Home >Documents >Case Budiono

Case Budiono

Date post:12-Dec-2015
Category:
View:226 times
Download:3 times
Share this document with a friend
Description:
case
Transcript:

Naskah Ujian Psikiatri

[Naskah Ujian Psikiatri]Dafid Pratama

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn BTempat/ Tanggal Lahir: Jakarta, 5 Mei 1960Umur: 54 tahunSuku Bangsa: JawaWarga Negara: IndonesiaAgama: IslamPendidikan Terakhir: S2 ManajemenPekerjaan: Pensiunan PLNStatus Perkawinan: MenikahAlamat: Pondok KacangNo. Rekam Medis: 112.xxxPerawatan Ke: 31Tahun: 2014Kelas: IIMasuk RS: 03 April 2014Dokter yang Merawat: Prof. S

II. STATUS PSIKIATRIAnamnesis diperoleh dari: Autoanamnesa: didapat dari pasien Alloanamnesa didapat dari:Nama: Tn. IJenis Kelamin: Laki-lakiUmur : 48 tahunPekerjaan : PerawatHubungan dengan pasien : Perawat pasienHari, tanggal wawancara: Waktu, Tempat Wawancara: 09.00 WIB, Sanatorium Dharmawangsa

A. Keluhan UtamaPasien marah-marah sampai ingin membunuh.

B. Keluhan TambahanCuriga, mendengar suara - suara yang mengancam dan menjelekkan pasien, sulit tidur.

C. Riwayat Penyakit SekarangPada tanggal 16-02-2015 pasien kembali dirawat yang ke 32 kalinya dengan alasan marah - marah hingga sampai ingin membunuh isteri dan anaknya. Pasien juga memiliki perasaan curiga terutama pada istrinya, namun kecurigaan itu tidak hanya ditujukan kepada istrinya, namun juga terhadap tetangga sekitar rumah, karena pasien merasa istrinya primadona dan sangat cantik, sehingga pasien takut jika ada yang mendekati isteri. Selain itu pasien juga mendengar suara-suara dan bayangan orang berjubah yang mengancam dan mengejek pasien sehingga pasien mengalami kesulitan untuk tidur. Pada awalnya pasien hanya merasakan suara-suara yang mengejek, keluhan ini mulai dirasakan pasien semenjak pasien berhenti minum obat kira-kira 6 bulan yang lalu, karena pasien ingin mencoba apakah tanpa obat, pasien dapat kembali normal. Pada awalnya pasien dapat mengacuhkan suara-suara yang didengarnya, namun lama kelamaan keluhan bertambah berat sampai suatu saat pasien bertengkar dengan istri hingga pasien tidak dapat mengendalikan diri, mengamuk, mengancam, bahkan sampai mencekik. Keluarga pasien terganggu dengan perilaku pasien yang tidak terkontrol ini. Maka daripada itu, pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa atas permintaan istri.

D. Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat penyakit psikiatriPasien mulai berperilaku aneh sejak tahun 1986, dimana pasien sering curiga dan cemburu. Pada suatu saat, pasien ditugaskan ke Semarang, namun di Semarang pasien melihat bayangan yang akan membunuh istri dan orang tua pasien, lalu akhirnya pasien dibawa pulang ke Jakarta untuk dibawa ke dokter. Kondisi membaik. Pada tahun 1989 pasien ditugaskan untuk memindahkan travo ke semarang, dalam perjalanan tiba-tiba pasien mendengar suara-suara dan melihat bayangan yang tidak ia kenali. Suara itu berbicara kepadanya, pasien mengaku suara itu terdengar ingin membuhun pasien, pasien akan di jadikan sate dan dibakar.Setelah itu pasien berobat jalan di SDW. Kondisi pasien pada membaik, namun karena tidak teratur minum obat, kondisi Tn. BY menurun yang akhirnya dirawat inap di SDW.Dalam 1 tahun pasien bisa masuk SDW 2x dengan keluhan dan alasan perawatan yang sama.

Riwayat penyakit medis1984: Kecelakaan lalu lintas, kepala bocor bagian depan kiri, muka kanan memar.

Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien tidak memiliki riwayat menggunakan obat obatan terlarang maupun zat psikoaktif.

E. Riwayat Keluarga Latar belakang keluargaPasien adalah anak kelima dari 13 bersaudara. Ayah pasien seorang pensiunan, Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dalam keluarga pasien diakui harmonis dan tidak ada masalah keluarga.

Susunan Anggota Keluarga1. Nama: YLPekerjaan: Pegawai negeriAgama: IslamPendidikan: S1Hubungan dengan pasien: Ayah Kandung

2. Nama: SLPekerjaan: Ibu Rumah tanggaAgama: IslamPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Ibu

3. Nama: BPekerjaan: Pegawai PLNAgama: IslamPendidikan: S1Hubungan dengan pasien: Istri pasien

4. Nama: DPekerjaan: Pegawai swastaAgama: IslamPendidikan: S1Hubungan dengan pasien: Anak pasien

5. Nama: EPekerjaan: Pegawai NegeriAgama: IslamPendidikan: S1Hubungan dengan pasien: Anak pasien

6. Nama: FPekerjaan: Pegawai negeriAgama: IslamPendidikan: S1Hubungan dengan pasien: Anak pasien

7. Nama: GPekerjaan: Mahasiswi Agama: IslamPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Anak pasien

F. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat prenatal dan natalSelama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat baik mental maupun fisik, tidak menggunakan berbagai macam obat-obatan atau zat lainnya. Pasien lahir cukup bulan, secara normal yang ditolong oleh dokter.

Riwayat masa bayi dan balita (0-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Tidak ditemukan kelainan pada masa ini.

Riwayat masa kanak pertengahan (311 tahun)Pasien memiliki banyak teman bermain, baik dari lingkungan tempat tinggal maupun dari teman sekolahnya. Teman-teman bermain pasien hampir sebagian besar tinggal di komplek tempat tinggal yang sama dengan pasien. Riwayat pendidikan pasien pada usia ini tidak bermasalah. Bahkan pasien memiliki prestasi yang cukup baik saat masih sekolah dasar.

Riwayat masa remaja/pubertasPada rentang usia ini, pasien juga memiliki banyak teman. Pasien mengaku pada dasarnya suka bergaul dan tidak suka sendiri. Pasien tidak bermasalah dalam sekolahnya. Nilai-nilai pasien pada masa SMP dan SMA termasuk bagus.

Riwayat masa dewasa Riwayat pekerjaanPasien sudah mulai bekerja di PLN sejak tahun 1984, dimulai dari hanya bekerja magang hingga menjadi supervisor logistik. Pasien merasa kurang cocok dengan lingkungan kerjanya karena dia merasa dijauhi oleh teman-temanya, yang sering mengajak pasien untuk korupsi yang bertentangan dengan prinsip pasien.

Riwayat perkawinanPasien sudah menikah dan dikaruniai 4 orang anak.

Riwayat pendidikanJenjang PendidikanTempat PendidikanLamanya Studi

SDJakarta6 tahun

SMPJakarta3 tahun

STTNJakarta3 tahun

Universitas S1Universitas S2UGM-4 tahun2 tahun

Riwayat AgamaPasien rajin solat 5 waktu dan dzikir jika ada waktu luang. Namun sekarang sudah agak berkurang.

Riwayat aktivitas socialPasien mau untuk berinteraksi dengan pasien lain, pasien juga mengikuti kegiatan kegiatan di Sanatorium Dharmawangsa.

Aktivitas situasi kehidupan sekarangPasien tinggal di Sanatorium Dharmawangsa kelas II. Pasien dibiayai oleh PLN.

G. Riwayat Psikiatri dalam KeluargaTidak ada keluarga yang menderita kelainan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang laki-laki berusia 54 tahun, penampilan tampak sesuai dengan umur, postur tubuh ideal, kulit berwarna coklat, rambut sebagian besar sudah beruban, pakaian rapi sederhana (kaos dengan celana pendek), kebersihan diri baik, bersikap kooperatif.

2. KesadaranDari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos mentis. Jika diajak bicara, pasien mau menjawab, bahkan bercerita menanggapi setiap pertanyaan yang diajukan. Perhatian pasien tertuju pada setiap pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa, pasien juga dapat memberi pertanyaan spontan kepada pewawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien suka berjalan-jalan dan memiliki inisiatif untuk menyapa terlebih dahulu, pasien ramah terhadap semua orang, dan dipercaya sebagai pemegang korek diantara pasien yang lain. Pasien suka bermain catur, pingpong, dan karaoke, pasien senang mengikuti semua acara yang diadakan SDW. Pasien tidak ada kesulitan dalam mengurus dirinya sendiri

Sebelum wawancara: Pasien sedang menonton TV di aula.Selama wawancara: Pasien mengajak pemeriksa untuk berbicara di meja makan. Pasien dapat berbicara dengan lancar, spontan, volume suara cukup, intonasi baik, artikulasi cukup jelas, irama sesuai dengan isi pembicaraan. Berespon cukup baik terhadap pertanyaan pemeriksa dan dapat memberi pertanyaan balik kepada pewawancara.Setelah wawancara: Pasien makan siang.a. PembicaraanWawancara berlangsung lancar karena pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa dan pasien banyak berbicara, bahkan tanpa dimotivasi langsung bercerita sendiri mengenai bisikan-bisikan dan sosok yang ingin membunuh pasien. Isi bicara umumnya mengenai kecurigaan pasien dan keinginan pasien untuk pulang. Bicaranya lancar, intonasi suara normal, tidak tersendat-sendat saat berbicara, tidak terdengar suara dengan nada tinggi ataupun berbicara dengan suara keras, dengan isi pembicaraan yang sesuai, tidak terdengar adanya keraguan dalam mengungkapkan ide-ide yang ada dalam pikiran pasien.

b. Sikap terhadap PemeriksaPasien dengan baik membalas sapaan pemeriksa, bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa, sopan terhadap pewawancara, sehinga wawancara dapat berlangsung dengan baik

c. Kontak Psikis terhadap PemeriksaBerlangsung cukup wajar dan lancar.

d. Karakteristik dalam BerbicaraKuantitas pembicaraan pasien banyak, spontan (tanpa memerlukan suatu motivasi), intonasi suara baik, tidak tersendat-sendat dalam berbicara, volume suara cukup, artikulasi cukup jelas, irama sesuai dengan pembicaraan, topik sesuai dengan isi pembicaraan, ide pikiran cukup, pembicaraan berlangsung lancar karena fokus perhatian pasien tertuju pada pemeriksa. Secara garis besar, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.

e. Mood, Afek, dan Keserasian1. Mood: eutimik 2. Afek: terbatas3. Keserasian: inappropiate

f. Gangguan Persepsi1. Halusinasi auditorik: Ada2. Halusinasi visual: Ada3. Halusinasi olfaktorik: Tidak ada4. Halusinasi taktil: Tidak ada5. Ilusi: Tidak ada6. Depersonalisasi: Tidak ada7. Derealisasi: Tidak ada

g. Pikiran1. Bentuk / Proses PikirProduktivitas: Tidak terganggu, ide cukupKontinuitas pikiran: Tidak terganggu Hendaya dalam bahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir(i) Fobia : Tidak ada(ii) Obsesi: Tidak ada(iii) Kompulsi: Tidak ada(iv) Waham referensi: Tidak ada(v) Waham erotomanik: Tidak ada(vi) Waham kebesaran: Tidak ada(vii) Waham kejar: Ada(viii) Waham cemburu: Ada(ix) Waham curiga: Ada

3. Bentuk Pikir(i) Asosiasi longgar: Tidak ada(ii) Neologisme: Tidak ada(iii) Ambivalensi: Tidak ada(iv) Flight of ideas: Tidak ada(v) Inkoherensi: Tidak ada(vi) Sirkumtansialitas: Tidak ada(vii) Tangensiasi: Tidak ada(viii) Verbigerasi: Tidak ada(ix) Perseverasi: Tidak ada(x) Blocking: Tidak ada

h. Sensorium dan Kognitif1. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesigapan : Compos Mentis2. Fungsi Kognitif Orientasi : Waktu: Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, dan bulan pada saat wawancara. Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di Sanatorium Dharmawangsa. Orang: Baik, pasien dapat mengenali dokter yang merawat, beberapa perawat, dan pasien yang ia kenali.

Konsentrasi dan Kalkulasi : Baik, pasien dapat menyebutkan nama-nama bulan secara mundur dari bulan Desember hingga bulan Januari dengan benar. Kemampuan kalkulasi pasien baik.

3. Daya Ingat Segera: Baik, pasien dapat mengulangi 4 benda (pohon, buku, handphone, dompet) yang baru disebutkan oleh pemeriksa dengan baik. Jangka Pendek: Baik, pasien dapat memberitahu apa yang dilakukan sebelum wawancara dilakukan. Jangka Sedang: Baik, pasien masih bisa menceritakan keadaan pasien sebelum pasien dirawat di Dharmawangsa. Jangka Panjang: Baik, pasien masih dapat mengingat dengan jelas nama ayah dan ibunya, nama sekolah dan peristiwa saat kecil.

4. Kemampuan VisuospasialBaik, pasien dapat menggambar jam dengan tepat.5. Kemampuan Menolong Diri SendiriTidak terganggu, pasien masih dapat pergi ke kamar mandi, makan, mengambil minuman dan mengambil barang-barang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitasnya tanpa bantuan orang lain.

6. Pikiran AbstrakTidak terganggu, pasien bisa mengartikan dengan benar beberapa peribahasa dan ungkapan yang diberikan (ada udang dibalik batu) dan bisa menyebutkan contoh peribahasa yang lain (tong kosong nyaring bunyinya).

7. Kemampuan Membaca dan MenulisBaik, pasien dapat menuliskan nama lengkapnya dengan benar.

8. Intelegensia dan Daya InformasiCukup, sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.

9. Pengendalian ImpulsPasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan dapat berlaku sopan.

i. Tilikan (Insight)Pasien mengetahui dirinya sakit, membutuhkan bantuan namun pasien tidak tahu apa yang menyebabkan penyakitnya. (Tilikan 4)

k. Daya Nilai1. Uji Daya NilaiDiscriminative insight: Tidak TergangguDiscriminative judgement : Tidak tergangguRTA: TergangguKesadaran: Compos Mentis2. Social Judgement: Tidak terganggul. Kelainan Dorongan Instingtual dan Perbuatan Hipobulia: Tidak ada Stupor: Tidak ada Echopraxia: Tidak ada Echolalia: Tidak ada

m. Taraf Dapat DipercayaSecara umum dari keseluruhan hasil wawancara, didapat kesan bahwa pasien berada pada taraf dapat dipercaya.

n. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hariPasien terlihat tenang, sehari-hari berkumpul bersama pasien-pasien lain. Tetapi tidak banyak berkomunikasi, tetapi bila bertemu dengan koas pasien suka memulai pembicaraan terlebih dahulu.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternisKeadaan umum: baik, tidak anemis, tidak ikterikKesadaran: compos mentisSuhu: afebrisPernapasan: 24 x / menitNadi: 82 x / menitTekanan Darah: 110/70 mmHgBerat Badan: 60 kgTinggi Badan: 167 cmIMT : 21,5Keadaan Gizi : Normoweight

B. Pemeriksaan Fisik Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, lurus, tidak mudah dicabut, scar pada frontalis sinistra Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Hidung: bentuk normal, tidak ada secret Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret. Mulut: bentuk normal, tidak kering, lidah tidak kotor. Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCLS. Perkusi : Jantung dalam batas normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan. Palpasi: Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi: Sonor di seluruh lapang pandang paru. Auskultasi : Vesikuler, ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen Inspeksi : Tampak datar. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : Tympani. Auskultasi: Bising usus (+) normal. Ekstremitas atas dan bawah : tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kesan: pasien tampak normal dan tidak ada kelainan yang bermakna, hanya terdapat scar pada frontalis sinistra

C. Status Neurologis Rangsangan meningeal: (-) Tanda tanda peningkatan TIK: (-) Nn. Craniales: baik Pupil: bulat, isokor, 3 mm, Rc +/+ Sensibilitas: baik55555555

55555555

Motorik: baik

Fungsi cerebellum dan koordinasi: baik Fungsi luhur: baik Refleks fisiologis: + / + Refleks patologis: - / - Susunan saraf vegetatif: baikKesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologis.

D. Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 17 Februari 2015 adalah sebagai berikut:JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin13.6g/dL13-16 g/dL

Leukosit5 ribu/L5-10 ribu/L

Hitung Jenis :

Basofil0 %< 1%

Eosinofil1 %1-3 %

Neutrofil Batang2 % 2-6 %

Neutrofil Segmen60 %50-70 %

Limfosit34 %20-40 %

Monosit3 %2-8%

Laju Endap Darah *21 mm/jam< 20 mm/jam

Jumlah Trombosit181ribu/L150-400ribu/L

KIMIA DARAH

Fungsi Hati

SGOT23/L< 31 /L

SGPT35/L< 49 /L

Karbohidrat

GDS148mg/dL

of 55/55
[NASKAH UJIAN PSIKIATRI] Dafid Pratama I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn B Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Mei 1960 Umur : 54 tahun Suku Bangsa : Jawa Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pendidikan Terakhir : S2 Manajemen Pekerjaan : Pensiunan PLN Status Perkawinan : Menikah Alamat : Pondok Kacang No. Rekam Medis : 112.xxx Perawatan Ke : 31 Tahun : 2014 Kelas : II Masuk RS : 03 April 2014 Dokter yang Merawat : Prof. S Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa; Sanatorium Dharmawangsa; Periode 9 Maret – 11 April 2015; Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1
Embed Size (px)
Recommended