BAB ILAPORAN KASUS
I. Identitas PasienNama: Ny. PUmur: 60 tahunJenis Kelamin:
PerempuanAgama: IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat: Pondok
GedeTanggal Masuk IGD: 9 Januari 2015. Pukul 12.00 WIBTanggal Masuk
Ruangan : 9 Januari 2015. Pukul 15.00 WIBTanggal Keluar: 16 Januari
2015. Pukul 16.00 WIB
II. AnamnesaAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis terhadap
pasien pada tanggal 9 Januari 2015, pukul 12.00 WIB di IGD
(Instalasi Gawat Darurat) RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa.a. Keluhan
Utama : Pusing dan lemas.b. Keluhan Tambahan : Demam, susah tidur,
BAB warna hitam sudah lama lebih dari sebulan tapi tadi BAB
warnanya sudah normal, dan nyeri pada perut.
III. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RS TK. II
Moh. Ridwan Meuraksa pada pukul 12.00 WIB dengan diantar oleh
keluarga. Pasien datang dengan kesadaran penuh (compos mentis).
Ketika pasien datang ke IGD RS RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa
pasien mengeluhkan adanya pusing dan lemas. Pasien mengatakan lemas
yang dirasakan pasien sudah berlangsung lebih kurang selama 2 hari
SMRS. Pasien mengatakan 1 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas
dekat rumah pasien, ketika berobat ke puskesmas pasien melakukan
pemeriksaan lab darah yang mana menurut pasien mungkin lemas yang
dirasakan pasien dikarenakan oleh Hb pasien yang rendah, yaitu
dengan nilai Hb 3,5 g/dL. Oleh karena itu, pasien dirujuk ke RS TK
II Moh. Ridwan Meuraksa. Selain itu, pasien juga mengatakan adanya
demam yang sudah berlangsung lebih kurang selama seminggu. Pasien
juga mengatakan bahwa BAB pasien berwarna hitam dengan konsistensi
padat, yang sudah berlangsung lebih kurang selama lebih dari
sebulan, tapi pada hari dimana saat pasien masuk ke IGD RS Moh.
Ridwan Meuraksa, menurut pasien bahwa BAB (+) pasien sudah kembali
normal. Pasien juga mengatakan adanya rasa nyeri dan perih pada
lambung, perih yang dirasakan oleh pasien membuat sesak sampai ke
dada. Pasien mengatakan adanya muntah (+), saat muntah () ada
keluar darah. Pasien juga mengeluhkan sudah seminggu pasien menjadi
sulit tidur. Selain itu, pasien menyangkal adanya mual () dan BAK
(+) normal.
IV. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pada lebih kurang
pada tahun 2012 pasien pernah dirawat di RS Moh. Ridwan Meuraksa
dengan keluhan yang sama, yaitu pasien dirawat dengan keluhan
adanya BAB (+) berwarna hitam, muntah (+) yang mengeluarkan darah,
dan nyeri pada ulu hati. Menurut pasien kejadian terjadinya muntah
(+) darah setelah pasien berpuasa. Pada saat dirawat, pasien
mengatakan pernah dilakukannya tindakan pemasangan NGT dan
endoscopy. Saat dilakukan tindakan pemasangan NGT, pasien
mengatakan keluarnya darah dari selang NGT tersebut. Ketika
dilakukan endoscopy didapatkan hasil bahwa terjadinya peradangan
atau terbentuknya sebuah sariawan pada lambung pasien. Kemudian
pasien mengatakan bahwa sudah dilakukan tindakan endoscopy sebanyak
2 kali, pertama kali tindakan endoscopy dilakukan, yaitu pada tahun
2006. Tindakan tersebut dilakukan karena pasien mengeluhkan nyeri
ulu hati yang hebat. Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati yang
dirasakan pasien suka hilang dan timbul, ketika lapar sering terasa
sakit, dan pasien juga mengakui sering telat makan.Pasien
mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati, pasien
mengkonsumsi obat warung yaitu promag. Kemudian sebelum dirawat
pertama kali pada tahun 2012 untuk mengatasi nyeri ulu hati, pasien
meminum obat magtral selama kurang lebih 1 bulan tetapi setelah itu
pasien sudah berhenti meminum obat tersebut.Pasien juga mengatakan
pasien mempunyai riwayat hipertensi (+) namun pasien mengatakan
bahwa jarang sekali mengkonsumsi obat hipertensi karena pasien
merasa sudah sembuh dari hipertensi. Pasien menyangkal adanya
riwayat DM ().
V. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang
mempunyai keluhan atau riwayat yang sama dengan pasien.
VI. Riwayat PengobatanPasien mengkonsumsi obat hipertensi, yaitu
amlodipine 5 mg.
VII. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit
sedangKesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
5
TD: 140/90 mmHgN : 84 x/menitRR: 20 x/menitS : 36,5 C
GCS (Glaw Coma Scale)
Eyes: 4Motorik: 6 Verbal: 5GCS: 15
BMI (Body Mass Index)
Berat Badan: 40 Kg Tinggi Badan: 156 cm BMI:
Pain ScoreVAS: 8 (nyeri hebat)
Kepala Bentuk: Normocephal Rambut: Hitam, tidak mudah
dicabut
Mata
Palpebra: Edema / Konjungtiva: Anemis +/+ Sklera: Ikterik /
Arcus Senilis: / Pupil: Bulat, isokor Refleks Cahaya : +/+ Katarak:
/
Telinga
Bentuk : Normal/Normal Liang: Lapang Mukosa: Hiperemis
(-)Serumen : / Membran Timpani: Intak/Intak
Hidung Bentuk: Normal Deviasi Septum : Sekret: / Concha:
Hipertrofi /, hperemis /, oedem /
Mulut
Bibir : Kering Lidah : Coated tongue
Tonsil: T1T2 tenang Mukosa Faring : Hiperemis ()
Gigi
Amalgam: Gangren Pulpa: Gangren Radiks : Protesa:
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8
Leher KGB: Tidak terdapat pembesaran Kel. Thyroid: Tidak
terdapat pembesaran JVP: JVP 52 cmH2O
Thoraks Paru Inspeksi: Hemithorax kanan-kiri simetris dalam
keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus taktil dan vokal kanan
sama dengan kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi:
Suara nafas vesikuler, rhonki /, wheezing / Jantung Inspeksi: Ictus
cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi:
Jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ IBJ II reguler, murmur
(), gallop ()
Abdomen Inspeksi: Datar, simetris Auskultasi : Bising usus (+)
normal Palpasi: Supel, nyeri tekan (+) Perkusi: Timpani
Ekstremitas Atas
Akral: Hangat Sianosis: () Perfusi: Baik Edema: ()
12
Bawah
Akral: Hangat Sianosis: (-) Perfusi: Baik Edema: ()
Kulit: Tampak pucat
V. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium
Tabel 1. Hasil Laboratorium PasienJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI
REFERENSISATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin4.2*11.7 15.5g/dL
Jumlah Leukosit5.63.6 11ribu/L
Jumlah Hematokrit17*35 47%
Jumlah Trombosit708*150 450ribu/L
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
SGOT/ASAT14< 25U/L
SGPT/ALAT17< 31U/L
FUNGSI GINJAL
Ureum2210 50mg/dL
Creatinine0.80.6 1.1mg/dL
DIABETES
Glukosa Sewaktu108< 140mg/dL
VI. Diagnosis PrimerAnemia e.c Gastritis Ulseratif + Melena
VII. Diagnosis SekunderHipertensi
VIII. Terapi
IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpmProsogan injeksi 2 x 1
ampOndansentron suspense3 x 1 (ac)Inpepsa4 x C1
IX. Planning (Rencana)Tanggal 9 Januari 2015. Pukul 13.05 WIB
Transfusi PRC 800 cc
X. FOLLOW UP Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi
Dokter
Senin9 Januari 201515.00S: Seorang pasien umur 60 tahun datang
ke IGD RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan pusing, lemas, dan
demam. Pasien juga mengatakan bahwa BAB pasien berwarna hitam
dengan konsistensi padat lebih kurang selama lebih dari sebulan,
akan tetapi saat ini BAB pasien kembali normal. Kemudian pasien
mengeluhkan adanya nyeri ulu hati, muntah (+) tapi () keluar darah,
dan sulit tidur. Pasien menyangkal adanya mual () dan BAK (+)
normal. Pasien pernah di opname pada tahun 2012 dengan keluhan yang
sama, saat itu di opname karena BAB berwarna hitam dan muntah
keluar darah. Saat dirawat pada tahun 2012 dilakukan pemasangan
NGT, dengan hasil NGT keluarnya darah. Selain itu pasien sudah
pernah melakukan tindakan endoscopy sebanyak 2 kali pada tahun 2006
dan 2012, saat itu menurut pasien dokter mengatakan bahwa lambung
pasien ada sariawannya. Pasien juga mengkonsumsi obat warung promag
dan magtral untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati tersebut. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi, tetapi jarang meminum obat
hipertensi. O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 160/100
mmHg N : 90 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8o C Kepala : normochepal
Mata : CA /, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis
& dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh
-/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU
(+) normal, nyeri tekan ()++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis Ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1
Planning:1. Transfusi PRC 800 cc
Jumat9 Januari 201515.30Lapor hasil laboratorium dan konsultasi
pada dr. Andi S., SpPD.Hasil lab Hb : 4.2 () Leukosit : 5.6 Ht : 17
() Trombosit : 708 () SGOT : 14 SGPT : 17 Ureum : 22 Creatinine :
0.8GDS : 108Jawaban konsultasi:Planning tambahan:1. Pemasangan NGT
+ spull air es/6 jam2. Puasa3. Endoscopy
Sabtu10 Januari 201504.00S: Pasien mengeluhkan pusing (+) dan
tidak bisa tidur. Pasien mengatakan bahwa sudah merasa kondisinya
lebih baik setelah dilakukan transfuse darah.O: KU/KS : tampak
sakit sedang / CM VS : TD : 130/70 mmHg N : 102 x/menit R : 27
x/menit S : 36,5o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / ,
Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor
: BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+)
normal, nyeri tekan epigastrium (+)++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1
Planning:1. Transfusi PRC 800 cc (STOP)2. Pemasangan NGT + spull
air es/6 jam3. Puasa4. Endoscopy5. Pemeriksaan H2TL posy
transfusi
Sabtu10 Januari 201515.00S: Pasien mengeluhkan pusing (+) dan
tidak bisa tidur. Pasien merasa lemas dan BAB (+) sudah berwarna
normal.O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 140/80 mmHg N
: 90 x/menit R : 24 x/menit S : 37,5o C Kepala : normochepal Mata :
CA +/+, SI / , Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis
& dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh
-/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen:
supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1
Planning:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam2. Puasa3.
Endoscopy
Hasil laboratorium tanggal 10 Januari 2015, 14.00 WIBJENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin9.3*11.7 15.5g/dL
Jumlah Leukosit7.63.6 11ribu/L
Jumlah Hematokrit31*35 47%
Jumlah Trombosit602*150 450ribu/L
Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter
Minggu11 Januari 201506.00S : Pasien mengeluh kurang tidur dan
pusing (+). Pasien mengatakan keluhan mulai berkurang, muntah (),
mual (), BAB (+) normal, dan BAK (+) normal. O: KU/KS : tampak
sakit sedang / CM VS : TD : 130/60 mmHg N : 88 x/menit R : 26
x/menit S : 36,5o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher
: KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi
(-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III
regular, murmur (), gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri
tekan epigastrium (+)++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
Lapor dan konsultasi hasil laboratorium tanggal 10 Januari 2015,
pukul 14.00 WIB pada dr. Andi, SpPDHb : 9.3 ()Leukosit : 7.6Ht : 31
()Trombosit : 602 ()A : Anemia ec Gastritis ulseratif +
MelenaTherapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan
injeksi 2x1 amp3. Ondansentron susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1
Planning:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam2. Puasa3.
Endoscopy4. Cek H2TL kembali pukul 07.00 dan 8 jam setelahnya, jika
hasil lab:5. Stabil boleh makan6. Tidak stabil pasang NGT
Hasil laboratorium tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIBJENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin8.7*11.7 15.5g/dL
Jumlah Leukosit5.53.6 11ribu/L
Jumlah Hematokrit27*35 47%
Jumlah Trombosit512*150 450ribu/L
Hasil laboratorium tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIBJENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin9.4*11.7 15.5g/dL
Jumlah Leukosit7.53.6 11ribu/L
Jumlah Hematokrit32*35 47%
Jumlah Trombosit530*150 450ribu/L
Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter
Minggu11 Januari 201516.00S : Pasien mengeluh panas dingin,
pusing (+), dan lapar karena puasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan,
mual (), dan muntah (). O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD
: 160/100 mmHg N : 90 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8o C Kepala :
normochepal Mata : CA /, SI / Leher : KGB () membesar Thorax :
Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas
vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop () Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan ()++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
Lapor dan konsultasi hasil laboratorium pada dr. Andi, SpPD,
sebagai berikut:Tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIBHb : 8.7
()Leukosit : 5.5Ht : 27 ()Trombosit : 512 ()Tanggal 11 Januari
2015, pukul 15.42 WIBHb : 9.4 ()Leukosit : 7.5Ht : 32 ()Trombosit :
530 ()A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1
Planning:1. Loading NaCL 1 kolf2. Pemasangan NGT + spull air
es/6 jam3. Puasa STOP makan cair 4 x 250 cc4. Endoscopy
Senin12 Januari 201507.00S : Pasien mengeluh panas dingin,
pusing (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah
().
Lapor konsultasi dr. Andi, SpPD:Pasien tiba-tiba menggigil hebat
dan keringat dingin.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 100/60 mmHg N : 80
x/menit R : 20 x/menit S : 38,8o C Kepala : normochepal Mata : CA
/, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis &
dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- ,
Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU (+)
normal, nyeri tekan ()++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis Ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC1 Tambahan:5. Paracetamol 1x1 amp6. Inj.
Ceftriaxone 1x2 gr7. Dexamethason 3x1 amp8. Alprazolam tab 0.5 mg
1x1 (malam)
Planning:1. Pemasangan NGT + spull air es/6 jam ditunda2. Makan
cair 4 x 250 cc3. Endoscopy ditunda
Selasa13 Januari 201505.30S : Pasien mengeluh susah tidur,
pusing (+), demam (), menggigil () sejak makan-makanan saring, BAB
dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah ().O: KU/KS : tampak
sakit sedang / CM VS : TD : 80/40 mmHg N : 100 x/menit R : 24
x/menit S : 36,7o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher
: KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi
(-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III
regular, murmur (), gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri
tekan epigastrium (+)++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC15. Paracetamol 1x1 amp ganti tab 500 mg
3x1 (k/p)6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Dexamethason 3x1 amp STOP8.
Makan cair 4 x 250 cc9. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)
Selasa13 Januari 201518.00S : Pasien mengeluh susah tidur,
pusing (+), demam (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan
muntah ().O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala : normochepal Mata
: CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis
& dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh
-/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop ()Abdomen:
supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC15. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)6.
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Makan cair 4 x 250 cc8. Alprazolam tab
0.5 mg 1x1 (malam)
Rabu14 Januari 201505.30S : Pasien mengatakan BAB cair dengan
warna coklat kehitaman sebanyak lebih kurang 3 kali, pusing (+),
demam (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), dan muntah ().O:
KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 130/80 mmHg N : 100
x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala : normochepal Mata : CA
+/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis &
dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- ,
Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel,
BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm2. Prosogan injeksi 2x1 amp3. Ondansentron
susp 3x1 (ac)4. Inpepsa 4xC15. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)6.
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr7. Makan cair 4 x 250 cc STOP Puasa8.
Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)
Rabu14 Januari 201507.00S: Keluarga pasien meminta dilakukan
tindakan pemasangan NGT karena ingin mengetahui apa yang
menyebabkan pasien sakit, apakah ada pendarahan dalam lambung
pasien.O: Konsul pada dr. Andi, SpPD:melakukan tindakan pemasangan
NGT A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaPlanning:1. pemasangan
NGT dengan bilas lambung atau spull air es 500cc/6 jam
Hasil laboratorium tanggal 14 Januari 2015, pukul 09.02JENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin8.5*11.7 15.5g/dL
Jumlah Leukosit17.8*3.6 11ribu/L
Jumlah Hematokrit29*35 47%
Jumlah Trombosit248150 450ribu/L
Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter
Rabu14 Januari 201510.30Jam Tindakan NGT08.3008.40
09.0009.30
10.15Lapor dan konsultasi pada dr. Andi, SpPD, hasil dari
tindakan pemasangan NGT dan hasil laboratorium, sebagai berikut:1.
Tindakan NGT:Spuel air es 100cc Spuel air es 100cc 100cc stosel
(+)Spuel air es 50ccSpuel air es 100cc 140cc slemSpuel air es 250cc
250cc slem
2. Hasil lab tanggal 14 Januari 2015, pukul 09.02 WIBHb : 8.5
g/dL ()Leukosit : 17.8 ribu/L ()Ht : 29 % ()Trombosit : 248
ribu/L
Advice dr. Andi, SpPD:Therapy:1. IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20
tpm Up sementara2. Prosogan injeksi 2x1 amp Prosogan tab 2x40mg3.
Ondansentron susp 3x4mg4. Inpepsa 4xC1 5. Paracetamol tab 500 mg
3x1 (k/p)6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr zcefixim 3x100mg7. Makan cair
6x200cc8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)
Planning:1. Cek H2TL besok pagi2. Transfusi PRC 400cc3. Berikan
bubur saring jika bagus NGT dibuka4. Konsultasi ke spesialis
kejiawan
Kamis15 Januari 201505.30S: Pasien mengeluhkan BAB cair dengan
warna kecoklatan sebanyak lebih kurang 2 kali, pusing (+), demam
(), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (), muntah (). Pasien
mengeluh pinggang sakit.O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD
: 130/80 mmHg N : 100 x/menit R : 20 x/menit S : 36 oC Kepala :
normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Thorax :
Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas
vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium
(+)
++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +MelenaTherapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm 2. Prosogan tab 2x40mg3. Ondansentron
3x4mg4. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)5. Cefixim 3x100mg6. Makan
cair 6x200cc7. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)
Planning:1. Cek H2TL2. Berikan bubur saring jika bagus NGT
dibuka3. Konsultasi ke spesialis kejiawaan
Hasil laboratorium tanggal 15 Januari 2015, pukul 09.03JENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin11.4*11.7 15.5g/dL
Jumlah Leukosit9.13.6 11ribu/L
Jumlah Hematokrit3635 47%
Jumlah Trombosit229150 450ribu/L
Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter
Kamis15 Januari 201509.20Lapor dan konsultasi hasil laboratorium
pada dr. Andi, SpPDHb : 11.4 g/dL ()Leukosit : 9.1 ribu/LHt :
36%Trombosit : 229 ribu/LPlanning:1. NGT off
Jumat16 Januari 201506.00S: Pasien mengeluhkan sakit dan nyeri
pada ulu hati (+), pusing (+), demam (), BAB dan BAK tidak ada
keluhan, mual (), muntah (), dan lemas. Pasien mengatakan BAB warna
coklat kehitaman sebanyak 2 kali, BAK (+) normal, dan pasien
mengeluhkan nyeri pada pinggang belakang.O: KU/KS : tampak sakit
sedang / CM VS : TD : 140/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S :
36 oC Kepala : normochepal Mata : CA /, SI / Leher : KGB ()
membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III
regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri
tekan epigastrium (+)++
++
Ekstremitas : akral hangat
edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif + Melena Therapy:1. IVFD RL :
Aminofluid = 1 : 1 20 tpm 2. Prosogan tab 2x40mg3. Ondansentron
3x4mg4. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p)5. Cefixim 3x100mg6.
Alprazolam tab 0.5 mg 1x1 (malam)
Planning:Boleh pulang