Case Kecil DM n TB Dr Christina

Slide 1

Laporan kasusDiabetes Mellitus dan TuberkulosisPembimbing :Dr. Christina Widjajani, Sp.PD

Petricia11-2013-134Identitas pasienNama : Ny. P Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 50 tahunSuku Bangsa : JawaStatus Pernikahan : Sudah menikah Agama : IslamPekerjaan : Buruh Djarum PTPendidikan : SDAlamat : Margorejo, Dawe, KudusTanggal masuk RS : 11 Januari 2015Anamnesis Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 13 Januari 2015, Jam: 11.00 WIB

Keluhan Utama : Batuk dan sesak nafas

Anamnesis Os datang dengan keluhan batuk dan sesak nafas 2 bulan SMRS. Sesak dirasakan bersamaan bila sedang batuk. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih, tanpa darah. Pasien juga mengeluh demam, demam dirasakan hilang timbul sepanjang hari terkadang sampai menggigil. Pasien mengaku sering lemas dan mengeluarkan keringat yang banyak pada malam hari meski udara sejuk, berat badan sudah turun 10 kg dalam 2 bulan terakhir. Pasien mengaku 2 minggu lalu di diagnosa TB paru oleh dokter umum, dan sekarang sedang melanjutkan pengobatan. Pasien tidak merokok, namun suami pasien merokok.

Pasien juga mengaku mempunyai riwayat kencing manis sudah 2 tahun ini, didagnosis oleh dokter keluarga dan mendapat obat kencing manis tetapi tidak rajin kontrol. Keluhan saat ini masih sering merasa haus,dan cepat lapar dan sering buang kecil. Terkadang kesemutan pada kaki dan tangan, penglihatan mata kabur disangkal pasien.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kencing manis (+) sudah 2 tahun, darah tinggi (-), sakit maag (-), penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis (pada ibu pasien), darah tinggi (-), sakit maag (-), penyakit jantung (-), penyakit paru-paru (-)

Pemeriksaan umumKeadaan umum: Tampak lemasKesadaran : Compos mentis Tinggi badan: 150 cmBerat badan: 36 kgIMT: 14.15 (berat badan kurang)Tekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 80x/menitSuhu Axilla: 38,6oCPernapasan: 22x/menit

Pemeriksaan Fisik

KepalaNormocephali, tidak terdapat benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup. MataPupil isokor diameter 3 mm, lensa jernih, reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), cekung (-/-)HidungPernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan sinus paranasal (-)

TelingaNyeri tekan tragus dan mastoid (-), liang lapang, serumen (-), sekret (-)

MulutSimetris, bibir kering (-), bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang

LeherTrakea di tengah, KGB tidak membesar, tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH20

ThoraksInspeksi: Bentuk thoraks normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis-dinamis. Tipe pernafasan abdominothoracal , retraksi sela iga I-V (-), spider naevi (-), tidak ada benjolan.

PemeriksaanParuDepanBelakangPalpasiKananKiriTidak ada benjolanFremitus taktil simetrisNyeri tekan (-)Tidak ada benjolanFremitus taktil simetrisNyeri tekan (-)Tidak ada benjolanFremitus taktil simetrisNyeri tekan (-)Tidak ada benjolanFremitus taktil simetrisNyeri tekan (-)PerkusiKananKiriSonor di seluruh lapang paruBatas paru-hati : ICS 5 linea midclavicula dekstra Sonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKananKiriSuara dasar vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara dasar vesikulerRonkhi (+) pada apex paruWheezing (-)Suara dasar vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara dasar vesikulerRonkhi (+) pada apex paruWheezing (-)CorInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba 1 cm lateral dari ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi: Batas kanan: ICS IV linea parasternal dextra Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas kiri: ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Datar, tidak tampak bekas operasi, striae (-), tidak tampak benjolanPalpasi: Nyeri tekan (-)Hati: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: Nyeri ketok CVA -/-, ballotemen tidak terabaPerkusi: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), traube space sonorAuskultasi: Bising usus (+), normoperistaltik (6 kali/menit)

Ekstremitas SuperiorInferiorSianosis-/--/-Edema-/--/-Akral hangat+/++/+Clubbing Finger-/--/-Palmar eritem -/--/-Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

EkstremitasDextraSinistraSuperiorOtot : tonusNormotonusNormotonusOtot : MassaEutrofiEutrofiSendiNormalNormalGerakanTidak terbatasTidak terbatasKekuatan+5+5Edema--InferiorOtot : tonusNormotonusNormotonusOtot : MassaEutrofiEutrofiSendiNormalNormalGerakanTidak terbatasTidak terbatasKekuatan+5+5Edema--PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan X-Foto Thorax : (9 Desember 2014)Cor : Tak membesarPulmo: Gambaran TB paru aktif (severe lessions)

Pemeriksaan EKG 11 Januari 2015Kesan: normal sinus rythm

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALHEMATOLOGI (Darah Rutin)Hemoglobin11.1 g/dl11.7 15.5 g/dlLeukosit 12.91 ribu3.6 11.0 ribuEosinofil0.90 %1 3 % Basofil0.20 %0 1 %Neutrofil81 %50 70 %Limfosit8.70 %25 40 %Monosit9.20 %2 8 % Luc0.00 %1 4 %MCV77 fL80 100 fLMCH28 pg26 34 pgMCHC36 %32 36 %Hematokrit31.00 %40 52 %Trombosit274 ribu150 440 ribuPemeriksaan laboratorium (11 Januari 2015)Eritrosit4.0 juta3.8 5.2 jutaRDW13.40 %11.5 14.5 %PDW41.50 fL25 65 fL MPV8.9 mikro m36.8 10 mikro m3LED95 mm/jam 0 20 mm/jamMIKROBIOLOGIHASILBTA (Sputum) INegatifPemeriksaan laboratorium (13 Januari 2015)KIMIAHASILNILAI NORMALGula Darah Sewaktu403 mg/dl75 110 mg/dlHBA1C11,9%4,5 6,3Kolesterol total258