Case kecamatan

PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK BAMBU

1

CASE REPORT

TUBERKULOSIS PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

DEFINISI

suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh bakteri“Mycobacterium tuberculosis “

EPIDEMIOLOGI• Dalam Depkes RI (2003), diperkirakan terdapat 8 juta kasus baru terjadi

di seluruh dunia setiap tahun dan hampir 3 juta orang meninggal sebagai akibat langsung dari penyakit ini

• Kasus TB pada anak terjadi sekitar 1,3 juta setiap tahun dan 450.000 di antaranya meninggal dunia

• Berdasarkan Global Tuberculosis Control Tahun 2009 (data tahun 2007) angka prevalensi TBC sebesar 244/100.000 penduduk atau sekitar 565.614 kasus

ETIOLOGI• Mycobacterium tuberculosa

panjang 1-4 mikron dan lebar0,2-0,8 mikron

• Aerob

• Berbentuk batang

• Bersifat tahan asam sehinggadikenal juga sebagai (BTA)

CARA PENULARAN

• Secara inhalasi basil yang mengandung dropletnuclei, khususnya di dapat dari pasien TBdengan BTA positif.

.

FAKTOR RISIKO

PATO

GEN

ESIS

PENYEBARAN BAKTERI TB

Pemeriksaan Fisis• Inspeksi : hemi torak kanan dan kiri simetris

dengan gerakan yang statis dan dinamis. Retraksi interkostal (-) kecuali pada TBC kronis akibat dari fibrosis jaringan paru.

• Palpasi : Fremitus melemah → karena cavitas maupun infiltrat

• Perkusi : Redup → infiltrat yg luas

• Auskultasi : bervariasi, terdapat juga suara nafas tambahan (rhonki basah, kasar)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)

Foto toraks PA dan lateralGambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu:

Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atausegmen apical lobus bawah.

Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular). Adanya kavitas, tunggal, atau ganda. Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru. Adanya kalsifikasi. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu

kemudian. Bayangan milier.

Pemeriksaan Sputum BTA

BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS (sewaktu-pagi-sewaktu)

Tes Mantoux/Tuberkulin

Setelah 48–72 jam tuberkulin disuntikkan maka diukur diameter

dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi:

1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–5mm, uji mantoux negatif.

2. Pembengkakan (Indurasi) : 6–9mm, uji mantoux meragukan.

3. Pembengkakan (Indurasi) : 10-15mm, uji mantoux positif.

4. Pembengkakan (Indurasi) : >15mm, uji mantoux positif kuat.

DIAGNOSIS

• Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.

• Pemeriksaan fisik secara langsung.

• Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).

• Pemeriksaan patologi anatomi (PA).

• Rontgen dada (thorax photo).

• dan Uji tuberkulin.

Diagnosis TB berdasarkan letak dari infeksinya yaitu TB

paru dan TB ekstra paru.

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan penderita tuberkulosis :

• Menyembuhkan penderita

• Mencegah kematian

• Mencegah kekambuhan atau timbulnya resistensi terhadap OAT

• Memutuskan rantai penularan

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap :

Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obatsetiap hari dan diawasi langsung untuk mencegahterjadinya resistensi terhadap semua Obat Anti TB (OAT), terutama rifampisin. Bila pengobatan tahapintensif diberikan secara tepat, penderita menularmenjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif.

Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obatlebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebihlama

Non medikamentosa

Diit TKTP, istirahat cukup

Medikamentosa

Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia

menggunakan paduan OAT, yaitu :

• Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, danetambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnyaminum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahaplanjutan).Diberikan kepada:

– Penderita baru TBC paru BTA positif.

– Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

Kategori 2 : 2 HRZES / HRZE/ 5 H3R3E3 dan paduan obat sisipan(HRZE) Diberikan kepada:

Penderita kambuhPenderita gagal terapiPenderita dengan pengobatan setelah lalaiminum obat

Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3Diberikan kepada:

Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukungaktif

Obat sisipan Obat ini diberikan apabila pada akhir tahap intensif dari pengobatan

dengan kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan sputum masihBTA positif

Obatsisipan (HRZE) diberikan setiap hari selama 1 bulan

Ilmu Penyakit dalam,2006

Nama obat Dosis harian Dosis berkala 3x seminggu

BB < 50 kg BB > 50 kg

Isoniazid 300 mg 400 mg 600 mg

Rifampisin 450 mg 600 mg 600 mg

Pirazinamid 1000 mg 2000 mg 2 - 3 g

Streptomisin 750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol 750 mg 1000 mg 1 – 1,5 g

Etionamid 500 mg 750 mg

PAS 99 10 g

Imunisasi BCG

Kemoprofilaksis

Penyuluhan

PENCEGAHAN

PROGNOSIS

• Jika berobat teratur sembuh total (95%).

• Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

• Nama : Ny. P

• Usia : 24 tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Alamat : Jln. Haji Nasri

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Agama : Islam

• Status : Menikah

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Batuk lama

Keluhan Tambahan :

keringat malam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Duren Sawit pada tanggal 02-10-2014 dengan keluhan batuk berdahak dan berdarah sejak 1 bulan yanglalu kira-kira tanggal 30 agustus 2014 . Batuk yang dirasakan seringkalidari malam hingga pagi.batuk-batuk dengan dahak berwarna hijau dankental kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhbatuknya keluar darah, darah yang keluar tampak darah segar. Jumlahdarah yang keluar tidak dapat dijelaskan oleh pasien. Tapi kalau batukketika pasien menutup mulut dengan tissue terdapat darah tissue. Tapitidak selalu berdarah. Pasien juga mengaku sering keringat malam sejak2 minggu terakhir. Pasien juga merasakan sesak di dada yang tidakdisertai bunyi ‘ngik’. dan sesak tidak dipengaruhi cuaca, suhu, dan debu.Pasien juga merasakan berat badan turun sebelumnya 56 kg menjadi 53kg setelah batuk-batuk ini dan nafsu makan menurun serta mula danmuntah. Alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal pasien,

• Sebelumnya pasien juga mengaku sudah diobati oleh dokter P2ML dengan antibiotik selama 2 minggu untuk menghilangkan gejala tapi setelah 2 minggu tidak ada perubahan. Dan gejalanya masih sama. Karena pada klinis dan Rontgen (+) ada kelainan tapi BTA nya (-) yaitu pemeriksaan sputum sewaktu-pagi-sewaktu, setelah 2 minggu tidak ada perubahan dan gejalanya masih sama pasien dilakukan Pemeriksaan BTA kembali tapi hasilnya tetap (-). Setelah pasien kontrol ke dokter P2ML, maka dokter P2ML memberi pengobatan lanjutan sebagai TB paru.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat alergi makanan, obat, udara maupun debudisangkal.Pasien baru pertama kali mempunyai keluhanseperti ini.

• Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis,maupun penyakit kronik lainnya.

• Tidak ada riwayat rawat inap karena sakit berat ataupunkecelakaan.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

• Riwayat hipertensi, diabetes disangkal.

Data Kontak Serumah

No. Nama Umur

(tahun)

Status Jenis

Kelamin

Pekerjaan Riwayat

Penyakit

1. Tn. A 27 Suami Laki-laki supir

travel

sehat

2. Ny. P 24 Istri Perempuan Ibu Rumah

Tangga

Pasiem

3. An. S 4 anak Perempua

n

- Sehat

Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

• Pasien setiap harinya makan 3 kali sehari.

• Pasien biasanya memasak sendiri untuk kebutuhan makan sehari-hari.

• Pada umumnya dalam sehari pasien mengkonsumi nasi dengan lauk berupa sayuran, tempe, tahu,dll. Pasien Tidak memiliki kebiasaan merokok.

Sosial Ekonomi (1) Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Suami pasien berusia 27

tahun dan bekerja di sebuah perusahan. Pasien memiliki 1 oranganak, berumur 4 tahun Anak, dan sudah sekolah di Paud(pendidikan usia dini. Pasien merupakan anak ke 2 dari 2bersaudara. Pasien dulu bekerja sebagai karyawan, tapi sekarangsudah tidak bekerja Pasien tinggal dirumah kontrakan di dalam gangdengan pencahayaan sinar matahari kurang di ruang keluarga atauruang tamu dan ventilasi udara yang kurang, ruang tamu digunakansebagai ruang keluarga. Luas rumah kontrakan pasien ±25 m2.

Rumah tersebut memiliki terdapat 1 ruang tidur, 1 ruang tamu yangdijadikan ruang keluarga , dan dapur. Kamar mandi di rumah. Didalam ruang tamu dan ruang keluarga terdapat tidak terdapat kursidan terdapat 1 buah televisi, 1 buah lemari dan 1 buah meja.

• Di dalam kamar pasien terdapat 1 tempat tidur dan 1 lemari. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit dalam rumah pasien nampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Setiap hari sampah rumah tangga dikumpulkan dalam tempat sampah yang tertutup dan kemudian diambil oleh petugas kebersihan setiap 1 minggu sekali. Pasien sebelumnya bekerja sebagai karyawan selamaa 1 tahun lebih dan memperoleh gaji sebesar Rp 850. 000/bulan.Suami pasien bekerja di sebuah perusahan memiliki penghasilan sebesar Rp 1.200.000,00 per bulan. Biaya kontrakan serta listrik dalam 1 bulan Rp. 400.000,- per bulan.Pasien memiliki sebuah motor.

DOKUMENTASI

Pemeriksaan Fisik

–KU : Tampak sakit sedang

–Kesadaran : Composmentis

–Tinggi Badan : 166 cm

–Berat badan : 88 kg

– IMT = BB/(TB)²

= 88/(1,66)²

= 31,93

–Status gizi lebih

• Tanda-tanda vital• TD : 120/80 mmHg

• Nadi : 86 x/menit

• Suhu : 36.6 oC

• RR : 18 x/menit

Status Generalis (1)

Kepala : Normocephali, rambut hitam putih,

distribusi merata

Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+,

ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor.

Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada

serumen, sekret -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung

lapang/ lapang, sekret -/-

Tenggorokan : tidak hiperemis, T1-T1.

Status Generalis (2)

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

kanan=kiri

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : BND vesikuler, Rh +/+, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midclavicula

sinistra

Perkusi :

Batas Paru hati : ICS 6 garis midclavicula dextra

Batas Paru Lambung : ICS 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan : ICS 5 garis parasternal dextra

Batas Jantung kiri : ICS 6 garis axilaris anterior sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

Status Generalis (3)– Abdomen

• Inspeksi : Rata

• Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit

• Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar,

nyeri tekan (-), defence muscular (-)

• Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

– Ekstremitas

• Atas : Akral hangat, cappilary refill < 2 detik, edema (-)

• Bawah : Akral hangat, cappilary refill < 2 detik,

edema (- / -)

Pemeriksaan Laboratorium

Sputum

Diagnostik Holistik (1)

1. ASPEK PERSONAL

– Keluhan utama : Batuk berdahak

– Kekhawatiran : Pasien dan keluarga pasien khawatir

keluhan pasien akan semakin berat

– Harapan : Pasien berharap segera sembuh

2. ASPEK KLINIS

– Diagnosa kerja : Tuberkulosis Paru

3. ASPEK RESIKO INTERNAL

– Pasien menyukai makan makanan yang bersantan dan daging ikan,dan jarang berolahraga

Diagnostik Holistik (2)

• ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

– Disangkal

• DERAJAT FUNGSIONAL

– Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasanberaktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaansendiri.

RENCANAPENATALAKSANAANPASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang

diharapkan

1 Aspek

Personal

Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

serta harapan pasien.

Edukasi :

-Memberikan informasi

mengenai penyakit yang

dialami pasien, penyebab,

gejala klinis, pengobatan,

komplikasi, prognosis, serta

pencegahannya.

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

1 hari - Keluhan pasien dan

keluarga pasien

dapat berkurang.

- Kekhawatiran pasien

dan keluarga pasien

dapat berkurang.

- Pasien dan keluarga

dapat mengerti

tentang penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2 AspekKlinisTB Paru

Evaluasi : -pemeriksaan tandavital dan fisik umum.

TerapiINH 1x1Rifampisin 1x1Pirazinamid 1x1Etambutol 1x1

Edukasi :Menginformasikancara minum obat INH, Rifampisin, Pirazinamid,Etambutol

Pasien 2 hari - Pasien benar

benar

menjalankan

terapinya

dengan baik

dan sukses

3 Aspek Risiko Internal

- Pasienmengabaikankeluhan, cara mencegah, danpengobatan daridokter

- Pasien menyukaimakan makananyang asin danberlemak sertajarang berolahraga, dan suka bergadang.

Edukasi :

Memberitahukan kepadapasien untuk lebih sigapterhadap keluhan, pemeriksaan danpengobatan yang telahdilakukan sebelumnya. Kemudian mengambil obatTuberkolosis selama 2 bulan pertama sebelum obat yang dimiliki habis.Kemudian melanjutkan tahap obat 4 bulan.

Menganjurkan kepadapasien selama batuk: -menggunakan masker dantidak boleh membuang ludahatau dahak ( kalau ada disembarang tempat )-Tidak boleh makan makananyang merangsang seperti es, goreng-gorengan dan pedes , asem

Pasien

dan

keluarga

2 hari- Pasien memiliki kesadaranuntuk tidak mengabaikankeluhannya, kesadaran untukperiksa ke dokter danmengambil obat Tuberkolosis Paru sesegera mungkin kalauobatnya sudah habis.

- Pasien memiliki kesadaranuntuk menjaga kesehatannyadengan menjaga makanandan menggunakan masker saat keluar rumah .

- Pasien memiliki kesadaranuntuk menjaga kesehatannyadengan menjaga makanandan menggunakan masker saat keluar rumah .

-Mengedukasikan ke pasienagar diet rendah garam & rendah lemak, sertamelakukan olahraga ringanminimal 30 menit setiap hari. Selain itu harus berhenti tidurlarut malam ( tidur 8 jam dalam 1 hari )

-Mengedukasikan ke pasienuntuk pencegahan MDR Tuberkolosis:Pasien jangan sampai lupa minum obat atupun terputus karena dapat mengakibatkan obat yang diminum menjadi

Pasien

dan

keluarga

pasien

2

hari- Pasien dapat diet rendah garam & rendahlemak, menjadi rutinberolahraga, danberhenti bergadang.

4 Aspek

psikososial,

keluarga dan

lingkungan

Edukasi:

Tetap menjaga

hubungan yang baik

antar sesama anggota

keluarga. memotivasi

pasien agar

memperhatikan

kesehatannya

Pasien

dan

keluarga

pasien

1 hari Pasien beserta

keluarga serumah

dapat berhubungan

baik dengan sesama

dan anggota keluarga

dan tidak menjadi

beban pikiran.

TINDAK LANJUTDAN HASILINTERVENSI

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

Pertemuan ke 1 16 Oktober2014

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1.Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2.Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

3.Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan

pasien dengan inform consent.

4.Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat

psiko-sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

5.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

6.Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur

pemeriksaan.

7.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

8.Membuat diagnostik holistik pada pasien.

9.Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

.

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN

RENCANA SELANJUTNYA

Pertemuan ke-2

21 Oktober

2014

Intervensi yang akan diberikan:

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk

mengevaluasi penyakit pasien.

2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah

diberikan.

3. Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor

resiko Tuberkolosis Paru

4. Mengatur pola makan pasien dengan rendah garam dan

rendah lemak disertai olahraga