PRESENTASI KASUSDIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
PENYUSUN :Muhamad Andanu030.10.182
PEMBIMBING :dr. Dianto, SpA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 28 Desember 2015 5 Maret 2016KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL DR. MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing: dr. Dianto, Sp.ATanda tangan :Nama Mahasiswa: Muhamad Andanu Yunus SlametNIM: 030.10.185
1. IDENTITASPASIENNama: An.AdhyaskaSuku Bangsa: JawaUmur: 1 tahun 3 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-LakiPendidikan: -Alamat: Jl.Jati Padang III RT.05/03 Pasar Minggu, Indonesia
ORANG TUA AYAHNama: Tn. BayuAgama: IslamUmur: 32 tahun Pendidikan: SMASuku bangsa: JawaPekerjaan: TNI ALAlamat: Jl.Jati Padang III RT.05/03 Pasar Minggu, Indonesia Gaji: Rp. 5.000.000,-
IBUNama: Ny. AriAgama: IslamUmur: 30 tahun Pendidikan: SMKSuku bangsa: Jawa - SundaPekerjaan: PNSAlamat: Jl.Jati Padang III RT.05/03 Pasar Minggu, Indonesia Hubungan dengan orang tua : Anak KandungMasuk RS pada tanggal 29 Desember 2015
2. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ayah serta ibu pasien pada hari Selasa, 29 Desember 2015 pukul 14.30 WIB.
KELUHAN UTAMAMencret sejak 2 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITPasien datang ke Poli Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo diantar oleh ayah dan ibu nya dengan keluhan mencret disertai muntah sejak 3 hari SMRS, 3 hari yang lalu saat pasien dan keluarga berada di kota Cirebon pasien mengalami mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari. Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu) berwarna putih, tidak ada darah dan lendir, muntah terjadi setelah pasien diberikan makanan frekuensi muntah kurang lebih 5x/hari, ibu pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek,dan pasien tidak geslisah menurut ibu pasien.Lalu pasien dirawat di rs Cirebon selama 1 hari, di rs Cirebon ibu pasien mengaku hanya diberikan obat untuk muntah nya saja. Setelah 1 hari dirawat di rs Cirebon, meskipun belum membaik pasien pulang paksa agar bisa dirawat di RSAL Dr.Mintohardjo.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di Dokter
Penyakit KehamilanHipertensi
KELAHIRANTempat KelahiranRSAL dr. Mintohardjo
Penolong PersalinanDokter Spesialis Obsgyn
Cara PersalinanSectio Caesaria atas indikasi MOW
Masa Gestasi39-40 minggu
Riwayat kelahiranBerat Badan : 2800 gramPanjang Badan Lahir : 52 cmLingkar kepala : 33-34 cmLangsung menangis: YaAPGAR score : Tidak TahuKelainan bawaan : Tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 8 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk: 6bulanBerdiri: 10bulanBerceloteh: 11bulanBicara: 12 bulanBerjalan: 12bulanBaca dan tulis: -Perkembangan pubertas: belum adaGangguan Perkembangan: tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan: tumbuh kembang baik
RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG1 bulan------
DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan----
Polio0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan---
Campak9 bulan------
Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan----
MMR-------
TIPA-------
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap..
RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM
0 2ASI---
2 4ASI---
4 6ASI---
6 8PASI--
8 10 PASI
10-12PASI
Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan, selanjutnya diberikan makanan pendamping ASI secara bertahap hingga usia 1 tahun.
JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti-
Sayur-
Daging-
Telur-
Ikan-
Tahu-
Tempe-
Susu (merek/ takaran)3 4 x/hari (Bebelac / 100 ml)
Kesan: Pasien hanya mendapatkan Susu Formula sebagai pendamping ASI
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN
DiarePasien pernah mengalami diare 6 bulan yang lalu dan sampai dirawatMorbili-
Otitis-Parotitis-
Radang Paru-Demam Berdarah-
Tuberculosis-Demam Tifoid-
Kejang-Cacingan-
Ginjal-Alergi-
Jantung-Kecelakaan-
Darah-Operasi-
RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSIAnak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan
1.8 tahunLaki - lakiSehat
2.5 tahunLaki - lakiSehat
3.Pasien1 tahun 3 bulanLaki - lakiSakit
DATA KELUARGAAYAH/ WALIIBU/ WALI
Perkawinan ke-11
Umur saat menikah 23 tahun21 tahun
Kosanguinitas--
Keadaan kesehatan/penyakit bila adaHipertensiTidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGATidak ditemukan adanya riwayat penyakit seperti penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun HIV pada keluarga pasien. Hanya pada ayah pasien menderita hipertensi. RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG SERUMAHTidak ada keluarga dirumah atau dilingkungan rumah yang menderita penyakit menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, TB paru, ataupun HIV.
DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah milik pribadiKeadaan rumah: Rumah berukuran 60m2 1 lantai terdiri dari 3 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci menggunakan air PAM.
Keadaan lingkungan:Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik
3. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 29 Desember 2015Pukul : 14.45 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: lemah, tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital: Frekuensi Nadi: 120 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiriSuhu: 36,80CFrekuensi Nafas: 22x/menitTekanan darah : -
Data Antropometri: BB: 9,2 kg ; TB : 77 cmStatus Gizi: Berdasarkan CDC, BB/TB untuk anak usia 1 tahun 3 bulan seharusnya 10 kg.9,2/10 x 100% = 92% berdasarkan tabel CDC termasuk kedalam gizi baik
PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut lebat, distribusi meratakulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabutMata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva hiperemis, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, mata cekung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Bibir : Warna kemerahan, kering (+)Mulut : Mukosa mulut lembabLidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-). Kripta tidak melebarFaring : hiperemis (-) sekret (-)
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)
THORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARUI: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextraPeranjakan: 2 jari pemeriksaBatas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)
JANTUNGI : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS II, III, IV Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IV Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II irama reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMENI : bentuk buncit, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : bising usus (+) 20x/menitP : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normalP: timpani
ANUSTidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa kesakitan.
GENITALJenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.
ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. CRT
