Case Kecil IPD Laurence-dr Arif

7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif

1/28

LAPORAN KASUS KECIL

TUBERKULOSIS DAN DIABETES MELLITUSLaurence Chandrawan

112014047


2/28

Identitas Pasien

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 53 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Pernikahan : Sudah menikah Agama : slam

Peker!aan : Buruh Pendidikan : S"

Alamat : Pasuruhan #$r% Jati% Kudus &anggal masuk RS : ' Septem(er )*+5


3/28

Anamnesis

!iam"i# dari $ Aut%anamnesis

&an''a# $ ( Se)tem"er 201*

+am $ 11,00 -I.

Keluhan Utama : .atu/ dan sesa/ naas


4/28

Riwaat Pena/it Se/aran'

Batuk dan sesak nafas 2 "u#an S3RS

Sesa/ dirasa/an "ersamaan saat "atu/

.atu/ disertai dahak"erwarna )utih tan)a darah

Demam, hilang timulse)an5an' hari /adan' menggigil Serin'lemas dan e!ke!ingat an"ak malam ha!i

e!at adansudah tu!un #$% kg da#am 2 "u#an tera/hir

Pasien tida/ mer%/%/

!ia'n%sis &. 2 min''u S3RS


5/28

mem)unai !i&a"at ken'ing manissudah 2 tahun

Ke#uhan saat ini masih se!ing me!asa haus,dan 'e(at

la(a! dan se!ing uang ke'il

&er/adan' kesemutan)ada /a/i dan tan'an


6/28

Riwaat Pena/it !ahu#u

Riwaat "atu/ #ama 68

Riwaat /encin' manis 68 sudah 2 tahun

darah tin''i 698

sa/it maa' 698 )ena/it 5antun' 698

Asma 698

A#er'i698


7/28

Riwaat Pena/it Ke#uar'a

Ada an''%ta /e#uar'a an' memi#i/i /e#uhan seru)a

den'an )asien 6suami )asien8

Riwaat /encin' manis 6)ada i"u )asien8

darah tin''i 698 sa/it maa' 698

)ena/it 5antun' 698

)ena/it )aru9)aru 698


8/28

Pemeri/saan :isi/

)eme!iksaan Umum

Keadaan umum $ &am)a/ #emas

Kesadaran $ C%m)%s mentis

&in''i "adan $ 1*0 cm .erat "adan $ ;< /'

I3& $ 14,1* 6"erat "adan /uran'8

&e/anan darah $ 1;0=>0 mm?'

Nadi $ (0@=menit Suhu A@i##a $ ;(


9/28

Ke(ala

N%rm%ce)ha#i tida/ terda)at "en5%#an mau)un #esi distri"usi

ram"ut merata warna hitam ram"ut tida/ mudah dica"ut

tur'%r dahi cu/u)

Mata

Pu)i# is%/%r diameter ; mm #ensa 5ernih re#e@ cahaa

#an'sun' 6=8 re#e@ cahaa tida/ #an'sun' 6=8 /%n5un'tia

)ucat 69=98 s/#era i/teri/ 69=98 edema )a#)e"ra 69=98 ce/un' 69=98

*idung

Pernaasan cu)in' hidun' 698 se/ret 698 e)ista/sis 698 neri

te/an sinus )aranasa# 698


10/28

Telinga

Neri te/an tra'us dan mast%id 698 #ian' #a)an' serumen

698 se/ret 698

Mulut

Simetris "i"ir /erin' 698 "i"ir sian%sis 698 deiasi #idah 698

arin' hi)eremis 698 t%nsi# &19&1 tenan'

Lehe!

&ra/ea di ten'ah KB. tida/ mem"esar tir%id tida/

mem"esar +P *92 cm?20


11/28

&h%ra@

Ins(eksi $

.entu/ th%ra/s n%rma# )er'era/an dindin' dada simetris

saat statis9dinamis, &i)e )ernaasan a"d%min%th%raca#

retra/si se#a i'a I9 698 s)ider naei 698 tida/ ada "en5%#an,

)ulm+


12/28


13/28

+!

Ins(eksi : Ictus c%rdis tida/ ter#ihat

)al(asi : Ictus c%rdis tera"a 1 cm #atera# dari ICS #inea

midc#aicu#a sinistra)e!kusi

.atas /anan $ ICS I #inea )arasterna# de@tra

.atas atas $ ICS II #inea )arasterna# sinistra

.atas /iri $ ICS #inea midc#aicu#a sinistraAuskultasi : .+ I9II murni re'u#ar murmur 698 'a##%) 698


14/28

Ad+men

Ins(eksi : !atar tida/ tam)a/ "e/as %)erasi striae 698

tida/ tam)a/ "en5%#an

)al(asi :

Neri te/an 698

?ati $ tida/ tera"a

Lien $ tida/ tera"a

Bin5a# $ Neri /et%/ CA 9=9 "a##%temen tida/ tera"a)e!kusi : &im)ani shitin' du##ness 698 undu#asi 698 trau"e

s)ace s%n%r

Auskultasi : .isin' usus 68 n%rm%)erista#ti/ 6< /a#i=menit8


15/28

-enitalia : &ida/ di#a/u/an )emeri/saan

Ekst!emitas :A/ra# han'at CR& D 2 deti/


16/28

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Otot : tonus N$rm$t$nus N$rm$t$nus

Otot : Massa ,utr$-i ,utr$-i

Sendi N$rmal N$rmal

Gerakan &idak ter(atas &idak ter(atas

Kekuatan 5 5

Edema / /

Inferior

Otot : tonus N$rm$t$nus N$rm$t$nus

Otot : Massa ,utr$-i ,utr$-i

Sendi N$rmal N$rmal

Gerakan &idak ter(atas &idak ter(atas

Kekuatan 5 5

Edema / /


17/28

Pemeri/saan Penun5an'


18/28

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMAOLOGI !Dara" Rutin#

Hemo$%o&in ++.+ g0dl ++.' 1 +5.5 g0dl

Leukosit +).2+ ri(u 3. 1 ++.* ri(u

Eosinofi% *.2* 4 + 1 3 4

'asofi% *.)* 4 * 1 + 4

Neutrofi% + 4 5* 1 '* 4

Limfosit +2.5* 4 )5 1 6* 4

Monosit 2.)* 4 ) 1 4

Lu( *.** 4 + 1 6 4

M)* ) -# * 1 +** -#

M)H ) pg ) 1 36 pg

M)H) 3 4 3) 1 3 4

Hematokrit 33.** 4 6* 1 5) 4

rom&osit )'6 ri(u +5* 1 66* ri(u

Eritrosit 6.* !uta 3. 1 5.) !uta

RD+ +).** 4 ++.5 1 +6.5 4

PD+ +*.* -# +* 1 + -#

MP* .2 mikr$ m3 . 1 +* mikr$ m3

LED '5 mm0!am * 1 )* mm0!am


19/28

KIMIA

Ko%estro% ota% +* mg0dl 7)** mg0dl

ri$%iserid +)* mg0dl '*/+6* mg0dl

,reum +5.* mg0dl )+/63 mg0dl

Kreatinin *.6 mg0dl *./+.+ mg0dl

,ri( a(id ).2 mg0dl ).'/5.' mg0dl

Ka%ium 6.53 mm$l0l 3.5/5.+ mm$l0l

G%ukosa Puasa )+3 mg0dl '*/+*5 mg0dl

G%ukosa Dara" - .am pa$i 3+ mg0dl 7+6* mg0dl

MIKRO'IOLOGI HASIL

'A !Sputum# I Negati-


20/28

!atar A"n%rma#itas I

1, .atu/ 2 "u#an S3RS disertai den'an daha/

"erwarna )utih

2, Sesa/ naas 2 "u#an S3RS,

;, &er/adan' disertai demam an' hi#an' tim"u#

se)an5an' hari,

4, Serin' #emas dan mua#,

*, Serin' men'e#uar/an /erin'at an' "ana/ )ada

ma#am hari mes/i udara se5u/


21/28

!atar A"n%rma#itas II

(, &erda)at riwaat /encin' manis sudah 2 tahun

>, Serin' merasa haus dan ce)at #a)ar dan serin' "uan'

air /eci#

10, Ka/i dan tan'an ter/adan' /esemutan

11, Pada aus/u#tasi t%ra/s dida)at/an R%n/hi 68 )ada

a)e@ )aru /anan,

12, Pemeri/saan 9%t% th%ra@ F Bam"aran &. )aru a/ti

6seere #essi%ns8

1;, Pada )emeri/saan hemat%#%'i F ?em%'#%"in 11,10

'=d##eu/%sit 12>1 ri"u E%sin%i# 0,>0 G Lim%sit 1>,*0

G hemat%/rit ;;G LE! 7* mm=5am,

14, Kimia darah $ B!S 21;m'=d# B!25amPa'i ;1(m'=d#


22/28

)ROBLEM $

Tue!'ul+sis )a!u

.erdasar/an a"n%rma#itas n%, 1 2 ; *


23/28

I)M.

1, 3%nit%r &&

2, 3%nit%r saturasi O2

;, 3%nit%r )asien minum %"at rutin4, Pemeri/saan .&A a/hir "u#an /e 2 4 < )en'%"atan

*, 9%t% t%ra/s ; "u#an se/a#i

,I)ED.1, +e#as/an )ada )asien men'enai )ena/it sum"er

)enu#aran

2, +e#as/an )ada )asien men'enai )en'%"atanna


24/28

)ROBLEM /

Diaetes mellitus t"(e /

.erdasar/an a"n%rma#itas n% 4 ( > 10 14

I)D.

1, Bu#a darah sewa/tu2, Bu#a darah )uasa

;, Bu#a darah 2 5am ))

4, ?"A1C

,I)T.1, !iet !3 1*0092000 /a#%ri

2, Insu#in #%n' actin' 6 #antus 10 u 1@18

;, B#ime)irid ;m' 19090

4, 3et%rmin *00m' 19091


25/28

I)M.

1, 3%nit%r &&

2, 3%nit%r Bu#a darah sewa/tu

,I)ED.

1, 3en5e#as/an /e)ada )asien tentan' )ena/itna

2, Kuran'i ma/an an' men'andun' '#u/%sa

;, Pen'aturan diet4, O#ah ra'a


26/28

Pr%'n%sis

Ad itam $ "%nam

Ad :uncti%nam $ "%nam

Ad Sanati%nam $ "%nam


27/28

Kesim)u#an

!ari anamnesis )emeri/saan isi/ dan )emeri/saan

)enun5an' )asien terdia'n%sa &u"er/u#%sis )aru a/ti

dan dia"etes me#itus ti)e 2


28/28

&han/ %u

Case Kecil IPD Laurence-dr Arif

Documents