Top Banner
LAPORAN KASUS GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK DOKTER PEMBIMBING Dr. Suzy Yusna Dewi, dr., Sp.KJ (K) DISUSUN OLEH Fenni Cokro 030.09.086 RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
67

Case Bipolar

Dec 14, 2015

Download

Documents

Meilinda Sihite

case bipolar
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Case Bipolar

LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK

DOKTER PEMBIMBING

Dr. Suzy Yusna Dewi, dr., Sp.KJ (K)

DISUSUN OLEH

Fenni Cokro

030.09.086

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MEI 2015 – 20 JUNI 2015

Page 2: Case Bipolar

STATUS PSIKIATRI

Nama: Fenni Cokro

NIM : 030.09.086

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing:

Dr. Suzy Yusna Dewi, dr., Sp.KJ (K)

Nomor Rekam Medik : 0000-00-xx-xx

Nama Pasien : Ny. K

Nama Dokter yang Merawat : -

Tanggal Datang ke UGD : 30 Mei 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. K

Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 21 Januari 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Berdagang

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Riwayat Perawatan

Tanggal 2 September 2014 dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan sampai tanggal 10

Oktober 2014, karena ngeracau dan berteriak melihat setan dan mendengar bisikan

bahwa dirinya seorang artis terkenal.

Tanggal 20 Maret 2015 dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan sampai tanggal 3 April

2015 karena pasien mengamuk dan membanting barang.

==================================================================

Page 3: Case Bipolar

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 30 Mei 2015, pukul 11.00 - 12.00 WIB, di UGD RSJSH

Tanggal 1 Juni 2015, pukul 11.00 – 12.00 di ruang perawatan Psikiatri

Intensive Care Unit

Tanggal 5 Juni 2015, pukul 16.00 – 17.00 di tempat tinggal pasien beserta

anaknya di daerah Kepa (Home Visit)

Alloanamnesis

Wawancara dilakukan dengan anak pasien (Tn. M, 39 tahun, buruh). Wawancara

dilakukan tanggal 30 Mei 2015 pukul 11.00-12.00 WIB di UGD RSJSH, tanggal 1

Juni 2015, pukul 11.00 - 12.00 di Cafetarian belakang poli Jiwa RSJ Soeharto

Heerdjan dan tanggal 5 Juni 2015 pukul 16.00 – 17.00 di tempat tinggal pasien di

daerah Kepa.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan tidak tidur sejak 3 hari yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien di antar oleh keluarganya ke UGD RSJ Soeharto Heerdjan dengan keluhan

tidak tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien, dirinya tidak merasa capek

sehingga tidak membutuhkan istirahat atau tidur. Perilaku ini sudah sering muncul

sewaktu berusia 30an tahun, tetapi menghilang dengan sendirinya. Menurut pasien,

pada waktu itu pasien tidak dapat tidur selama seminggu karena pasien merasa gelisah

dan takut sesuatu yang buruk akan menimpanya. Setelah mendapat saran dari

tetangga, pasien pergi ke orang pintar dan menceritakan semua ketakukan dan

kegelisahan pasien, dan pasien pulang dengan membawa sebotol air untuk diminum

selama 7 hari berturut-turut. Pasien mengatakan setelah itu pasien merasa lega dan

tidak ada beban sehingga pasien dapat tidur dengan nyenyak.

Sehari-hari pasien biasanya bekerja sebagai pedagang, menjual barang-barang

kebutuhan sehari-hari dan selalu ramah dengan siapa saja. Menurut keluarga pasien,

lebih kurang setahun belakangan ini, perilaku pasien mulai banyak berubah. Pasien

sering berbicara sendiri dan kadang ketika tetangga datang untuk membeli barang,

Page 4: Case Bipolar

pasien tampak melamun dan kadang jawaban pasien terdengar ngelantur (tidak

nyambung). Keluarga pasien mengira pasien sudah pikun karena faktor usia. Sehingga

keluarga pasien berinisiatif untuk menutup toko sehingga pasien dapat berisitirahat di

rumah saja. Pada saat itu, pasien menurut dan tidak berkomentar. Di rumah pasien

tampak diam melamun kemudian sering berbicara sendiri dan pasien mengatakan

mendengar suara-suara yang memanggilnya tetapi suara tersebut tidak jelas kata-

katanya.

Menurut keluarga pasien, sebelum kejadian ini, pasien sebelumnya pernah pingsan

karena terpeleset di kamar mandi, tetapi dari hasil pemeriksaan dokter, tidak terdapat

kelainan yang berarti sehingga pasien diperbolehkan pulang ke rumah. Karena

keluarga pasien takut dengan perilaku pasien dapat bertambah parah, maka keluarga

pasien membawa pasien berobat ke puskesmas kemudian pasien dirujuk ke RSJ

Soeharto Heerdjan dan mendapatkan pengobatan. Dan setelah mendapat pengobatan,

pasien mengalami banyak perbaikan dan sudah dapat berkomunikasi seperti sedia

kala.

Setelah pengobatan, pasien istirahat di rumah dan hanya melakukan aktivitas rumah

tangga saja. Di awal tahun 2015 ini, pasien baru sadar jika toko dagangnya sudah

dijual oleh anaknya karena terlilit oleh hutang. Pasien saat itu sangat marah sekali dan

sempat mengusir anaknya dari rumah. 3 hari kemudian, sewaktu anak pasien pulang

ke rumah, pasien tampak berantakan dan tidak terurus. Pasien mulai suka marah-

marah tidak jelas dan sempat membanting barang yang ada disekitarnya, setelah itu

pasien kabur lari dari rumahnya. Pasien dibawa kembali ke RSJ Soeharto Heerdjan

untuk diperiksakan kembali. Sehingga pasien kembali di rawat di rumah sakit.

Keyakinan, ketakutan, dan pikiran yang selalu dipikirkan oleh pasien disangkal.

pasien tidak merasa tidak nyaman atau dirinya berbeda seperti biasanya. pasien tidak

merasa lingkungannya berubah, namun pasien sering merasa kesepian karena pasien

sering ditinggal sendirian dirumah karena semua anaknya telah bekerja dan pulang

hingga larut malam.

Menurut pasien, pasien mulai merasa sulit tidur sejak 3 hari yang lalu karena menurut

pasien dirinya tidak merasa capek atau lelah. Menurut keluarga pasien, pasien tampak

sibuk sekali. Mulai dari pekerjaan rumah tangga, pasien dapat mengulang aktivitas

tersebut lebih kurang 2 kali (pagi dan sore hari). Pada siang hari pasien ikut arisan

Page 5: Case Bipolar

dengan tetangganya atau ikut pengajian. Sebelumnya pasien tidak pernah melakukan

aktivitas seperti ini. Menurut pasien, jika pasien aktif maka tetangga akan mengenal

diri pasien seperti sosok yang baru. Sehingga pasien memlih untuk tidak tidur karena

akan mengurangi jatah waktunya untuk memperbaiki diri. pasien mengatakan dirinya

sangat bugar jika terus menerus beraktivitas dan di dalam pikiran pasien banyak sekali

kegiatan yang ingin dilakukan sehingga terkadang pasien bingung ingin

memprioritaskan yang mana terlebih dahalu. Pasien ingin dapat aktif di organisasi

wanita di sekitar rumahnya, aktif ikut pengajian dan ingin sekali dapat membantu di

pemerintahan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah di rawat di rumah sakit jiwa dikarenakan pasien suka melamun serta

bicara tidak jelas. Kemudian pasien juga pernah di rawat kembali karena marah-

marah dan mengamuk.

2. Riwayat Gangguan Medik

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), Trauma kepala (-), Kejang

(-), Alergi (-)

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat-

obatan terlarang sebelumnya.

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

Page 6: Case Bipolar

2013

Oktober 2014

April, 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai riwayat

kehamilan dan persalinan ibunya sebab orangtuanya sudah lama meninggal dan

keluarga pasien berkata tidak pernah menanyakan hal tersebut.

2. Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh SD selama 6 tahun, dan SMP 3 tahun. Selanjutnya pasien tidak

meneruskan sekolah karena alasan kesulitan biaya.

3. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengatakan bahwa ia sejak dulu adalah seorang pedagang di sebuah pasar.

4. Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima waktu. Pasien

mengatakan bahwa pasien berusaha untuk membaca kitab suci setiap hari, berdoa,

dan mengikuti pengajian jika memungkinkan.

5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien menikah satu kali. Suami pasien baru saja meninggal, yang membuat

status perkawinannya saat ini menjadi janda. Hubungan pasien dengan tetangga

maupun saudara-saudara baik. Pasien masih mengikuti kegiatan dengan orang-

orang di sekitar tempat tinggalnya (bertamu, mengikuti pengajian). Hubungan

dengan tetangga tidak ada masalah.

Page 7: Case Bipolar

6. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan

dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak tunggal. Suami pasien sudah wafat, yang menyebabkan status

pasien sekarang adalah janda. Pasien memiliki dua orang anak. Keduanya dalam

keadaan sehat. Pasien mengatakan bahwa ia juga mengalami trauma akibat rumahnya

mengalami kebakaran beberapa tahun silam.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Page 8: Case Bipolar

Suami pasien sudah wafat. Ia hidup dengan bantuan dana dari anak pertama dan

keduanya. Aktivitas sehari-hari pasien hanya sebagai berdagang.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien menilai dan menyadari dirinya sakit, namun tidak tahu pada bagian apa/bagian

tubuh mana yang bermasalah. Pasien mengetahui ia berobat di RSJSH. Persepsi

lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress dan selalu cemas.

==================================================================

III. STATUS MENTAL (Tanggal 30 Mei 2015 pukul 11.00 WIB)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan usia 50 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh kurus.

Pada saat wawancara pasien mengenakan baju terusan berwarna kemerahan dan

kerudung berwarna merah muda, menggunakan alas kaki sandal jepit. Kebersihan

dan kerapihan diri cukup.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : pasien sedang datang UGD RSJSH ditangani oleh

dokter jaga UGD

b. Selama wawancara : pasien duduk didepan pemeriksa, melakukan kontak

mata. Pasien duduk agak gelisah dan menjawab semua pertanyaan yang

diajukan dengan baik. Pasien kadang tampak termenung, sebelum melanjutkan

percakapan. Sesekali pasien tampak meremas tangannya.

c. Sesudah wawancara : Pasien beristirahat kembali di bed pasien

4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif, tampak bersahabat

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Pembicaraan spontan, lancar dan keras.

b. Gangguan berbicara : Atikulasi jelas

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

Page 9: Case Bipolar

1. Mood : euthym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : normal

d. Skala diferensiasi : normal

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : cukup

g. Ekspresi : ada

h. Dramatisasi : ada

i. Empati : dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : tidak ada

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan (tamat SMP)

2. Pengetahuan Umum : Baik (mengetahui nama presiden saat ini)

3. Kecerdasan : Rata-rata

4. Konsentrasi : Baik (Pasien dapat mengeja namanya dari depan

kebelakang dan sebaliknya)

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (dapat mengetahui waktu wawancara).

b. Tempat : Baik (pasien mengetahui ia berada di rumah sakit).

c. Orang : Baik (pasien mengetahui ia diantar oleh siapa ke rumah sakit).

d. Situasi : Baik (Pasien mengetahui situasi di sekitar RSJSH).

6. Daya Ingat

a. Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahirnya)

b. Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat ia naik kendaraan apa

untuk ke rumah sakit).

Page 10: Case Bipolar

c. Segera : Baik (Pasien dapat mengulang tiga nama benda yang

disebutkan pewawancara)

7. Pikiran Abstraktif : Baik (pasien dapat mendeskripsikan perbedaan dan

persamaan bola dengan jeruk)

8. Visuospasial : Baik (pasien mampu menggambar jam)

9. Bakat Kreatif : Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian

sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : berpikir cepat, banyak bicara

b. Kontinuitas : flight of ideas, asosiasi baik

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham : tidak ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak ada

f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara pasien bersemangat dan tidak menunjukkan gejala yang

agresif.

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial :

Baik (pasien mengetahui bahwa mencuri itu berdosa)

2. Uji daya nilai :

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan)

Page 11: Case Bipolar

3. Daya nilai realitas :

Buruk

H. TILIKAN

Derajat 2 : mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi juga

sekaligus menyangkal pada waktu yang bersamaan

I. RELIABILITAS

Taraf dapat dipercaya

==================================================================

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 171/101 mmHg

Frekuensi Nadi : 127x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu Badan : 36,3 C

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (+).

Kepala : Normocephali

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

... langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah, sariawan (-), trismus (-), halitosis (+), candidiasis (-).

Lidah : Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .membesar, trakea letak normal

Page 12: Case Bipolar

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-),

gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (I–XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita berusia 55 tahun datang ke UGD RSJSH diantar oleh

keluarganya karena pasien sudah tidak tidur sejak 3 hari yang lalu karena pasien

merasa dirinya tidak capek atau lelah. Pasien merasa jika tidur itu akan menghabiskan

waktunya untuk memperbaiki sosok dirinya. Pasien juga mengatakan aktif ikut dalam

kegiatan sosial dan aktif melakukan kegiatan rumah tangga. Setahun yang lalu pasien

Page 13: Case Bipolar

juga pernah mengalami kejadian serupa dikarenakan ketakutan dan kecemasan yang

berlebihan. Akhir tahun 2014, pasien datang berobat karena pasien banyak melamun

dan bicara tidak jelas. Awal tahun 2015, pasien datang karena mengamuk dan

membanting barang. Setelah menjalani pengobatan, maka perilaku pasien banyak

mengalami perubahan ke arah yang lebih baik.

Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan psikomotor pasien aktif, mood euthym, afek

luas dan appropriate, sulit memulai konsentrasi, mempertahankan konsentrasi, dan

mudah teralihkan (distraktibilitas). Pasien tidak mengalami gangguan pengendalian

diri. Tilikannya derajat 2.

=================================================================

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya (disabilitas): gangguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal (pasien tampak aktif di lingkungan

sekitarnya).

Distress / penderitaan: impulsif, marah-marah apabila keinginannya tidak

dipenuhi dan mudah terdistraksi.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik.

- Tidak ada penurunan kesadaran biologis.

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).

- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi

NAPZA.

3. Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif yang

berefek pada episode saat ini (menurut pasien mengaku tidak pernah

mengkonsumsi alkohol dan NAPZA).

4. Gangguan non-psikotik, karena tidak adanya hendaya dalam menilai realita.

Page 14: Case Bipolar

Menurut PPDGJ III, gangguan yang dialami pasien ini adalah gangguan afektif

bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik karena memenuhi kriteria seperti:

o Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (F30.1); dan

o Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif, atau campuran) di masa lampau

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat ciri patologik dari kepribadian.

Tidak ada retardasi mental karena pasien mampu menempuh sekolah sampai lulus

SMP

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah keluarga (sering merasa kesepian karena ditinggal oleh anaknya bekerja

hingga larut malam).

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan observasi, maka skala Global

Assesment of Functioning (GAF) ditentukan berikut ini:

GAF current : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas social

ringan)

GAF saat masuk RS : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas social

ringan)

GAF HLPY : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih dari masalah harian yang biasa)

==================================================================

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala

psikotik

Page 15: Case Bipolar

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada (none)

Aksis IV : Masalah perumahan

Aksis V : GAF current : 80-71

GAF saat masuk rumah sakit : 80-71

GAF HLPY : 90-81

==================================================================

VIII. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam: dubia ad bonam (gangguan afektif bipolar episodik manik tanpa gejala

psikotik tidak menyebabkan kematian, tidak ada tanda-tanda pasien

menderita.gangguan organik atau penyakit lain).

B. Quo ad functionam: dubia ad bonam (pasien masih dapat menjalankan kegiatan

sehari-hari, dengan gangguan yang masih dalam tahap bisa ditanggulangi)

C. Quo ad sanactionam: dubia ad bonam (gejala yang timbul dapat minimal asalkan

pasien mengonsumsi obat dan melakukan terapi relaksasi)

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik :

- Tidak didapatkan kelainan organik

B. Psikologi/psikiatri :

- Preokupasi tentang bencana atau musibah yang akan dialami

- Tilikan derajat 2

C. Sosial/keluarga :

- Jika gejala muncul, didapatkan hendaya dalam aktivitas sehari-hari

==================================================================

X. TERAPI

Terapi Farmakologi

Pada Gangguan Afektif Bipolar (manic depressive disorder) dengan serangan-serangan

episode mania/depresi : Lithium Carbonate sebagai obat profilaksis terhadap serangan

sindrom mania/depresi, dapat mengurangi frekuensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan.

Page 16: Case Bipolar

Depakote Na

Dosis : 3 x 250 mg

Efek Terapi :

– Efektif pada subtipe Bipolar

– Efektif utk gejala psikotiktif

– Efek samping Gangguan kognitif kurang dari lithium

Efek samping :

– Efek sedasi

– -Rambut rontok

– -Peningkatan BB

– -tremor

– -Gangguan GI

– -thrombositopenia

– -Hepatoksisitas ,pancreatitis (jarang)

– -Polycystic Ovarian Syndrome

– -Harus monitor kadar obat dlm plasma

Psikoedukasi

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami

pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan

obat, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.

Psikoterapi

Psikoterapi suportif

- Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya

- Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan

hilang

- Reassurance : meyakinkan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya.

Psikoterapi edukatif

- Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Page 17: Case Bipolar

- Menasehati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara

perlahan-lahan

- Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti keadaan yang

sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan

lingkungannya

TINJAUAN PUSTAKA

Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini ialah perubahan suasana perasaan (mood)

atau afek, biasanya ke arah depresi dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya, atau ke

arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya

disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala

lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah difahami hubungannya dengan

perubahan tersebut. Sebagian besar dari gangguan ini cenderung berulang, dan timbulnya

episode tersendiri sering berkaitan dengan peristiwa atau situasi yang menegangkan.

Hubungan antara etiologi, gejala, proses biokimia yang mendasarinya, respon terhadap terapi

dan akibat dari gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) belim cukup difahami. dengan

baik untuk memungkinkan klasifikasinya disepakati secara universal.

Kriteria utama untuk klasifikasi gangguan afektif dipilih berdasarkan alasan praktis, yaitu

untuk memungkinkan gangguan klinis yang lazim ditemukan mudah diidentifikasi. Episode

tunggal dibedakan dari gangguan bipolar dan gangguan yang multiple lainnya oleh karena

sebagian besar dari pasien hanya mengalami satu episode penyakit dan keparahan ditonjolkan

oleh karena implikasinya bagi terapi dan penyediaan pelayanan yang berbeda tingkatannya.

Pembedaan antara kelas keparahan yang berbeda masih merupakan masalah ; ketiga kelas

yaitu ringan, sedang, dan berat ditentukan di sini oleh karena banyak klinisi

menginginkannya.

Istilah ‘mania’ dan ‘depresi berat’ digunakan dalam klasifikasi ini untuk menunjukkan kedua

ujung yang berlawanan dalam spectrum afektif ; ‘hipomania’ digunakan untuk menunjukkan

suatu keadaan pertengahan tanpa waham, halusinasi atau kekacauan menyeluruh dari

Page 18: Case Bipolar

aktivitas normal, yang sering (meskipun tidak semata-mata) dijumpai pada pasien yang

berkembang ke arah mania atau dalam penyembuhan dari mania.

Menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV), dua gangguan

mood utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Kedua gangguan ini

seringkali dinamakan gangguan afektif tetapi patolgi utama dalam gangguan ini adalah

mood, yaitu keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang, dan bukan afek yaitu

ekspresif eksternal dari isi emosional saat itu. Pasien yang menderita hanya episode depresif

dikatakan mengalami gangguan depresif berat. Pasien dengan episode manik dan depresif dan

pasien dengan episode manik saja dikatakan menderita gangguan bipolar I. Gangguan bipolar

II ditandai oleh adanya episode depresif berat yang berganti-ganti dengan episode hipomania,

yaitu episode gejala manik yang tidak memenuhi criteria lengkap untuk episode manik yang

ditemukan pada gangguan bipolar I.

Suasana perasaan/ mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal

mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya ; mereka

merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya. Gangguan mood/ suasana perasaan

adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan

pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood meninggi (elevated)

(yaitu mania), menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang melonacat-loncat (flight of

ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien

dengan mood terdepresi (yaitu depresi), merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan

bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau

bunuh diri. Tanda dan gejala lain adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif,

pembicaraan, dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama

biologis lainnya). Perubahan ini hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal,

sosial, dan pekerjaan.

KLASIFIKASI DAN PEDOMAN DIAGNOSIS

Menurut ICD-X (International Classification of Disease and Related Health Problem)

dan PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia) :

F30 – F39 Gangguan Suasana Perasaan/ Mood [ Afektif]

F30 Episode manik

F30.0 Hipomania

Page 19: Case Bipolar

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

F30.2 Mania dengan gejala psikotik

F30.8 Episode manik lain

F30.9 Episode manik, tidak ditentukan

F31 Gangguan Afektif Bipolar

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang hipomanik

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi ringan atau sedang

.30 Tanpa gejala somatik

.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang campuran

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang dalam remisi

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar lain

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar, tidak ditentukan

F32 Episode Depresif

F32.0 Episode depresif ringan

.00 Tanpa gejala somatik

.01 Dengan gejala somatik

F32.1 Episode depresif sedang

.10 Tanpa gejala somatik

.11 Dengan gejala somatik

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F32.8 Episode depresif lain

Page 20: Case Bipolar

F32.9 Episode depresif, tidak ditentukan

F33 Gangguan Depresif Rekuren

F34 Gangguan Mood [Afektif] Persisten

F38 Gangguan Mood [Afektif] lain

F39 Gangguan Mood [Afektif] tidak ditentukan

Menurut DSM- IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) :

Gangguan Mood

Tuliskan keadaan sekarang gangguan depresif berat atau gangguan bipolar I pada digit kelima :

1 ringan

2 sedang

3 parah, tanpa ciri psikotik

4 parah, dengan ciri psikotik

5 dalam remisi parsial

6 dalam remisi penuh

0 tidak ditentukan

Gangguan Depresif

296.xx Gangguan depresif berat

.2x episode tunggal

.3x rekuren

300.4 Gangguan distimik311 Gangguan deperesif YTT

Gangguan Bipolar

296.xx Gangguan bipolar I

.0x episode manik tunggal

.40 episode terakhir hipomanik

Page 21: Case Bipolar

.4x episode terakhir manik

.6x episode terakhir campuran

.5x episode terakhir terdepresi

.7 episode terakhir tidak ditentukan

296.89 Gangguan bipolar II

301.13 Gangguan siklotimik

296.80 Gangguan bipolar YTT

293.83 Gangguan mood karena kondisi medis umum

Gangguan mood akibat zat (lihat gangguan berhubungan zat untuk kode spesifik zat

296.90 Gangguan mood YTT

PEDOMAN DIAGNOSIS : (PPDGJ- III)

F30 EPISODE MANIK :

• Saat ini dalam keadaan manik, tetapi belum pernah mengalami afektif sebelum atau

sesudahnya.

• Terdapat 3 gradasi :

F30.0 Hipomania

– Suasana perasaan berada antara siklotimia dan mania

– Pedoman diagnosis

(1) Suasana perasaan yang meningkat ringan dan menetap sekurang-kurangnya

beberapa hari berturut-turut , disertai perasaan sejahtera yang mencolok.

(2) Peningkatan aktivitas, berupa :

– Bercakap-cakap, bergaul dan akrab berlebih

– Peningkatan energi seksual

– Pengurangan kebutuhan tidur

(3) Tidak terdapat kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan

oleh masyarakat

Page 22: Case Bipolar

F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik

• Suasana meninggi tidak sepadan dengan individu, sampai mengganggu fungsi

pekerjaan dan hubungan sosial

• Serangan pertama paling sering antara 15 – 30 tahun

• Pedoman diagnosis

1)Suasana perasaan yang meningkat tidak sepadan dengan keadaan individu

sampai hampir tak kendali

2)Aktivitas meningkat, berupa :

• Pembicaraan cepat dan banyak

• Berkurangnya kebutuhan tidur

• Tidak dapat memusatkan perhatian

• Harga diri melambung

• Pemikiran serba hebat

• Terlalu optimistik

(3). Berlangsung satu minggu atau lebih

(4) Hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosialnya terganggu

F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

• Gambaran klinis lebih berat dari Mania tanpa gejala psikotik, dan disertai waham atau

halusinasi

• Aktivitas fisik yang berlebihan tadi dapat menjurus kepada agresi dan kekerasan;

pengabaian makan, minum, dan kesehatan pribadi yang dapat mengancam dirinya

F31 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

PENGERTIAN GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

• Harus pernah mengalami gangguan afektif sebelumnya ( hipomanik, manik, depresif,

atau campuran )

• Biasanya terdapat penyembuhan sempurna antar dua episode

• Rata-rata episode manik berlangsung 4 bulan dan depresif 6 bulan

Page 23: Case Bipolar

PENGGOLONGAN DIAGNOSIS

1. Pedoman Umum

• Semua jenis gangguan afektif bipolar harus pernah ada sekurang-

kurangnya satu episode afektif.

• Penggolongan tipe tergantung pada jenis afektif pada episode saat ini.

2. Berbagai tipe Gangguan Afektif Bipolar

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomania

• Episode saat ini sesuai dengan Hipomania

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

• Episode saat ini memenuhi kriteria mania tanpa gejala psikotik.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

• Episode saat ini memenuhi kriteria mania dengan gejala psikotik.

F31.3 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresi Ringan atau Sedang

• Episode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan

atau sedang.

F31.4 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik

• Episode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat

tanpa gejala psikotik.

F31.5 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresi Berat dengan Psikotik

• Episode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat

dengan gejala psikotik.

F31.6 Gangguan Bipolar, Episode Kini Campuran

• Episode saat ini menunjukkan gejala manik, hipomanik, dan depresif

yang tercampur atau bergantian dengan cepat serta telah berlangsung

sekurang-kurangnya dua minggu.

F31.7 Gangguan Bipolar, Episode Kini dalam Remisi

Page 24: Case Bipolar

• Sekurang-kurangnya pernah dua episode afektif dan saat ini tidak

terdapat gejala afektif yang nyata.

F32 EPISODE DEPRESIF

PENGERTIAN UMUM

• Mengalami suasana perasaaan yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan,

mudah lelah dan berkurangnya aktivitas.

• Terdapat tiga variasi episode : ringan, sedang, dan berat.

• Penegakan diagnosis dibutuhkan waktu paling sedikit 2 minggu.

• Kelompok diagnosis ini hanya untuk episode afektif yang pertama saja.

PENGGOLONGAN DIAGNOSIS

F32.0 Episode Depresif Ringan

( 1 ) Sekurang-kurangnya dua gejala depresif yang khas (gejala A) :

• Perasaan depresif

• Kehilangan minat dan kesenangan

• Mudah menjadi lelah

( 2 ) Sekurang-kurangnya dua dari gejala B :

• Konsentrasi dan perhatian berkurang

• Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

• Rasa bersalah dan tak berguna

• Masa depan suram dan pesimis

• Gagasan atau perbuatan membahayakan diri

• Tidur terganggu

• Nafsu makan berkurang

(3) Telah berlangsung paling sedikit dua minggu

(4) Tidak boleh ada gejala yang berat

(5) Masih dapat meneruskan pekerjaan dan kegiatan sosial.

Page 25: Case Bipolar

F32.1 Episode Depresif Sedang

(1) Paling sedikit dua dari gejala A

(2) Paling sedikit tiga dari gejala B

(3) Paling sedikit dua minggu

(4) Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial

F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik

(1) Tiga dari gejala A

(2) Paling sedikit empat dari gejala B dan intensitas berat.

(3) Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat

cepat.

(4) Tidak mungkin melakukan pekerjaan dan kegiatan sosial.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Sama seperti F32.2 disertai dengan waham, halusinasi, atau stupor depresif.

EPIDEMIOLOGI

Gangguan depresif berat merupakan suatu gangguan yang sering dengan prevalensi seumur

hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan sebesar 25 persen pada wanita. Gangguan

bipolar I lebih jarang daripada gangguan depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup

adalah 2 persen. Perbedaan lain antara gangguan bipolar I dan gangguan depresif berat adalah

sebagian besar pasien gangguan bipolar I akhirnya dating berobat ke dokter dan mendapatkan

pengobatan tetapi pada gangguan depresif berat hanya separuh pasien yang mendapatkan

terapi spesifik.

Jenis Kelamin

Page 26: Case Bipolar

Prevalensi gangguan depresif berat terjadi dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan

laki-laki. Sedangkan gangguan bipolar I mempunyai prevalensi yang sama antara laki-laki

dan wanita.

Usia

Pada umumnya onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset gangguan depresif

berat. Usia onset untuk gangguan biplar I terentang dari masa anak-anak (seawalnya usia 5

atau 6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih, dengan rata-rata usia adalah 30 tahun. Pada

gangguan depresif berat rata-rata usia onsetnya adalah 40 tahun. Saat ini insidens gangguan

depresif berat meningkat pada orang yang berusi kurang dari 20 tahun, hal ini dihubungkan

dengan meningkatnya penggunaan alcohol dan zat lain pada kelompok usia tersebut.

Ras

Tidak ada perbedaan prevalensi gangguan mood pada satu ras ke ras lainnya.

Status Perkawinan

Pada umumnya, gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I terjadi paling sering pada

orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah.

Pertimbangan Sosioekonomi dan Kultural

Insidens gangguan bipolar I yang lebih tinggi ditemukan pada kelompok sosioekonomi yang

tinggi. Contohnya gangguan bipolar I sering terjadi pada kelompok orang yang tidak lulus

perguruan tinggi daripada yang lulus. Sedangkan pada gangguan depresif berat lebih sering

terjadi di daerah pedesaan daripada daerah perkotaan.

ETIOLOGI

Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Namun faktor penyebab dapat

secara buatan dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetika dan faktor psikososial.

Perbedaan tersebut adalah buatan karena ketiga bidang tersebut dapat saling berinteraksi dan

mempengaruhi antara mereka sendiri.

Faktor biologis

Page 27: Case Bipolar

Beberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang penting dalam

mengendalikan emosi kita. Dalam otak terdapat substansi kimiawi, yaitu neurotransmitter

yang berfungsi sebagai pembawa pesan komunikasi antar neuron di otak. jika

neurotransmitter ini berada pada tingkat yang normal, otak akan bekerja secara harmonis.

Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit amin

biogenik di dalam darah, urin, dan cairan serebrospinalis pada pasien dengan gangguan

mood. Kekurangan neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapat menyebabkan

depresi. Di satu sisi, jika neurotransmiter ini berlebih dapat menjadi penyebab gangguan

manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania. Data yang dilaporkan paling

konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi

heterogen pada amin biogenic.

Amin biogenik. Dari amin biogenik, norepinefrin, serotonin dan dopamin merupakan

neurotransmitter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Di samping itu,

bukti-bukti mengarahkan juga pada disregulasi asetil-kolin dalam gangguan mood.

NOREPINEFRIN. Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian dasar antara regulasi turun

(down-regulation) reseptor adrenergic-beta dan reseptor antidepresen klinik kemungkinan

merupakan bagian data yang paling memaksakan yang menyatakan adanya peranan langsung

sistem noradrenergic dalam depresi. Bukti-bukti lainnya yang juga melibatkan presinaptik

reseptor adrenergic-alfa2 dalam depresi, karena aktivasi dari reseptor tersebut mengakibatkan

penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Presipnatik reseptor adrenergic juga

berlokasi di neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotin yang dilepaskan.

SEROTONIN. Serotonin adalah neurotransmitter aminergic yang paling sering dihubungkan

dengan depresi. Ini dibuktikan dengan efek besar yang telah diberikan oleh Serotonin-

Specific Reuptake Inhibition dalam pengobatan depresi, Penurunan serotonin dapat

menimbulkan depresi. Pada pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin

yang rendah di cairan serebrospinalnya. Pada penggunaan antidepresen jangka panjang

terjadi penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin di trombosit.

DOPAMIN. Dopamin juga diperkirakan memiliki peranan dalam menyebabkan depresi. Data

menunjukkan aktivitas dopamin yang menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Pada

penggunaan obat yang menurunkan kadar dopamin seperti reserpine dan pada penyakit yang

mengalami penurunan dopamin seperti Parkinson disertai juga dengan gejala depresi. Obat-

Page 28: Case Bipolar

obat yang meningkatkan konsentrasi dopamine seperti tyrosine, amphetamine dan bupropion

menurunkan gejala depresi. Dua teori terakhir tentang hubungan dopamine dan depresi

adalah disfungsi jalur dopamin mesolimbik dan hipoaktivitas reseptor dopamine tipe 1 (D1)

yang ditemukan pada depresi.

Obat-obatan yang mempengaruhi siste neurotransmitter seperti kokain akan memperparah

mania. Agen lain yang dapat memperburuk mania termasuk L-dopa, yang berpengaruh pada

reuptake dopamine dan serotonin. Calcium channel blocker yang digunakan untuk mengobati

mania dapat mengganggu reguasi kalsium di neuron. Gangguan regulasi kalsium ini dapat

menyebabkan transmisi glutaminergik yang berlebihan dan iskemia pembuluh darah.

Faktor neurokimiawi lain. Neurotransmiter lain seperti GABA dan peptida neuroaktif seperti

vasopresin dan opiat endogen juga berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Beberapa

penelitian menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (second messenger) seperti adenylate

cyclase, phosphatidylinositol dan regulasi kalsium mungkin memiliki relevansi dengan

penyebab gangguan mood.

Regulasi neuroendokrin. Hipotalamus adalah pusat regulasi sumbu neurohormonal dan

hipotalamus sendiri menerima banyak masukan neuroal yang menggunakan neurotransmitter

amin biogenik. Regulasi abnormal pada sumbu neuroendokrin mungkin merupakan hasil dari

fungsi abnormal neuron yang mengandung amin biogenik. Sumbu neuroendkrin yang utama

yang menarik perhatian di dalam gangguan mood adalah sumbu adrenal, tiroid dan horman

pertumbuhan. Kelainan neuroendokrin lainnya adalah penurunan sekresi nocturnal

melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhdap pemberian tryptophan, penurunan kadar

dasar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) dan penurunan kadar

testosterone pada laki-laki.

SUMBU ADRENAL. Hubungan antara hipersekresi kortisol dan depresi adalah suatu

pengamatan yang paling tua dalam psikiatri biologi. Pada sumbu adrenal, hormone

adrenokortikotropik (ACTH) mengstmulas pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol

memberikan umpan balik (feedback) melalui 2 mekanisme : mekanisme umpan balik cepat

melalui reseptor kortisol di hipokampus yang menurunkan pelepasan ACTH; dan mekanisme

umpan balik lambat memlaui reseptor hipofisis dan adrenal. Penelitian menemukan bahwa

pasien yang mengalami depresi memiliki gangguan fungsi pada loop umpan balik cepatnya,

yang menyatakan bahwa pasien depresi mungkin memiliki fungsi reseptor kortisol yang

abnormal di hipokampus. Karena ditemukan hiperkortisolemia dapat merusak neuron

Page 29: Case Bipolar

hipokampus, suatu siklus yang melibatkan stress, stimulasi pelepasan kortisol dan

ketidakmampuan untuk menghentikan pelepasan kortisol dapat menyebabkan bertambahnya

kerusakan hipokampus. Pada Dexamethasone suppression test, 50% dari pasien yang

mengalami depresi gagal memiliki respon supresi kortisol (nonsupresi kortisol) yang normal

terhadap dosis tunggal dexamethasone.

SUMBU TIROID. Gangguan tiroid seringkali disertai dengan gejala afektif. Penelitian telah

mengambarkan adanya regulasi tiroid yang abnormal pada pasien dengan gangguan mood.

Sepertiga dari pasien dengan gangguan depresif berat memiliki pelepasan tirotropin yang

tumpul. Penelitian terakhir melaporkan kira-kira 10% pasien dengan ganggua mood

khususnya gangguan bipolar I memiliki antibody antitiroid yang dapat dideteksi.

HORMON PERTUMBUHAN. Beberapa penelitian menemukan terdapat perbedaan

pengaturan pelepasan hormone pertumbuhan antara pasien depresi dengan orang normal.

Pasien depresi memiliki penumpulan stimulasi pelepasan hormone pertumbuhan yang

diinduksi tidur. Peneliti juga menemukan bahwa pasien dengan depresi memiliki penumpulan

respon terhadap peningkatan sekresi hormone pertumbuhan yang diinduksi clonidine

(Catapres).

Kelainan tidur. Gangguan tidur seperti insomnia awal dan terminal, terbangun berulang kali

(multiple awakening) dan hipersomnia, adalah gejala yang klasik dan sering ditemukan pada

depresi, dan perasaan menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania.Penelitian

telah mengungkapkan bahwa elektroensefalogram (EEG) saat tidur pada orang yang

menderita depresi menunjukkan kelainan. Kelainan yang sering ditemukan antara lain

perlambatan onset tidur, pemendekan latensi rapid eye movement (REM), peningkatan

panjang periode REM pertama dan tidur delta yang abnormal.

Pembangkitan (kindling). Pembangkitan adalah proses elektrofisiologi di mana stimulasi sub-

ambang (subtreshold) yang berulang dari suatu neuron akhirnya menciptakan suatu potensial

aksi. Stimulasi sub-amabng di suatu daerah otak dapat menyebabkan kejang. Pengamatan

klinis bahwa obat antikonvulsan berguna dalam pengobatan gangguan mood telah

menimbulkan teori bahwa patofisologi gangguan mood mungkin melibatkan pembangkitan di

lobus temporalis.

Page 30: Case Bipolar

Irama sirkadian. Pada depresi terjadi regulasi abnormal dari irama sirkadian. Beberapa

penelitian pada binatang menyatakan bahwa terapi antidepresan efektif untuk mengubah jam

biologis inernal.

Regulasi neuroimun. Penelitian melaporkan adanya kelainan imunologis pada pasien depresi

dan pada orang yang berdukacita berat. Disregulasi sumbu kortisol dan regulasi hipotalamik

yang abnormal mungkin mempengaruhi status imun.

Pencitraan otak. Pada pencitraan otak pasien dengan gangguan mood, terdapat sekumpulan

pasien dengan gangguan bipolar I terutama laki-laki memiliki ventrikel serebral yang

membesar. Pembesaran ventrikel lebih jarang pada pasien dengan gangguan depresif berat.

Pencitraan dengan MRI juga menyatakan bahwa pasien dengan gangguan depresif berat

memiliki nucleus kaudatus dan lobus frontalis yang lebih kecil. Banyak literatur menjelaskan

penurunan aliran darah pada korteks serebral dan area korteks frontalis pada pasien depresi

berat.

Pertimbangan neuroanatomis. Gejala gangguan mood dan temuan penelitian biologis

mendukung hipotesis bahwa gangguan mood melibatkan patologis di sistem limbik, ganglia

basalis dan hipotalamus. Gangguan pada ganglia basalis dan sistem limbic terutama pada

hemisfer yang dominan dapat ditemukan bersamaan dengan gejala depresif. Disfungsi pada

hipotalamus dihubungkan dengan perubahan pola tidur, nafsu makan dan perilaku seksual

pada pasien degan depresi. Postur ang membungkuk, terbatasnya aktivitas motorik dan

gangguan kognitif minor adalah beberapa gejala depresi yang juga ditemukan pada penderita

dengan gangguan ganglia basalis seperti penyakit Parkinson dan demensia subkortikal

lainnya.

Faktor Psikososial

Peristiwa Kehidupan dan Stres Lingkungan

Peristiwa kehidupan yang menyebabkan stres lebih sering mendahului episode pertama

gangguan mood daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk

pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar. Satu teori yang diajukan untuk

pengamatan tersebut adalah stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan

biologik otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama tersebut dapat

Page 31: Case Bipolar

menyebabkan perubahan keadaan fungsional neurotransmitter dan sistem pemberi signal

intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam

kontak sinaptik. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang

berada dalam resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya,

bahkan tanpa adanya stressor eksternal.

Faktor Kepribadian Komorbid

Tidak ada sifat atau kepribadian tunggal yang secara unik mempredisposisikan seseorang

kepada depresi. Semua manusia,apa pun pola kepribadiannya dapat dan memang menjadi

depresi pada keadaan yang tepat, tetapi tipe kepribadiannya tertentu, seperti dependen-oral,

obsesif-kompulsif, histerikal, mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk

mengalami depresi daripada tipe kepribadian tipe antisosial, paranoid, dan lainnya. Tidak ada

bukti yang menyatakan bahwa adanya gangguan kepribadian tertentu adalah berhubungan

dengan perkembangan gangguan bipolar kemudian. Gangguan distimik dan gangguan

siklotimik adalah berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar.

Faktor Psikoanalitik dan Psikosomatik

Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu hubungan antara

kehilangan obyek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien

depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan obyek yang hilang. Freud

membedakan melakolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien depresi

menunjukkan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungannya perasaan bersalah dan

mencela diri sendiri.

E. Bibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat

melakukan apa-apa terhadap agresi yang diarahkan ke dalam. Selain itu, ia memandang

depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi

seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien depresi menyadari bahwa mereka tidak hidup

sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya.

Heinz Kohut, menyatakan bahwa respon tertentu di dalam lingkungan diperlukan untuk

mempertahankan harga diri dan dan kelengkapan perasaan.

Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness)

Page 32: Case Bipolar

Pada orang yang depresi, dapat ditemukan keadaan ketidakberdayaan. Depresi dapat

membaik apabila pasien yang terdepresi mampu mengendalikan diri dan penguasaan

lingkungan. Dorongan yang menyenangkan dan positif sangat berperan dalam usaha

mengatasi depresi.

Teori kognitif

Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru yang sering adalah melibatkan distorsi negatif

pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan

negatif tersebut selanjutnya mengakibatkan perasaan depresi.

GAMBARAN KLINIS

Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan mood, satu untuk depresi dan satu untuk

mania. Episode depresif dapat terjadi pada gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I.

beberapa pasien dengan gangguan bipolar I memiliki keadaan campuran dengan cirri mania

dan depresif

Episode Depresif

Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan gejala utama dari

depresi. Pasien mungkin mengatakan bahwa mereka merasa murung, putus asa, dalam

kesedihan, atau tidak berguna. Pasien seringkali menggambarkan gejala depresi sebagai suatu

rasa nyeri emosional yang menderita sekali. Pasien terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak

dapat menangis, suatu gejala yang menghilang saat mereka membaik.

Hampir semua pasien terdepresi (97%) mengeluh adanya penurunan energy yang

menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas, sekolah dan pekerjaan, dan penurunan

motivasi untuk mengambil proyek baru. 80% pasien mengeluh sulit tidur, khususnya

terbangun pada dini hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam hari,

selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya.

Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Tetapi

beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan, dan tidur

yang bertambah. Pasien tersebut diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai cirri atipikal dan

juga dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan merupakan

Page 33: Case Bipolar

gejala yang sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 90% pasien depresi. Gejala

vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak normal dan penurunan minat dan kinerja di

dalam aktivitas seksual.

Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alcohol, dan keluhan somatic

(seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali mempersulit pengobatan depresi. Kira-kira

50% dari semua apsien menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya, dengan suatu

peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari. Gejala kognitif adalah

laporan subjektif yang berupa ketidakmampuan berkonsentrasi (84% pasien di dalam suatu

penelitian) dan gangguan dalam berpikir (67% pasien pada penelitian lain)

Depresi pada anak-anak dan remaja

Prestasi akademik yang buruk, penyalahgunaan zat, perilaku antisocial, promiskuitas

seksual, membolos, dan melarikan diri mungkin merupakan gejala depresi pada remaja.

Depresi pada lanjut usia

Depresi lebih sering pada lanjut usia dibandingkan pada populasi umum. Sejumlah penelitian

telah melaporkan data yang menyatakan bahwa depresi pada lanjut usia mungkin

berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematian pasangan, penyakit fisik yang

menyertai, dan isolasi social. Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa depresi pada

lanjut usia jarang didiagnosis dan jarang diobati. Jarang dikenalinya depresi pada lanjut usia

mungkin karena pengamatan bahwa depresi lebih sering tampak dengan gejala somatic pada

usia lanjut daripada kelompok usia yang lebih muda.

Episode Manik

Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda dari episode

manik. Selain itu, mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien yang

sangat ambisius terancam. Seringkali, seorang pasien menunjukan suatu perubahan mood

yang utama dari euphoria awal pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian

waktu.

Berjudi patologis, suatu kecenderungan untuk menanggalkan pakaian di tempat-tempat

ramai, berpakaian dan mengenakan perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan

kombinasi yang tidak sesuai, dan tidak memeprhatikan perincian-perincian yang kecil

(seperti lupa meletakkan gagang telepon pada tempatnya) juga merupakan gejala gangguan.

Page 34: Case Bipolar

Pasien seringkali terokupasi oleh gagasan agama, politik, financial, seksual, atau penyiksaan

yang dapat berkembang menjadi system waham yang kompleks. Kadang-kadang, pasien

manic menjadi teregresi dan bermain dengan urin dan fesesnya.

Mania pada Remaja

Seringkali salah di diagnosis sebagai gangguan kepribadian antisocial atau skizofrenia.

Gejala mania pada remaja mungkin berupa psikosis, penyalahgunaan alcohol atau zat lain,

usaha bunuh diri, masalah akademik, pemikiran filosofis, gejala gangguan obsesif-kompulsif,

keluhan somatic multiple, mudah tersinggung yang nyata yang menyebabkan perkelahian,

dan perilaku antisocial lainnya.

Gangguan Penyerta

Kecemasan. Pada gangguan kecemasan, DSM-IV menyatakan adanya gangguan ansietas-

depresif-campuran (mixed anxiety-depressive disorder). Gejala yang penting dari kecemasan

dapat dan seringkali timbul bersama-sama dengan gejala yang penting dari depresi. Pasien

dari kedua jenis tersebut mungkin merupakan suatu kelompok pasien dengan gangguan

ansietas-depresi campuran

Ketergantungan alcohol. Ketergantungan alcohol seringkali menyertai gangguan mood. Baik

pasien gangguan depresif berat dan pasien gangguan bipolar I kemungkinan memenuhi

criteria diagnostic untuk gangguan pengguna alcohol

Gangguan hubungan dengan zat lainnya. Pada tiap pasien individual penyalahgunaan zat

mungkin terlibat didalam pencetusan episode penyakit, atau sebaliknya, penyalahgunaan zat

mungkin merupakan usaha pasien untuk mengobati sendiri penyakitnya. Walaupun pasien

manic jarang menggunakan sedative untuk meredam euforianya. Pasien depresi seringkali

menggunakan stimulant, seperti kokain dan amfetamin, untuk menghilangkan depresinya.

Kondisi medis. Depresi seringkali menyertai kondisi medis, khususnya pada lanjut usia. Jika

depresi dan kondisi medis terjadi bersama-sama, klinisi harus mencoba untuk menemukan

apakah kondisi medis dasar berhubungan secara patologis dengan depresi atau apakah tiap

obat yang digunakkan pasien untuk mengobati kondisi medis menyebabkan depresi.

Page 35: Case Bipolar

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Episode Depresif

a. Deskripsi umum

Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum

walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien

lanjut usia.

Pasien depresi memiliki postur yang membungkuk, tidak terdapat pergerakan

spontan, dan pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan.

b. Mood, afek, dan perasaan

Depresi merupakan gejala penentu.

Penarikan sosial dan penurunan aktivitas secara menyeluruh.

c. Bicara

Kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan

dengan kata tunggal, dan menunjukkan respon yang melambat terhadap

pertanyaan.

d. Gangguan persepsi

Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode

depresif berat dengan ciri psikotik.

Waham sesuai mood (mood congruent) pada seorang pasien terdepresi adalah

waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan

penyakit somatik terminal.

Waham tidak sesuai mood (mood incongruent) pada seorang pasien terdepresi

adalah waham kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri yang

melambung.

Halusinasi juga terjadi pada episode depresif berat dengan ciri psikotik tetapi

relatif jarang.

e. Pikiran

Memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri.

Isi pikiran mereka seringkali melibatkan perenungan tentang kehilangan,

bersalah, bunuh diri, dan kematian.

Page 36: Case Bipolar

Kira-kira 10% dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas gangguan

berpikir (penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran).

f. Sensorium dan kognisi

Orientasi

Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang, tempat, dan waktu,

walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat

untuk menjawab pertanyaan tentang hal tersebut selama suatu wawancara.

Daya ingat

Kira-kira 50% - 70% dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan

kognitif yang seringkali dinamakan pseudodemensia depresif. Pasien seringkali

mengeluh gangguan konsentrasi dan mudah lupa.

g. Pengendalian impuls

Kira-kira 10% - 15% dari semua pasien terdepresi melakukan bunuh diri, dan

kira-kira memiliki gagasan bunuh diri.

Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran membunuh

orang lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya.

Pasien terdepresi yang paling parah seringkali tidak memiliki motivasi atau

energi untuk bertindak di dalam cara yang impulsif atau menyerang.

Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang meninggi untuk

melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan mendapatkan kembali

energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri.

h. Pertimbangan dan tilikan

Pertimbangan

Meninjau kembali tindakan mereka belum lama berselang dan perilaku mereka

selama wawancara.

Tilikan

Tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya seringkali berlebihan, mereka

terlalu menekankan gejalanya, gangguannya, dan masalah hidupnya.

i. Reliabilitas

Semua informasi yang didapatkan dari pasien terdepresi terlalu menonjolkan hal

yang buruk dan menekan yang baik.

Page 37: Case Bipolar

j. Skala penilaian objektif untuk depresi

Zung

Zung Self Rating Depression Scale adalah skala pelaporan yang terdiri dari 20

nomor. Skor normal adalah 34 atau kurang, skor terdepresi adalah 50 atau lebih.

Skala memberikan petunjuk global tentang kekuatan (intensitas) gejala depresif

pasien, termasuk ekspresi afektif dari depresi.

Raskin

Raskin Depression Scale adalah skala yang dinilai oleh dokter yang mengukur

keparahan depresi pasien, seperti yang dilaporkan oleh pasien dan seperti yang

diamati oleh dokter, pada skala lima angka dari tiga dimensi: laporan verbal,

pengungkapan perilaku, dan gejala sekunder. Skala ini memiliki rentang 3

sampai 13: normal adalah 3, dan terdepresi adalah 7 atau lebih.

Hamilton

Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) adalah skala depresif yang

digunakan secara luas yang memiliki sampai 24 nomor, masing-masingnya

memiliki nilai 0 sampai 4 atau 0 sampai 2, dengan skor total adalah 0 sampai 76.

Penilaian diturunkan dari suatu wawancara klinis dengan pasien. Klinisi menilai

jawaban pasien terhadap pertanyaan tentang perasaan bersalah, bunuh diri,

kebiasaan tidur, dan gejala depresi lainnya.

Episode Manik

a. Deskripsi umum

Tereksitasi, banyak bicara, kadang-kadang menggelikan, dan sering hiperaktif.

Suatu waktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan pengikatan

fisik dan penyuntikan intramuskular obat sedatif.

b. Mood, afek, dan perasaan

Biasanya euforik tetapi juga dapat lekas marah.

Memiliki toleransi frustasi yang rendah.

Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi

depresi di dalam beberapa menit atau jam.

c. Bicara

Page 38: Case Bipolar

Pasien manik tidak dapat disela saat mereka berbicara, dan mereka seringkali

rewel dan pengganggu bagi orang-orang disekitarnya.

Saat mania menjadi lebih kuat, pembicaraan menjadi lebih lantang, lebih cepat,

dan sulit untuk dimengerti.

Saat keadaan teraktivasi meningkat, pembicaraan menjadi penuh gurauan,

kelucuan, sajak, permainan kata-kata, dan hal-hal yang tidak relevan.

Saat tingkat aktivitas lebih meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar.

Kemampuan untuk berkonsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang

meloncat-loncat (flight of ideas), gado-gado kata (word salad), dan neologisme.

Pada kegembiraan manik akut, pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren

dan tidak dapat dibedakan dari orang skizofrenik.

d. Gangguan persepsi

Waham ditemukan pada 75% dari semua pasien manik.

Waham manik sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan, atau

kekuatan yang luar biasa.

Waham dan halusinasi yang aneh dan tidak sesuai mood juga ditemukan pada

mania.

e. Pikiran

Isi pikiran pasien manik termasuk tema kepercayaan diri dan kebesaran diri.

Pasien manik seringkali mudah dialihkan perhatiannya.

Fungsi kognitif keadaan manik ditandai oleh aliran gagasan yang tidak

terkendali dan dipercepat.

f. Sensorium dan kognisi

Defisit kognitif yang dilaporkan dapat diinterpretasikan sebagai pencerminan

disfungsi kortikal yang difus, walaupun pemeriksaan selanjutnya mungkin

mampu untuk melokalisasi bidang yang abnormal.

Secara kasar, orientasi dan daya ingat adalah intak, walaupun beberapa pasien

manik mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat

(mania delirium).

g. Pengendalian impuls

Kira-kira 75% dari semua pasien manik adalah senang menyerang atau

mengancam.

h. Pertimbangan dan tilikan

Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik.

Page 39: Case Bipolar

Mereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas seksual,

dan finansial, kadang-kadang melibatkan keluarganya di dalam kejatuhan

finansial.

Pasien manik memiliki sedikit tilikan terhadap gangguan yang dideritanya.

i. Reabilitas

Informasi dari pasien manik tidak dapat dipercaya.

DIAGNOSA BANDING

F06.31 Ganggguan bipolar organik.

Diagnosis ganggguan bipolar organik atau gangguan mood karena kondisi medis umum

untuk episode yang menjadi konsekuensi fisiologis secara langsung dari suatu kondisi medis

tertentu umum (misalnya, multiple sclerosis, stroke, hipotiroidisme). Penentuan ini

didasarkan pada riwayat, temuan laboratorium dan pemeriksaan fisik.

F1X.56 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.

Jelas bahwa ada penggunaan zat (misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan, atau paparan

toksin) yang dinilai menjadi penyebab gangguan afektif.

Gejala seperti yang terlihat dalam episode manik, hipomanik atau campuran mungkin bagian

dari intoksikasi atau gejala putus zat dari penyalahgunaan obat dan harus didiagnosis sebagai

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.(misalnya, suasana gembira

yang terjadi hanya dalam keracunan dengan kokain akan didiagnosis sebagai gangguan mood

akibat peggunaan kokain.

Dapat dipicu oleh pengobatan antidepresan seperti obat-obatan antidepressan, terapi

electrokonvunsif, atau terapi cahaya.

Page 40: Case Bipolar

F34.0 Siklotimia

Ketidakstabilan menetap suasana perasaan meliputi banyak periode depresi ringan dan elasi

ringan, di antaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria

gangguan afektif bipolar.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Banyak penelitian mendapatkan bahwa gangguan mood cenderung memiliki perjalanan

penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Walaupun gangguan

mood sering dianggap ringan berbeda dengan skizofrenia, tetapi tidak seluruhnya benar ;

gangguan mood banyak meminta korban pada yang menderitanya. Kesimpulan umum lain

dari penelitian adalah bahwa stressor kehidupan seringkali mendahului episode pertama

gangguan mood dibandingkan episode selanjutnya. Temuan tersebut telah diinterpretasikan

sebagai menyatakan bahwa stress psikososial mungkin memainkan peranan di dalam

penyebab awal gangguan mood dan bahwa, walaupun episode pertama dapat

menyembuhkan, perubahan yang berlangsung lama di dalam biologi otak menempatkan

pasien berada pada risiko benar untuk mengalami episode selanjutnya.

Gangguan Depresif Berat :

Onset : kira-kira 50% dari pasien di dalam episode pertama gangguan depresif berat

mengalami gejala depresif yang bermakna sebelum episode pertama yang diidentifikasikan.

Identifikasi awal dan terapi awal dapat mencegah perkembangan episode depresif yang

lengkap. Episode depresif pertama terjadi sebelum usia 40 tahun pada kira-kira 50% pasien.

Onset yang lanjut berhubungan dengan ada tidaknya riwayat keluarga gangguan mood,

gangguan kepribadian antisocial dan penyalahgunaan alcohol.

Durasi : Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan; sebagian besar

episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan antidepresan sebelum 3

bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit berkembang,

pasien cenderung menderita episode yang lebih sering yang berlangsung lama.

Perkembangan Episode Manik : kira-kira 5-10% pasien dengan diagnosis awal gangguan

depresif berat menderita suatu episode manik 6-10 tahun setelah episode depresif awal. Usia

Page 41: Case Bipolar

rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32 tahun dan keadaan ini sering terjadi setelah 2 –

4 episode depresif.

Prognosis : Bukan suatu gangguan yang ringan dan cenderung kronis serta mengalami relaps.

Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat memiliki

kemungkinan 50% untuk pulih dalam tahun pertama. Persentase pasien yang sembuh setelah

perawatan di rumah sakit menurun dengan berjalannya waktu dan pada waktu lima tahun

pasca perawatan di rumah sakit, 10-15 % pasien tidak pulih. Kira-kira 25% pasien mengalami

suatu rekurensi dalam 6 bulan pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 – 50%

dalam 2 tahun pertama, dan kira-kira 50-75 % dalam 5 tahun. Insidens relaps jauh lebih

rendah daripada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis

profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada

umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, waktu antara episode

memendek, dan keparahan masing-masing meningkat.

Gangguan Bipolar I

Perjalanan penyakit : Paling sering dimulai dengan depresi (75% pada wanita, 67% pada

laki-laki), dan merupakan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien mengalami episode

depresif maupun manik, walaupun 10-20% hanya mengalami episode manik. Episode manik

biasanya memiliki onset yang cepat (jam atau hari), tetapi dapat berkembang lebih dari satu

minggu.

Prognosis : Lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40-

50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik kedua dalam waktu 2 tahun setelah

episode pertama. Penelitian follow-up empat tahun pada pasien dengan gangguan bipolar I

menemukan bahwa status pekerjaan pramorbid yang buruk, ketergantungan alkohol, ciri

psikotik, ciri depresif, dan jenis kelamin laki-laki semuanya adalah faktor yang mengarah

pada prognosis buruk. Durasi episode manik yang singkat, usia onset yang lanjut, sedikit

pikiran bunuh diri, dan sedikit masalah psikiatrik dan medis yang bersama-sama mengarah

pada prognosis yang baik. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak

menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita

gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki dari 2 sampai 30 epiosde manik, walaupun angka

rata-rata adalah sekitar 9. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.

Pada follow jangka panjang, 15% adalah sehat, 45% sehat tetapi memiliki relaps berganda,

30% remisi parsial, 10% sakit kronis.

Page 42: Case Bipolar

PENATALAKSANAAN

Penentuan Kegawatdaruratan

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti

depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi

yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan

pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat

bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.

a) Rawat Inap

i. Berbahaya untuk diri sendiri

Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan

untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana

menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan.

Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang

penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian.

ii. Berbahaya bagi orang lain

Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang

penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap,

sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari

kesengsaraan dunia.

iii. Hendaya Berat

Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan

fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak

menyembuhkannya.

iv. Kondisi medis yang harus dimonitor

Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di

lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.

b) Rawat inap parsial atau program perawatan sehari

Page 43: Case Bipolar

Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian

dan lingkungan hidup yang stabil.

Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana

untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak

dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari

keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap

penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali

secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan

rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.

c) Rawat jalan

Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.

i. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini dapat berasal

dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi

depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.

ii. Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat perubahan yang

luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping.

Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka

mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun

mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk

mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan

pengobatan.

iii. Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak

alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan.

Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu

mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita

tinggal dan diterima di masyarakat.

iv. Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang

penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan

zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting.

Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat

luar biasa.

Page 44: Case Bipolar

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para

praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi

sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.

Terapi

a) Terapi Farmakologi

Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita.

Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan

gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut

dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk episode

depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan

pencegahan juga harus diberikan.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita

gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. Obat ini bekerja

dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), juga dapat menstabilkan manik

dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone,

aripiprazole dan olanzapine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut,

bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar.

Table 1 FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens

Nama Generik Nama Dagang

Manik

Mixed

Maintenance

Depresi

Valproate Depakote X

Carbamazepine extended release

Equestro X X

Lamotrigine Lamictal X

Lithium X X

Aripiprazole Abilify X X X

Ziprasidone Geodon X X

Page 45: Case Bipolar

Risperidone Risperdal X X

Quetiapine Seroquel X X

Chlorpromazine Thorazine X

Olanzapine Zyprexa X X X

Olanzapine/fluoxetine Combination

Symbyax X

b) Terapi Non Farmakologi

Konsultasi

Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita

tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.

Diet

Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet

khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena

peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan

efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan

menyebabkan toksisitas.

Aktivitas

Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik.

Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler

meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan

dengan peningkatan respirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan

toksisitas litium.

Edukasi

Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan. Tujuan

edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga

dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya meningkatkan ketahanan

dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya.

Page 46: Case Bipolar

o Penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi

perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat.

o Memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terutama

tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya

perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik.

o Membantu penderita mengidentifikasi dan mengatasi stressor di dalam

kehidupannya.

o Informasi tentang kemungkinan kekambuhan penyakitnya.