Case Dr Cips

IDENTITAS STATUS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa : Indria KristiantiDokter Pembimbing: dr. Cipta Pramana, Sp.OGI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Dina Ariani

No. CM: 255423

Jenis kelamin

: PerempuanUsia

: 22 tahun

Suku bangsa: Jawa

Status perkawinan: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SMAAlamat

: Cemara Raya

Tanggal masuk RS: 13/ 07/ 2013Nama suami: Tn. AndreasUmur

: 23 tahun

Alamat

: Cemara RayaAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan : SMAPekerjaan: Swasta

I. ANAMNESA

Dilakukan anamnesa tanggal 13 Juli 2013, pukul 10.45 WIB di bangsal Srikandi RSUD Kota Semarang.

A. Keluhan Utama

Rujukan dari puskesmas dengan oligohidramnion.B. Keluhan Tambahan

Kenceng kenceng (-), lendir (+), darah (-), cairan rembes (-), riwayat jatuh (+) kira kira usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin (+), pasien merasa nyeri atau tidak nyaman apabila janin sedang bergerak.C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang atas rujukan dari puskesmas dengan oligohidramnion, Kenceng kenceng (-), lendir (+), darah (-), cairan rembes (-), riwayat jatuh (+) kira kira usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin (+), pasien merasa nyeri atau tidak nyaman apabila janin sedang bergerak.Buang air besar dan buang air kecil lancar.

D. Riwayat Haid

Menarke

: 13 tahun

Siklus

: 28 hari

Lama

: 7 hari

HPHT

: 2 Oktober 2012HPL

: 9 Juli 2013Usia kehamilan : 40 minggu 4 hariE. Riwayat Perkawinan

Menikah sebanyak satu kali, saat usia 21 tahun, sudah menikah selama 1 tahun.F. Riwayat Obstetrik

G1P0A0

I: 2013/ hamil saat ini

G. Riwayat Penyakit Dahulu

DM

: disangkal

Hipertensi: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Peny. Jantung: disangkal

H. Riwayat Operasi

Pasien tidak pernah melakukan operasi.

I. Riwayat Gynekologi

Pasien menyatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan.J. Riwayat KB

Pasien tidak pernah menggunakan KB

K. Riwayat Ante Natal CarePasien melakukan ANC >4x di bidan/ TT 2x.L. Riwayat Penyakit KeluargaDm

: disangkal

Hipertensi: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Peny. Jantung: disangkalII. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Tanda vital : 1. Tek. Darah: 120/80 mmHg

2. Nadi

: 88x/m

3. Pernafasan: 20x/m

4. Suhu

: 36,3C

Berat badan : 100 kg

Tinggi badan : 167 cm

Kepala

: normocephal. Mata

: pupil isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: normotia, sekret -/-, serumen -/- Hidung : septum deviasi -/-, sekret -/-, hipertrofi konka -/-

Mulut

: bibir tidak kering, tidak sianosis

Leher

: trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar

Axilla

: kelenjar getah bening tidak membesar

Payudara :simetris kanan dan kiri, areolla mamae hiperpigmentasi, tidak ada retraksi, tidak teraba massa juga tidak ada nyeri.

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : gerakan dada simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclavicularis sinistra

Perkusi : batas kanan jantung di ICS IV parasternalis dekstra

batas kiri jantung di ICS V dua jari medial midclavicularis sinistra

batas atas jantung di ICS III sternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur maupun gallop

Abdomen

Inspeksi : membuncitPalpasi : perut terasa supel, nyeri tekan (-)Auskultasi : bising usus 3x/m

Ekstremitas Edema

- Refleks: Fisiologis + +

+ +Refleks patologis negatif pada keempat ekstremitas.

II. Status ObstetrikPemeriksaan Luar

- Inspeksi: Perut membuncit, striae gravidarum (+)

- Palpasi: Leopold I : TFU 31 cm teraba 1 bagian besar, bulat, lunak,

kesan : bokong

Leopold II : Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kanan,

bagian kecil janin di sebelah kiri

Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras

Leopold IV: Bagian terendah belum masuk PAP

* Kesan : Janin I hidup intrauterine U PAP, punggung kanan

TFU : 31 cm

His : (-)

TBJ: ( 31 12 ) x 155 = 2945 gram

DJJ: 12-12-12

- Pemeriksaan panggul luar: tidak dilakukan

- Vaginal toucher : (pertama, pukul 11.10)

Vulva

: mengeluarkan lendir berwarna keputihan.Pembukaan: tidak adaEfficement: 0%

Kulit ketuban: (+)

Bagian bawah janin masih tinggiIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (pada tanggal 13 Juli 2013) Hb

: 13,6 g/dL

Ht

: 41,00 %

Leukosit

: 11.700 /L

Trombosit

: 225.000 /L

Masa perdarahan / BT : 2 menit 5 detik

Masa pembekuan / CT : 8 menit 15 detik

Glukosa darah sewaktu : 91 mg/dL

HBsAG

: negativeIV. RESUMETelah diperiksa seorang wanita G1P0A0 U22th H40minggu+4hr, datang ke RSUD Kota Semarang atas rujukan dari puskemas dengan oligohidramion keluhan kenceng kenceng(-), darah(-), lendir(+), riwayat jatuh(+) usia kehamilan 6 bulan, cairan merembes(-) dan gerak janin(+).

Dari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg. Pada status obstetric didapatkan perut membuncit, TFU = 31cm janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala U punggung kanan dengan DJJ 11-12-12 dan His (-). Hasil VT Pembukaan: belum di dapatkan pembukaan, KK(+), eff 0%, Bagian bawah janin masih tinggi.V. DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0U22th H40minggu+4hari

Janin I hidup intra uteri

Pres-kep U pu-ka

b. inpartuoligohidramion

VI. PERENCANAANa. Rawat inap

b. USG

c. Pasang infuse RL

d. Induksi : oksitosin drip 5 IU dalam infus RL mulai 8 tpm 20 tpm

e. Pengawasan 10

f. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai pembukaan dan penurunan janin minimal 4 jam

g. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan janinnya

VII. LAPORAN PENGAWASAN

Induksi dimulai pada pukul 19.30 tanggal 13/7/2013

Pukul 19.30 : Pembukaan tidak ada,

KK(+),eff 0%, bagian bawah janin masih tinggi

DJJ : 12-12-12

HR : 96x/m

His : (-)

TD : 130/80 mmHgPukul 03.00 : RL + oxytosin 5 IU habis

Pembukaan belum adaKK(+), eff 0%, bagian bawah janin masih tinggi

DJJ : 12-11-11

HR : 84x/m

His : (-)

TD : 120/80 mmHgPukul 08.00 : Lanjut RL + oxytosin 5 IU botol ke 2 mulai dari 20 tpm.

Pembukaan belum ada KK(+), eff 0%, bagian bawah janin masih tinggi

DJJ : 12-12-12

HR : 88x/m

His : (-)

TD : 130/80 mmHg

Pukul 11.00 tanggal 14 Juli dilakukan cito SC

VIII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa pre-operatif:

G1P0A0 U22th H40mgg+4hr, oligohidramnion, induksi tak respon Diagnosa post-operatif:

P1A0 U22 tahun Oligohidramnion Jenis operasi

:

Sectio Secaria Telah lahir :

Bayi laki laki pada pukul 11.25 wib BB

: 3600 gram

APGAR: 9-10-10 PB

: 52 cm

LD

: 34 cm

LK

: 36 cmIX. PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam: ad bonam

Ad sanationam: ad bonam

X. MASA NIFAS

Tanggal 15 Juli 2013 pukul 08.00 :

TD: 128/78 mmHg

HR: 88x/m

RR: 22x/m

Suhu: 36,5C

Status Obstetri :

TFU

: 1 jari di bawah pusat

CUT

: keras

PPV

: +

ASI

: -/- Mobile

: (-)

Tatalaksana Post-SC :

Pengawasan KU dan TTV

Infus RL 20tpm

Injeksi cefotaxime 2x1gr

Injeksi ketorolac 3x1 ampDefinisi OligohidramnionOligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc.

Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang