LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien: An. A.Umur
: 4 bulanJenis kelamin: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Taman sari 05/02, MranggenNama ayah: Tn. NUmur
: 28 tahun
Pekerjaan
: karyawanPendidikan: SMANama ibu
: Ny. MUmur
: 22 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMABangsal
: ICUNo. CM
: 317092Tanggal masuk: 8 Maret 2015II. DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal
13 Maret 2015 pukul 10.00 WIB di ICU dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan utama
: Kejang Keluhan tambahan: Demam, diareRiwayat Penyakit
Sekarang
Sebelum masuk RS
1 hari SMRS, pasien menderita demam tinggi lalu disertai dengan
diare dengan frekuensi 5x/hari sebanyak gelas aqua. Diare cair
warna hijau, lendir (+), darah (-), ampas (-). Keluhan ini tidak
disertai dengan mual dan muntah, daerah sekitar perianal tidak
kemerahan, perut tidak kembung, BAK lancar, tidak adanya nyeri
waktu kencing, warna kuning-sampai bening, busa (-), darah atau
seperti teh (-). Frekuensi kencing sehari 3-5 x/hari. Minum ASI
berkurang.
Pasien juga mengalami kejang saat demam 1x di rumah dan segera
dibawa berobat ke Puskesmas. Saat di Puskesmas pasien kejang 1x
lagi. Kejang berlangsung selama 5 menit dengan keadaan mata
mendelik ke atas dan hanya tangan kanan kelojotan. Ibu pasien
mengaku setelah kejang pasien langsung tertidur, lalu sadar seperti
biasa. Keluhan disertai batuk dan pilek.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami hal
seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami benturan keras di
kepala, tidak ada muntah menyemprot. Riwayat telinga keluar cairan,
nyeri menelan disangkal, muntah, disangkal. Tidak ada riwayat nyeri
dan panas waktu berkemih, tidak ada keringat di malam hari, tidak
ada benjolan di sekitar leher, tidak ada mimisan, bintik-bintik
merah pada kulit, dan juga tidak ada riwayat pergi ke daerah
endemis Malaria.Setelah masuk RS
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ayah dan
ibunya pada tanggal 8 Maret 2015 pukul 06.22 WIB. Setelah sampai di
IGD RSUD kota Semarang, kejang sudah berhenti, dengan suhu 39,5
derajat celcius dan pasien dalam keadaan tidur. Pasien kemudian
disarankan untuk dirawat di ICU. 1 hari di ICU RSUD kota semarang,
kejang 2x, hanya tangan kanan kelojotan, pasien sudah tidak demam,
batuk, sesak, dan diare sebanyak 4x, ampas sedikit, lendir sedikit,
darah(-), minum ASI masih sedikit. Tidak ada mual dan muntah. 2
hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan kelojotan,
demam (-), batuk (+), diare 1x saat sore hari, ampas sedikit,
lendir sedikit, darah (-), nafsu minum sudah mulai membaik. 3 hari
dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam
(-), batuk masih ada, diare (-), 4 hari dirawat di rumah sakit,
kejang (-), batuk masih ada sedikit, demam (-)
5 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), demam (-), batuk
(-)Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang demam disangkal.
Riwayat kejang tanpa demam disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat congekan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Kedua orangtua pasien tidak memiliki keluhan yang sama.
- Semua saudara kandung pasien tidak pernah mengalami keluhan
yang serupa yaitu kejang yang didahului dengan demam dan kejang
tanpa demam.Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak perempuan pertama dari Ibu G1P1A0, hamil 39 minggu, lahir
secara spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat
lahir. Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm. Lingkar
dada dan kepala tidak diingat.
Kesan: Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous
baby.Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan.
Selama hamil ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan.
Riwayat penyakit selama kehamilan, perdarahan, trauma, serta
penggunaan obat-obatan disangkal.
Kesan: Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.Riwayat Pemeliharaan
Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam
keadaan sehat.
Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram. Panjang lahir 47 cm. Berat badan
7,1kg. Panjang badan sekarang 65 cm. Setiap kontrol ke posyandu
anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada
KMS.Perkembangan :Senyum
: 2 bulanMemiringkan badan: 3 bulanTengkurap
: 4 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.
Riwayat Makan dan Minum
Anak mendapat ASI eksklusif
Kesan : Kualitas dan kuantitas menyusu baik.Riwayat
Imunisasi
BCG
: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas
kanan
Hepatitis B: 3 kali (usia 0, 1 bulan)
DPT
: 3 kali (usia 2, 4 bulan)
Polio
: 4 kali (usia 0, 2, 4 bulan)
Campak
: -Kesan
: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwalRiwayat Keluarga
Berencana
Ibu tidak mengikuti program KB.Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai. Ibu tidak bekerja. Biaya
pengobatan ditanggung sendiri (UMUM).Kesan : Keadaan sosial ekonomi
cukup.Data Keluarga
AyahIbuAnak 1
(perempuan)
Perkawinan ke11-
Umur28 tahun22 tahun4 bulan
Pendidikan terakhirSMASMA-
Keadaan sehatSehat Sehat Sehat
Riwayat Lingkungan
Daerah tempat tinggal pasien (kontrakan) dan keluarga berada di
suatu perumahan. Sumber air di rumah adalah PAM yang dimasak untuk
diminum. Limbah buangan dialirkan ke selokan yang ada. Jarak rumah
pasien dengan tetangga saling berdekatan dan cukup padat.
Kesan : Keadaan lingkungan pasien kurang baik.Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Maret 2015, pukul 11.00
WIB di ruang ICU. Pasien anak perempuan usia 4 bulan, berat badan
7,1 kg, panjang badan 65 cm.
Kesan umum :
Somnolen, anak tampak lemas, gizi cukup.Tanda vital
Nadi
: 131x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernapasan: 36x/menit, reguler, spontan
Suhu
: 36,2C (Axilla)Status Internus
KepalaNormocephale, ubun-ubun besar menonjol, kulit kepala tidak
ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata.
MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-)
HidungNapas cuping hidung (+/+), sekret (-/-), Mukosa hiperemis
(-) epistaksis (-)
TelingaDischarge (-/-) MulutKering (-), sianosis (-), trismus
(-), perdarahan gusi (-).
TenggorokanTonsil palatina T1/T1, hiperemis (-) , kripta melebar
(-), detritus (-). Leher
: tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Paru
Inspeksi:hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan
epigastrial (+).
Palpasi:Stem fremitus sulit dinilaiPerkusi :sonor pada kedua
lapang paruAuskultasi:suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi:pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi:ictus cordis tidak melebar, kuat angkatPerkusi : batas
jantung sulit dinilai
Auskultasi:bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: flat
Auskultasi: bising usus (+) normal.Palpasi: supel, hepar dan
lien tidak teraba membesar. Nyeri tekan (-)Perkusi: timpani pada 4
kuadran abdomen Ekstremitas
SuperiorInferior
Akral dingin-/--/-
Akral sianosis-/--/-
CRT< 2 detik< 2 detik
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan refleks fisiologis:
Bisep (+/+) meningkat Trisep (+/+) meningkat Patella (+/+)
meningkat Achilles (+/+) meningkat Pemeriksaan refleks
patologis:
Babinski (-/-)
Caddock (-/-) Gordon (-/-) Schaeffer (-/-) Oppenheim (-/-)
Pemeriksaan rangsang meningeal:
Kaku kuduk: tidak terdapat tahanan (-)
Brudzinsky I: kedua tungkai tidak fleksi (-)
Brudzinsky II: tungkai lain tidak fleksi (-)
Kernig
: sudut > 1350 , tidak nyeri.Perjalanan Penyakit pasien :
TanggalKeteranganTTV
8 Maret 2015Usia: 4 bulan
Berat : 7,1 kg
Keadaan anak :
Anak tampak sakit sedang Somnolen Batuk+, demam- Kejang 1x di
rumah dan 1x di puskesmas, tetapi sekarang sudah berhenti Diare
>5x/hariTerapi :
O2 2L/m
Inf. Rl 8 tpm Injeksi Cefotaxime 2x200 mg Injeksi dexa ampulPer
Oral: Sanmol drop 3 x 0,7cc Zinc 1x10mg Lacto B 3 x 1/3 sachetHasil
Lab. Darah rutin :
Hemoglobin: 9.8 g/dL Hematokrit: 31.1% Jumlah lekosit: 15.500
/uL Jumlah trombosit: 308.000/Ul GDS 166 mg/Dl Na: 137 mmol/L K:
3,30 mmol/L Ca: 1,18 mmol/LHR : 138x/menit
RR : 32x /menit
T : 36,8CN : i/t kuat
9 Maret 2015Usia: 4 bulan
Berat: 7,1 kg
Keadaan anak :
Anak tampak sakit sedang kejang 2x, hanya tangan kanan kelojotan
demam-, batuk+, sesak+, Diare sebanyak 4x, ampas sedikit, lendir
sedikit, darah(-) minum ASI masih sedikit.Terapi :
Inf. RL 25ml/jam Injeksi Ceftriaxone 2x250 mg Injeksi amikasin
1x70mg
Injeksi Diazepam 2,5mg IV jika kejang Injeksi dexa 2x1/3amp
Injeksi ca glukonas 2x7mg IV
Injeksi midazolam 0,1mg/kg IV pelan. Lanjut drip midazolam
0,1mg/kgbb/jam
Transfusi PRC 70ml/4jam
Per Oral: Diazepam 0,75mg/8jam
Zinc 1x10mg
L.Bio 1x1/2 sach
PCT drops 0,8ml/4jamHasil Lab. Darah rutin :
Hemoglobin: 7.6 g/dL Hematokrit: 23.7% Jumlah lekosit: 16.000
/uL Jumlah trombosit: 277.000/uL GDS: 64 mg/dLHR: 150 x /menit
RR: 36x/menit
T: 37,2C
N: i/t kuat
Konsul neurologi mohon dilakukan EEG dan CT-Scan.
10 Maret 2015
Usia: 4 bulan
Berat: 7,1 kg
Keadaan anak:
Anak tampak sakit sedang Kejang 1x, tangan kanan kelojotan,
demam (-), batuk (+), diare 1x saat sore hari, ampas sedikit,
lendir sedikit, darah (-), nafsu makan sudah mulai membaik, dan
sudah mau minum.
Terapi lanjut Miloz 0,2 mg/kgbb/jam, naikkan bertahap bila
kejang max: 0,4mg/kgbb/jam Manitol 1g/kgbb/8jam Pasang DC untuk
hitung balance cairanHasil Lab. Darah rutin :
Hemoglobin: 11.9 g/dL Hematokrit: 37.0% Jumlah lekosit: 12.600
/uL Jumlah trombosit: 224.000/uLHR: 136 x/menit
RR: 44x/menit
T: 36.5CN: i/t kuat
Rh +/+Konsul THT
11 Maret 2015
Usia: 4 bulan
Berat: 7,1 kg
Keadaan anak:
Anak tampak sakit ringan kejang 1x, tangan kanan kelojotan,
demam (-), batuk masih ada, diare (-),
Terapi lanjut CT-Scan kepalaHasil Lab. Darah rutin:
Hemoglobin: 13.2 g/dL Hematokrit: 40.3% Jumlah lekosit: 10.700
/uL Jumlah trombosit: 431.000/uLHR: 131 x/menit
RR: 36x/menit
T: 36.8CN: i/t kuat
Rh: +/+
12 Maret 2015
Usia: 4 bulan
Berat: 7,1 kgPengobatan antibiotic hari ke-4Keadaan anak:
Anak tampak sakit ringan kejang (-), batuk masih ada sedikit,
demam (-)
Terapi: O2 kanul 2L/menit Drip manitol 1g/kgbb/8jam Injeksi
ceftriakson 2x500mg Injeksi amikasin 2x50mg Injeksi dexametason
3x1/3 amp Injeksi PCT jika demam 75mg/4jam Injeksi Sibitol 2x7mg
Injeksi Ca glukonas 3,5ml/12jam aa aqua iv pelan Injeksi Midazolam
0,7mg jika kejang Drip midazolam 0,1mg/kgbb/jamPO Depakene 3x1/4
cth PCT 1cth/4jam jika suhu >38 Zinc 1x10mg L.Bio 1x1/2 cth
Nebul ventolin vespul/8jam + suction Diet ASI 8x30-50ml/NGTHasil
Lab. Darah rutin:
Hemoglobin: 13.2 g/dL Hematokrit: 40.3% Jumlah lekosit: 10.700
/uL Jumlah trombosit: 431.000/uLHR: 94 x/menit
RR: 30x/menit
T: 36.1CN: i/t lemahRh: +/+Konsul RM
13 Maret 2015
Usia: 4 bulan
Berat: 7,1 kgPengobatan antibiotic hari ke-5Keadaan anak:
Anak tampak sakit ringan kejang (-), batuk (-), demam (-)
Terapi: O2 kanul 2L/menit Drip manitol 1g/kgbb/8jam Injeksi
ceftriakson 2x500mg Injeksi amikasin 2x50mg Injeksi dexametason
stop PCT jika demam 75mg/4jam Sibitol 3x10mg Ca glukonas
3,5ml/12jam aa aqua iv pelan Midazolam 0,7mg jika kejang Drip
midazolam 0,05 mg / kgbb / jam KCL 3x150mgPO Depakene 3x1/4 cth PCT
1cth/4jam jika suhu >38 Zinc 1x10mg L.Bio 1x3/2 cth Nebul
ventolin vespul/12jam + suction Diet ASI 8x30-50ml/NGTHasil Lab.
Darah rutin:
Hemoglobin: 13.2 g/dL Hematokrit: 40.3% Jumlah lekosit: 10.700
/uL Jumlah trombosit: 431.000/uLHR: 131 x/menit
RR: 36x/menit
T: 36.2CN: i/t cukupRh:+/+ menurun
Konsul RM
Pemeriksaan Penunjang
TanggalHari SakitHb (g/dL)Ht (%)Leukosit (/L)Trombosit (/L)Widal
Th.OWidal Th.HGDSNaKCa
8/3/201519,031,115,5308.000--1661373,31,18
9/3/201527,623,716,0277.00064
10/3/2015311,937,012,8224.000
11/3/2015413,240,310,7431.000
Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Antropometri:
Anak perempuan usia 4 bulan, BB: 7,1 kg PB: 65cm
WAZ
: (7,1-6,0)/0,9 = 1,222 (gizi normal)
HAZ
: (65-62)/2,5 = 1,2 (normal)
WHZ
: (7,1-7)/0,8 = 0,125 (normal)
Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan normal seusianya. X
Foto CT Scan Kepala (pre-post kontras):Cortikal sulci, gyrii dan
cisterna tak melebar
Pada post kontras terlihat gyrus-sulcus enhancement
Sistem ventrikel tak melebar
Tak tampak lesi hipodens/hiperdens di parenkim otak
Tak tampak mid line shifting
Cerebellum dan batang otak baik
Kesan:
gambaran meningitis
Tak tampak infark/perdarahan/SOL di parenkim otak
III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 4 bulan dengan
keluhan 1 hari SMRS, pasien menderita demam tinggi lalu disertai
dengan diare dengan frekuensi 5x/hari sebanyak gelas aqua. Diare
cair warna hijau, lendir (+), darah (-), ampas (-). Keluhan ini
tidak disertai dengan mual dan muntah, daerah sekitar perianal
tidak kemerahan, perut tidak kembung, BAK lancar, tidak adanya
nyeri waktu kencing, warna kuning-sampai bening, busa (-), darah
atau seperti teh (-). Frekuensi kencing sehari 3-5 x/hari. Minum
ASI berkurang.
Pasien juga mengalami kejang saat demam 1x di rumah dan segera
dibawa berobat ke Puskesmas. Saat di Puskesmas pasien kejang 1x
lagi. Kejang berlangsung selama 5 menit dengan keadaan mata
mendelik ke atas dan hanya tangan kanan kelojotan. Ibu pasien
mengaku setelah kejang pasien langsung tertidur, lalu sadar seperti
biasa. Keluhan disertai batuk dan pilek.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami hal
seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami benturan keras di
kepala, tidak ada muntah menyemprot. Riwayat telinga keluar cairan,
nyeri menelan disangkal, muntah, disangkal. Tidak ada riwayat nyeri
dan panas waktu berkemih, tidak ada keringat di malam hari, tidak
ada benjolan di sekitar leher, tidak ada mimisan, bintik-bintik
merah pada kulit, dan juga tidak ada riwayat pergi ke daerah
endemis Malaria.Setelah masuk RS
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ayah dan
ibunya pada tanggal 8 Maret 2015 pukul 06.22 WIB. Setelah sampai di
IGD RSUD kota Semarang, kejang sudah berhenti, dengan suhu 39,5
derajat celcius dan pasien dalam keadaan tidur. Pasien kemudian
disarankan untuk dirawat di ICU.
1 hari di ICU RSUD kota semarang, kejang 2x, hanya tangan kanan
kelojotan, pasien sudah tidak demam, batuk, sesak, dan diare
sebanyak 4x, ampas sedikit, lendir sedikit, darah(-), minum ASI
masih sedikit. Tidak ada mual dan muntah.
2 hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan
kelojotan, demam (-), batuk (+), diare 1x saat sore hari, ampas
sedikit, lendir sedikit, darah (-), nafsu makan sudah mulai
membaik, dan sudah mau minum.
3 hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan
kelojotan, demam (-), batuk masih ada, diare (-),
4 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), batuk masih ada
sedikit, demam (-)
5 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), demam (-), batuk
(-)Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesan umum: Somnolen, anak tampak lemas, gizi cukup.Pada tanda
vital didapatkan:
Nadi
: 131x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernapasan: 36x/menit, reguler, spontan
Suhu
: 36,2C (Axilla)
Status internus: didapatkan nafas cuping hidung (+), retraksi
dinding dada (+), auskultasi paru didapatkan ronki basah halus
+/+Pemeriksaan neurologis: Pemeriksaan refleks fisiologis:
Bisep (+/+) meningkat Trisep (+/+) meningkat Patella (+/+)
meningkat Achilles (+/+) meningkatPemeriksaan rangsang meningeal
(-) dan kaku kuduk (-)
Pemeriksaan khusus didapat : status gizi baik Pemeriksaan
penunjang didapat:
TanggalHari SakitHb (g/dL)Ht (%)Leukosit (/L)Trombosit (/L)Widal
Th.OWidal Th.HGDSNaKCa
8/3/201519,031,115,5308.000--1661373,31,18
9/3/201527,623,716,0277.00064
10/3/2015311,937,012,8224.000
11/3/2015413,240,310,7431.000
Pemeriksaan CT-Scan Kepala didapatkan kesan: gambaran
meningitis.
IV. DIAGNOSIS BANDING
Kejang
a. Cerebral
Ekstrakranial:
Kejang demam kompleks Kejang demam simpleks Intrakranial:
Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
Gangguan elektrrolit
Gangguan kardiovaskuler
Keracunan
Kejang berulang
b. Non cerebral
TetanusFebris < 7 hr DHF ISPA ITP
Cikungunya
Diare
Konstitusi: intoleransi makanan, protein, laktosa
Makanan Infeksi
Enteral
Virus: adenivirus, rotavirus
Jamur: candida
Bakteri: E.coli, salmonella
Parasit: amoeba, cacing
Parenteral: ISPA, OMAV. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Meningitis 2. ISPA3. Diare akut tanpa tanda dehidrasiVI.
TERAPI
A. Terapi O2 kanul 2L/menit Drip manitol 1g/kgbb/8jam Injeksi
ceftriakson 2x500mg Injeksi amikasin 2x50mg Injeksi dexametason
3x1/3 amp Injeksi Sibitol 3x10mg Injeksi Ca glukonas 3,5ml/12jam aa
aqua iv pelan Injeksi Midazolam 0,7mg jika kejang Drip midazolam
0,05 mg / kgbb / jamPO Depakene 3x1/4 cth PCT 1cth/4jam jika suhu
>38 Zinc 1x10mg L.Bio 1x3/2 cth Nebul ventolin vespul/12jam +
suction Metilprednisolon 1mgSalbutamol 0,2mgCtm 1/4
3x1Ambroxol 1/10B. Diet
Tetap ASI eksklusifVII. PROGRAM
Pantau jika kejang berulang Evaluasi KU, TTV, dan tanda-tanda
dehidrasiVIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
IX. USUL
Pemeriksaan lumbal pungsiX. NASEHAT
Di Rumah Sakit
Tirah baring Minum obat teratur ASI eksklusifDi Rumah
Kejang
Sedia termometer di rumah Sedia obat penurun panas dirumah Sedia
obat anti kejang (diazepam) per rektal, simpan di kulkas Bila anak
demam, segera beri obat penurun panas dan dikompres dengan air
biasa, dibagian lipat paha dan lipat ketiak. Bila anak kejang
jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur
anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti
segera bawa ke rumah sakit terdekat. Bila anak sakit segera dibawa
ke pelayanan kesehatan terdekat.Diare Jaga kebersihan perorangan,
cuci tangan sebelum makan Kebersihan lingkungan, BAB di jamban
Sedia air minum yang bersih Selalu memasak makanan Bila ditemukan
tinja berdarah, makan dan minum sedikit, diare makin sering, atau
belum membaik dalam 3 hari segera bawa kembali ke Rumah Sakit.PAGE
1