case Low back pain

`BAB I

PENDAHULUAN

Setiap individu tidak terlepas dari aktivitas atau pekerjaan untuk memenuhi

kebutuhan hidup. Sebagian aktivitas dan pekerjaan tersebut membutuhkan energi

dan kekuatan otot yang cukup besar sehingga dapat menimbulkan berbagai macam

keluhan, salah satunya adalah nyeri pinggang bawah. Hampir semua orang pernah

mengalami nyeri pinggang. Sekitar 80% setiap orang dalam hidupnya pernah

mengalami nyeri pada daerah pinggang bawah karena kesalahan postural tanpa

mengenal jenis kelamin, tingkat sosial dan pekerjaan.[1]

Angka kejadian nyeri pinggang bawah atau dalam bahasa Inggris disebut

Low Back Pain (LBP), hampir sama pada semua populasi masyarakat di seluruh

dunia, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Dari hasil penelitian

Cropcord Indonesia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa penderita LBP pada jenis

kelamin pria prevalensinya sebesar 18,2% dan pada wanita sebesar 13,6%.

Sedangkan dari populasi pernah mengalami nyeri pinggang bawah sekali dan lebih

selama hidupnya antara 60% hingga 90%. [1]

1

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

No. RM : 25.97.12

Nama : Tn.R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Guru SD

Pendidikan : S1

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Daliran Purwakarta

Tanggal berobat : 16 Juli 2013

II. ANAMNESA

Dilakukan secara autoanamnesa, tanggal 18 Juli 2013, pukul 13.00 di

Ruang Rawat Anggrek RSUD Cilegon

Keluhan Utama : Nyeri pinggang

Keluhan Tambahan : Nyeri menjalar sampai kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Seorang wanita 43 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang yang sudah

dirasakan sejak 7 hari SMRS. Nyeri terus menerus, bertambah berat bila pasien

duduk atau berdiri dan berkurang bila pasien berbaring, nyeri menjalar sampai kaki

kiri.

7 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul, timbul pada saat pasien

sedang berjalan dan melakukan kegiatan rumah tangga seperti mengangkat ember,

dirumah. Tetapi nyeri hilang saat pasien duduk atau tidur. Nyeri menjalar sampai ke

kaki kiri. Pasien memutuskan untuk pergi ke poli saraf RSUD Cilegon dan

2

mendapatkan 5x suntikan pada bagian pinggang dan bokong kiri. Sepulang dari RS,

pasien merasakan nyeri tidak berkurang..

2 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada pinggang semakin bertambah

berat, nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat bila pasien duduk atau berjalan

dan bertambah ringan bila berbaring. Nyeri menjalar sampai kaki kiri dan merasa

seperti ditarik. Pasien pergi ke IGD RSUD Cilegon dan mendapat 1x suntikan anti

sakit di bokong kiri.

Setelah diberiksan suntikan di IGD, pasien merasa nyeri pada pinggang tidak

berkurang dan pasien memutuskan pergi ke Poli Saraf RSUD Cilegon dan

mendapatkan perawatan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien memiliki riwayat nyeri pinggang dan sering berobat ke poli saraf.

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung.

Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga pasien, ayah menderita penyakit yang sama, riwayat

hipertensi, DM, dan alergi dalam keluarga disangkal oleh keluarga pasien

Riwayat Kebiasaan :

Pasien tidak merokok, tidak meminum kopi dan jarang berolah raga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan tanggal 18 Juli 2013 pukul 13.20 WIB

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Kooperasi : Kooperatif

Keadaan gizi : Gizi cukup

Tanda vital :

3

Tekanan darah: 130/ 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Laju Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36°C

KGB : tidak teraba membesar

Kepala

Bentuk : Normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung : Septum deviasi(-), sekret(-)

Telinga : Normotia, serumen +/+, sekret -?-

Mulut : Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-)

Thorax

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada oedem

Status Neurologis

GCS : GCS 15 (E4V5M6)

Rangsang Selaput otak

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-) / (+)

Kernig : (-) / (+)

Peningkatan tekanan intracranial :

Penurunan kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala : (-)

Edema papil : tidak diperiksa

4

Saraf-saraf cranial

SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )

Tidak dilakukan

2. N.II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna

Baik

Baik

Baik

Baik

Normal

Normal

Tidak dilakukan

3. N.III (Oculomotorius)

Kanan Kiri Keterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung

(-)

Bulat

3 mm

Baik

(+)

(+)

(-)

Bulat

3 mm

Baik

(+)

(+)

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Baik Baik

5

5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

Normal

Tidak dilakukan

6. N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata

Strabismus

Deviasi

Baik

(-)

(-)

Baik

(-)

(-)

Normal

Normal

7. N. VII (Facialis)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik:

- sudut mulut

- mengerutkan dahi

- mengangkat alis

- lipatan nasolabial

- meringis

- mulut mencucu

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

8. N. VIII (Akustikus)

Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Tidak dilakukan

6

9. N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

Simetris Simetris

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

10. N. X (Vagus)

Keterangan

Bicara

Menelan

Normal

Normal

11. N. XI (Assesorius)

Kanan Kiri Keterangan

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

Normal

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan

Pergerakan lidah

Artikulasi

Fasikulasi

Deviasi (-)

Jelas

(-)

SISTEM MOTORIK

Motorik

Tonus normotoni

Kekuatan 5 5

5 3

7

SISTEM SENSORIK

Kanan Kiri Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Normal

Normal

Normal

Normal

Patologis

Babinski

Chaddock

HoffmanTromer

Schaefer

Oppenheim

Gordon

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

8

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

SISTEM OTONOM

Miksi : Baik, lancar

Defekasi : Baik, lancar

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kanan Kiri

Lasegue sign

Patrick sign

Anti Patrick sign

Bragard sign

Sicard sign

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

IV.RESUME

Seorang wanita 43 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang yang sudah

dirasakan sejak 7 hari SMRS. Nyeri terus menerus, bertambah berat bila pasien

duduk atau berdiri dan berkurang bila pasien berbaring, nyeri menjalar sampai kaki

kiri.7 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul, timbul pada saat pasien

sedang berjalan dan melakukan kegiatan rumah tangga dirumah. Tetapi nyeri hilang

saat pasien duduk atau tidur. Nyeri menjalar sampai ke kaki kiri. Pasien memutuskan

untuk pergi ke poli saraf RSUD Cilegon dan mendapatkan 5x suntikan pada bagian

pinggang dan bokong kiri tetapi nyeri tidak berkurang.

9

2 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada pinggang semakin bertambah

berat, nyeri dirasakan terus menerus, menjalar sampai kaki kiri dan merasa seperti

ditarik. Pasien pergi ke IGD RSUD Cilegon dan mendapat 1x suntikan anti sakit di

bokong kiri tetapi nyeri pada pinggang tidak berkurang dan pasien memutuskan

pergi ke Poli Saraf RSUD Cilegon dan mendapatkan perawatan.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit ringan, kesadaran

compos mentis. Tekanan darah 130/ 80 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Laju Nafas 20

kali/menit, Suhu 36°C. Status generalis dalam batas normal. Pada status neurologis,

ditemukan keadaan pasien sebagai berikut :

GCS : E4V5M6

Pupil : Bulat isokor, ø3mm/ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Tanda Rangsang

Meningeal : Lasegue sign (-) / (+)

Kernig sign (-) / (+)

Nervus cranialis : Tidak terdapat kelainan

Motorik : 5 5

5 3

SISTEM SENSORIK

Kanan Kiri Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Normal

Normal

10

KPR

APR

Normal

Normal

Patologis

Babinski

Chaddock

HoffmanTromer

Schaefer

Oppenheim

Gordon

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

SISTEM SENSORIK

Kanan Kiri Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Normal

Normal

Normal

Normal

Patologis

Babinski (-) (-)

11

Chaddock

HoffmanTromer

Schaefer

Oppenheim

Gordon

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

V. DIAGNOSA KERJA

D/ klinis : Low Back Pain

D/ topis : -

D/ etiologis :

VI. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Hindari faktor pencetus (aktivitas berlebihan, mengangkat beban berat, dll)

Rutin kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur jangan sampai putus

obat

Medikamentosa

Toramine 30 mg/ml 3 x 1 ampul

Ranitidin 25 mg/ml 2 x 1 ampul

Zitanid 2 mg 3 x 1 tab

Dexametason 3 x 1 ampul

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad bonam

12

Ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Tulang vertebra terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang

torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral. Tulang servikal, torakal dan

lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan

koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan

koksigeus. [2]

Kolumna vertebralis mempunyai lima fungsi utama, yaitu: (1) menyangga

berat kepala dan dan batang tubuh, (2) melindungi medula spinalis, (3)

memungkinkan keluarnya nervi spinalis dari kanalis spinalis, (4) tempat untuk

perlekatan otot-otot, (5) memungkinkan gerakan kepala dan batang . [2]

13

Tulang vertebra secara gradual dari cranial ke caudal akan membesar sampai

mencapai maksimal pada tulang sakrum kemudian mengecil sampai apex dari tulang

koksigeus. Struktur demikian dikarenakan beban yang harus ditanggung semakin

membesar dari cranial hingga caudal sampai kemudian beban tersebut

ditransmisikan menuju tulang pelvis melalui articulatio sacroilliaca.

Korpus vertebra selain dihubungkan oleh diskus intervertebralis juga oleh

suatu persendian sinovialis yang memungkinkan fleksibilitas tulang punggung,

kendati hanya memungkinkan pergerakan yang sedikit untuk mempertahankan

stabilitas kolumna vertebralis guna melindungi struktur medula spinalis yang

berjalan di dalamnya. Stabilitas kolumna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan

kekuatan masing-masing vertebra, diskus intervertebralis, ligamen dan otot-otot. [2]

Vertebra lumbalis terletak diregio punggung bawah antara regio torakal dan

sakrum. Vertebra pada regio ini ditandai dengan korpus vertebra yang berukuran

besar, kuat dan tiadanya costal facet. Vertebra lumbal ke 5 (VL5) merupakan

vertebra yang mempunyai pergerakan terbesar dan menanggung beban tubuh bagian

atas .

Setiap vertebra lumbal dibagi atas 3 set elemen fungsional yaitu :

1. Elemen anterior atau korpus vertebra

Merupakan komponen utama dari kolumna vertebralis. Berfungsi untuk

mempertahankan diri dari beban kompresi yang tiba pada kolumna vertebra bukan

saja dari berat badan, tetapi juga dari kontraksi otot-otot punggung.

2. Elemen posterior

Elemen posterior berfungsi untuk mengatur kekuatan pasif dan aktif yang mengenai

kolumna vertebralis dan juga mengatur gerakannya. Prosesus artikularis memberikan

mekanisme locking yang menahan tergelincirnya ke depan dan terpilinnya korpus

vertebra. Prosesus spinosus, transversus, mamilaris dan aksesorius menjadi tempat

melekatnya otot sekaligus menyusun pengungkit untuk memperbesar kerja otot-otot

tersebut. Lamina merambatkan kekuatan dari prosesus spinosus dan prosesus

14

artikularis superior ke pedikel sehingga ia rentan terhadap trauma seperti fraktur pars

artikularis.

3. Elemen tengah

Elemen tengah terdiri dari pedikel. Pedikel berfungsi menghubungkan elemen

posterior dan anterior, memindahkan kekuatan yang mengontrol dari elemen

posterior ke anterior.

Persendian pada kolumna vertebralis ada 2 yaitu persendian antara 2 korpus

vertebra (amphiarthrodial) dan antara 2 arkus vertebra (arthrodial). Persendian antara

2 vertebra disebut persendian amfiartrodial dimana permukaan tulang dihubungkan

baik oleh fibrokartilago diskus atau oleh ligamen interoseus, sehingga pergerakan

menjadi terbatas tetapi bila keseluruhan vertebra bergerak maka rentang gerakan

dapat diperhitungkan.

Persendian amfiartrodial melibatkan komponen-komponen sebagai berikut:

1. Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis merupakan suatu bantalan penghubung antar dua korpus

vertebra yang di desain untuk menahan beban peredam getaran (shock absorbers)

selama berjalan, melompat, berlari dan memungkinkan terjadinya gerakan kolumna

vertebralis.

Diskus intervertebralis terdiri dari 3 komponen yaitu :

1) Nukleus sentralis pulposus gelatinous

Nukleus pulposus terdiri dari matrik proteoglikans yang mengandung

sejumlah air (±80%), semitransparan, terletak ditengah dan tidak mempunyai

anyaman jaringan fibrosa.

2) Anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus

Anulus fibrosus merupakan suatu cincin yang tersusun oleh lamellae

fibrocartilogenea yang konsentris yang membentuk circumfereria dari diskus

intervertebralis. Cincin tersebut diselipkan di cincin epifisis pada fasies artikularis

korpus vertebra. Serabut-serabut yang menyusun tiap lamella berjalan miring dari 15

satu vertebra ke vertebra lainnya, serabut-serabut dari suatu lamella secara khas

berjalan pada sisi kanan menuju yang berdekatan. Pola seperti ini, walaupun

memungkinkan terjadinya suatu gerakan antar dua vertebra yang berdekatan juga

berfungsi sebagai pengikat yang erat antar dua vertebra tersebut.

3) Sepasang vertebra endplate yang mengapit nukleus

Sepasang vertebra endplate adalah merupakan permukaan datar teratas dan

terbawah dari suatu diskus intervertebralis.

Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang

diletakkan di antara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata

bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh

diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus

polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang

berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti

fleksi, ekstensi, laterofleksi. Diskus intervertebralis sendiri merupakan jaringan non

innervasi dan non vaskuler sehingga apabila terjadi kerusakan tidak bisa terdeteksi

oleh pasien meskipun sudah berlangsung dalam waktu lama.

2. Ligamen longitudinal anterior

Ligamen longitudinal anterior melapisi dan menghubungkan bagian anterolateral

korpus vertebra dan diskus intervertebralis, terbentang dari permukaan anterior

sakrum hingga ke tuberkulum anterior vertebra servikal 1 dan tulang oksipital di

sebelah anterior foramen magnum. Ligamen ini melekat pada korpus vertebra dan

diskus intervertebralis Fungsi ligamen anterior tersebut adalah untuk memelihara

stabilitas pada persendian korpus vertebralis dan mencegah hiperekstensi kolumna

vertebralis.

3. Ligamen longitudinal posterior

16

Ligamen longitudinal posterior lebih sempit dan lebih lemah dari ligamen anterior,

terbentang dalam kanalis vertebralis di dorsal dari korpus vertebralis. Ligamen ini

melekat pada diskus intervertebralis dan tepi posterior dari korpus vertebra mulai

vertebra servikal 1 sampai sakrum. Ligamentum ini dilengkapi akhiran saraf nyeri

(nociceptor). Ligamen posterior berperan mencegah hiperfleksi kolumna vertebralis

serta mencegah herniasi diskus intervertebralis.

Persendian antara 2 arkus vertebra (arthrodial) dibentuk oleh prosesus

artikularis superior dari 1 vertebra dengan prosesus artikularis inferior vertebra di

atasnya disebut sebagai zygapophyseal joint/facet joint atau sendi faset. Arah

permukaan sendi faset mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan

permukaan sendi faset. Di regio lumbal, sendi fasetnya memiliki arah arah sagital

dan medial, sehingga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi dan lateral fleksi,

namun tidak memungkinkan terjadinya gerakan rotasi. Pada sikap lordosis lumbalis

(hiperekstensi lumbal) kedua faset saling mendekat sehingga gerakan kelateral,

obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis

dikurangi) kedua faset saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral

berputar.

Ligamen-ligamen yang memperkuat persendian di kolumna vertebralis regio lumbal

adalah :

a. Ligamen flavum

Ligamen flavum merupakan ligamen yang menghubungkan lamina dari dua arkus

vertebra yang berdekatan. Ligamen ini panjang, tipis dan lebar diregio servikal, lebih

tebal di regio torakal dan paling tebal di regio lumbal. Ligamen ini mencegah

terpisahnya lamina arkus vertebralis dan juga mencegah terjadinya cidera di diskus

17

intervertebralis. Ligamen flavum yang kuat dan elastis membantu mempertahankan

kurvatura kolumna vertebralis dan membantu menegakkan kembali kolumna

veretbralis setelah posisi fleksi.

b. Ligamen interspinosus

Ligamen interspinosus merupakan ligamen yang menghubungkan prossesus spinosus

mulai dari basis hingga apex, merupakan ligamen yang lemah hampir menyerupai

membran .

c. Ligamen intertranversus

Ligamen intertranversus adalah ligamen yang menghubungkan prossesus tranversus

yang berdekatan. Ligamen ini di daerah lumbal tipis dan bersifat membranosa.

d. Ligamen supraspinosus

Ligamen supraspinosus menghubungkan prosesus spinosus di daerah apex vertebra

servikal ke 7 (VC7) sampai dengan sakrum. Ligamen ini dibagian kranial bergabung

dengan ligamen nuchae. Ligamen supraspinosus ini kuat, menyerupai tali (Yanuar,

2002).

Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya.

Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif

mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : m. quadraus lumborum, m.

sacrospinalis, m. intertransversarii dan m. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah

muskulus abdominalis mencakup : m. obliqus eksternus abdominis, m. internus

abdominis, m. transversalis abdominis dan m. rectus abdominis, m. psoas mayor dan

m. psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah m. quadratus lumborum, m. psoas

mayor dan minor, kelompok m. abdominis dan m. Intertransversarii. Jadi dengan

melihat fungsi otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah

dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri).[2]

Medulla spinalis dilindungi oleh vertebra. Radik saraf keluar melalui kanalis

spinalis, menyilang diskus intervertebralis di atas foramen intervertebralis. [2,3]

18

Ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu

ramus anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut

mempersarafi sendi faset. Akibat berdekatnya struktur tulang vertebra dengan radik

saraf cenderung rentan terjadinya gesekan dan jebakan radik saraf tersebut. Semua

ligamen, otot, tulang dan sendi faset adalah struktur tubuh yang sensitif terhadap

rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligamen flavum,

diskus intervertebralis dan ligamentum interspinosum, karena tidak dirawat oleh

saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di

atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri. Nyeri punggung

bawah sering berasal dari ligamentum longitudinal anterior atau posterior yang

mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari fasies

artikularis vertebra beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri.

Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena aktivitas motor neuron,

ischemia muscular dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. [3]

DEFINISI LOW BACK PAIN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa

menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP atau

nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang

disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. [4]

Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal

yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah

diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam. [4]

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :

A. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya

sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang

atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti

19

kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian

tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.

Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal

dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang

acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

B. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-

ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan

sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain  dapat terjadi karena

osteoarthritis,  rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan

tumor.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang

termasuk dalam low back pain terdiri dari : [4]

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra

thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui

ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh

garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra

sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui

sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina

iliaka superior posterior dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain

dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah

1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain

ETIOLOGI

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi : [5]

a) LBP Viserogenik

20

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah

pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah

berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita

LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk

mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih

berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis

superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat

saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga

sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh

presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang

mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh

iritasi radiks.

c) LBP neurogenic

Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas

dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga

membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul

bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi

discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala

21

klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan

dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses

patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi

atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang

timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu

sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,

hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik

Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,

sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya

osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan

iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya

osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang

mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena

gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis,

fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS

dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava)

atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

22

Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian

menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.

Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada

umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya

mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak

dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul

yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar

lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme

otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis

lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis

flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada

L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat

dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis,

belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga

berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa

nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral

bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan

ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas

pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada

tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang.

Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.

Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar

keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung

bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada

foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo

sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik

Ketegangan otot

23

Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan

memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa

nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang

berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada

kapsula.

Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot

sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang

pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan

nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus

menambah kontraksi.

Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

a) Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.

Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan

aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan

terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot

cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.

Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada

24

Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa

keadaan, seperti: o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat

perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya

penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada

pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint

terbatas. o Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan

perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan

robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat

di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan

gerak.

b) Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan

oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi

kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta

kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada

vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan

ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis

ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum

vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri

lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan

kelainan ini bersifat progresif.

c) Neoplasma Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.

Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang

sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat

nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor

tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama

waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di

pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di

kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah

25

tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar

dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada

daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan

anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang

disebabkan oleh perubahan jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang

vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti

saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang

hingga ke pinggang.

Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini

ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa

nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e) Kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang

penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah

adalah :

Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae

(in utero) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.

Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5) tergeser ke

depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam

26

kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif )

sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri

pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan

bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat

mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh

kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada

tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa

terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena

adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu

ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-

sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang. o

Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit

telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita

berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila

si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti

jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita

lantas jalan sambil membungkuk.

Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus

intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini

merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama

mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai

akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang

belakang.

27

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan

komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum,

coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan

berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan

terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang

menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan

terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak,

kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

PATOFISIOLOGI

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis)

yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot

paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan

fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang

maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan

menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh

membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat

penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan

melemahkan struktur pendukung ini. [6]

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping

menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal

dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,

terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di

daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang

belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan

pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.

28

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia

bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago

dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak

teratur.

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling

berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan

penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan

nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

FAKTOR RESIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : [6]

1. Usia

2. Jenis Kelamin

3. Faktor Indek Massa Tubuh

4. Pekerjaan.

5. Aktivitas atau Olahraga

6. Faktor Risiko Lain Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan

psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o),

obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti

duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi

tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban,

membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

29

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan

radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di

bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

b) Iritasi pada radik

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom

yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai

hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh

proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang

dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat

disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka

komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala

merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi

diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

30

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian

besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti

membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra- abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada

malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu

kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan

miksi- defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana

harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow

incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan

suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan

dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit

metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya

nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan,

namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang,

walaupun kompresi radiks masih ada.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks. [6]

a) Inspeksi :

31

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan

menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan

artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b) Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off)

pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk

mencari adanya fraktur pada vertebra.

32

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

o Berjalan dengan menggunakan tumit.

o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru

Nyeri dalam otot.

Rasa gerak.

e) Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,

respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya

lesi pada saraf spinal.

Pemeriksaan Khusus [7]

1. Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak

dapatmengangkat tungkai kurang dari 70° dan nyeri sepanjang nervus

33

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati,

terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

2. Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan

diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit

sendi panggul, negative pada ischialgia

3. Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh

mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme

involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi

ekstensi lutut dan timbul nyeri.

4. Tes Naffziger:

34

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan

menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif

pada spondilitis.

5. Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya

sama dengan percobaan Naffziger

6. Bragard Test

Ekstremitas bawah tertekuk di bagian pinggul dengan lutut ekstensi dan seluruh

jari kaki dorsofleksi. Peningkatan rasa sakit adalah tanda positif yang

menunjukkan keterlibatan saraf.

7. Sicard Test

Ekstremitas bawah tertekuk di bagian pinggul dengan lutut ekstensi dan ibu jari

kaki dorsofleksi. Peningkatan rasa sakit adalah tanda positif yang menunjukkan

adanya radikulopati.

Pemeriksaan Penunjang [6]

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

Foto polos sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan

ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan

35

suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot

paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada

pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi

metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk

melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau

araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila

akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal

vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena. MRI sangat berguna bila:

o vertebra dan level neurologis belum jelas

o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

o untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Mielografi atau CT mielografi

dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis

LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya

sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Diskus prolaps pada mielografi 25% negatif palsu dan 10% positif palsu

(akurasi 67%).

PENATALAKSANAAN

Nyeri punggung yang paling rendah dapat diobati tanpa operasi. Pengobatan

melibatkan menggunakan analgesik, mengurangi peradangan, memulihkan fungsi

36

yang tepat dan kekuatan ke belakang, dan mencegah kambuhnya cedera.

Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung sembuh tanpa kehilangan fungsional

residual. Pasien harus menghubungi dokter jika tidak ada penurunan nyata dalam

rasa sakit dan peradangan setelah 72 jam perawatan diri. [7]

Bed rest - 1-2 hari paling banyak. Pasien harus melanjutkan kegiatan sesegera

mungkin. Pada malam hari atau selama istirahat, pasien harus berbaring di satu sisi,

dengan bantal di antara lutut (beberapa dokter menyarankan beristirahat di belakang

dan menempatkan bantal di bawah lutut).

Latihan mungkin cara yang paling efektif untuk mempercepat pemulihan dari

sakit punggung rendah dan membantu memperkuat otot punggung dan perut.

Mempertahankan dan membangun kekuatan otot sangat penting untuk orang dengan

penyimpangan tulang. Dokter dan terapis fisik dapat memberikan daftar latihan

lembut yang membantu menjaga otot-otot bergerak dan mempercepat proses

pemulihan. Rutinitas kegiatan punggung yang sehat mungkin termasuk latihan

peregangan, berenang, berjalan, dan terapi gerakan untuk meningkatkan koordinasi

dan mengembangkan postur tubuh yang tepat dan keseimbangan otot. Setiap

ketidaknyamanan ringan terasa pada awal latihan ini harus menghilang sebagai otot

menjadi lebih kuat. Tapi jika rasa sakit adalah lebih dari ringan dan berlangsung

lebih dari 15 menit selama latihan, pasien harus berhenti berolahraga dan hubungi

dokter .

Obat yang sering digunakan untuk mengobati nyeri punggung akut dan

kronis rendah. Nyeri yang efektif mungkin melibatkan kombinasi obat resep dan

obat over-the-counter. Pasien harus selalu memeriksa dengan dokter sebelum

mengambil obat untuk menghilangkan rasa sakit. Obat-obatan tertentu, bahkan

mereka dijual di atas meja, tidak aman selama kehamilan, mungkin bertentangan

dengan obat lain, dapat menyebabkan efek samping termasuk mengantuk, atau dapat

menyebabkan kerusakan hati. [7,8]

Analgesik, termasuk obat anti-inflamasi non steroid (aspirin, naproxen, dan

ibuprofen), diambil secara lisan untuk mengurangi kekakuan, pembengkakan,

dan peradangan dan untuk meringankan sakit punggung ringan rendah

sampai sedang. Analgesik topikal juga dapat mengurangi peradangan dan

37

merangsang aliran darah. Pada setiap kerusakan sel akan menghasilkan

prostaglandin (PG) yang dapat menyebabkan rasa nyeri, OAINS bekerja

menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat

menjadi prostaglandin terhambat. Banyak dari senyawa ini mengandung

salisilat, bahan yang sama ditemukan dalam obat nyeri oral yang

mengandung aspirin.

AH-2, termasuk diantaranya adalah ranitidin yang berguna untuk

menghambat sekresi asam lambung. Penggunaan analgesik NSAID

menghambat enzim COX-1 memproduksi prostasiklin yang berfungsi untuk

melindungi mukosa lambung. Dengan demikian penghambatan sekresi asam

lambung membantu untuk melindungi mukosa lambung.

Muscle Relaxan – Penggunaan pelemas otot perlu dipertimbangkan bila

pasien sudah diberi analgetik tapi tidak ada perbaikan. Beberapa spasmolytics

otot juga berpotensi adiktif dan memiliki potensi penyalahgunaan, agen

tradisional terutama lebih seperti diazepam, butalbital, dan fenobarbital.

Kategori dari relaksan otot termasuk kelompok heterogen obat yang beberapa

ahli membagi menjadi benzodiazepin dan nonbenzodiazepines.

Benzodiazepin mungkin cocok untuk keadaan kecemasan bersamaan, dan

dalam kasus-kasus, clonazepam harus dipertimbangkan untuk penggunaan

klinis. Clonazepam adalah benzodiazepin yang beroperasi melalui GABA-

dimediasi melalui mekanisme neuron internuncial dari sumsum tulang

belakang untuk memberikan relaksasi otot. Biasa dikombinasikan dengan

analgesik. Pertimbangkan tambahan relaksan otot tetapi hanya untuk jangka

pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

Beberapa antidepresan, antidepresan trisiklik (TCA) terutama seperti

amitriptyline dan desipramine, telah ditunjukkan untuk meredakan nyeri

(independen efeknya pada depresi) dan membantu tidur. Antidepresan

mengubah tingkat kimia otak untuk mengangkat suasana hati dan sinyal nyeri

tumpul.  Mekanisme dugaan tindakan yang berkaitan dengan kapasitas TCA

‘untuk memblokir penyerapan serotonergik, yang menghasilkan potensiasi

aktivitas sinaptik noradrenergik di batang otak-dorsal sistem SSP yang

38

nociceptive-modulasi tanduk.Juga, penelitian pada hewan menunjukkan

bahwa TCA dapat bertindak sebagai anestesi lokal dengan memblokir saluran

natrium di mana debit ektopik dihasilkan. Dua tinjauan sistematis

menemukan bahwa antidepresan mengurangi intensitas nyeri di LBP. 

Opioid seperti kodein, oxycodone, hydrocodone, dan morfin sering

diresepkan untuk mengatasi rasa sakit punggung yang parah akut dan kronis

tetapi harus digunakan hanya untuk waktu singkat dan di bawah pengawasan

dokter. Efek samping bisa termasuk rasa kantuk, penurunan waktu reaksi,

gangguan penilaian, dan potensi untuk kecanduan. Banyak ahli yakin bahwa

penggunaan kronis obat ini merugikan pasien sakit punggung, menambah

depresi dan bahkan meningkatkan rasa sakit.

Ketika sakit punggung tidak merespon pendekatan yang lebih konvensional,

pasien dapat mempertimbangkan pilihan berikut:

1. Acupuncture

2. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

3. Ultrasound

4. Surgery.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Setyohadi. Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Medan.  Fakultas .

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2005.

2. Snell, R. Anatomi Vertebrae. In Anatomi Klinik Dasar. Jakarta : EGC. 2010

3. Spinal Anethesia. Anatomy of Vertebrae. Available at :

http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/3119-

spinal_anesthesia.html . Access on July 26, 2013.

4. Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang.

Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004

5. Ullrich, PF. Low Back Pain Symptoms and Causes. Available at :

http://www.spine-health.com/conditions/lower-back-pain/lower-back-pain-

symptoms-and-causes. Access on July 26, 2013.

6. Low Back Pain Fact Sheet. Available at:

http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm. Access on

July 27, 2013.

7. Liebenson, C. Vleeming's active SLR test as a screen for lumbopelvic

dysfunction.Dynamic Chiropractic, Feb. 24, 2003.

8. Schofferman J, Mazanec D. Evidence-informed management of chronic low

back pain with opioid analgesics. Spine J. Jan-Feb 2008;8(1):185-94.

40