagnosis Kerja

OMSK dekstra Susp. Tipe Benigna

10. Diagnosis Banding : -

11. Manajemen

a. Preventif :

- Hindari untuk berenang untuk menghindari telinga kemasukan air

- Hindari untuk merendam kepala ke dalam air ketika mandi untuk menghindari

telinga kemasukan air

- Tidak boleh mencongkel-congkel telinga

- Apabila menderita demam, batuk, pilek atau sakit gigi, segera obati agar tidak

berulang penyakitnya.

b. Promotif :

- Edukasikan dan jelaskan pada pasien tentang penyakit OMSK.

c. Kuratif :

- Kloramfenikol 3 % tetes telinga (2 kali sehari, 1 kali pemberian 2-3 tetes)

selama 5-7 hari

- Paracetamol tablet 500 mg (3 x 1 tablet/hari)

- CTM tablet 4 mg (3 x 1 tablet/hari)

- Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 tablet/hari) selama 5 hari

d. Rehabilitatif :

- Kontrol teratur ke Puskesmas

- Istirahat yang cukup di rumah

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Lubuk Buaya

Dokter : Nadila

Tanggal : 25 Juni 2015

R/ Kloramfenikol 3 % fls No. I

S 2 dd gtt III £

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

S 3 dd tab 1 £

R/ CTM tab 4 mg No. X

S 3 dd tab 1 £

R/ Amoxicilin tab 500 mg No. XV

S 3 dd tab 1 £

Pro : Tn. Afrizal

Umur : 18 tahun

Alamat : Lubuk Buaya, Padang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nursiah S. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap Beberapa

Antibiotika di Bagian THT FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan. Medan : FK

USU. 2003.

2. Djaafar ZA. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala leher. Edisi 6.

Jakarta : FKUI.2007.

3. AdamsGL, Boies LR, Higler PA. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Boies, Buku

Ajar Penyakit THT Ed. 6. Jakarta:EGC;88-119.

4. Anonim. Otitits Media Kronis. 2010. Diunduh dari http://www.medicastore.com pada

tanggal 21 Agustus 2013.

5. WHO. Chronic suppurative otitis media burden off illness and management options.

Child and Adolescent Health and Development Prevention of Blindness and

Deafness. Geneva Switzerland. 2004.

6. Nursiah S. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap Beberapa

Antibiotika di Bagian THT FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan. Medan : FK

USU. 2003.

7. Muhammad F, Rahardjo S, Pieter N. Otitis Media Prevalance in Primary School Children

in Makasar. The Indonesian Journal of Medical Science . 2010 . Hal 385-391.

8. Aboet A. Radang Telinga Tengah Menahun. Pidato Pengukuhan Guru Besar Tetap

Bagian Ilmu Kesehatan Hidung Telinga Tenggorok Bedah Kepala Leher. Kampus

USU. 2007.

9. Anonim. Otitits Media Kronis. 2010. Diunduh dari http:// repository.usu . ac.id pada

tanggal 20 Agustus 2013.

10. Neely JG, Arts HA. Intratemporal and intracranial complication of otitis media. In:

Bailey BJ. Johnson JT, Newland SD, 4th ed. Lippincott Williams&Wilkins: Texas;

2006.p.2042-54

11. P.D. Bull : Disease of the Ear, Nose and throat, edisi 6, Blackwell science ; 1995