Case Kecil Dr Josef (Menda)

Kasus KecilDiare akut dengan derajat

dehidrasi ringan-sedang ec viral

Disusun oleh: Rimenda Dwirana Barus11.2013.310

Pembimbing: dr. Martine Natasuria, SpA, MKes

Identitas Pasien

• Nama lengkap : An ANM• Tanggal lahir (umur) : 8 bulan 14 hari• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Banget no. 244 RT 03

RW 02 Banget, Kaliwungu, Kudus

• Suku bangsa : Jawa • Agama : Islam

Identitas Ayah

• Nama lengkap : Tn H• Tanggal lahir (umur) : 28 th• Suku bangsa : Indonesia• Alamat : Banget no. 244 RT 03 RW 02

Banget, Kaliwungu, Kudus• Agama : Islam• Pendidikan: SMP• Pekerjaan : Pegawai pabrik

Identitas Ibu

• Nama lengkap : Ny PR• Tanggal lahir (umur) : 23 th• Suku bangsa : Indonesia• Alamat : Banget no. 244 RT 03 RW 02

Banget, Kaliwungu, Kudus• Agama : Islam• Pendidikan: SMP• Pekerjaan : buruh pabrik

Anamnesis

• Tanggal masuk Rumah Sakit : 09 November 2014, pukul 12.00 WIB

• Diambil dari : Alloanamnesa (orang tua) dan rekam medis

• Tanggal : 09 November 2014 Jam: 14.20 WIB• Keluhan utama : Mencret• Keluhan tambahan : Demam

• Sejak 12 hari SMRS:– Mencret, air+ampas, darah (-) lendir (-), 10x/hari, – Demam, tidak tinggi dan bersifat naik turun tanpa

obat penurun panas. – Nafsu makan pasien menurun. Pasien rewel dan

masih banyak minum. – Muntah (-), kejang (-), batuk (-)– BAK lancar.

• Sejak 9 hari SMRS:– rawat inap di RS selama 9 hari– Demam (+)– Mencret , berupa air+ampas, lendir (-) darah (-) 10x/hari

• Selama sakit – Kejang, batuk penurunan kesadaran, keluar cairan dari baik

dari telinga kanan maupun kiri, BAK nyeri atau keluar sedikit-sedikit dengan urin , BAB berdarah, BAK berdarah, batuk darah, muntah darah : (-)

– BAB dan BAK biasa – Pasien rewel dan banyak minum.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien jarang sakit. • Riwayat batuk pilek, 2-3 hari yang kemudian

sembuh sendiri tanpa obat. • Pasien tidak pernah mengalami gejala

penyakit yang sama sebelumnya. • Pasien tidak pernah menderita demam

berdarah, demam tifoid, batuk-batuk lebih dari 2 minggu.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga serumah yang sedang sakit.

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKEHAMILAN• Perawatan antenatal : di bidan• Penyakit kehamilan : tidak adaKELAHIRAN• Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3100 gram

Panjang badan lahir: 49 cm Lingkar kepala: tidak tahu Bayi langsung menangis, bergerak aktif Bayi kemerahan, tidak kejang Nilai APGAR: tidak tahu Kelainan bawaan: tidak ada

• Tempat kelahiran : klinik bidan• Penolong persalinan : bidan• Cara persalinan : Spontan, presentasi kepala

Penyulit, kelainan: (-)• Masa gestasi : 9 bulan

Riwayat Nutrisi

• ASI selama 1 bulan pertama kelahiran, dilanjutkan susu formula hingga sekarang, dikombinasikan dengan makanan tambahan.

• Mulai makanan tambahan sejak usia: 6 bulan, berupa bubur biskuit

• Makanan saat ini: susu formula, nasi, lauk-pauk• Nafsu makan: sehari-hari orangtua menilai nafsu

makan anak baik. Makan 2-3 kali sehari, bervariasi terdiri dari nasi, sayur, dan lauk.

Riwayat Perkembangan

• Miring : 3 bulanTengkurap : 4 bulanDuduk : 6 bulanMerangkak : 7 bulanKesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya

Riwayat Imunisasi

VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)

0 1 2 3 4 9

BCG - + - - - -

DPT - - + + + -

Polio + - + + + -

Campak - - - - - -

Hepatitis B + - + + + -

Kesan: imunisasi dasar wajib lengkap sesuai umur, imunisasi campak belum dilakukan, imunisasi dasar tambahan belum dilakukan

Pemeriksaan Fisik

• Tanggal pemeriksaan : 09 November 2014 Pukul 15:10 WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak cukup aktif, menangis kuat

Tanda-tanda vital• Denyut nadi : 160 x/menit• Suhu (axila) : 36,3 0C• Laju nafas : 40 x/menit

Data Antropometri• Tinggi badan : 75 cm• Berat badan : 6,9 gram Status Gizi:• Anak laki-laki dengan :

Tinggi badan : 75 cm Berat badan : 6,9 kgUmur : 8 bulan 14 hari

• BB/U (berdasarkan Z score WHO pada -2 SD): -1 SD• TB/U (berdasarkan Z score WHO pada -2 SD): 1 SD• BB/TB (berdasarkan Z score WHO pada -2 SD): 1,9 SDKesan: gizi baik

Pemeriksaan SistematisKepala• Bentuk dan ukuran : normocephal, deformitas (-)• Rambut dan kulit kepala : rambut warna hitam, tidak mudah

rontok, kulit kepala lembab• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata

cekung -/-, konjungtiva hiperemis -/-, pupil isokor, diameter 3mm/3mm

• Telinga : normotia, sekret -/-, serumen prop -/-• Hidung : normosepta, deformitas (-), sekret -/-,mimisan -/-• Bibir : lembab, warna kemerahan• Mulut

Lidah: lidah kotor (-)Tonsil : T1-T1 tenangFaring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher• Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax :• Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis,tidak ada retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS VI.

• PerkusiParu-paru : tidak dilakukanJantung : tidak dilakukan

• AuskultasiParu-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/- Jantung :BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : membuncit• Palpasi : tegang

Hepar : tidak terabaLien : tidak teraba

• Perkusi : timpani• Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltikGenitalia : perianal rash (+)Extremitas (lengan dan tungkai)• Tonus : normotonus• Massa : Normal• Sendi: Tidak ada kelainan• Edema Sianosis

• Akral hangat • CR < 2 detik

- -

- -- -

- -

+ +

+ +

Pemeriksaan Laboratorium

• Laboratorium tanggal 09 November 2014 pukul 13:06 WIB

Parameter Satuan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Hemoglobin g/dL 11,00 10,5-12,8

Hematokrit % 34,9 40-52

Leukosit ribu 14,23 6,0-17,5

Trombosit ribu 1,297 217-497

Eritrosit Juta 4,54 4,4-5,9

Hitung jenis

Basofil % 0,5 0-1

Eosinofil % 0,5 1-5

Neutrofil % 60,20 17-60

Limfosit % 26,40 20-70

Monosit % 2,8 1-11

Luc% % 9,5 1-4

MCV % 76,9 73-101

MCH pg 25,2 23-31

MCHC % 33,8 26-34

RDW % 14,1 11,5-14,5

PDW fL 59,3 10-18 (sysmex)

25-65 (advia)

MPV Mikro m3 10,1 6,8-10

• Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 10 November 2014 pukul 00:26

Parameter SatuanHasil

Pemeriksaan

Nilai

Rujukan

Hemoglobin g/dL 10,50 10,5-12,8

Hematokrit % 32,40 40-52

Leukosit Ribu/ μL 22,20 6,0-17,5

Trombosit Ribu/ μL 1,080 217-497

Kimia• Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 10

November 2014Eritrosit Eritrosit tampak padat, distribusi sel merata.

Ukuran eritrosit dalam batas normal, dominasi Normosit

Leukosit Jumlah leukosit dalam batas normal.

Hitung jenis lekosit dalam batas normal.

Tidak ditemukan sel blast

Trombosit Jumlah trombosit tampak sangat meningkat. Ditemukan

thrombosis besar

Kesan Trombositosis. Adakah tanda perdarahan?

DD: Essential Trombocytosis

• Sejak 12 hari SMRS:– Mencret, air+ampas, darah (-) lendir (-), 10x/hari, – Demam, tidak tinggi dan bersifat naik turun tanpa

obat penurun panas. – Nafsu makan pasien menurun. Pasien rewel dan

masih banyak minum. – Muntah (-), kejang (-), batuk (-)– BAK lancar.

• Sejak 9 hari SMRS:– rawat inap di RS selama 9 hari– Demam (+)– Mencret , berupa air+ampas, lendir (-) darah (-) 10x/hari

• Selama sakit – Kejang, batuk penurunan kesadaran, keluar cairan dari baik

dari telinga kanan maupun kiri, BAK nyeri atau keluar sedikit-sedikit dengan urin , BAB berdarah, BAK berdarah, batuk darah, muntah darah : (-)

– BAB dan BAK biasa – Pasien rewel dan banyak minum.

• Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan – Frekuensi nadi: 160 kali per menit, – Frekuensi nafas: 40 kali per menit, dan – Suhu tubuh: 36,3oC. – Mata: mata cekung +/+, – Abdomen : perut membuncit, tegang, turgor kulit

menurun. – Genitalia : perianal rash.

• Berdasarkan pemeriksaan penunjang:– Pemeriksaan penunjang hari pertama,

• Hb : 11 g/dL, Ht : 34,9%, Leukosit : 14,23 ribu, Trombosit: 1.297 ribu. – Pemeriksaan penunjang hari kedua,

• Hb : 10,50 g/dL, Ht : 32,40 %, Leukosit : 22,20 ribu/μL, Trombosit : 1.080 ribu/μL

– Kesimpulan:• Hemoglobin normal, • Jumlah hematokrit lebih rendah dari nilai normal, dan terdapat

penurunan hematokrit dari hari pertama ke hari kedua. • Terdapat trombositosis pada hari pertama dan kedua, dan terjadi

penurunan jumlah trombosit dari hari pertama ke hari kedua. • Jumlah leukosit normal pada hari pertama dan kedua.

DIAGNOSIS DEFERENSIALMencret• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec viral• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec bakteri• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec jamur• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec amoeba

Trombositosis• Trombositosis sekunder• Trombositosis esensial

DIAGNOSIS KERJA

• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec viral

• Trombositosis sekunder

PEMERIKSAAN ANJURAN

• Pemeriksaan darah rutin• Pemeriksaan elektrolit darah• Pemeriksaan tinja makroskopis, mikroskopis,

dan kultur tinja

PENATALAKSANAAN

Non-Medika mentosa:• IVFD KaEN 3A 10 tpm• Diet nasi

Medikamentosa• Liprolac (Probiotik) 2 x 2,5 g• Isoprinosine (Methisoprinol) 250 mg/5 ml 3 x

½ cth• Candistin drop (Nystatin) 10000/ml 4 x 1 ml• Trolit 1x 1 saschet• Flagyl (Metronidazole) 125 mg/ 5 ml 3x ½ cth• Terfacef (ceftriaxone) 1x 300 mg

Edukasi• Menjelaskan kepada orangtua pasien

mengenai penyakit pasien termasuk cara pe nularan, gejala dan terapinya.

• Memberikan edukasi mengenai dehidrasi, resiko, dan penangan dehidrasi di rumah.

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam