LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 42 Tahun Agama : Islam Status : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk : 05 Agustus 2015 ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan pada pergelangan tangan kanan Keluhan Tambahan : Nyeri pada benjolan di pergelangan tangan kanan Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli bedah RS dengan keluhan benjolan di pergelangan tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu. Dua bulan yang lalu benjolan tidak terlalu dirasa karena sangat kecil ukurannya. Benjolan semakin lama dirasakan semakin membesar seperti ukuran kacang hijau. Nyeri disertai rasa pegal pada benjolan dirasakan pasien bila beraktifitas menggunakan tangan kanannya. Pasien mengaku belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya dan belum pernah diobati. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada Page 1 of 28
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 05 Agustus 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan pada pergelangan tangan kanan
Keluhan Tambahan : Nyeri pada benjolan di pergelangan tangan kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RS dengan keluhan benjolan di pergelangan tangan
kanan sejak 2 bulan yang lalu. Dua bulan yang lalu benjolan tidak terlalu dirasa
karena sangat kecil ukurannya. Benjolan semakin lama dirasakan semakin
membesar seperti ukuran kacang hijau. Nyeri disertai rasa pegal pada benjolan
dirasakan pasien bila beraktifitas menggunakan tangan kanannya. Pasien mengaku
belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya dan belum pernah diobati.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Page 1 of 21
TD : 120/70 mmHgNadi : 68x/menit
RR : 18x/menitSuhu : 36,7 ‘C
KepalaBentuk : NormocephalRambut : Hitam, Distribusi merata, Tidak mudah dicabut
Mata
Palpebra : Edema -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor kanan kiri
Refleks Cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
Telinga
Bentuk : Normal, serumen -/-,
Mukosa : Tidak Hiperemis
Hidung
Bentuk : Simetris
Deviasi septum : (-)
Concha : Hiperemis (-) ; Hipertrofi(-), edema (-)
Mulut
Bibir : Mukosa lembab
Lidah : Coated tongue (-),
Tonsil : T1-T1
Mukosa faring hiperemis (-)
Leher
KGB : Tidak teraba membesar
Kel. Thyroid : Tidak teraba membesar
JVP : 5-2 Cm H2O
Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus vokal simetris
Page 2 of 21
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Wheezing (-), Ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung tidak membesar
Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Jejas (-), distensi (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas
Atas
Akral : Hangat
Sianosis : (-)
Perfusi : Normal
Edema : (-)
Bawah
Akral : Hangat
Sianosis : (-)
Perfusi : Normal
Edema : (-)
B. Status Lokalis
Page 3 of 21
Regio dorsal wirst dextra
o Inspeksi : benjolan(+), eritema: (-),
o Palpasi : nyeri tekan (+), kenyal, diameter ukuran: 2cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 05 Agustus 2015
Hb : 13,4 g/dl
Ht : 43 %
Leukosit : 9.200/ul
Trombosit : 355.000/ul
Masa perdarahan / Masa pembekuan : 2’/13’
DIAGNOSIS KERJA
Ganglion dorsal wrist dextra
DIAGNOSIS BANDING
Lipoma
Dermatofibroma
PENATALAKSANAAN
Non farmakologi:
Ekstirpasi ganglion
Farmakologi:
Ciprofloxacin 3x1 tablet
Dexametason 3x1 tablet
Asam Mefenamat 3x1 tablet
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam
Page 4 of 21
I. Pengamatan Lanjut
Tanggal Pemeriksaan Fisik dan Diagnosis Terapi
5-08-2015Diagnosis : Ganglion dorsal wrist dextra
Ekstirpasi
6-08-2015 Diagnosis : Post Op Ganglion dorsal wrist
dextra
Keluhan : tidak ada
Observasi post op
Ciprofloxacin 3x1 tablet
Dexametason 3x1 tablet
Asam Mefenamat 3x1 tablet
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ?
Page 5 of 21
PORTOFOLIO
Topik : Hemoroid Interna Grade I
Tanggal (kasus) : 5 Agustus 2015 Presenter : dr. Arismunandar Hadi Prabowo Utomo
Tanggal presentasi : - Pendamping : dr. Ratu Fajaria
Tempat presentasi : RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo
Obyektif presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Tujuan :Bahan bahasan : Tinjauan
Pusaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi
Email Pos
Data pasien : Nama : Ny. M No. registrasi :
Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : -
Data utama untuk bahan diskusi : Ganglion dorsal wrist dextra
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Benjolan pada pergelangan tangan kanan2. Riwayat Pengobatan : -3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : -4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : -5. Riwayat Pekerjaan : -6. Lain-lain : -Daftar Pustaka :
1. 1. Widodo,djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Penerbit : Fk UI. Jakarta. 2007.2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI. Jakarta. 2005.3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC. Jakarta. 2005.4. Shines,Schwartz. Intisari Prinsip – Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit : EGC. Jakarta. 2006.5. Snell RS; editor bahasa Indonesia: Huriawati Hartanto...(et al.). Anatomi klinik untuk
4. Pengambilan massa dengan teknik operasi terbuka.5. Reseksi arthroskopik
6. Mengeluarkan cairan ganglion dengan menggunakan needle dan syringe (aspirasi).
Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya
setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa
inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi
(steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta
mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan
bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah
aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89%
dengan substansi tambahan.
Page 17 of 21
Gambar : Aspirasi cairan ganglion
Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf
(hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul
kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan insisi di atas kista,
identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul
sendi dari mana kista tersebut berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi
kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi
kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau
tendon.
Insisi “S” memanjang, dilanjutkan diseksi tumpul dengan klem
Diseksi tajam dengan gunting, hati-hati mengenai masa kista
Page 18 of 21
Setelah dasar kista teridentifikasi, klem, jangan sampai tendon terpotong
Ikat bagian dasar dengan PGA, jahit subkutis. Tutup kutis dengan nylon 4-0
Gambar : Ekstirpasi Ganglion Dorsal Wrist
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion.
Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak
seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi
walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan
gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah.
Prognosis
Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal:
• Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid
dibandingkan dengan yang berasal dari sendi
• Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah
kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal.
Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-60% dibandingkan dengan
Page 19 of 21
yang dioperasi (5-15%). Total ganglionektomi menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika
kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi
setelah operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang
tidak lengkap.
Page 20 of 21
D A F TA R P U S TA K A
1. Widodo,djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Penerbit : Fk UI. Jakarta. 2007.
2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI. Jakarta. 2005.3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC. Jakarta.