Top Banner
BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama : Ny. P Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Pondok Gede Tanggal Masuk IGD : 9 Januari 2015. Pukul 12.00 WIB Tanggal Masuk Ruangan : 9 Januari 2015. Pukul 15.00 WIB Tanggal Keluar : 16 Januari 2015. Pukul 16.00 WIB II. Anamnesa Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 9 Januari 2015, pukul 12.00 WIB di IGD (Instalasi Gawat Darurat) RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa. a. Keluhan Utama : Pusing dan lemas. b.Keluhan Tambahan : Demam, susah tidur, BAB warna hitam sudah lama 1
32

CASE Dr. Andi

Nov 19, 2015

Download

Documents

Indhysa

rs.mrm
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

BAB ILAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama: Ny. PUmur: 60 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat: Pondok GedeTanggal Masuk IGD: 9 Januari 2015. Pukul 12.00 WIBTanggal Masuk Ruangan : 9 Januari 2015. Pukul 15.00 WIBTanggal Keluar: 16 Januari 2015. Pukul 16.00 WIB

II. AnamnesaAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 9 Januari 2015, pukul 12.00 WIB di IGD (Instalasi Gawat Darurat) RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa.a. Keluhan Utama : Pusing dan lemas.b. Keluhan Tambahan : Demam, susah tidur, BAB warna hitam sudah lama lebih dari sebulan tapi tadi BAB warnanya sudah normal, dan nyeri pada perut.

III. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa pada pukul 12.00 WIB dengan diantar oleh keluarga. Pasien datang dengan kesadaran penuh (compos mentis). Ketika pasien datang ke IGD RS RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa pasien mengeluhkan adanya pusing dan lemas. Pasien mengatakan lemas yang dirasakan pasien sudah berlangsung lebih kurang selama 2 hari SMRS. Pasien mengatakan 1 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dekat rumah pasien, ketika berobat ke puskesmas pasien melakukan pemeriksaan lab darah yang mana menurut pasien mungkin lemas yang dirasakan pasien dikarenakan oleh Hb pasien yang rendah, yaitu dengan nilai Hb 3,5 g/dL. Oleh karena itu, pasien dirujuk ke RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa. Selain itu, pasien juga mengatakan adanya demam yang sudah berlangsung lebih kurang selama seminggu. Pasien juga mengatakan bahwa BAB pasien berwarna hitam dengan konsistensi padat, yang sudah berlangsung lebih kurang selama lebih dari sebulan, tapi pada hari dimana saat pasien masuk ke IGD RS Moh. Ridwan Meuraksa, menurut pasien bahwa BAB (+) pasien sudah kembali normal. Pasien juga mengatakan adanya rasa nyeri dan perih pada lambung, perih yang dirasakan oleh pasien membuat sesak sampai ke dada. Pasien mengatakan adanya muntah (+), saat muntah () ada keluar darah. Pasien juga mengeluhkan sudah seminggu pasien menjadi sulit tidur. Selain itu, pasien menyangkal adanya mual () dan BAK (+) normal.

IV. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pada lebih kurang pada tahun 2012 pasien pernah dirawat di RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan yang sama, yaitu pasien dirawat dengan keluhan adanya BAB (+) berwarna hitam, muntah (+) yang mengeluarkan darah, dan nyeri pada ulu hati. Menurut pasien kejadian terjadinya muntah (+) darah setelah pasien berpuasa. Pada saat dirawat, pasien mengatakan pernah dilakukannya tindakan pemasangan NGT dan endoscopy. Saat dilakukan tindakan pemasangan NGT, pasien mengatakan keluarnya darah dari selang NGT tersebut. Ketika dilakukan endoscopy didapatkan hasil bahwa terjadinya peradangan atau terbentuknya sebuah sariawan pada lambung pasien. Kemudian pasien mengatakan bahwa sudah dilakukan tindakan endoscopy sebanyak 2 kali, pertama kali tindakan endoscopy dilakukan, yaitu pada tahun 2006. Tindakan tersebut dilakukan karena pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang hebat. Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati yang dirasakan pasien suka hilang dan timbul, ketika lapar sering terasa sakit, dan pasien juga mengakui sering telat makan.Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati, pasien mengkonsumsi obat warung yaitu promag. Kemudian sebelum dirawat pertama kali pada tahun 2012 untuk mengatasi nyeri ulu hati, pasien meminum obat magtral selama kurang lebih 1 bulan tetapi setelah itu pasien sudah berhenti meminum obat tersebut.Pasien juga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi (+) namun pasien mengatakan bahwa jarang sekali mengkonsumsi obat hipertensi karena pasien merasa sudah sembuh dari hipertensi. Pasien menyangkal adanya riwayat DM ().

V. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan atau riwayat yang sama dengan pasien.

VI. Riwayat PengobatanPasien mengkonsumsi obat hipertensi, yaitu amlodipine 5 mg.

VII. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

5

TD: 140/90 mmHgN : 84 x/menitRR: 20 x/menitS : 36,5 C

GCS (Glaw Coma Scale)

Eyes: 4Motorik: 6 Verbal: 5GCS: 15

BMI (Body Mass Index)

Berat Badan: 40 Kg Tinggi Badan: 156 cm BMI:

Pain ScoreVAS: 8 (nyeri hebat)

Kepala Bentuk: Normocephal Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

Palpebra: Edema / Konjungtiva: Anemis +/+ Sklera: Ikterik / Arcus Senilis: / Pupil: Bulat, isokor Refleks Cahaya : +/+ Katarak: /

Telinga

Bentuk : Normal/Normal Liang: Lapang Mukosa: Hiperemis (-)Serumen : / Membran Timpani: Intak/Intak

Hidung Bentuk: Normal Deviasi Septum : Sekret: / Concha: Hipertrofi /, hperemis /, oedem /

Mulut

Bibir : Kering Lidah : Coated tongue

Tonsil: T1T2 tenang Mukosa Faring : Hiperemis ()

Gigi

Amalgam: Gangren Pulpa: Gangren Radiks : Protesa:

8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB: Tidak terdapat pembesaran Kel. Thyroid: Tidak terdapat pembesaran JVP: JVP 52 cmH2O

Thoraks Paru Inspeksi: Hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki /, wheezing / Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: Jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ IBJ II reguler, murmur (), gallop ()

Abdomen Inspeksi: Datar, simetris Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, nyeri tekan (+) Perkusi: Timpani

Ekstremitas Atas

Akral: Hangat Sianosis: () Perfusi: Baik Edema: ()

12

Bawah

Akral: Hangat Sianosis: (-) Perfusi: Baik Edema: ()

Kulit: Tampak pucat

V. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium

Tabel 1. Hasil Laboratorium PasienJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin4.2*11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit5.63.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit17*35 47%

Jumlah Trombosit708*150 450ribu/L

KIMIA DARAH

FUNGSI HATI

SGOT/ASAT14< 25U/L

SGPT/ALAT17< 31U/L

FUNGSI GINJAL

Ureum2210 50mg/dL

Creatinine0.80.6 1.1mg/dL

DIABETES

Glukosa Sewaktu108< 140mg/dL

VI. Diagnosis PrimerAnemia e.c Gastritis Ulseratif + Melena

VII. Diagnosis SekunderHipertensi

VIII. Terapi

IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpmProsogan injeksi 2 x 1 ampOndansentron suspense3 x 1 (ac)Inpepsa4 x C1

IX. Planning (Rencana)Tanggal 9 Januari 2015. Pukul 13.05 WIB Transfusi PRC 800 cc

X. FOLLOW UP Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

Senin9 Januari 201515.00S: Seorang pasien umur 60 tahun datang ke IGD RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan pusing, lemas, dan demam. Pasien juga mengatakan bahwa BAB pasien berwarna hitam dengan konsistensi padat lebih kurang selama lebih dari sebulan, akan tetapi saat ini BAB pasien kembali normal. Kemudian pasien mengeluhkan adanya nyeri ulu hati, muntah (+) tapi () keluar darah, dan sulit tidur. Pasien menyangkal adanya mual () dan BAK (+) normal. Pasien pernah di opname pada tahun 2012 dengan keluhan yang sama, saat itu di opname karena BAB berwarna hitam dan muntah keluar darah. Saat dirawat pada tahun 2012 dilakukan pemasangan NGT, dengan hasil NGT keluarnya darah. Selain itu pasien sudah pernah melakukan tindakan endoscopy sebanyak 2 kali pada tahun 2006 dan 2012, saat itu menurut pasien dokter mengatakan bahwa lambung pasien ada sariawannya. Pasien juga mengkonsumsi obat warung promag dan magtral untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati tersebut. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, tetapi jarang meminum obat hipertensi. O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 160/100 mmHg N : 90 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8o C Kepala : normochepal Mata : CA /, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan ()++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis Ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1

Planning:1. Transfusi PRC 800 cc

Jumat9 Januari 201515.30Lapor hasil laboratorium dan konsultasi pada dr. Andi S., SpPD.Hasil lab Hb : 4.2 () Leukosit : 5.6 Ht : 17 () Trombosit : 708 () SGOT : 14 SGPT : 17 Ureum : 22 Creatinine : 0.8GDS : 108Jawaban konsultasi:Planning tambahan:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam2. Puasa3. Endoscopy

Sabtu10 Januari 201504.00S: Pasien mengeluhkan pusing (+) dan tidak bisa tidur. Pasien mengatakan bahwa sudah merasa kondisinya lebih baik setelah dilakukan transfuse darah.O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/70 mmHg N : 102 x/menit R : 27 x/menit S : 36,5o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / , Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1

Planning:1. Transfusi PRC 800 cc (STOP)2. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam3. Puasa4. Endoscopy5. Pemeriksaan H2TL posy transfusi

Sabtu10 Januari 201515.00S: Pasien mengeluhkan pusing (+) dan tidak bisa tidur. Pasien merasa lemas dan BAB (+) sudah berwarna normal.O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 140/80 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit S : 37,5o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / , Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1

Planning:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam2. Puasa3. Endoscopy

Hasil laboratorium tanggal 10 Januari 2015, 14.00 WIBJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin9.3*11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit7.63.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit31*35 47%

Jumlah Trombosit602*150 450ribu/L

Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

Minggu11 Januari 201506.00S : Pasien mengeluh kurang tidur dan pusing (+). Pasien mengatakan keluhan mulai berkurang, muntah (), mual (), BAB (+) normal, dan BAK (+) normal. O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/60 mmHg N : 88 x/menit R : 26 x/menit S : 36,5o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

Lapor dan konsultasi hasil laboratorium tanggal 10 Januari 2015, pukul 14.00 WIB pada dr. Andi, SpPDHb : 9.3 ()Leukosit : 7.6Ht : 31 ()Trombosit : 602 ()A : Anemia ec Gastritis ulseratif + MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1

Planning:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam2. Puasa3. Endoscopy4. Cek H2TL kembali pukul 07.00 dan 8 jam setelahnya, jika hasil lab:5. Stabil boleh makan6. Tidak stabil pasang NGT

Hasil laboratorium tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIBJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin8.7*11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit5.53.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit27*35 47%

Jumlah Trombosit512*150 450ribu/L

Hasil laboratorium tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIBJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin9.4*11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit7.53.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit32*35 47%

Jumlah Trombosit530*150 450ribu/L

Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

Minggu11 Januari 201516.00S : Pasien mengeluh panas dingin, pusing (+), dan lapar karena puasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah (). O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 160/100 mmHg N : 90 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8o C Kepala : normochepal Mata : CA /, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan ()++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

Lapor dan konsultasi hasil laboratorium pada dr. Andi, SpPD, sebagai berikut:Tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIBHb : 8.7 ()Leukosit : 5.5Ht : 27 ()Trombosit : 512 ()Tanggal 11 Januari 2015, pukul 15.42 WIBHb : 9.4 ()Leukosit : 7.5Ht : 32 ()Trombosit : 530 ()A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1

Planning:1. Loading NaCL 1 kolf2. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam3. Puasa STOP makan cair 4 x 250 cc4. Endoscopy

Senin12 Januari 201507.00S : Pasien mengeluh panas dingin, pusing (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah ().

Lapor konsultasi dr. Andi, SpPD:Pasien tiba-tiba menggigil hebat dan keringat dingin.

O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 100/60 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 38,8o C Kepala : normochepal Mata : CA /, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan ()++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis Ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1 Tambahan:5. Paracetamol 1x1 amp6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Dexamethason 3x1 amp8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Planning:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam ditunda2. Makan cair 4 x 250 cc3. Endoscopy ditunda

Selasa13 Januari 201505.30S : Pasien mengeluh susah tidur, pusing (+), demam (), menggigil () sejak makan-makanan saring, BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah ().O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 80/40 mmHg N : 100 x/menit R : 24 x/menit S : 36,7o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC15. Paracetamol 1x1 amp ganti tab 500 mg 3x1 (k/p)6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Dexamethason 3x1 amp STOP8. Makan cair 4 x 250 cc9. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Selasa13 Januari 201518.00S : Pasien mengeluh susah tidur, pusing (+), demam (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah ().O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/80 mmHg N : 100 x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC15. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Makan cair 4 x 250 cc8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Rabu14 Januari 201505.30S : Pasien mengatakan BAB cair dengan warna coklat kehitaman sebanyak lebih kurang 3 kali, pusing (+), demam (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah ().O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/80 mmHg N : 100 x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC15. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Makan cair 4 x 250 cc STOP Puasa8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Rabu14 Januari 201507.00S: Keluarga pasien meminta dilakukan tindakan pemasangan NGT karena ingin mengetahui apa yang menyebabkan pasien sakit, apakah ada pendarahan dalam lambung pasien.O: Konsul pada dr. Andi, SpPD:melakukan tindakan pemasangan NGT A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaPlanning:1. pemasangan NGT dengan bilas lambung atau spull air es 500cc/6 jam

Hasil laboratorium tanggal 14 Januari 2015, pukul 09.02JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin8.5*11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit17.8*3.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit29*35 47%

Jumlah Trombosit248150 450ribu/L

Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

Rabu14 Januari 201510.30Jam Tindakan NGT08.3008.40

09.0009.30

10.15Lapor dan konsultasi pada dr. Andi, SpPD, hasil dari tindakan pemasangan NGT dan hasil laboratorium, sebagai berikut:1. Tindakan NGT:Spuel air es 100cc Spuel air es 100cc 100cc stosel (+)Spuel air es 50ccSpuel air es 100cc 140cc slemSpuel air es 250cc 250cc slem

2. Hasil lab tanggal 14 Januari 2015, pukul 09.02 WIBHb : 8.5 g/dL ()Leukosit : 17.8 ribu/L ()Ht : 29 % ()Trombosit : 248 ribu/L

Advice dr. Andi, SpPD:Therapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm Up sementara2. Prosogan injeksi 2x1 amp Prosogan tab 2x40mg3. Ondansentron susp 3x4mg4. Inpepsa 4xC1 5. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr zcefixim 3x100mg7. Makan cair 6x200cc8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Planning:1. Cek H2TL besok pagi2. Transfusi PRC 400cc3. Berikan bubur saring jika bagus NGT dibuka4. Konsultasi ke spesialis kejiawan

Kamis15 Januari 201505.30S: Pasien mengeluhkan BAB cair dengan warna kecoklatan sebanyak lebih kurang 2 kali, pusing (+), demam (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), muntah (). Pasien mengeluh pinggang sakit.O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/80 mmHg N : 100 x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm 2. Prosogan tab 2x40mg3. Ondansentron 3x4mg4. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)5. Cefixim 3x100mg6. Makan cair 6x200cc7. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Planning:1. Cek H2TL2. Berikan bubur saring jika bagus NGT dibuka3. Konsultasi ke spesialis kejiawaan

Hasil laboratorium tanggal 15 Januari 2015, pukul 09.03JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin11.4*11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit9.13.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit3635 47%

Jumlah Trombosit229150 450ribu/L

Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

Kamis15 Januari 201509.20Lapor dan konsultasi hasil laboratorium pada dr. Andi, SpPDHb : 11.4 g/dL ()Leukosit : 9.1 ribu/LHt : 36%Trombosit : 229 ribu/LPlanning:1. NGT off

Jumat16 Januari 201506.00S: Pasien mengeluhkan sakit dan nyeri pada ulu hati (+), pusing (+), demam (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), muntah (), dan lemas. Pasien mengatakan BAB warna coklat kehitaman sebanyak 2 kali, BAK (+) normal, dan pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang belakang.O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 140/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala : normochepal Mata : CA /, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis ulseratif + Melena Therapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm 2. Prosogan tab 2x40mg3. Ondansentron 3x4mg4. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)5. Cefixim 3x100mg6. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)

Planning:Boleh pulang