[NASKAH UJIAN PSIKIATRI] Dafid Pratama I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn B Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Mei 1960 Umur : 54 tahun Suku Bangsa : Jawa Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pendidikan Terakhir : S2 Manajemen Pekerjaan : Pensiunan PLN Status Perkawinan : Menikah Alamat : Pondok Kacang No. Rekam Medis : 112.xxx Perawatan Ke : 31 Tahun : 2014 Kelas : II Masuk RS : 03 April 2014 Dokter yang Merawat : Prof. S Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa; Sanatorium Dharmawangsa; Periode 9 Maret – 11 April 2015; Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
[ ] Dafid Pratama
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn B
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Mei 1960
Umur : 54 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S2 Manajemen
Pekerjaan : Pensiunan PLN
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pondok Kacang
No. Rekam Medis : 112.xxx
Perawatan Ke : 31
Tahun : 2014
Kelas : II
Masuk RS : 03 April 2014
Dokter yang Merawat : Prof. S
1
[ ] Dafid Pratama
II. STATUS PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesa : didapat dari pasien
Alloanamnesa didapat dari:
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Perawat
Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
Hari, tanggal wawancara :
Waktu, Tempat Wawancara : 09.00 WIB, Sanatorium Dharmawangsa
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah sampai ingin membunuh.
B. Keluhan Tambahan
Curiga, mendengar suara - suara yang mengancam dan menjelekkan pasien, sulit
tidur.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16-02-2015 pasien kembali dirawat yang ke 32 kalinya dengan alasan
marah - marah hingga sampai ingin membunuh isteri dan anaknya. Pasien juga
memiliki perasaan curiga terutama pada istrinya, namun kecurigaan itu tidak hanya
ditujukan kepada istrinya, namun juga terhadap tetangga sekitar rumah, karena
pasien merasa istrinya primadona dan sangat cantik, sehingga pasien takut jika ada
yang mendekati isteri. Selain itu pasien juga mendengar suara-suara dan bayangan
orang berjubah yang mengancam dan mengejek pasien sehingga pasien mengalami
kesulitan untuk tidur.
Pada awalnya pasien hanya merasakan suara-suara yang mengejek, keluhan ini mulai
dirasakan pasien semenjak pasien berhenti minum obat kira-kira 6 bulan yang lalu,
karena pasien ingin mencoba apakah tanpa obat, pasien dapat kembali normal. Pada
2
[ ] Dafid Pratama
awalnya pasien dapat mengacuhkan suara-suara yang didengarnya, namun lama
kelamaan keluhan bertambah berat sampai suatu saat pasien bertengkar dengan
istri hingga pasien tidak dapat mengendalikan diri, mengamuk, mengancam, bahkan
sampai mencekik.
Keluarga pasien terganggu dengan perilaku pasien yang tidak terkontrol ini. Maka
daripada itu, pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa atas permintaan istri.
D. Riwayat Penyakit Sebelumnya
o Riwayat penyakit psikiatri
Pasien mulai berperilaku aneh sejak tahun 1986, dimana pasien sering curiga dan
cemburu. Pada suatu saat, pasien ditugaskan ke Semarang, namun di Semarang
pasien melihat bayangan yang akan membunuh istri dan orang tua pasien, lalu
akhirnya pasien dibawa pulang ke Jakarta untuk dibawa ke dokter. Kondisi
membaik.
Pada tahun 1989 pasien ditugaskan untuk memindahkan travo ke semarang,
dalam perjalanan tiba-tiba pasien mendengar suara-suara dan melihat bayangan
yang tidak ia kenali. Suara itu berbicara kepadanya, pasien mengaku suara itu
terdengar ingin membuhun pasien, pasien akan di jadikan sate dan dibakar.
Setelah itu pasien berobat jalan di SDW. Kondisi pasien pada membaik, namun
karena tidak teratur minum obat, kondisi Tn. BY menurun yang akhirnya dirawat
inap di SDW.
Dalam 1 tahun pasien bisa masuk SDW 2x dengan keluhan dan alasan perawatan
yang sama.
o Riwayat penyakit medis
1984: Kecelakaan lalu lintas, kepala bocor bagian depan kiri, muka kanan memar.
o Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan obat – obatan terlarang maupun zat
psikoaktif.
3
[ ] Dafid Pratama
E. Riwayat Keluarga
o Latar belakang keluarga
Pasien adalah anak kelima dari 13 bersaudara. Ayah pasien seorang pensiunan,
Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dalam keluarga pasien
diakui harmonis dan tidak ada masalah keluarga.
o Susunan Anggota Keluarga
1. Nama : YL
Pekerjaan : Pegawai negeri
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
2. Nama : SL
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Ibu
3. Nama : B
Pekerjaan : Pegawai PLN
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Istri pasien
4. Nama : D
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Pendidikan : S1
4
[ ] Dafid Pratama
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
5. Nama : E
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
6. Nama : F
Pekerjaan : Pegawai negeri
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
7. Nama : G
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
F. Riwayat Kehidupan Pribadi
o Riwayat prenatal dan natal
Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat baik mental maupun
fisik, tidak menggunakan berbagai macam obat-obatan atau zat lainnya. Pasien
lahir cukup bulan, secara normal yang ditolong oleh dokter.
o Riwayat masa bayi dan balita (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Tidak
ditemukan kelainan pada masa ini.
5
[ ] Dafid Pratama
o Riwayat masa kanak pertengahan (3–11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman bermain, baik dari lingkungan tempat tinggal
maupun dari teman sekolahnya. Teman-teman bermain pasien hampir sebagian
besar tinggal di komplek tempat tinggal yang sama dengan pasien. Riwayat
pendidikan pasien pada usia ini tidak bermasalah. Bahkan pasien memiliki prestasi
yang cukup baik saat masih sekolah dasar.
o Riwayat masa remaja/pubertas
Pada rentang usia ini, pasien juga memiliki banyak teman. Pasien mengaku pada
dasarnya suka bergaul dan tidak suka sendiri. Pasien tidak bermasalah dalam
sekolahnya. Nilai-nilai pasien pada masa SMP dan SMA termasuk bagus.
o Riwayat masa dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien sudah mulai bekerja di PLN sejak tahun 1984, dimulai dari hanya bekerja
magang hingga menjadi supervisor logistik. Pasien merasa kurang cocok
dengan lingkungan kerjanya karena dia merasa dijauhi oleh teman-temanya,
yang sering mengajak pasien untuk korupsi yang bertentangan dengan prinsip
pasien.
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan dikaruniai 4 orang anak.
Riwayat pendidikan
Jenjang Pendidikan Tempat Pendidikan Lamanya Studi
SD Jakarta 6 tahun
SMP Jakarta 3 tahun
STTN Jakarta 3 tahun
Universitas S1
Universitas S2
UGM
-
4 tahun
2 tahun
6
[ ] Dafid Pratama
Riwayat Agama
Pasien rajin solat 5 waktu dan dzikir jika ada waktu luang. Namun sekarang
sudah agak berkurang.
Riwayat aktivitas social
Pasien mau untuk berinteraksi dengan pasien lain, pasien juga mengikuti
kegiatan – kegiatan di Sanatorium Dharmawangsa.
Aktivitas situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal di Sanatorium Dharmawangsa kelas II. Pasien dibiayai oleh PLN.
G. Riwayat Psikiatri dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita kelainan jiwa.
7
[ ] Dafid Pratama
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 54 tahun, penampilan tampak sesuai dengan umur,
postur tubuh ideal, kulit berwarna coklat, rambut sebagian besar sudah beruban,
pakaian rapi sederhana (kaos dengan celana pendek), kebersihan diri baik, bersikap
kooperatif.
2. Kesadaran
Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos mentis. Jika
diajak bicara, pasien mau menjawab, bahkan bercerita menanggapi setiap
pertanyaan yang diajukan. Perhatian pasien tertuju pada setiap pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa, pasien juga dapat memberi pertanyaan spontan kepada
pewawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien suka berjalan-jalan dan memiliki inisiatif untuk menyapa terlebih dahulu,
pasien ramah terhadap semua orang, dan dipercaya sebagai pemegang korek
diantara pasien yang lain. Pasien suka bermain catur, pingpong, dan karaoke, pasien
senang mengikuti semua acara yang diadakan SDW. Pasien tidak ada kesulitan dalam
mengurus dirinya sendiri
Sebelum wawancara : Pasien sedang menonton TV di aula.
Selama wawancara : Pasien mengajak pemeriksa untuk berbicara di meja makan.
Pasien dapat berbicara dengan lancar, spontan, volume suara cukup, intonasi baik,
artikulasi cukup jelas, irama sesuai dengan isi pembicaraan. Berespon cukup baik
terhadap pertanyaan pemeriksa dan dapat memberi pertanyaan balik kepada
pewawancara.
Setelah wawancara : Pasien makan siang.
8
[ ] Dafid Pratama
a. Pembicaraan
Wawancara berlangsung lancar karena pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa
dan pasien banyak berbicara, bahkan tanpa dimotivasi langsung bercerita sendiri
mengenai bisikan-bisikan dan sosok yang ingin membunuh pasien. Isi bicara
umumnya mengenai kecurigaan pasien dan keinginan pasien untuk pulang.
Bicaranya lancar, intonasi suara normal, tidak tersendat-sendat saat berbicara, tidak
terdengar suara dengan nada tinggi ataupun berbicara dengan suara keras, dengan
isi pembicaraan yang sesuai, tidak terdengar adanya keraguan dalam
mengungkapkan ide-ide yang ada dalam pikiran pasien.
b. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien dengan baik membalas sapaan pemeriksa, bersikap kooperatif dalam
menjawab pertanyaan pemeriksa, sopan terhadap pewawancara, sehinga
wawancara dapat berlangsung dengan baik
c. Kontak Psikis terhadap Pemeriksa
Berlangsung cukup wajar dan lancar.
d. Karakteristik dalam Berbicara
Kuantitas pembicaraan pasien banyak, spontan (tanpa memerlukan suatu motivasi),
intonasi suara baik, tidak tersendat-sendat dalam berbicara, volume suara cukup,
artikulasi cukup jelas, irama sesuai dengan pembicaraan, topik sesuai dengan isi
pembicaraan, ide pikiran cukup, pembicaraan berlangsung lancar karena fokus
perhatian pasien tertuju pada pemeriksa. Secara garis besar, jawaban pasien sesuai
dengan pertanyaan pemeriksa.
e. Mood, Afek, dan Keserasian
1. Mood : eutimik
2. Afek : terbatas
9
[ ] Dafid Pratama
3. Keserasian : inappropiate
f. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik : Ada
2. Halusinasi visual : Ada
3. Halusinasi olfaktorik : Tidak ada
4. Halusinasi taktil : Tidak ada
5. Ilusi : Tidak ada
6. Depersonalisasi : Tidak ada
7. Derealisasi : Tidak ada
g. Pikiran
1. Bentuk / Proses Pikir
Produktivitas : Tidak terganggu, ide cukup
Kontinuitas pikiran : Tidak terganggu
Hendaya dalam bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
(i) Fobia : Tidak ada
(ii) Obsesi : Tidak ada
(iii) Kompulsi : Tidak ada
(iv) Waham referensi : Tidak ada
(v) Waham erotomanik : Tidak ada
(vi) Waham kebesaran : Tidak ada
(vii) Waham kejar : Ada
(viii) Waham cemburu : Ada
(ix) Waham curiga : Ada
3. Bentuk Pikir
(i) Asosiasi longgar : Tidak ada
10
[ ] Dafid Pratama
(ii) Neologisme : Tidak ada
(iii) Ambivalensi : Tidak ada
(iv) Flight of ideas : Tidak ada
(v) Inkoherensi : Tidak ada
(vi) Sirkumtansialitas : Tidak ada
(vii) Tangensiasi : Tidak ada
(viii) Verbigerasi : Tidak ada
(ix) Perseverasi : Tidak ada
(x) Blocking : Tidak ada
h. Sensorium dan Kognitif
1. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesigapan : Compos Mentis
2. Fungsi Kognitif
Orientasi :
Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, dan bulan pada
saat wawancara.
Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di
Sanatorium Dharmawangsa.
Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter yang merawat, beberapa
perawat, dan pasien yang ia kenali.
Konsentrasi dan Kalkulasi : Baik, pasien dapat menyebutkan nama-nama
bulan secara mundur dari bulan Desember hingga bulan Januari dengan benar.
Kemampuan kalkulasi pasien baik.
3. Daya Ingat
Segera : Baik, pasien dapat mengulangi 4 benda (pohon, buku,
handphone, dompet) yang baru disebutkan oleh pemeriksa dengan baik.
Jangka Pendek : Baik, pasien dapat memberitahu apa yang dilakukan sebelum
wawancara dilakukan.
11
[ ] Dafid Pratama
Jangka Sedang : Baik, pasien masih bisa menceritakan keadaan pasien
sebelum pasien dirawat di Dharmawangsa.
Jangka Panjang : Baik, pasien masih dapat mengingat dengan jelas nama ayah
dan ibunya, nama sekolah dan peristiwa saat kecil.
4. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam dengan tepat.
5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Tidak terganggu, pasien masih dapat pergi ke kamar mandi, makan, mengambil
minuman dan mengambil barang-barang keperluannya sendiri. Pasien dapat
melakukan semua aktivitasnya tanpa bantuan orang lain.
6. Pikiran Abstrak
Tidak terganggu, pasien bisa mengartikan dengan benar beberapa peribahasa dan
ungkapan yang diberikan (ada udang dibalik batu) dan bisa menyebutkan contoh
peribahasa yang lain (tong kosong nyaring bunyinya).
7. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat menuliskan nama lengkapnya dengan benar.
8. Intelegensia dan Daya Informasi
Cukup, sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.
9. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan dapat berlaku
sopan.
i. Tilikan (Insight)
Pasien mengetahui dirinya sakit, membutuhkan bantuan namun pasien tidak tahu
apa yang menyebabkan penyakitnya. (Tilikan 4)
12
[ ] Dafid Pratama
k. Daya Nilai
1. Uji Daya Nilai
Discriminative insight : Tidak Terganggu
Discriminative judgement : Tidak terganggu
RTA : Terganggu
Kesadaran : Compos Mentis
2. Social Judgement : Tidak terganggu
l. Kelainan Dorongan Instingtual dan Perbuatan
Hipobulia : Tidak ada
Stupor : Tidak ada
Echopraxia : Tidak ada
Echolalia : Tidak ada
m. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum dari keseluruhan hasil wawancara, didapat kesan bahwa pasien berada
pada taraf dapat dipercaya.
n. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari
Pasien terlihat tenang, sehari-hari berkumpul bersama pasien-pasien lain. Tetapi
tidak banyak berkomunikasi, tetapi bila bertemu dengan koas pasien suka memulai
pembicaraan terlebih dahulu.
13
[ ] Dafid Pratama
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : baik, tidak anemis, tidak ikterik
Kesadaran : compos mentis
Suhu : afebris
Pernapasan : 24 x / menit
Nadi : 82 x / menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 167 cm
IMT : 21,5
Keadaan Gizi : Normoweight
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, lurus,
tidak mudah dicabut, scar pada frontalis sinistra
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung : bentuk normal, tidak ada secret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret.
Mulut : bentuk normal, tidak kering, lidah tidak kotor.
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCLS.
Perkusi : Jantung dalam batas normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)