KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama Mahasiswa : Richard KevinNIM : 11 2014 112Tanda Tangan
Dokter pembimbing : dr. Bambang Adi, Sp.PD....................
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn BJenis kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahunStatus perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMPAgama : Islam
Pekerjaan : PensiunAlamat : Bacin, RT01/RW01, Kudus
No CM : 413334Tanggal masuk RS : 5 Juni 2015
Tanggal dikasuskan : 7 Juni 2015Dokter yang memeriksa : dr. Bambang A, Sp.PD
PASIEN DATANG KE RSSendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantuDiantar oleh keluarga : Ya / Tidak
II. ANAMNESISAutoanamnesis, tanggal 7 Juni 2015, pukul : 17.00 WIB.Keluhan utama Sesak nafas
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas yang dirasakan timbul saat pasien sedang beraktivitas maupun sedang beristirahat. Pasien mengatakan sesak dan terasa lelah apabila berjalan sejauh 200 meter dan sedang melakukan aktivitas ringan seperti mengangkat cangkul dan mengangkat kursi. Pasien mengeluh tidak nyenyak tidur karena sesak, dan terasa lebih enak ketika pasien duduk dan mengganjal dengan bantal. Saat sesak, pasien mengeluh berkeringat dan dada kirinya dirasakan nyeri. Nyeri yang dirasakan seperti terbakar dan tertindih beban berat. Pasien juga mengatakan nyeri yang dirasakan menjalar hingga ke bahu kirinya. Pasien juga mengatakan sering batuk terutama pada malam hari. Batuk yang dialami pasien tidak berdahak dan tidak ada darah. Dalam setahun terakhir ini, pasien mengatakan kejadian ini merupakan serangan yang kedua kalinya. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan sebelumnya sudah pernah berobat ke klinik dokter Bambang Pasien juga mengeluh adanya mual dan rasa tidak enak pada perutnya. Mual yang dikeluhkan oleh pasien tidak disertai dengan keluhan muntah. Pasien merasakan mual dengan disertai adanya rasa begah dan nyeri pada daerah ulu hati namun tidak ada keluhan rasa terbakar pada daerah tersebut. BAK pasien tidak ada keluhan namun BAB pasien terasa keras dan sulit untuk keluar. Selama dirawat di rumah sakit, pasien merasa mengalami perbaikan. Sesak nafasnya dan nyeri dadanya dikatakan membaik dan mulas yang dirasakan pada perutnya berkurang. Nyeri perut masih dirasakan oleh pasien. Rasa lemas yang pasien rasakan sudah mulai berkurang, walaupun nafsu makan belum meningkat.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat maag (-), riwayat penyakit jantung (+), riwayat TB paru (-), riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB paru (-), riwayat DM (-), riwayat maag (-) riwayat hipertensi (+) pada nenek kandung, riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-)
III. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sesakKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 88x/menit, regular, tidak kuat angkatNafas: 24x/menitSuhu: 36,8 C (Axilla)SpO2: 98%Berat badan: 55 kgTinggi badan: 166 cmBMI: 19.95 (Normoweight)
Kepala: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut. Tugor dahi baik Mata: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat -/-, regularikterik - /-, edema palpebra -/-, regular cahaya langsung +/+, regular cahaya tidak langsung +/+Hidung: Deviasi (-), darah (-), sekret (-), krusta (-) nafas cuping, hidung (-)Telinga: Normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis bibir (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenangLeher: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP 5+1 cmH2O pada sudut 300,distensi vena leher (-), refluks hepatojugular (-), hipertofi muskulus sternocleidomastoideus (+). Auskultasi: bruit (-).ThoraxInspeksi: Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), pergerakan dada simetris pada keadaan statis.
PulmoAnteriorPosterior
InspeksiSimetris kanan dan kiri, tidak ada dada tertinggal. Lesi kulit (-)Vertebra : Normal, Kulit tidak ada lesi patologis. Simetris kanan kiri, tidak ada dada tertinggal
PalpasiSela iga tidak melebar, taktil fremitus kanan kiri simetris, nyeri tekan (-)Sela iga tidak melebar, taktil fremitus kanan kiri simetris, nyeri tekan (-)
PerkusiSonor kedua lapang paruBatas paru hati Linea midclavicularis dextra ICS VPeranjakan hati : 2 jari kearah distal.Sonor kedua lapang paru
AuskultasiSuara nafas dasar vesikular pada kedua basal paru. Suara nafas tambahan (-)Suara nafas dasar vesikular pada kedua basal paru. Suara nafas tambahan (-)
CorInspeksi: Ictus cordis terlihat pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI.Palpasi: Ictus cordis teraba pada linea axilaris anterior sinistra ICS VI. Kuat angkat. Thril (-)Perkusi: Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra. Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra Pinggang: ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri: ICS VI linea axillaris anterior sinistraAuskultasi: Katup Mitral: Bunyi jantung I > II regular, bising murmur sistolik terdengar pada apex menjalar sepanjang linea axillaris anterior VI. Suara gallop terdengar. Katup Trikuspid: Bunyi jantung I > II regular, bising murmur (-). gallop (-) Katup Aorta : Bunyi jantung II> I regular, bising murmur (-), gallop (-) Katup pulmonal: Bunyi jantung II>I regular, bising murmur (-), gallop (-) .AbdomenInspeksi: Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-)Palpasi: Nyeri tekan (+) pada epigastrium, Defans muskular (-) Turgor kulit baik.Hati: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Bimanual (-) Ballotement (-)Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-); undulasi (-); area traube kosong; nyeri ketok CVA (-/-)Auskultasi: BU (+), normoperistaltik
Genital: Tidak dilakukan
Colok Dubur: Tidak dilakukan
Ekstremitas:SuperiorInferior
Sianosis-/--/-
Edema-/--/-
Akral hangat+/++/+
EkstremitasDextraSinistra
Superior
Otot : tonusNormotonusNormotonus
Otot : massaEutrofiEutrofi
SendiNormalNormal
GerakanTidak terbatasTidak terbatas
Kekuatan55555555
Edema--
Clubbing finger--
Turgor kulitBaikBaik
Inferior
Otot : tonusNormotonusNormotonus
Otot : massaEutrofiEutrofi
SendiNormalNormal
GerakanTidak terbatasTidak terbatas
Kekuatan55555555
Edema--
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 5 Juni 2015Hematologi Lengkap
Hemoglobin15.8 g/dl11.7 15.5
Leukosit8.87 10^3/ul3.6 11.0
Eosinofil0.00 %1 3
Basofil0.30 %0 1
Neutrofil70.00%50 70
Limfosit17.70 %25 40
Monosit8.00 %2 8
LUC%0.0 %1 4
MCV88 fL80 -100
MCH30.00 pg26 34
MCHC34.00 %32 36
Hematokrit46.60 %41 - 52
Trombosit136 10^3/ul150 400
Eritrosit5.3 10^6/ul3.8 5.2
RDW13.8 %11.5 14.5
PDW13.1 fL10 18 (Sysmex)25 65 (Advia)
MPV10.2 mikro m36.8 10
LED 1 jam6 mm/jam0 20
LED 2 jam10 mm/2jam
Gula
Gula Darah Sewaktu110 mg/dl75-110
Kimia
Ureum47.0 mg/dl19-44
Kreatinin1.35 mg/dl0.9-1.3
SGOT
SGPT
Natrium136.4 mmol/L135-147
Kalium4.61 mmol/L3.5-5.1
CKMB61.0 U/L< 24.0
Pemeriksaan Foto ThoraxTanggal 5 Juni 2015
Penjelasan Cor : Batas kiri jantung bergeser kearah laterocaudal, pinggang jantung mendatar, elongation aorta.Pulmo : Tampak kesuraman pada perihiler dan para cardial dupleks, corakan bronkovaskuler meningkat.Kesan : Cardiomegally ( Suspek gambaran pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri ) Elongatio aorta Gambaran edema paru
Hasil EKG tanggal 5 Juni 2015 : ST Depresi V1-V6, I, AVL, Atrial FibrilasiRingkasanSeorang laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan sesak. Sesak nafas timbul saat pasien sedang beraktivitas maupun sedang beristirahat. Pasien mengatakan sesak dan terasa lelah apabila berjalan sejauh 200 meter dan sedang melakukan aktivitas ringan seperti mengangkat cangkul dan mengangkat kursi. Saat sesak pasien mengeluh berkeringat dan dada kirinya dirasakan nyeri. Nyeri yang dirasakan seperti terbakar dan tertindih beban berat. Pasien juga mengatakan nyeri yang dirasakan menjalar hingga ke bahu kirinya. Dalam setahun terakhir ini, pasien mengatakan kejadian ini merupakan serangan yang kedua kalinya. Pasien juga mengatakan sering batuk terutama pada malam hari. Batuk yang dialami pasien tidak berdahak Pasien juga mengeluh adanya mual dan rasa nyeri pada daerah ulu hati. BAB pasien terasa keras dan sulit untuk keluar.
Pada pemeriksaan fisik : KU: Tampak SesakKesadaran : Compos MentisTD: 140/90 mmHg, S: 36.8 C, N 88x/menit, RR: 24x/menit, IMT: 19,95 (Normoweight)Pada pemeriksaan fisik jantung ditemukan adanya : Inspeksi: Ictus cordis terlihat pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI. Palpasi: Ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI. Kuat angkat. Thril (-) Perkusi: Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.: Batas kiri: ICS VI linea axillaris anterior sinistra Auskultasi: Katup Mitral: Bunyi jantung I > II regular, bising murmur sistolik terdengar pada apex menjalar sepanjang linea axillaris anterior ICS VI.. Suara gallop terdengar. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan adanya : Palpasi: Nyeri tekan (+) pada epigastrium.Pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil sebagai berikut:Hasil EKG tanggal 5 Juni 2015 : ST Depresi V1-V6, I, AVL, Atrial Fibrilasi
Darah LengkapEosinofil0.00 %
Limfosit17.70 %
LUC%0.0 %
Trombosit136 10^3/ul
CKMB61.0 U/L
MPV10.2 mikro m3
Kimia DarahUreum47.0 mg/dl
Kreatinin1.35 mg/dl
Kesan Rontgen Thorax:Cardiomegally ( Suspek gambaran pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri )Elongatio aortaGambaran edema paru
Problem 1. Acute Coronary Syndrome ( Non ST Elevation MI ) Asessment Memeriksa EKG untuk menentukan kondisi keadaan jantung yang mengalami iskemia atau infark pada daerah tertentu. Memeriksa profil lipid untuk menentukan faktor resiko terjadinya sindrom koroner akut Melihat keadaan jantung dan katup jantung dengan memeriksa echocardiography Mencegah terjadinya iskemia dan infark yang lebih luas pada jantung Pencegahan serangan ACS berulang Initial Plan Diagnostik (IPDX) Melakukan EKG rutin setiap hari Profil lipid ( HDL, LDL, Cholesterol total darah, trigliseride darah ) Echocardiografi Initial Plan Theraphy (IPTX) O2 2 L/m ISDN 2x5 mg Tromboaspilet 1x1 tb Clopidogrel 1x75 mg Enoxaparin 2 x 0.4 Digoxin 2 x 1/2 tb Bisoprolol 1x2.5 mg Furosemide 1x1 tb Spironolaktone 25 mg 1-0-0
Initial Plan Monitoring (IPMX) Keluhan jantung berupa rasa berdebar, nyeri dada, sesak nafas yang dikeluhkan Tanda-tanda vital ( tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan) EKG rutin setiap hari Initial Plan Education (IPEX) Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien Membatasi aktivitas fisik pasien, terutama tidak melakukan aktivitas fisik berat Minum obat dengan teratur, melakukan kontrol secara rutin pasca perawatan Initial Plan Prognosis (IPPX) Ad vitam: dubia Ad functionam: dubia Ad sanationam: dubia
Problem 2. Congestive Heart Failure NYHA IV Asessment Melihat keadaan jantung dan katup jantung dengan memeriksa echocardiography Melihat apakah ada komplikasi berupa gagal jantung kanan Mencegah terjadinya progresivitas komplikasi gagal jantung Initial Plan Diagnostik (IPDX) Seperti diagnostic problem 1. Echocardiography Melakukan EKG rutin setiap hari Initial Plan Theraphy (IPTX) Seperti terapi problem 1. Initial Plan Monitoring (IPMX) Keluhan jantung berupa rasa berdebar, nyeri dada, sesak nafas yang dikeluhkan Tanda-tanda vital ( tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan) EKG rutin Foto thorax PA Initial Plan Education (IPEX) Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien Membatasi aktivitas fisik pasien, terutama tidak melakukan aktivitas fisik berat Minum obat dengan teratur, melakukan kontrol secara rutin pasca perawatan Initial Plan Prognosis (IPPX) Ad vitam: dubia Ad functionam: dubia Ad sanationam: dubia
Problem 3. Atrial Fibrilasi Assesment : Menentukan apakah ada penyebab atrial fibrilasi diluar penyakit jantung seperti hipertiroid Melakukan pemeriksan ekokardiografi untuk melihat kondisi jantung dan katup jantung Melakukan pemeriksaan dini untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa stroke Melakukan rate control untuk mencegah terjadinya stroke Initial Plan Diagnostik (IPDX) Seperti problem 1. Memeriksa echocardiography CT Scan kepala Pemeriksaan kadar TSH Initial Plan Theraphy (IPTX)- Seperti terapi problem 1. : Digoxin2 x 1/2 tb Tromboaspilet 1x1 tb Enoxaparin 2 x 0.4 Rate control Initial Plan Monitoring (IPMX) Keluhan jantung berupa rasa berdebar, nyeri dada, sesak nafas yang dikeluhkan Keadaan persyarafan pada extremitas untuk melihat adakah komplikasi berupa stroke EKG Initial Plan Education (IPEX) Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien Membatasi aktivitas fisik pasien, terutama tidak melakukan aktivitas fisik berat Minum obat dengan teratur, melakukan kontrol secara rutin pasca perawatan Initial Plan Prognosis (IPPX) Ad vitam: dubia Ad functionam: dubia Ad sanationam: dubia Problem 4. Mual, nyeri tekan epigastrium & konstipasi Asssement : Menentukan diagnosis masalah Menentukan letak lesi patologis kelainan saluran cerna yang menyebabkan keadaan mual dan nyeri pada ulu hati. Initial Plan Diagnostik (IPDX) Endoskopi Initial Plan Theraphy (IPTX) Rantidine 2x1 tb Sukralfat 3x1C Laxadine 1x1C Initial Plan Monitoring (IPMX) Keluhan nyeri ulu hati, mual yang dirasakan pasien Keluhan sulit BAB Initial Plan Education (IPEX) Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien Membatasi makanan yang dapat mencetuskan gejala seperti pedas, asam, tinggi lemak. Makan dan minum yang teratur pasca perawatan sesuai dengan pola yang sehat Initial Plan Prognosis (IPPX) Ad vitam: bonam Ad functionam: bonam Ad sanationam: bonam
Follow UpTanggalFollow up
7 Juni 2015S : Pasien merasa sesak berkurang, nyeri dada kiri sudah tidak dirasakan, perutnya masih dirasakan mual. O : KU = Tampak lemas Kesadaran = Compos mentis TD = 140/90 mmHg; HR = 84x/menit; RR = 22x/menit; Suhu = 36,8C; Cor : I : Ictus cordis terlihat pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI. P : Ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI. Kuat angkat. Thril (-) P : Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra. Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra Pinggang: ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri: ICS VI linea axillaris anterior sinistra A : kelainan bunyi jantung sama seperti Sebelumnya Abdomen: I = datar, tidak ada bekas luka, benjolan (-) P = supel, nyeri tekan ulu hati (+), turgor kulit baik P = timpani, area traube (-) A = Bu (+) normoperistaltik Ekstremitas: akral hangat, turgor baik
Hasil pemeriksaan EKG :
A : Sindroma Koroner Akut dalam perbaikan CHF dalam perbaikan AF dalam perbaikan Mual, nyeri tekan ulu hati dan konstipasi dalam perbaikanP : - Infus Asering 16 tpm - O2 2 L/m - ISDN 2x5 mg - Tromboaspilet 1x1 tb - Clopidogrel 1x 75mg - Digoxin 2 x 1/2 tb - Bisoprolol 1x2.5 mg - Furosemide1x1 tb - Spironolaktone 25 mg 1-0-0 - Enoxaparin 2x 0.4 - Rantidine 2x1 tb - Sukralfat 3x1c - Laxadine 1x1C
8 Juni 2015S : Pasien merasa sudah tidak sesak, nyeri dada kiri sudah tidak dirasakan, pasien masih merasa sedikit mual.O : KU = Tampak lemas Kesadaran = Compos mentis TD = 125/90 mmHg; HR = 84x/menit; RR = 22x/menit; Suhu = 36,5C; tugor dahi baik, Cor : I : Ictus cordis terlihat pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI. P : Ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI. Kuat angkat. Thril (-) P : Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra. Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra Pinggang: ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri: ICS VI linea axillaris anterior sinistra A : kelainan bunyi jantung sama seperti Sebelumnya Abdomen: I = datar, tidak ada bekas luka, benjolan (-) P = supel, nyeri tekan ulu hati (-), turgor kulit baik P = timpani, area traube (-) A = Bu (+) normoperistaltik Ekstremitas: akral hangat, turgor baik
Hasil Pemeriksaan EKG :
A : - Sindroma Koroner Akut dalam perbaikan CHF dalam perbaikan AF dalam perbaikan Mual, nyeri tekan ulu hati dan konstipasi sudah teratasi
P : - Infus Asering 16 tpm - O2 2 L/m - ISDN 2x5 mg - Tromboaspilet 1x1 tb - Clopidogrel 1x 75mg - Digoxin 2 x 1/2 tb - Bisoprolol 1x2.5 mg - Furosemide1x1 tb - Spironolaktone 25 mg 1-0-0 - Enoxaparin 2x 0.4 - Rantidine 2x1 tb - Sukralfat 3x1c - Laxadine 1x1C
9 Juni 2015Pasien pulang
1
13
