Top Banner
Perceptor dr.Juspeni Kartika, Sp.PD Penyaji : Wira Rila Zulma, S.Ked Case Report “SISTITIS
39

Case Dr Juspeni

Apr 12, 2016

Download

Documents

wira rila zulma
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Case Dr Juspeni

Perceptor dr.Juspeni Kartika, Sp.PD

Penyaji :Wira Rila Zulma, S.Ked

Case Report “SISTITIS”

Page 2: Case Dr Juspeni

Identitas PasienNo MR : 051277Nama lengkap : Ny. MJenis kelamin : WanitaUmur : 34 thnAgama : IslamStatus perkawinan: Menikah Pendidikan : SMAPekerjaan : Buruh Alamat : Banjarsari 1 Merak Batir - Natar

Page 3: Case Dr Juspeni

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa dan AutoanamnesaTanggal : 13 Agustus 2015Jam : 19.45 WIBKeluhan utama : Sesak nafas hebat Keluhan tambahan : Bengkak di seluruh tubuh

Page 4: Case Dr Juspeni

Riwayat Perjalanan Penyakit12 tahun yang lalu mengeluh sering mengalami kesemutan,

dan baal pada kedua tangan dan kedua kakinya, selain itu sering

merasakan mudah lapar, buang air kecil dengan frekuensi 7 x

dalam sehari. Pada saat medical check up di diagnosis memiliki

kencing manis. Riwayat pengobatan tidak terkontrol. Riwayat

penyakit keluarga (-). Riwayat makanan, suka mengkonsumsi

minuman berperisa dan bersoda, suka memakan udang, kepiting

dan cumi, dan jarang mengkonsumsi air putih.

Page 5: Case Dr Juspeni

2 tahun terakhir, sering mengalami sakit kepala yang

dirasakan hingga tengkuk yang terasa semakin memberat.

Karena keluhan dirasakan semakin memberat, maka pergi untuk

berobat dan dinyatakan mengalami darah tinggi. Setelah

berobat, tidak pernah mengkonsumsi obat darah tinggi dan tidak

pernah membatasi makanan.

Page 6: Case Dr Juspeni

3 bulan yang lalu mengalami sesak hebat,dan bengkak di

kedua kakinya diikuti luka pada kaki kiri yang tak kunjung

sembuh,luka dirasakan sudah hampir 1 bulan yang tak kunjung

membaik, oleh sebab itu di rawat di RS A selama 13 hari, karena

tidak ada perbaikan maka di rujuk ke RS B dan dirawat selama 1

minggu. Selama di RS B sesak dan luka dikakinya membaik, dan

dinyatakan boleh pulang.

Page 7: Case Dr Juspeni

Setelah 2 hari dirumah,merasakan keluhan kembali , yaitu sesak

dirasa semakin menghebat, seperti di tekan dan bengkak di seluruh

anggota gerak. Awal mula bengkak ditemukan pada bagian kedua kaki

kemudian diikuti bengkak di kedua tangan. Ketika sesak, diikuti nyeri dada

yang menjalar sampai ke punggung. Kemudian dirasakan nyeri kepala yang

sifatnya tertekan hingga ke bagian tengkuk. Perut terasa kembung, mual,

muntah 2 kali dalam sehari, dan nafsu makan turun. BAB mencret disertai

sedikit lendir, dan darah, BAK dbn. Riwayat penyakit sebelumnya memiliki

penyakit kencing manis dan darah tinggi yang tidak terkontrol. Riwayat

kebiasaan sering terbangun saat tidur pada malam hari karena sesak, dan

lebih nyaman menggunakan 4 bantal, dan merasa sesak jika melakukan

aktivitas apapun.

Page 8: Case Dr Juspeni

Riwayat Penyakit SekarangCacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Dispepsia √ Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera √ Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus

Pneumonia Ulkus duodeni

Pleuritis Gastritis

Tuberkulosis Batu empedu

Page 9: Case Dr Juspeni

Riwayat Penyakit DahuluCacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri Hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Skirofula √ Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera √ Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Asma Bronkhial

Pneumonia Ulkus duodeni Dispesia

Pleuritis Gastritis Tuberkulosis

Page 10: Case Dr Juspeni

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan Diagnosa Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

Page 11: Case Dr Juspeni

ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -

Asma - - -

Tuberkulosis - - -

Artritis - - -

Rematisme - - -

Hipertensi - - -

Jantung - - -

Ginjal - - -

Lambung - - -

Page 12: Case Dr Juspeni

Anamnesis Sistem Kulit, Kepala, Dan Mata

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

- Trauma √ Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus - Ketajaman penglihatan

Page 13: Case Dr Juspeni

Hidung , Mulut dan Leher- Trauma - Gejala penyumbatan- Nyeri - Gangguan penciuman- Sekret - Pilek- Epistaksis

- Bibir (kering) - Lidah - Gusi - Gangguan

pengecapan- Selaput - Stomatitis

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Page 14: Case Dr Juspeni

Dada (jantung paru )√ Nyeri dada √ Sesak nafas

√ Berdebar - Batuk darah

Ortopnoe - Batuk

Page 15: Case Dr Juspeni

Abdomen√ Rasa kembung √ Perut membesar

√ Mual - Wasir

√ Muntah √ Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

√ Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Konstipasi - Benjolan

Page 16: Case Dr Juspeni

Saluran Kemih- Disuria - Kencing nanah- Stranguri - Kolik- Poliuri - Oliguria- Polaksuria - Anuria- Hematuria - Retensi urin- Kencing batu - Kencing menetes- Ngompol - Penyakit prostat

Page 17: Case Dr Juspeni

Ektremitas Superior et Inferior

√ Oedem - Deformitas - Nyeri sendi- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

√ Oedem - Deformitas - Nyeri sendi

- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

Page 18: Case Dr Juspeni

Pemeriksaan Umum ( 13/08/2015)

Keadaan umum : Sakit BeratKesadaran : ComposmentisTekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 120 x/menitSuhu : 36,0⁰CPernapasan : 28 x/menit Keadaan gizi : Baik Sianosis : Tidak sianosisCara berjalan : NormalMobilitas (aktif/pasif) : Pasif

Page 19: Case Dr Juspeni

Status GeneralisKULITWarna : Sawo matang Efloresensi : Tidak adaJaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak adaPertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : NormalSuhu raba : 36,0⁰CLembab/kering : LembabKeringat : Berkeringat Turgor : Normal

Page 20: Case Dr Juspeni

KEPALAEkspresi wajah: NormalSimetris muka : SimetrisRambut : Normal

 MATAEksolftalmus : tidak adaenoftalmus : tidak adaKelopak : normalgerakan mata : normalKonjungtiva : normalSklera : normalLap.penglihatan : normal

Page 21: Case Dr Juspeni

MULUTBibir : tidak sianonisTonsil : NormalLangit-langit : normalBau Nafas : Tidak BauTrismus : normalFaring : Tidak hiperemisLidah : Normal

Page 22: Case Dr Juspeni

LEHERTekanan vena jugularis : (5 + 3) mmH20Kelenjar tiroid : normal, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroidKGB : normal, tidak ada pembesaran KGB

DADABentuk : Simetris, antara kanan dan kiriBuah dada : normalSela iga : normal, tidak tampak pelebaran

sela iga

Page 23: Case Dr Juspeni

PARUInspeksi : Bentuk dada normal (simetris)

Pernafsan tertinggal di kedua lapang paruSela iga tidak melebar

Palpasi : Masa (-), krepitasi (-),fremitus lemah pada kedua basal paru mulai dari ICS6

Perkusi : Redup pada ICS 6 line mid clavicula paru dextra et sinistra

Auskultasi : Ronki basah halus di pulmo dextra at sinestra di bagian apeks hingga basal pulmo

Page 24: Case Dr Juspeni

JANTUNG Inspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding

dada Palpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding

dada Perkusi

Kiri : Atas, ICS II linea parasternalis sinistraBawah, ICS VII linea axillaris anterior sinistra

Kanan : Atas, ICS II linea parasternal dextraBawah, ICS V parasternal dextra.

Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2 normal

Page 25: Case Dr Juspeni

ABDOMENInspeksi : soepel, Tidak Teraba MasaPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (-),

ascites (+)Auskultasi : Peristaltik normal, Perkusi : Redup

Page 26: Case Dr Juspeni

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 13,2

Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 5,200 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 72 50-70 %

Limposit 16 20-40 %

Monosit 11 2-8 %

Eritrosit 4.7 jt

Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 40%

Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit 244.000 159-400 ul

MCV 85 80-96

MCH 28 27-31 pg

MCHC 33 32-36 g/dl

Page 27: Case Dr Juspeni

KIMIA DARAH

Ureum 128 10 – 40 mg/dl

Creatinin 2,1 Lk : 0,9-1,5

Wn : 0,7-1,3

Page 28: Case Dr Juspeni

Foto Rontgen Kualitas gambar baikTrakea terletak di tengahTidak ada pelebaran Sela igaTampak cardiomegaliCTR > 50%Sudut costo phenicus tidak tampakTampak perselubunganpada parenkim paru

Page 29: Case Dr Juspeni

EKG

Page 30: Case Dr Juspeni

Diagnosis kerjaCHF NYHA 4 + CKD STAGE V + DM TIPE II + HT GRADE I

+ EFFUSI PLEURADasar diagnosis

Diagnosis ini difikirkan berdasarkan anamnesa pasien dan berdasarkan kriteria framingham, dan klasifikasi menurut NYHA. Dengan sesak yang semakin menghebat seperti di tekan diikuti nyeri dada yang menjalar sampai ke punggung dan bengkak di seluruh anggota gerak. Sampai terbangun saat tidur pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman menggunakan 4 bantal, merasa sesak jika melakukan aktivitas apapun, dan ada peningkatan JVP.

Page 31: Case Dr Juspeni

TD rata rata 140/90 mmHg. Menurut JNC VII sudah termasuk HT grade I, sedangkan untuk kadar GFR nya adalah 8,61 ml/mnt yang termasuk stage V. Selain itu sudah ditemukan gambaran efusi pleura pada hasil pemeriksaan Rontgen thoraks

Page 32: Case Dr Juspeni

DIAGNOSIS DIFERENSIALPPOK ARF

Page 33: Case Dr Juspeni

Follow up 1 (16 agustus 2015/ 16.00 WIB)

S : Pusing +, nyeri dada, lemas, tangan dan kaki terasa nyeri

O : TN :130/80 mmHgN: 8Ox/mntR : 24x/mntS: 36,0Ronki basah halus di

pulmo dextra at sinestra di bagian apeks hingga basal pulmo

JVP (5 + 3) mmH2OPitting oedem (+), Oedem

Anasarka, Ulkus diabetikum

Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin : 12,3 gr% Leukosit : 7800 uL (normal) Eritrosit : 4,3 uL Hematokrit : 36% Trombosit : 150.000uL MCV : 86 fi (normal) MCH : 28 pg ( normal) MCHC : 32 g/dl (normal) Ureum : 287 mg/dl Creatinin: 10,7 mg/dl As urat : 9,7 mg/dl

Page 34: Case Dr Juspeni

A : CHF grade 4 + CKD + DM tipe II + HT grade + ulkus diabetikum

DD : PPOK Efusi pleuraARF

P : O2 3LSpironolakton 1 tabMicardis 80 mgOzid Renosteril 1 tabFurosemid 2 ampCek GDS, DL, U/C

Page 35: Case Dr Juspeni

Kepala:

Konjungtiva palpebra anemis

(-/-),sklera ikterik( -/-), pupil isokor,

reflek cahaya (+/+)

Leher:

JVP 5+3 mmH20, pembesaran

kelenjar getah bening (-)

Paru-paru

I : Bentuk dada simetris, spider nevi (-),

tidak ada masa, Pernafsan tertinggal

di kedua lapang paru, sela iga tidak

melebar

P: Masa (-), krepitasi (-),fremitus lemah

pada kedua basal paru mulai dari ICS

6

P: Redup pada ICS 6 line mid clavicula

paru dextra et sinistra

A: Ronki basah halus di pulmo dextra at

sinestra di bagian apeks hingga

basal pulmo, vesikuler melemah

Page 36: Case Dr Juspeni

Jantung

I: Iktus kordis tak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Kiri : Atas, ICS II linea parasternalis sinistra

Bawah, ICS VII linea axillaris anterior

sinistra

Kanan : Atas, ICS II linea parasternal dextra

Bawah, ICS V parasternal dextra.

A: bunyi jantung s1 dan s2 normal

Page 37: Case Dr Juspeni

Ekstremitas

Oedem Anasarka (+), piting Oedem (+), ulkus diabetikum (+)

Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin : 11,5 gr% Leukosit : 4300 uL Hematokrit : 32%Trombosit : 119.000uLUreum : 288 mg/dlCreatinin : 10,9 mg/dlGDS : 285 gr/dl

Page 38: Case Dr Juspeni

A : CHF GRADE 4 + CKD STAGE V + DM TIPE II + HT GRADE I + Ulkus Diabetikum + Efusi Pleura DD : PPOK, ARF

P : IVFD RL + 10 amp furosemid / XV gtt/ mnt mikroFurosemid amp/ 8 jamSpironolakton 1 mg 3 x 1Ozid 1 vial Micardis 80 mg 1x1Renosteril 3x1Allopurinol 100 mg 1x1 (p.c)Cek GDS, DlL, U/CPemeriksaan ureum dan creatinin, HD

Page 39: Case Dr Juspeni