KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
LONG CASE:
CONGESTIVE HEART FAILURE DAN HYPERTENSION HEART DISEASE
OLEH:
PRAMITA YULIA ANDINI030.09.184PEMBIMBING:
DR. SYAHRIR NURDIN, SpJP
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BEKASI, 4 FEBRUARI 2014PENDAHULUAN
Gagal jantung adalah keadaan berupa sindrom klinik yang
diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memenuhi cardiac
output yang cukup untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh akan O2
dan nutrisi lain meskipun filling pressure atau volume diastolik
telah meningkat. Gagal jantung merupakan akhir dari suatu proses
yang berkesinambungan dimulai dari terdapatnya penyakit jantung
tanpa kelainan hemodinamik, kemudian berlanjut dengan fase
preklinik demina sudah terdapat kelainan hemodinamik tetapi belum
ada keluhan dan berlanjut dengan fase klinis dimana sudah didapati
keluhan dan tanda-tanda gagal jantung (symptom and sign).
Penyakit jantung hipertensi adalah penyakit jantung akibat
tekanan darah yang tinggi dan kelainan metabolism lain yang sering
menyertai seperti diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, dll.
Definisi dan klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII (2003):
(1)
Definisi dan klasifikasi tekanan darah menurut WHO-ISH 1999:
(2)
STATUS PASIEN LONG CASEKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT
DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
FK TRISAKTI PERIODE 9 DESEMBER 2013 15 FEBRUARI 2014Nama
: Pramita Yulia AndiniNIM
: 030.09.184Dokter Pembimbing: Dr. Syahrir Nurdin, SpJP
I. IDENTITAS PASIENNama
: Ny. AUsia
: 92 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan Alamat
: Kampung sawah bogo RT 02/03 Tambun SelatanStatus Pernikahan:
Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tanggaAgama
: Islam
Pendidikan
: SMPSuku Bangsa
: Jawa
Tanggal Masuk
: 5 Januari 2014Nomor RM
: 03409132Ruang Perawatan: Wijaya Kusuma 206II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
hari Senin tanggal 6 Januari 2014 pukul 06.30 WIB hari perawatan
bangsal ke-1.
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Keluhan
TambahanPusing, mual, muntah, lemas, nyeri dada, nyeri ulu hati,
perut terasa penuh dan kembung.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan sesak napas
sejak pagi hari SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba ketika pasien
sedang duduk, hilang timbul. Sesak dirasakan semakin memberat
apabila pasien beraktivitas. Sesak berkurang apabila pasien duduk
atau istirahat. Pasien merasa sesak yang terus menerus sejak pagi
hari sampai masuk ke rumah sakit. Pasien merasa sesaknya berkurang
setelah mendapatkan oksigen dari IGD rumah sakit. Sebelumnya pasien
belum pernah sesak seperti ini. Sesak dirasakan tidak disertai
dengan bunyi ngik, pasien juga mengaku terkadang terbangun dari
tidurnya dimalam hari karena sesaknya.
Pasien sebelumnya pernah sesekali merasakan nyeri dada yang
hilang timbul. Nyeri pada dada dirasakan tidak menjalar ke daerah
leher, bahu, dan tangan. Sekarang sudah tidak pernah merasakan
nyeri pada dadanya lagi.
Pasien mengaku terkadang kepalanya pusing yang berputar terutama
segera setelah bangun dari tidur. Rasa pusing akan hilang jika
pasien memejamkan matanya dan meminum obat. Pasien mengaku sering
batuk kering terutama pada malam hari. Pasien merasa perutnya
terasa penuh dan kembung. Pasien mengaku tidak mual maupun muntah.
Pasien juga mengaku nyeri pada ulu hatinya. Nyeri pada ulu hati
tidak disertai dengan rasa panas dan terbakar pada dada.
Pasien juga mengaku sering kencing pada malam hari lebih dari
3x. Pasien mengaku tidak sering haus, tidak pernah merasa lapar
terus-menerus. Kencing berwarna kuning jernih dan tidak disertai
dengan rasa sakit saat berkemih maupun setelah berkemih. BAB normal
tidak keras, tidak cair, tidak ada darah maupun lendir.Riwayat
Penyakit Dahulu
Pasien rutin memeriksakan kesehatannya ke puskesmas dan memiliki
riwayat hipertensi tetapi tidak meminum obat untuk hipertensinya.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit jantung, asma, penyakit paru,
maag, kencing manis, maupun kolesterol.Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluaraga baik kedua orang tua maupun saudara
sekandung yang menderita sakit serupa. Orangtua pasien memiliki
riwayat darah tinggi.Riwayat Medikasi/ Alergi
Pasien belum mengonsumsi obat apa pun untuk meredakan gejalanya
saat ini, dan pasien tidak sedang mengonsumsi obat dalam jangka
panjang. Riwayat alergi obat, debu atau makanan disangkal.Riwayat
Kebiasaan dan Kehidupan Pribadi
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun meminum kopi.
Pasien juga jarang berolahraga. Olahraga hanya dilakukan
sekali-sekali apabila ada senam di daerah kelurahan rumahnya.
Pasien suka mengonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.Riwayat
Lingkungan
Pasien tinggal ditempat padat penduduk, ventilasi dan
pencahayaan ruangan cukup.Faktor Risiko1. Usia tua2. Jarang
berolahraga3. Riwayat hipertensi tidak terkontrol4. Riwayat
hipertensi dalam keluargaIII. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 6 Januari
2014 pukul 06.30 WIB hari perawatan bangsal ke-1.
Keadaan Umum
Kesan sakit:Tampak sakit sedang
Kesadaran:Compos mentis
Antropometri:BB: 38kg
TB: 145cm
BMI: 18,1 (gizi kurang)Tanda Vital
Tekanan darah:150/80 mmHgSuhu:36.3C
Respirasi:28 kali/menit
Nadi:88 kali/menit
Status GeneralisKepala:Normosefali, deformitas (-), rambut putih
beruban, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata:Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-, RCL-RCTL +/+
Hidung:Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), konka
eutrofi, hiperemis (-), sekret (-)
Mulut:Bibir simetris, warna merah muda, sianosis (-),
gigi-geligi normal, lidah normoglosia, mukosa lidah merah muda,
stomatitis aftosa (-), tonsil T1-T1 tenang, kripta tidak melebar,
detritus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula di
tengah, oral hygiene baik
Telinga:Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik antitragus
(-), liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
Leher:KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar,
JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-)
Toraks
Paru
- Inspeksi:Gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-),
efloresensi (-)- Palpasi:Gerak napas simetris, vocal fremitus sama
kuat di kedua hemitoraks, thrill (-)
- Perkusi:Sonor pada kedua hemitoraks
- Auskultasi:Suara napas vesikuler, perbandingan
inspirasi:ekspirasi 3:1, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak terlihat- Palpasi:Ictus
cordis teraba di ICS V 3 cm medial linea midklavikularis
sinistra
- Perkusi:Batas paru dan jantung kanan di ICS IV-V linea
sternalis dekstra dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri
di ICS VI 1 cm medial linea midklavikularis sinistra dengan suara
redup, batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis
sinistra dengan suara redup
- Auskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 normal, reguler, splitting
(-), S3 (-), S4 (-), murmur (+), gallop (-)Abdomen
Inspeksi:Tampak datar, efloresensi (-), pernapasan tipe
torakoabdominal, smiling umbilicus (-), asites (-)Palpasi:Supel
pada seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotement
(-)Perkusi:Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness
(-)Auskultasi:Bising usus (+) 3 kali/menit
Ekstremitas:Akral hangat , edema , CRT < 2 detikIV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 November 2014HEMATOLOGI
PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal
Darah Lengkap
Leukosit6,5ribu/uL5-10
Hemoglobin11.3g/dL13-17.5
Hematokrit35.5%40-54
Eritrosit3.98juta/uL4-5
Index Eritrosit
MCV89,2fL82-92
MCH28,4pg27-32
MCHC31,8%32-37
Trombosit133ribu/uL150-400
KIMIA KLINIK
PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal
Cardiac Marker
Troponin I 0,01ng/mL