Case Kecil Dr Arif

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Florensia Nani Tanda Tangan

NIM : 11-2014-262

Dr. Pembimbing : Dr. Arif Lianto Lie, SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Wanita

Umur: 57 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan terakhir: SD

Alamat : Wegil RT:04 RW:01

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 19 November 2015 Jam : 11.30 WIB

Keluhan utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku merasakan sesak yang sangat berat sampai tidak bisa berbaring

sehari SMRS. Pasien merasakan lebih baik dalam keadaan duduk atau berdiri. Pasien merasa

1

sering sesak napas terutama saat berbaring sejak 2 minggu terakhir. Rasa sesak dikatakan

mengganggu tidur malam pasien. Ketika tidur, pasien harus menggunakan 2 bantal agar tidak

merasa sesak.

Pasien juga mengatakan nyeri disekitar ulu hati dan bila ditekan terasa sakit sejak 3

hari SMRS. Pasien sudah mencoba minum obat maag, karena pasien mengira hanya sakit

maag, tetapi sakitnya hanya hilang sebentar bahkan sering tidak hilang walaupun sudah

minum obat. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Mual yang dialami pasien tidak

tergantung makanan yang dimakal. Muntah dialami pasien setiap kali sehabis makan, tidak

ada darah, tidak ada lendir. Muntahan berisi makanan yang baru dimakan. Pasien mengatakan

tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit maag

sebelumnya. Kedua kaki pasien tampak bengkak hingga pasien kesulitan untuk berjalan sejak

1 minggu yll. Riwayat batuk dan asma disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat Keluarga

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat penyakit asma disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : 135/61 mmHg (monitor)

Nadi : 91 kali/menit (regular, kuat angkat, isi dan tegangan cukup)

Temperature : 36oC (suhu aksila)

Respiratory Rate : 25x/menit, thorakoabdominal

Saturasi O2 : 95%

Berat badan : 40 kg

Tinggi badan : 145 cm

BMI : 19,02 kg/m2 (Normoweight)

Keadaan gizi : cukup

Kepala: normocephal, turgor dahi cukup, tidak teraba benjolan

Rambut :hitam, merata, tak tampak alopesia

Mata :edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tak langsung (+/+)

Hidung :pernapasan cuping hidung(-), sekret(-), epistaksis(-),septum deviasi (-)

Mulut :simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang faring

hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi

gingiva (-).

Leher : tidak ada deviasi trakea, tidak ada perbesaran kelenjar getah bening dan tiroid,

retraksi suprasternal (-),JVP 5-2cm H2O.

Thorax

Inspeksi : bentuk thorax normal, barrel chest (-), pernapasan simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-), tidak ada benjolan.

3

Palpasi : Sela iga tidak melebar dan tidak menyempit, , nyeri tekan (-), benjolan (-)

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat

statis dan dinamis

Pergerakan dinding dada simetris saat

statis dan dinamis

Palpasi Vokal fremitus melemah pada paru kiri Vokal fremitus melemah pada paru kiri

Perkusi Pulmo sinistra: Redup pada linea

aksilaris anterior ICS 5-6

Pulmo dextra: Sonor diseluruh lapang

paru

Batas paru hati linea midclavicularis

dextra ICS V

Peranjakan hati : 2 jari dibawah batas

paru hati

Pulmo sinistra: Redup pada linea

aksilaris posterior ICS 5-6

Pulmo dextra: Sonor diseluruh lapang

paru

Auskultasi Pulmo sinistra: SN vesikuler, Suara

napas tambahan rhonki basah halus pada

basal paru

Pulmo dextra: SN vesikuler, Suara napas

tambahan Rhonki (+) Wheezing (-)

Pulmo sinistra: SN vesikuler, Suara

napas tambahan rhonki basah halus pada

basal paru

Pulmo dextra: SN vesikuler, suara napas

tambahan Rhonki (+) wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral dari linea midclavicula sinistra, kuat

angkat

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Batas atas : ICS II linea sternal sinistra

Batas kiri : ICS V 2 cm lateral dari linea midclavicula sinistra

4

Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : perut rata, tidak tampak adanya pelebaran vena, tidak tampak adanya luka

bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)

Hati : tidak teraba adanya pembesaran

Lien : tidak teraba adanya pembesaran

Ginjal : nyeri ketok CVA (-), ballotemen (-)

Genital : Tidak dilakukan

Colok dubur : Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- +/+

Akral hangat +/+ +/+

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Otot : Tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

5

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Clubbing finger - -

CRT <2 detik <2 detik

Inferior

Otot : Tonus Normotonus Normotonus

Otot : Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan 5555 5555

Edema + +

Deformitas - -

c. Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 18 November 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi

Hb 13,6 11.7 – 15,5 g/dl

Leukosit H 6,3 3,6 - 11.0 ribu/µl

DIFF COUNT

Eusinofil %

Basofil %

Neutrofil % H

Limfosit % L

Monosit %

2,7

0

69,6

21,9

6,8

1-3

0-1

50-70

25-40

2-8

%

%

%

%

%

MCV 82 80-100 fL

MCH 30 26-34 Pg

MCHC 36 32-36 g/dL

Hematokrit 43.20 36-46 %

Trombosit 166 150-400 10^3/ul

Eritrosit 5.0 3,80-5,20 10^6/uL

LED 1 JAM 12 0-20 mm/jam

6

Ureum 108 19 - 44 mg/dL

Kreatinin 6,02 0,6 – 1,3 mg/dL

Albumin 3,10 3,4 – 4,8 g/dL

Kalium 4,8 3,5-5,1 g/dL

Calcium 8,6 8,8-10,2 g/dL


Urine Lengkap

Kimia Urin Hasil Nilai normal

Albumin + -

Reduksi - -

Reaksi/pH 5,0 4,8-7,4

Benda Keton - -

Nitrit - -

Berat Jenis 1,015 1,003-1,030

Darah samar +2 -

Leukosit - -

Bilirubin Urine - -

Sedimen Urine

Epitel Ren 0/LPK 0-1

Epitel Sel 0-5/LPK 5-15

Eritrosit 15-20/LPB 0-1

Leukosit 10-15/LPB 0-15

Silinder 0 0

Parasit - -

Bakteri - -

Jamur - -

Krystal - -


Kimia Hasil Nilai Normal

7

pemeriksaan

Glukosa Puasa 98,0 70-105

Gula darah 2 jam pagi 110,0 <140

Foto Thorax


Kesan : Edema paru alveolar

Hipertrofi Ventrikel Kiri

Pemeriksaan USG Abdomen

Kesan: Korteks kedua ginjal awal hiperekoik dengan prominentia renal pyramid yang

merupakan proses kronis awal kedua ginjal

Pemeriksaan EKG

8

Kesan : Normal Sinus Rhythm dan Iskemik lateral

9

Daftar Abnormalitas

Anamnesis

1. Sesak napas

2. Nyeri ulu hati

3. Mual dan muntah

4. Bengkak pada kaki

5. Riwayat Hipertensi

Pemeriksaan Fisik

1. Pada inspeksi dan palpasi terdapat edema pada ekstremitas inferior

2. Pada auskultasi paru terdapat rhonki basah halus pada bagian basal kedua paru

3. Pada palpasi thoraks vocal fremitus melemah pada paru kiri.

4. Pada perkusi thoraks didapatkan redup pada linea aksilaris anterior dan posterior sela

iga 5-6.

5. Pada palpasi abdomen nyeri tekan epigastrium(+)

Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang

1. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan ureum dan kreatinin. Kadar

albumin dan kalsium menurun.

2. Pada pemeriksaan urin lengkap albumin (+), darah samar (+2). Terdapar eritrosit 15-

20 per lapang pandang besar.

3. Pada pemeriksaan X-foto Thorax didapatkan kesan edema paru alveolar dan

Hipertrofi Ventrikel kiri

4. Pada pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan orteks kedua ginjal awal

hiperekoik dengan prominentia renal pyramid yang merupakan proses kronis awal

kedua ginjal

5. Pada pemeriksaan EKG didapatkan normal sinus rhythm dan iskemik lateral

Problem

1. Chronic Kidney Disease

IPDx :

10

Pemeriksaan darah lengkap

EKG

Foto thoraks

USG Abdomen

Analisa gas darah

Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

Kimia darah dan elektrolit (asam urat, albumin, protein total, natrium, kalium,

calcium)

Urin rutin

IPTx :

Beri O2 6 liter per menit

Posisi setengah duduk

Furosemid 7,5 mg iv

Albumin

Metoclopramide 3x10mg

Sukralfat 3x500mg

CaCO3 1x100 mg

Omeprazole 40mg iv

IPMx :

Pantau TTV (tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan, SpO2).

Pantau sesak berkurang atau tidak

Monitoring fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

Monitoring LFG

Monitoring kimia darah (asam urat, albumin, protein total) dan serum elektrolit

(natrium, kalium, calcium

Monitoring IWL

IPEx :

Pertimbangkan dialysis atau transplantasi ginjal

11

Diet tinggi kalori dan rendah protein. Membatasi asupan air yang masuk ke dalam

tubuh serta kalium (buah dan sayuran)

2. CHF ec causa Hipertensi

IPDx:

Creatinin dan Ureum

EKG

CKMB

Troponin I

IPTx :

Captopril 3x12,5mg

Spironolakton 1x100 mg

Clonidin 3x50mcg

Diltiazem 3x30mg

Nicardipine 0,25 mcg/kg/mnt

IPMx :

Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi)

IPEx :

Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengenal serta upaya bila

timbul keluhan,

Beri penjelasan kepada pasien bahwa penyakitnya ini mengharuskan pasien untuk

melakukan perubahan gaya hidup, dan perlu pengobatan seumur hidup untuk

mengontrol tekanan darahnya.

Batasi asupan garam agar tidak lebih dari ¼ - ½ sendok teh (6gr/hari), hindari

makanan yang berkadar lemak tinggi, makanan dalam kaleng, kurangi minuman/

makanan yang mengandung alcohol.

Monitor berat badan

12

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad Malam

Ad fungtionam:dubia ad Malam

Ad sanationam :dubia ad Malam

13

Case Kecil Dr Arif

Documents