Case Dr. Henry Print Kecil 1

CASE REPORT ULKUS DIABETIKUM

Disusun Oleh:Muthia Fadhilah1102010191

PEMBIMBING :dr. Henry Moesfairil, Sp.B

Fakultas Kedokteran Universitas YarsiKepanitraan Bedah RSUD Soreang Desember 2014

BAB IPAPARAN KASUSI. Identitas pasienNama: Ny.YUmur: 62 tahunJenis Kelamin: PerempuanPendidikan terakhir: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat: Lembang 5/4 Kiangroke Kab. BandungNo.RM: 494018Tanggal masuk RS : 02 Desember 2014Tanggal pemeriksaan: 04 Desember 2014

I. AnamnesisKeluhan utama : Luka yang tidak sembuh-sembuhRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSUD Soreang dengan keluhan luka di kaki yang tidak kunjung sembuh.Luka muncul sejak 6 hari SMRS. Luka pertama kali muncul saat pasien menggunakan sandal rematik yang bergerigi. Kemudian pasien tidak sadar pada jempol kakinya terjadi luka setelah memakai sandal tersebut. Pasien awalnya tidak sadar disebabkan karena kakinya yang sering terasa baal. Setelah pasien mengetahui terdapat luka pada jempol kakinya, pasien mengorek-ngorek luka tersebut dan luka tidak dirawat. Setelah 2 hari kemudian luka meluas ke punggung kaki dan terlihat membengkak, 4 hari kemudian jempol kaki menjadi warna kehitaman,dan baal, sementara bagian punggung kaki semakin membengkak, bau dan terlihat berwarna kekuninganPasien mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu. Namun sejak 5 bulan SMRS pasien tidak pernah kontrol dan tidak pernah meminum obatanti diabetesnya.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien terdiagnosa Diabetes Mellitus sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien ada yang mengidap Diabetes Mellitus yaitu kakak pasien

II. Pemeriksaan Fisik Kesadaran: Compos mentis Kesan: Tampak Sakit Sedang Tanda vital : TD: 130/80 mmHg Nadi: 88 kali/menit, regular, isi cukup Respirasi: 22 kali/menit Suhu: 36,6 0C

Status Generalis Kepala : Normocephal

Mata :Konjungtiva: Tidak anemisSklera : Tidak ikterik

Mulut:Tonsil: T1-T1 Pharing : Hiperemis (-)

Leher: JVP tidak meningkat 5+2 cmH2OKGB tidak teraba

Thorak:Cor Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihatPalpasi :Iktus kordis terabaPerkusi :Redup, batas jantung normalAuskultasi :BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)PulmoInspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus vokal pada hemitoraks kanan- kiri teraba simetrisPerkusi : Sonor pada kedua hemitoraksAuskultasi : Vesikuler +/+ N, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Datar Palpasi :Supel, NT -, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomenAuskultasi : BU (+) normal Ekstremitas: Eks.atas : akral hangat +/+, CRT 5. ABPI = 0.2 berarti ischemic kaki kritis.

Dalam penentuan nilai ABPI kadang ditemukan tekanan darah sistolik false tinggi ditemukan pada pasien diabetic. Hal ini disebabkan tekanan manset tidak mampu menekan pembuluh darah distal yang mengalami kalsifikasi.

Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan.

3.3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension(TcP02), USGcolor Doppleratau menggunakan pemeriksaan invasif seperti;digital subtraction angiography(DSA),magnetic resonance angiography(MRA) ataucomputed tomography angoigraphy(CTA ).Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaandigital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan.Gold standarduntuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi.Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambarandestruksi tulang dan osteolitik.

4. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. terdiri atas :

a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :1) Umur 60 tahun.2) Lama DM 10 tahun.

b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).2) Obesitas.3) Hipertensi.4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan :a) Kolesterol Total tidak terkontrol.b) Kolesterol HDL tidak terkontrol.c) Trigliserida tidak terkontrol.7) Kebiasaan merokok.8) Ketidakpatuhan Diet DM.9) Kurangnya aktivitas Fisik.10) Pengobatan tidak teratur.11) Perawatan kaki tidak teratur.12) Penggunaan alas kaki tidak tepat

Faktor-faktor risiko terjadinya ulkus diabetika lebih lanjut dijelaskan sebagai berikut :

a. Umur 60 tahun.Umur 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetika karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. Selain itu pada usia > 60 tahun, biasanya mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati, yang faktor - faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus diabetika.

b. Lama DM 10 tahun.Ulkus diabetika terutama terjadi pada penderita Diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki penderita diabetik yang sering tidak dirasakan.

5. MANIFESTASI KLINIS1.Neuropathic Foot yang terdiri dari: Ulkus neuropatik, Artropati neuropatik (Artropati Charcot ), Edema neuropatik2.Neuro-ischemic-foot Neuropathic foot5.1.1 Ulkus NeuropatikNeuropati perifer diabetik dapat memberikan small fibreneuropathy yang berakibat gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya sensasi panas dan nyeri sebelum rabaan dan fibrasi terganggu. Juga saraf simpatik mengalami denervasi yang mengganggu aliran darah disebabkan karena terjadi aliran yang berlebih dengan arteriovenous shunting disekitar kapiler-serta dilatasi arteri perifer. Aliran darah yang miskin makanan ini mengurangi efektivitas dari perfusi jaringan yang memang sudah berkurang. Disamping ini neuropati merusak serabut C saraf sensorik sehingga terjadi gangguan nosiseptor. Jadi ulkus pada kaki diabetik ini akibat iskemia, sering terlihat adanya gambaran gas. Penyebabnya dapat karena Clostridium , E coli, Streptococus anaerob, dan Bacteroides sp. Untuk melakukan identifikasi kasus yang rentan ulkus, kini digunakan alat sederhana untuk screening, yaitu TCD (Tactile Circumferential Discriminator) pada hallux yang korelasinya dengan menggunakan filament dan ambang fibrasi yang cukup tinggi. Dalam menilai ulkus perlu dipastikan dalam serta luasnya ulkus. Sering kita terkecoh karena kita anggap enteng, padahal lesi ini merupakan puncak dari gunung es.Secara klinis terlihat melebar pada kaki dan tungkai bawah pada sikap berbaring. Kaki ada aliran lebih cepat dan vaskularitas lebih. Apabila ada ulkus maka perlu diperhatikan kuman penyebab infeksinya. Kirim sample untuk biakan bakteri.

Gambar 4. Ulkus Neuropati5.1.2 Artropati NeuropatikKerusakan serabut motorik, sensorik dan autonom memudahkan terjadinya atropati Charcot. Keadaan ini diduga akibat disfungsi saraf otonom yang berakibat terjadi perfusi yang abnormal pada tulang-tulang kaki, sehingga terjadi fragmentasi tulang dan kolaps arkus. Atropati Charcot atau dengan nama lain Rocker-bottom foot ini rentan terhadap kerusakan jaringan dan ulserasi. Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.Deformitas kaki sering berakibat pada ulcerasi. Penderita diabetes cenderung mempunyai jari bengkok yang menekan jari tersebut, yang berhubungan dengan menipis dan menggesernya timbunan lemak bawah caput metatarsal pertama. Akibatnya daerah ini rawan ulserasi dan infeksi. Bentuk yang ekstrim dari deformitas kaki ini, yaitu kaki Charcot. Sebab terjadinya fraktur dan reabsorbsi tulang pada kaki Charcot ini belum jelas, tetapi diduga akibat neuropati otonom (akibat gagalnya tonus vaskular ini akan meningkatkan aliran darah, pembentukan shunt arteriovenosa dan resorbsi tulang padahal penderita diabetes densitas tulang rendah) dan neuropati perifer (hilang rasa, sehingga pasien masih aktif berjalan dan sebagainya meskipun tulang fraktur). Akibatnya ada fraktur, kolaps sendi, dan deformitas kaki. Awalnya kaki Charcot ini akut: panas, merah, dengan nadi yang keras, dengan atau tanpa trauma (perlu di DD dengan selulitis). Pada stadium 4 mudah sekali terjadi ulkus dan infeksi dan gangren yang dapat berakibatamputasi.

Gambar 5. Perbedaan charcot foot dengan normal foot Gambar 6. Lokasi-lokasi tempat terjadinya ulkus DM neuropati5.1.3 Edema NeuropatikMerupakan komplikasi terjarang dari kaki diabetik, dimana terdapat edema (pitting) kaki dan tungkai bawah yang berhubungan dengan kerusakan saraf tepi (kesampingkan dulu sebab kardial dan renal). Gangguan saraf simpatis berakibat edema dan venous pooling yang abnormal, juga vasomotor refleks hilang pada sikap berdiri.

Neuro ischemic footGambaran tungkai ini gabungan antara kelainan arterosklerosis yang dipercepat pada diabetes dan neuropathic foot. Keluhan klaudikasio intermitten, nyeri tungkai waktu istirahat, dengan ulserasi dan gangren. Umumnya rest pain diwaktu malam, dan berkurang pada sikap kaki yang tergantung. Untuk membedakan dengan ulkus neuropatik, disini ulkusnya nyeri, satu nekrosis, dilingkari pinggiran eritemateus dan tidak disertai callus. Predileksi di ibu jari, tepi medial metatarsal I, atau tepilateral metatarsal V, serta tumit. Perlu diperiksa pembuluh darah arteri, kalau perlu dengan arteriografi.

6. KLASIFIKASI Klasifikasi ulkus diabetik berguna untuk menyamaratakan bahasa dalam deskripsi dan kondisi ulkus, serta untuk kepentingan manajemen/ terapi. Ada beberapa sistem klasifikasi untuk menilai gradasi lesi, salah satunya yang banyak digunakan adalah klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification System. Sistem klasifikasi ini menilai lesi bukan hanya faktor dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan iskemia. (tabel 1).

Tabel 1 : Klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification System

Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren ,maka dibuat klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner.

TingkatKarakteristik kaki

Derajat 0Kulit utuh. Kaki neurotaik: pes planovalgus, paralisis otot kecil dalam kaki, jari palu, jari sikap cakar, hiperemia, pembuluh vena melebar

Derajat IUlkus neuropatik/superfisial: telapak kaki, dikelilingi kalus, hiperemia

Derajat IIUlkus superficial dorsum dan lateral kaki, ulkus neuroiskemik, meluas ke subkutan, selulitis sekitarnya, ganggren di pinggir

Derajat IIIUlkus dalam (neuroiskemik), sampai tulang tumit, osteomyelitis

Derajat IVIskemia: Gangren terbatas yaitu hanya 2 jari dan sebagian kaki depan, hiperemia.

Derajat VGangren seluruh kaki Biasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga ada kelainanneuropati dan infeksi.

Tabel 2. Klasifikasi Wagner untuk kaki diabetic

7. DIAGNOSIS BANDINGInfeksi skeletal dan jaringan lunak kaki tidak terbatas hanya disebabkan oleh diabetes mellitus. Oleh sebab itu, perlu dipertimbangkan beberapa kondisi yang dapat menjadi diagnosis banding, sehubungan dengan infeksi dan struktur yang mengenainya.a. Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans)b. Trombophlebitis superficial selulitisc. Sarcoid arthritis OM akutd. Ca sel skuamosa OM kronis

8. TATALAKSANAGrade 1 dan 2 Sebaiknya pasien dirawat di rumah sakitLangkah-langkah yang perlu dilakukan adalah : Kultur pus dengan swab, kuretage, debridement dan irigasi. Disebutkan dengan kultur pus dapat mengkonfirmasi infeksi mencapai 95% Debridement ulkus merupakan hal yang sangat penting yang bertujuan untuk menghilangkan benda asingm jaringan nekrosis, menurunkan bacterial load, membersihkan luka dan meningkatkan thrombosis atau growth factor dipinggir luka yang berguna sebagai langkah awal dari penyembuhan luka. Penderita dianjurkan untuk membersihkan untuk membersihkan luka di rumah minimal 2 kali perhari, pertahankan kaki lebih tinggi dan cegah berjalan yang tidak perlu. Luka yang terbuka ditutupi dengan pembalut steril, tidak lengket dan kering Pasien dikontrol oleh perawat setiap 3-7 hari, untuk evaluasi luka. Pada umumnya ulkus 75% akan menutup selama 2 minggu dan hanya sekitar 15% yang memerlukan tambahan pengobatan.

Grade 3 Pasien harus dirawat dirumah sakit, dilakukan debridement, kultur pus, penting evaluasi keterlibatan pembuluh darah perifer dan biopsy tulang membantu pemilihan pengobatan.Terapi standar dengan pemberian antibiotic iv selama 10-12 minggu. Intervensi bedah dilakukan bila infeksi telah mengenai tulang dan tidak terjadi penyembuhan luka.

Grade 4 dan 5 Pada grade ini pasien harus dirawat di rumah sakit, dilakukan tindakan bedah ataupun amputasi.

B. Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabeticPencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah :a. Memperbaiki kelainan vaskuler.b. Memperbaiki sirkulasi.c. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll).d. Edukasi perawatan kaki.e. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.f. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.g. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara : Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih. Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air, suam-suam kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari kaki. Memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki (contoh: krem sorbolene). Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan retak-retak. Menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut. Kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatrist. Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bias tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka pada kaki. Jangan menggunakan penutup kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist. Memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan lecet. Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.

h. Penggunaan alas kaki tepat, dengan cara :1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.2. Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai.3. Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka terhadap kulit.4. Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki) dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki.5. Sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati.6. Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari.7. Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat.8. Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin.9. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan termis, yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan.i. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin, nikotin.j. Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap control walaupun ulkus diabetik sudah sembuh.

C. Manajemen perawatan luka diabetic

a. Pencucian lukaPencucian bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang bersih, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolic tubuh pada cairan luka. Mencuci dapat meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses penyembuhan luka dan menghindari kemungkinan terjadinya infeksi.Pencucian luka merupakan aspek yang paling penting mendasar dalam manajemen luka. Merupakan basis untuk proses penyembuhan luka yang baik, karena luka akan sembuh dengan baik jika luka dalam kondisi bersih. Teknik pencucian pada luka.Teknik pencucian pada luka antara lain dengan swabbing, scrubbing, showering, hydrotherapi, whirlpool, dan bathing. Mencuci dengan teknik swabbing dan scrubbing tidak terlalu dianjurkan pada pencucian luka, karena dapat menyebabkan trauma pada jaringan granulasi dan epithelium, juga membuat bakteri terdistribusi bukan mengangkat bakteri. pada saat scrubbing atau menggosok dapat menyebabkan luka menjadi terluka sehingga dapat meningkatkan inflamasi ( persisten inflamasi). teknik showering (irigasi), whirpool, dan bathing adalah teknik yang paling sering digunakan dan banyak riset yang mendukung teknik ini. keuntungan dari teknik ini adalah dengan teknik tekanan yang cukup dapat mengangkat bakteri yang terkolonisasi, mengurangi terjadinya trauma dan mencegah terjadinya infeksi silang serta tidak menyebabkan luka mengalami trauma.

b. DebridementNekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasikan oleh adanya sel mati yang disebabkan oleh degradasi enzim secara progresif, ini merupakan respon yang normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak.

Jaringan nekrotik dapat dibedakan menjadi 2 bentuk :a) Eschar yang berwarna hitam, keras, serta dehidrasi impermeable dan lengket pada permukaan luka.b) Slough-basah, kuning, berupa cairan dan tidak lengket pada luka.Jaringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri, untuk menolong penyembuhan luka, tindakan debridement sangat dibutuhkan.Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgical, enzimatik, autolysis, dan biochemical.

Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiologis, Ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.

Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu-residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin.

Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.

Tujuan debridemen bedah adalah untuk:a) mengevakuasi bakteri kontaminasi,b) mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,c) Menghilangkan jaringan kalus,d) mengurangi risiko infeksi lokal.

Cara yang paling efektif dalam membuat dasar luka yang baik adalah dengan metode autolysis debridement. Autolysis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, proteolytic enzim secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh. Pada keadaan melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya ataupun dibantu dengan surgical atau mechanical debridement. Tindakan debridement lain yang biasa digunakan adalah dengan cara biomechanical menggunakan magots atau larva. Larva akan dengan sendirinya secara selektif memakan jaringan nekrosis sehingga dasar luka menjadi merah.

c. DressingMemilih balutan merupakan suatu kebutuhan suatu keputusan yang harus dilakukan untuk memperbaiki kerusakan jaringan integument. Berhasil tidaknya luka membaik, tergantung pada kemampuan perawat dalam memilih balutan yang tepat, efektif dan efisien.Tujuan Memilih Balutana) Balutan dapat mengontrol kejadian infeksi / Melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri b) Mampu Mempertahankan Kelembaban'c) Mempercepat Prosespenyembuhan Luka,d) Absorbs Cairan Lukae) Nyaman Digunakan,Steril Dan Cost Effective.

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeable terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.Berikut ini akan dikenalkan beberapa jenis bahan topical terapi yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka diabetic, diantaranya adalah calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, gamgee, polyurethane foam, silver dressing.

Calcium AlginateBerasal dari rumput laut, dapat berubah menjadi gel jika bercampur dengan luka. Berupa jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka yang berlebihan. Dan keunggulannya adalah kemampuannya menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan minorserta barier terjadi kontaminasi oleh psedomonas.HydrokoloidJenis topikal terapi yang berfungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma, dan menghindari dari resiko infeksi, mampumenyerap eksudat minimal. Baik digunakan pada luka yang berwarna merah, abses tau luka yang terinfeksi. Bentuknya ada berupa lembaran tipis serta pasta. Keunggulannya adalah berbentuk lembaran, tidak memerlukan balutan lain diatasnya sebagai penutup, cukup ditempel dan ganti jika sudah bocor.Contoh produk hydrocoloidHydroaktif gel Jenis topikal terapi yang mampu melakukan peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri. Banyak mengandung air, akan membuat suasana luka yang kering karena jaringan nekrosis menjadi lembab. Air yang berbentuk gel akan masuk kesela-sela jaringan yang mati dan kemudian akan menggembung jaringan nekrosis seperti lebam mayat yang kemudian akan memisahkan antara jaringan yang sehat dan jaringan mati. Pada keadaan lunak inilah biasanya akan lebih mudah melakukan surgical debridemang atau biarkan tubuh sendiri yang melakukannya.Polyurethane Foam Jenis balutan dengan daya serap yang tinggi, sehingga sering digunakan pada keadaan luka yang cukup banyak mengeluarkan eksudat/cairan tang berlebihan dan pada dasar luka yang berwarna merajh sajka. Kemampuannya menampung cairan dapat memperpanjang waktu penggantian balutan. Selain itu balutan ini juga tidak memerlukan balutan tambahan, langsung dapat ditempel pada luka, dan membuat dasar luka menjadi rata, terutama pada hypergranulasiGamgee, balutan anti mikrobial dan pengikat bakteriGamgee adalah jenis topikal terapi berupa tumpukan bahan balutan yang tebal dengan daya serap cukup tinggi dan diklaim jika bercampur dengan cairan luka dapat mengikat bakteri.palingh sering digunakan sebagain balutan tambahan setelah balutan utama yang menempel pada luka. Beberapa balutan pada jenis ini ada yang mengandung antimikrobial dan hydrophobic atau mengikat bakteri. MetcovazinJenis topical terapi dengan paten wocare klinik. Sangat mudah digunakan karena hanya tinggal mengoles saja. Bentuk salep, berwarna putih dan kemasan. Berfungsi untuk support autolisis debridement (meluruhkan jaringan nekrosis / mempersiapkan dasar luka berwarna merah) menghindari trauma saat membuka balutan, mengurangi bau tidak sedap, mempertahankan suasana lembab dan suport granulasi. Keunggulannya dapat digunakan untuk semua warna dasar luka dan mempersiapkan dasar luka menjadi sehat.Silver dressing Kondisi infeksi yang ssulit ditangani, luka mengalami fase statis, dasar luka menebal seperti membentuk agar-agar atau yang dikenal dengan biofilm, penggunaan silver dressing merupakan pilihan paling tepat. Pada keadaan ini luka mengalami sakit yang berat, eksudat dapat menjadi purulen dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Dressing ini digunakan dalam jumlah pemakaian 4 x ganti balutan dimana silver menempel pada luka sekurangnya 5-7 hari saja. dengan daya.Edukasi pasien dan keluargaEdukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting. Hal ini disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol dengan pola hidup sehat (makan sesuai kebutuhan dan olahraga teratur) dan menggunakan oral maupun insulin.Lima Pilar Menuju Sehat

1. DietSyarat diet DM hendaknya dapat:1) Memperbaiki kesehatan umum penderita2) Mengarahkan pada berat badan normal3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda4) Mempertahankan kadar KGD normal5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.7) Menarik dan mudah diberikan2. LatihanBeberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sorec. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigend. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoproteine. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baruf. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik3. PendidikanMerupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.4. Kontrol Gula DarahKadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetika. Sehingga penting dalam kepatuhan pasien dengan DM terhadap diet.5. Kontrol Tekanan DarahPada penderita Diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler sehingga klien dengan diabetes perlu melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin.

D. PROGNOSISBanyak dari seluruh penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk infeksi lainnya, memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut,sehingga penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya amputasi atau sepsis ).

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi : 8. Vol : 3 Jakarta:EGCDarmono, 2002. Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V PersatuanDiabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah PerkumpulanEndokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit UniversitasDiponegoro, Semarang; 57 68.

Gitarja, Widasari Sri. 2008. Perawatan luka diabetes. Bogor : Wocare Indonesia

Jong De & Sjamjuhidajat, 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi:3, Jakarta: EGC

Pemayun T G D, 2002 .Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik di Poliklinik Endokrin, dalam Naskah lengkap Kongres Nasional VPersatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan IlmiahPerkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan PenerbitUniversitas Diponegoro, Semarang,; 87 97.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:EGC

Waspadji S , 1997. Kaki Diabetik,Kaitannya Dengan Neuropati Diabetik dalam 1 Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang,; E1-16.

24