Case Dr.syarif Spjp

PRESENTASI KASUS

OLEH : SRI RAHAYU 110 2007 267 PEMBIMBING : DR. SYARIF HIDAYAT SP.JP

I. IDENTITAS PASIEN : Nama pasien : Ny. Rokawati Umur : 17 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status pernikahan : Kawin Alamat : Kmp. Domas RT/RW 6/2 kec: Pontang , Serang Pendidikan terakir : Tamat SD Agama : Islam No.RM : 31407

II. ANAMNESIS Keluhan utama : sesak nafas setelah melahirkan

Keluhan tambahan :

cepat lelah nyeri dada batuk berdahak kedua kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan sesak bertambah saat aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter, keluhan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengatakan sesak jika berbaring terlentang dan membaik bila pasien duduk, dan lebih nyaman jika tidur dengan menggunakan 2 bantal.

RPS.. CONTINUE..

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada disebelah kiri tetapi hanya sewaktu-waktu dengan lama sekitar 1-3 menit dan nyeri hilang dengan sendirinya. Pasien mengaku batuk berdahak berwarna putih kental dan memberat jika malam hari. Ibu mengaku minum obat warung, namun keluhan batuk tetap ada. Pasien juga mengeluhkan kakinya yang bengkak sejak setelah melahirkan sampai sekarang.

RPS..CONTINUE,,

Pasien baru melahirkan anak pertama sekitar satu minggu yang lalu secara spontan pervaginam, keluhan seperti ini dirasakan pertama kali sejak pasien hamil sembilan bulan, namun tidak seberat sekarang disertai dengan bengkak di kedua kaki . Selama trimester pertama dan trimester kedua pasien tidak pernah merasakan sesak nafas. keluhan terasa sedikit berkurang setelah melahirkan namun kembali memberat dalam 3 hari ini. Pasien mengira ini adalah keadaan normal karena hamil, oleh sebab itu pasien tidak segera memeriksakan diri ke dokter.

RPS..CONTINUE,,

Selama hamil antenatal care teratur dan pasien memiliki tekanan darah tinggi saat usia kehamilan 9 bulan. Pasien mengatakan tekanan darah pada usia kehamilan 9 bulan 170/ 110 mmHg, pada trimester sebelumnya tekanan darah pasien normal. Pasien juga mengatakan melahirkan bayi kembar secara pervaginam, namun bayi ke 2 meninggal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi Penyakit Jantung DM TB Asma Hepatitis Typhus

disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi Penyakit Jantung DM TB Asma Hepatitis Typhus

disangkal

Berat badan Berat badan sekarang : 60 kg Berat badan ideal (BBI) = (TB-100) 10 % (TB-100) = ( 155- 100) 10 % (155-100) = 55 5,5 = 49,5 KG Status gizi = BB X 100 % = 60 X 100% = 121,21 BBI 49,5 GIZI LEBIH

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 110/ 80 mmHg Nadi : 100x/ menit Respirasi : 30x/menit Suhu : 38 C

STATUS GENERALISKepala: normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut Mata: CA +/+, SI -/-, RC +/+ THT: DBN Leher: pembesaran KGB () , JVP: 5+1 cmH2O Thorax : SSD

STATUS GENERALIS (CONT....)

Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: teraba pulsasi iktus kordis Perkusi: batas jantung kanan sela iga 4 linea sternalis dekstra batas jantung kiri sela iga 5 lateral linea midklavikula sinistra batas atas jantung sela iga 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi: S1S2 reg, Murmur panSISTOLIK 3/6 DI APEKS (+) G (-)

STATUS GENERALIS (CONT...)

Pulmo: inspeksi: pergerakan hemithorax simetris ka-ki palpasi: fremitus taktil simetris ka-ki perkusi: sonor pd kedua lapang paru auskultasi: vesikuler +/+, rhonki basah halus basal +/+, wheezing -/-

STATUS GENERALIS (CONTINUE)Abdomen: inspeksi: tampak perut datar,hepar? auskultasi: BU (+) perkusi: timpani palpasi: nyeri tekan (-) Ekstremitas: akral hangat , edem (+ di kedua tungkai bawah)

Pemeriksaan laboratorium : Hb : 7,1 g/dl Protein total : 4,6 g/dl Ht : 24% Albumin : 2,1 g/dl Leukosit : 12.700/ul Globulin : 2,5g/dl Trombosit : 424.000/ul SGOT : 38 U/l Ureum : 35 mg/dl SGPT : 21U/l Kreatinin : 0,6 mg/dl GDS : 98 mg/dl

GAMBARAN EKG

Sinus takikardi

GAMBARAN FOTO THORAXCor : CTR > 50% Pulmo : tampak vaskularisasi meningkat tampak infiltrat di perihilus pericordial kanan sinus : kanan tumpul Kesan : cardiomegali dengan udem paru dd/ bronkopneumoni dengan efusi pleura kanan

DIAGNOSADiagnosa fungsional : Congestif Heart Failure IV Diagnosa anatomi : Kardiomegali Diagnosa etiologi : Peripartum cardiomyopathy Diagnosa tambahan : Anemia

PEMERIKSAAN ANJURANPemeriksaan yang dianjurkan : - Foto thorax - EKG - Echocardiographi - Profil lipid

Terapi non medikamentosa : Bedrest dan pembatasan aktivitas Batasi cairan 1 kg/30 cc O2 2-3 liter/menit Diet kalori

Terapi medikamentosa :IVFD D5% 12 tpm inj. Cefotaxime 2x1 inj. Ranitidin 2x1 tab. Ambroxol 3x1 inj. Lasik 2x2 amp tab ISDN 5mg 3x1 tab captopril 3x 6,25 mg protransfusi sampai Hb 10 mg/dl

PROGNOSIS QUO

AD VITAM : DUBIA AD MALAM QUO AD FUNCTION : DUBIA AD MALAM

PEMBAHASAN

ANATOMI JANTUNG

WHAT IS A CARDIOMYOPATHY??Characterized by dilation and impaired contraction of one or both ventricles. Affects systolic function May or my not develop overt heart failure.*Richardson et al. Circulation 1996 93:841

CONT..

Overall responsible for 10,000 deaths and 46,000 hospitalizations each year Wide age range 20-60

Common Sx:

*Dec et al. N Engl J Med 1994; 331:1564

Progressive dyspnea with exertion Impaired exercise capacity Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Peripheral edema

Is ch em ic60 50 40 30 20 10 0 50

ETIOLOGI

Causes of Cardiomyopathies

9 5 4 4 4 3 3 1 10

I H dio e In ar pa t fil t D hi tra i c tiv sea e s D e i P sea er ip se ar tu m C H on TN ne S ct ub iv HIV st e T a n is ce su A e D bu ox s or e ub ic in O th er

*Felker et al. N Engl J Med 2000; 342:1077

PPCM ( PERIPARTUM CARDIOMYOPATI)DEFINISI

kardiomiopati peripartum adalah suatu kardiomiopati dilatasi yang menunjukan gejala gagal jantung yang secara sekunder disebabkan karena gangguan fungsi pompa sistolik menjelang akhir kehamilan atau beberapa bulan setelah melahirkan, yang merupakan diagnosis eksklusi dimana tidak ada penyebab lain yang menyertai gagal jantung, kardiomiopati peripartum dapat terjadi tanpa pembesaran jantung kiri tetapi fraksi ejeksi selalu menurun dibawah 45%.

EPIDEMIOLOGI

seringkali muncul pada empat bulan setelah melahirkan (78%), dan hanya 9% yang timbul pada satu bulan terakhir kehamilan, sementara itu 13% pasien diketahui kardiomiopati peripartum sebelum satu bulan terakhir kehamilan atau lebih dari empat bulan setelah melahirkan

PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY

4% of all cardiomyopathie s 1:3000-4000 preg. Dilated Cardiomyopath

SHOULD WE BE CONCERNED??Yes! CDC Pregnancy Related Mortality Surveillance 1991-1999 Leading

Causes of Maternal Mortality:

20% Hemorrhage 17% Hypertension 16% Peripartum Cardiomyopathy- 9% Embolism

ETIOLOGYMultiple studies have attempted to elucidate a distinct etiology..all have failed Theories: Myocarditis Abnormal Genetics High

Immune Response

postpartum salt intake

MYOCARDITIS??

Nairobi Study1986

11 African women with PPCM Endocardial biopsies done on all eleven

5 showed evidence of healing myocarditis

Presence of inflammatory cells Necrosis Fibrous remodeling

9 patients finished study75% of myocarditis group developed persistent heart failure 80% of patients without myocarditis improved

*Sanderson et al. Br Heart J 1986: 56:285

MYOCARDITIS? CONT

Another study: 84

women with cardiomyopathies 14 diagnosed as being PPCM 29%

of patients with PPCM were found to have myocarditis Only 9% of idiopathic CM related to myocarditis

*OConnell et al. J AM Coll Cardiol 1986; 8:52

MYOCARDITIS? CONT.

3rd Study: 18 patients with PPCM

14 due to myocarditis 10 of these received immunosuppressive Tx over 6-8 weeks, then tapered over 6-8 weeks9 of 10 improved on therapy However, 4 of 4 not receiving therapy also improved

*Midei et al. Circulation 1990; 81:922

MYOCARDITIS? CONT.

1994 Retrospective study 34

patients diagnosed with PPCM Researches found lower incidence of myocarditis than previously reported 8.8

% due to myocarditis

* Rizeq et al. Am J Cardiol 1994; 74:474

ABNORMAL IMMUNE RESPONSE?

Maternal immunologic response to a fetal antigen? Fetal

cells may escape into the maternal circulation without being rejected. May become lodged in cardiac tissue. May trigger immune response

*Nelson et al. J Am Med Womens Assoc 1998; 53:31

GENETICS

Several case reports published

1963, Pierce et al. reported that 3 of 17 patients with PPCM had definitive FH of same condition 1984 Voss et al. reported a patient who died from PPCM as did her mother and two of her sisters 1993 Massad et al. reported 16 y.o girl with PPCM following molar preg. Sister later received cardiac transplant for PPCM.

Cont.

GENETICS CONT.

Also, 1976 Strung documented male relatives of female patients with PPCM as also having cardiomyopathies.

Hard to retrospectively study.

Can not determine every patient who develops PPCM was completely healthy before pregnancy.

*Pearl Am Heart J 1995;129:421-2

RISK FACTORS

Age >30 years old Multiparity African Descent Maternal cocaine abuse Long term tocolytic therapy (>4weeks)

Pregnancy with multiple fetuses History of Preeclampsia, eclampsia,

CRITERIA FOR DIAGNOSIS

4 Criteria Development

of Heart failure in the last month of pregnancy, or within 5 months postpartum Absence of a determinable cause for cardiac failure Absence of heart disease before last month of pregnancy Left Ventricle impairment demonstrated on Echo

CLINICAL PRESENTATION

Symptoms:

Signs:

Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Dyspnea on Exertion Cough Orthopnea Chest Pain Abdominal Discomfort Palpitation

Cardiomegaly Gallop Rhythm Edema Holosystolic murmur

ns in tio l Pa lpa na Pa m i do ain Ab t P es ea on Ch n r ti op xe th Or h n E ... ug a o ys Co pne ct. D o s Dy x. N ro Pa

PPCM Symptoms90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TIMING OF DIAGNOSIS

Dx. Requires being in the last month of pregnancy If earlier, consider underlying heart disease (ischemic, valvular, or myopathic) 2nd trimester burden

DIAGNOSISEKG Two-dimensional echocardiogram Chest X-Ray If persistent past initial therapy: Cardiac

catheterization ?Myocardial biopsy

EKG CHANGES

Sinus Tachycardia Nonspecific ST changes LV Hypertrophy

CHEST X-RAY

Pulmonary Edema Venous congestion Enlarged Cardiac Silhouette

ECHOCARDIOGRAM

Spherical LV Mitral and Tricuspid regurgitation Left Atrial enlargement EF