Case - CKR

Presentasi casecedera kepala ringanElok fitriyah00- 015

PendahuluanCedera pada kepala dan otak dapat berupa luka pada kulit kepala, fraktur pada tulang tengkorak, robekan pada selaput otak, kerusakan pada pembuluh darah baik intra maupun ekstra serebral dan kerusakan jaringan otaknya sendiri.

Distribusi kasus cedera kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif antara 15 44 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki.

Klasifikasi cedera kepalaSecara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan:MekanismeBeratnyaMorfologi

Mekanisme cedera kepala-Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. -Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan.

Beratnya cederaKlasifikasi patofisiologi cedera kranioserebralkomosio serebri : tidak ada jaringan otak yang rusak hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia pasca trauma.kontusio serebri : kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologis setara dengan kerusakan jaringan otak tersebut, pingsan > 10 menit.laserasi otak : kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek disertai fraktur tengkorak terbuk

klasifikasi lokalisasi cedera kranioserebrallesi difus : kerusakan akibat proses trauma akselerasi/deselerasi yang merusak sebagian besar akson susunan saraf pusat akibat regangan.

lesi kerusakan vaskuler otak : disebabkan oleh lesi sekunder iskemik terutama akibat hipoperfusi dan hipoksia yang dapat terjadi pada waktu selama perjalanan ke rumah sakit atau selama perawatan.

lesi fokal :

kontusio dan laserasi otak : disebut kontusio bila pia subarachnoid masih utuh dan jika robek disebut laserasi. Hematom intrakranial : perdarahan intrakranial dapat terjadi ekstradural atau epidural di mana pembuluh darah meningea atau cabang-cabangnya pecah. Perdarahan intradural dapat berupa subarachnoid, intraserebral atau intraserebelar.

C. klasifikasi berdasarkan derajat kesadaran cedera kranioserebral.

Morfologi cederaCT Scan yang berturut-turut sangatlah penting karena penderita cedera kepala sering mengalami perubahan morfologis dalam waktu beberapa jam, hari, minggu. Secara morfologis cedera kepala dapat dibagi atas fraktur kranium dan lesi intrakranial.

Patofisiologi Cedera kepala primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Kerusakan dapat lokal dan difus. Yang local berupa kontusio maupun laserasi ditempat benturan dan bisa di seberangnya..kerusakan difus berupa kerusakan aksonal difus ( DAI) atau kerusakan mikrovaskular difus.

2.Cedera kepala sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan (on going process) sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolic.Proses berkelanjutan tersebut sebenarnya merupakan proses alamiah. Tetapi, bila ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi dan tidak ada upaya untuk mencegah atau menghentikan proses tersebut maka cedera akan terus berkembang dan berakhir pada kematian jaringan yang cukup luas

Penyebab cedera otak sekunder diantaranya :Penyebab sistemik: hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia.Penyebab intrakranial: tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi.

Penatalaksaan cedera kepalaPenanganan awal cedera kepala pada dasarnya mempunyai tujuan:

(1) Memantau sedini mungkin dan mencegah cedera otak sekunder (2) Memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.

Cedera kepala ringan ( GCS 13 15 )Lakukan pemeriksaan fisik umum, perawatan luka, buat foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi pasien, di sertai terapi simptomatis. Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai kemungkinan adanya hematom intrakranial misalnya ada riwayat lucid interval, sakit kepala, muntah-muntah, kesadaran menurun, gejala-gejala laterasisasi (pupil anisokor, reflex patologis +), jika diperlukan buat CT Scan.

Penderita tidak perlu dirawat jika :Orientasi waktu dan tempat masih baik Tidak ada gejala fokal neurologis. Tidak sakit kepala ataupun muntah-muntah. Tidak ada fraktur tulang kepala. Ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah. Tempat tinggal tidak jauh dari puskesmas

Cedera kepala sedang ( GCS 9 12)segera lakukan resusitasi jantung paru (RJP) yaitu : bersihkan jalan nafas, perbaiki pernafasan dan sirkulasi.Periksa kesadaran, pupil, ganguan fokal neurologis, cedera organ lain, jika ada jejas di leher pasang fiksasi leher.Foto kepala, bila perlu foto organ tubuh lain yang mencurigakan.CT Scan jika di duga adanya hematom intrakranial.Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil dan defisit neurologis.

Cedera kepala berat ( GCS 3 8)primary survey dan resusitasisecondary surveypemeriksaan neurologispemeriksaan radiologiMedikamentosa

Penatalaksanaan tekanan intrakranial meninggi dilakukan sejak awal yaitu:menjaga suhu tubuh tetap normal ( 70 mmHgprofilaktis antikonvulsan, minimal sampai minggu pertama setelah cedera kepala, misalnya pada cedera kepala dengan resiko kejang tinggi di berikan phenitoin dengan dosis 18 mg/Kg bb, bolus IV atau oral.

Jika usaha tersebut diatas belum berhasil lakukan terapi primer yaitu:drainase cairan cerebrospinalterapi sedativa ( narkotik dan karbamazepim)terapi blokade neuromuskularlakukan terapi sekunder bila terapi primer belum berhasil yaitu:bolus manitol, berikan 0.25 g/KgBB, pemberian manitol per hari maksimal 200 gram.naikkan CPP

lakukan terapi tersier jika usaha terapi sekunder tidak berhasil yaitu: terapi supresif metabolik dengan pemberian barbiturat dosis tinggi atau propofol.

Jumlah cairan di berikan 1500 2000 mL/hari berikan cairan kristaloid seperti NaCL 0.9 % atau ringer laktat, jangan berikan cairan yang mengandung glukosa oleh karena hiperglikemia dapat menambah edema serebri.

Adanya selang waktu antara terjadinya trauma dengan timbulnya kerusakan jaringan. Dapat diberikan neuroprotektan misalnya sitikolin dengan dosis 1 1.5 gram/hari IV.

EPIDURAL HEMATOMA

SUBDURAL HEMATOMA

PRESENTASI KASUS Identitas pasienDiagnosis: Cedera kepala ringan + vulnus laseratum regio parietal + suspek Fraktur tertutup radius ulna dextra dan sinistra.Nama : Tn. KJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 35 tahunPekerjaan: BuruhPendidikan: SMPAgama: IslamAlamat: PIC proyek BekasiMasuk tanggal: 15 januari 2007Keluar tanggal: 16 januari 2007

Riwayat penyakit dahuluJantung disangkalHipertensi disangkalDiabetes melllitus disangkal.Makan, minum , kebiasaan Merokok 1 bungkus sehari.Kedudukan dalam keluarga Anak 2 dari 4 bersaudara.Lingkungan tempat tinggal Lokasi padat.

Pemeriksaan fisikStatus generalisKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: composmentisTekanan darah: 160/100 mmhgNadi: 106 X/menitSuhu: 36,7CRR: 22 X/menitUmur klinis: 40 - anBentuk badan : biasaGizi: cukup

Status regionalKepalaRegio parietalInspeksi: tampak luka jahitan tertutup perban, darah -Palpasi: nyeri tekan +ExtremitasRegio antebrachii dextra dan sinistraInspeksi: terpasang spalkPalpasi: nyeri tekan +

Pemeriksaan neurologisGCS E3V5M6 = 14Rangsang meningealKaku kuduk: -Brudzinki I: -Brudzinki II: -/-laseque: >70 />70kernig: +/+

Saraf kranialN.I : NormosmiaN.II: Tajam penglihatan kasar baik Buta warna Lapang pandang baik Funduskopi tidak dilakukanN.III, IV,VI: Sikap bola mata : Ptosis -/- Strabismus -/- Exophtalmus -/- Endophtalmus -/- Diplopia -/- Deviasi konjugae -/- Pergerakan bola mata: Lateral kanan : baik, simetris Lateral kiri: baik, simetris Atas: baik, simetris Bawah: baik, simetris Berputar: baik, simetris

Pupil: Bulat Isokor , 3mm/3mm Reflex cahaya langsung +/+ Reflex cahaya tidak langsung +/+ Reflex akomodasi +/+N.V: Motorik Buka tutup mulut baik Gerakan rahang baikSensorik Rasa raba : kanan = kiriRasa nyeri : kanan = kiriReflex Reflex kornea +/+Reflex maseter +

N.VII: Wajah simetris Kembung pipi baik Menyeringai baik Angkat alis baik Kerut dahi baik Sulcus nasolabialis simetrisN.VIII: Test gesek jari +/+ Test berbisik +/+ Nistagmus N.IX, X: uvula di tengah Arcus faring simetris Palatum molle simetris Disfoni - Disfagi - Batuk - Mengejan - Menelan -

N. XI: Menoleh kanan dan kiri baikN.XII : Julur lidah : Deviasi lidah Gerakan lidah : baik Tenaga otot lidah : baik, kanan= kiri Tremor Fasikulasi -

MotorikDerajat kekuatan otot: Tidak diperiksa terpasang spalk55555555Tonus otot: normotoniTrofi otot: eutrofiGerakan spontan abnormal: tetani Kejang Tremor Khorea Atetosis

Balismus Diskinesia Miokonik --

Test koordinasiStatis: duduk Tidak dapat diperiksa berdiri Tidak dapat diperiksa berjalan Tidak dapat diperiksaDinamis: bicara tidak ada kelainan

Sensibilitas: kanan = kiri

VegetatifMiksi: baik Defekasi : baikKeringat : baik

ReflexFisiologisBiseps: tidak dapat diperiksa terpasang spalkTriseps: tidak dapat diperiksa terpasang spalkKPR: ++ / ++APR: ++ / ++KulitTelapak kaki: +/+Kulit perut: +Kremaster: tidak di lakukanAnus interna: tidak di lakukanAnus externa: tidak di lakukan

PatologisBabbinski: -/-Chaddock: -/-Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schaeffer: -/-

Fungsi luhurMemori amnesia retrogradeBahasa tidak ada kelainanAfek dan emosi biasaKognitif baikVisuospatial tidak di lakukan

ResumePasien seorang laki- laki berusia 35 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan utama pingsan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas,pingsan < 10 menit, pusing +, sakit pada tangan kanan dan kiri , luka pada kepala +, darah +.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: composmentisTekanan darah: 160/100 mmhgNadi: 106 X/menitSuhu: 36,7CRR: 22 X/menit

Status regionalKepala: Regio parietalis : Vulnus laceratum,hecting +, tertutup perbanExtremitas: Regio antebrachii distal dextra dan sinistra : suspect fraktur tertutup distal radius ulnaPemeriksaan neurologisGCS: E3V5M6 = 14Rangsang meningeal: -Saraf kranialis : defisit neurologis

Motorik : tidak dapat diperiksa 5555 5555sensibilitas: kanan = kirifungsi luhur: amnesia retrogradereflex fisiologis: +/+reflex patologis : -/-otonom: baik

DiagnosaKlinisCedera kepala ringan + vulnus laseratum regio parietal + suspek fraktur tertutup distal radius ulna dextra dan sinistra.TopisIntraserebralEtiologisTrauma kapitis

TherapyIVFD: Ringer laktat 30 tts/menitMedikamentosa: Ciprofloxacin 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg

Pemeriksaan penunjang1.Laboratorium darah lengkap2.Foto Schedel3.Foto Rontgen radius ulna dextra dansinistra

Prognosis

Ad vitam: bonamAd sanationam: bonamAd fungsionam: bonam

Follow upHasil laboratorium darah lengkap 15 01 -07LED: 5 mm/jamLeukosit: 16700 /ulHitung jenis: 0/0/0/92/7/1Eritrosit: 4920000 /ulHemoglobin: 15.4 g/dlHematokrit: 45 %MCV: 91.5 %MCH: 31.3%MCHC: 34.2%Trombosit: 250000 /ul

Diagnosis :Cedera Kepala Ringan +Fraktur Radius Ulna Distal Dextra dan Sinistra + Vulnus Laceratum Regio Parietal

Visite dr. Mercy L. Tobing Sp.S pukul 11.15 WIBKonsul Bedah OrthopedicSomerol2 x 62.5 mgAmoxan 4 x 1 grRantin 2 x 1 ampulBrain act 3 x 1 ampulCiprofloxacin2 x 500 mg (stop)

Tanggal 16 Januari 2007 (PH I)S: kepala pusing, tangan kanan dan kiri sakit, luka pasa kepala sakitO: Status generalisKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: composmentisTekanan darah: 160/90 mmhgNadi: 92 X/menitSuhu: 36,3CRR: 20 X/menitStatus regionalRegio parietalInspeksi: tampak luka jahitan tertutup perban, darah -Palpasi: nyeri tekan +Regio antebrachii distal dextra dan sinistraInspeksi: terpasang spalkPalpasi: nyeri tekan +

Pemeriksaan neurologisRangsang meningeal: -/-Saraf kranial: +/+Motorik:Derajat kekuatan otot: tidak diperiksa terpasanspalk55555555Tonus otot: normotoniTrofi otot: eutrofiGerakan spontan abnormal: - Test koordinasi: baik

VegetatifMiksi: baikDefekasi : baik Keringat : baikReflexFisiologis: ++/++Patologis: --/--Fungsi luhur (memori) Segera : baikJangka pendek : baikJangka panjang : baik

A.: Cedera Kepala Ringan Fraktur Radius Ulna Distal Dextra Sinista Vulnus laceratum regio parietalP: IVFD : RL 30 tts/mnt mm/ : Somerol 2 x 62.5 mg Amoxan 4 x 1 gr Rantin 2 x 1 amp Brain act 3 x 1 amp As. Mefenamat3 x 500 mgVisite dr. Irwansyah Sp.S pkl 15.00 :Ct- Scan otakTherapy lanjutkan

pada tanggal 16 januari 2007 pkl 17.00 :pasien keluar dari RSUD Bekasi dengan alasan pindah Rumah Sakit ke Indramayu.

ANALISA KASUSDiagnosis cedera kepala ringan di tegakkan atas autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan bahwa pasien mengalami kecelakaan motor dan terbentur di daerah kepala, kemudian pasien pingsan < 10 menit , disertai dengan hilang ingatan saat kejadian, sakit kepala. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran composmentis dengan GCS E3V5M6, pada pemeriksaan fungsi luhur di dapatkan adanya amnesia retrograde. Saat pasien masuk dalam ruang perawatan pasien telah terpasang infuse ringer laktat, tangan kanan dan kiri terpasang spalk, luka pada regio parietal telah di hecting, telah di lakukan foto schedel dan roentgen radius ulna dextra dan sinistra..

Pemberian infuse ringer laktat di sini sudah tepat, Karena RL merupakan cairan kristaloid yang tidak mengandung glukosa oleh karena hiperglikemia dapat menyebabkan edema serebri. Pemberian amoxan (amoksisilin) 3 x 1 gr bertujuan untuk mencegah adanya infeksi, hal ini berhubungan dengan adanya vulnus laceratum pada regio parietal. Pemberian rantin (ranitidine) 2 x 1 amp di gunakan untuk mencegah strees ulcer yang dapat menyebabkan perdarahan. Pemberian asam mefenamat 3 x 500 mg bertujuan untuk mengurangi rasa sakit yang diakibatkan fraktur tertutup pada radius ulna distal dextra dan sinistra.

Pemberian somerol (methylprednisolon) 2 x 62.5 mg ini bertujuan untuk mengurangi terjadinya edema serebri. Namun berdasarkan penelitian terakhir menunjukkan bahwa steroid tidak bermanfaat baik dalam mengendalikan kenaikan tekanan intracranial maupun memperbaiki hasil terapi penderita dengan cedera kepala berat. Sehingga penggunaan steroid pada cedera kepala tidak dianjurkan.Pemberian brain act (citycoline) 3 x 1 amp sebagai neuroprotektan terhadap kerusakan otak sekunder.

Terima kasih