Home > Documents > Case Myelopathy

Case Myelopathy

Date post: 12-Nov-2015
Category:
Author: zul-achmad-fauzan-lubis
View: 10 times
Download: 5 times
Share this document with a friend
Description:
Case Myelopathy
Embed Size (px)
of 56 /56
BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. AS Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 46 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam Alamat : Panaubang, Cianjur Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 April 2015 B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kedua tungkai tidak dapat digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang : OS mengeluh tidak dapat menggerakkan kakinya sama sekali dalam 1 bulan SMRS disertai rasa baal dan kesemutan. Keluhan pertama kali dirasakan 1 tahun terakhir, OS masih dapat berjalan dan kemudian keluhan semakin bertambah hingga lumpuh sama sekali. Keluhan tidak disertai kelemahan, rasa baal, maupun kesemutan pada kedua anggota gerak bagian atas. Keluhan sulit menelan dan bicara rero disangkal. OS juga mengeluhkan kedua 1
Transcript

BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. AS Jenis Kelamin: Laki - laki Umur: 46 tahun Pekerjaan: Tidak bekerja Agama: Islam Alamat: Panaubang, Cianjur Tanggal Masuk Rumah Sakit: 10 April 2015

B. ANAMNESIS Keluhan Utama: Kedua tungkai tidak dapat digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang:OS mengeluh tidak dapat menggerakkan kakinya sama sekali dalam 1 bulan SMRS disertai rasa baal dan kesemutan. Keluhan pertama kali dirasakan 1 tahun terakhir, OS masih dapat berjalan dan kemudian keluhan semakin bertambah hingga lumpuh sama sekali. Keluhan tidak disertai kelemahan, rasa baal, maupun kesemutan pada kedua anggota gerak bagian atas. Keluhan sulit menelan dan bicara rero disangkal. OS juga mengeluhkan kedua kakinya tidak sakit saat dicubit. Keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke paha disangkal, namun punggung terasa kaku. Riwayat jatuh disangkal oleh OS, riwayat batuk disangkal, terdapat keluhan demam yang hilang timbul tanpa penyebab yang jelas dan hilang dengan obat penurun panas. Penurunan berat badan yang drastis tidak ada. Kesulitan BAK, OS harus mengedan dan menunggu beberapa saat hingga urin keluar. OS tidak bisa BAK 1 hari SMRS, tidak bisa BAB selama 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Riwayat jatuh disangkal oleh OS, riwayat batuk lama dan demam berulang tanpa sebab yang jelas juga disangkal oleh OS. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit dalam Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS. Tidak terdapat anggota keluarga yang mengeluhkan batuk lama atau yang sedang dalam pengobatan tubercullosis paru. Riwayat Pengobatan:OS tidak pernah berobat ke dokter sejak pertama kali keluhan dirasakan. OS hanya membeli obat warung dan meminum hanya bila keluhan lemah pada tungkai ia rasakan, namun tidak terdapat perbaikan keluhan. Riwayat Alergi:Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan Riwayat Psikososial:OS sudah tidak bekerja sejak 8 bulan yang lalu karena keluhan lemahnya tungkai yang semakin berat. Sebelumnya OS bekerja sebagai pembantu rumah tangga, sering mengangkat benda-benda berat dan sering dalam posisi tubuh berjongkok. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum Sakit Sedang Komposmentis, Kontak Baik GCS E4M6V5: 15Tanda tanda Vital Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 80 kali/ menit, regular Pernapasan: 20 kali/ menit, regular Suhu: 36.8 CStatus Generalis: Kepala dan leherKepala: NormochepalMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut: Mukosa bibir basah (+),bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bruit arteri karotis (-). ThoraksParuInspeksi: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)Palpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikulari dextraAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistraPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistraPerkusi: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistraAuskultasi: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-) AbdomenInspeksi: Bentuk datarAuskultasi: BU (+) normal pada 4 kuadranPerkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba.

EkstremitasAtas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)Status Neurologis: Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk: -Laseques Sign: tidak terbatas / tidak terbatasKernigns Sign: tidak terbatas / tidak terbatasBrudzinski I: -Brudzinski II: -/-Brudzinski III: -/-Patricks Sign: -/-Kontra Particks Sign: -/- Saraf OtakN. I: Olfactory NerveFungsi PenghiduDextraSinistra

NormalNormal

N. II: Optic NerveDextraSinistra

VisusTidak dilakukan

Lapang PandangNormalNormal

FundusPapil batas tegasa:v / 2:3Papil batas tegasa:v / 2:3

N. III: Oculomotor NerveDextraSinistra

Ptosis--

Ukuran PupilBulat, isokor ODS 3 mm

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya konsensual++

Gerakan Bola Mata

Ke medial++

Ke medial superior ++

Ke lateral superior++

Ke lateral inferior++

Akomodasi++

N. IV: Trochlear NerveGerakan Bola Mata ke medial inferior DextraSinistra

++

N. V: Trigeminal NerveMotorik

Membuka mulutSimetris, tidak terdapat deviasi rahang

Kekuatan menggigitKekuatan sama antara rahang kanan dan kiri

Sensibilitas (sensasi rabadengan sapuan kuas)

Ramus oftalmikNormal, simetris pada kedua sisi

Ramus maksilarisNormal, simetris pada kedua sisi

Ramus mandibularisNormal, simetris pada kedua sisi

Refleks

Refleks kornea+/+

Refleks bersin-

Jaw refleks-

N. VI: Abducens NerveGerakan Bola Mata ke lateral DextraSinistra

++

N. VII: Facial NerveMotorik : Pasif

Lipatan dahiTerdapat pada kedua sisi wajah

Lipatan nasolabialisSimetris pada kedua sisi wajah

Motorik : Aktif

Gerakan menutup mataKedua kelopak mata tertutup rapat

Mengangkat alisKedua alis dapat diangkat

MenyeringaiSimetris pada kedua sisi wajah, tidak ada bagian yang tertinggal

Menggelembungkan pipiDapat dilakukan oleh OS

Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah

Rasa manis+/+ dirasakan sama oleh OS

Rasa asin+/+ dirasakan sama oleh OS

Rasa asam+/+ dirasakan sama oleh OS

N. VIII: Vestibulocochlear NerveFungsi Pendengaran

Tes BisikNormal/Normal

Tes SchwabachPanjang pendengaran OS-pemeriksa sama ADS

Tes RinneAC>BC pada ADS

Tes WeberTidak terdapat lateralisasi

Keseimbangan Tidak dapat dilakukan pada OS

N. IX: Glossopharyngeal NervePengecapan 1/3 posterior lidahRasa pahit+/+ dirasakan sama oleh OS

N. X: Vagus NervePasif : Letak uvulaUvula ditengah, letak simetris

Aktif

Dengan mengucapkan aah!Uvula terangkat, letak simetris

Refleks Muntah+/+ muncul pada stimulasi di kedua sisi

MenelanTidak terdapat gangguan menelan makanan cair maupun padat

N. XI: Accessory NerveMemalingkan wajahDapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama kedua sisi

Mengangkat bahuDapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan melawan tahanan sama pada kedua sisi

N. XII: Hypoglossal NerveSikap lidahLidah ditengah

Fasikulasi-/-

Tremor-/-

Atrophy-/-

Fungsi MotorikKekuatan otot: 55 00 (Paraplegia)Tonus otot: Normal pada keempat ekstremitasAtrophy: Tidak ditemukan pada keempat ekstremitasKlonus Patella: -/-Klonus Achilles: +/+

Fungsi Sensoris

Fungsi VegetatifMiksiTidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS

DefekasiTidak bisa BAB sejak 5 hari SMRS

KulitNormal, produksi keringat baik, tidak dapat kulit yang kemerahan disertai keluhan panas pada kulit.

PupilKontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS

SeksualTidak ditanyakan

Fungsi Luhur: Baik

Refleks FisiologisRefleks biseps: ++/++Refleks brachioradialis: ++/++Refleks triceps: ++/++Refleks patella: ++/++Refleks ascilles: ++/++Anal refleks: -

Refleks PatologisBabisnski: +/+Chaddock: +/+ D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi Rutin 30/01/14HasilNilai rujukanSatuan

Hemoglobin11.512-16g/dL

Hematokrit35.137-47%

Eritrosit4.144.2-5.410^6 / uL

Leukosit9.24.8-10.810^3 / uL

Trombosit318150-45010^3 / uL

Kimia Klinik 30/01/14HasilNilai rujukanSatuan

GDS121


Recommended