Top Banner
PRESENTASI CASE Pembimbing : dr. Zaenal Abidin, SpU Disusun oleh : Utami Trifina Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta
20

case bedah.pptx

Sep 28, 2015

Download

Documents

Daisy Haryono

case urologi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

PRESENTASI CASE

PRESENTASI CASEPembimbing : dr. Zaenal Abidin, SpUDisusun oleh : Utami Trifina

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Sumber WarasJakartaidentitas pasienNama : Tn. A.W.Umur: 28 thStatus Perkawinan: Belum MenikahJenis Kelamin: Laki -LakiSuku Bangsa: IndonesiaAgama: IslamTanggal Masuk RSSW: 9 Desember 2014riwayat medisAutoanamnesa tanggal 9 Desember 2014

Keluhan Utama: Nyeri pinggang dan kencing berdarahKeluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kecing berdarah kira kira 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengaku selain kencing berdarah, saat BAK terasa nyeri dan panas. Pasien juga pernah merasa saat BAK seperti ada pasir. Pasien mengaku tidak ada demam, mual dan muntah. Pasien pernah mengalami keluhan serupa kira-kira 2 bln yang lalu. Pasien sehari-hari minum air putih < dari 1,5L.

Riwayat BAK : Lancar, nyeri (+), darah (+).Riwayat BAB : Lancar, padat , kecokelatan , tidak ada darah , tidak ada lendir.

riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi (-)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat Penyakit jantung dan paru (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Alergi obat dan makanan (-)

Pemeriksaan diagnostikStatus Internis Keadaan umum: baik Tinggi badan: 170 cmBerat badan: 70 kgTekanan Darah: 120/80 mm Hg Nadi: 84x/ menitPernafasan: 18x / menitSuhu: 36,7CKesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis

Mata: Pupil bulat isokor diameter 3 mm, RCL / RCTL (+/+), SI (-/-), CA (-/-).

Mulut: Perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula ditengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 / T1 tenang.

Leher: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar.

Paru paruInspeksi: Simetris dalam statis dan dinamis,Palpasi: Stem fremitus kanan kiri dan depan belakang sama kuat.Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

JantungInspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra 1jari ke arah medial.Perkusi : RedupBatas atas di ICS III parasternal line sinistraBatas kanan di sterna lineBatas kiri di ICS V midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Tampak datarPalpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) ; Hepar dan Lien tidak teraba. Ballotement ginjal (-), Nyeri ketuk CVA (- / kanan+)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

status urologisNyeri tekan suprapubik (-)Ballotement ginjal(-)Nyeri ketuk CVA (- / kanan+)Pemeriksaan lab ( 10/12/14 )HasilNilai NormalHematologi :HemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombosit17,3 g/dL51,8 %5,98 juta/uL12.200 /uL278.000 /uLL 13 18 g/dL40 52 %4,4 5,9 juta/uL4.000 11.000 /uL150.000- 440.000 /uLGinjal :- Creatinine1,3 mg/dL< 1,3 mg/dLUrinalisa :Sedimen LeukositEritrositSilinderEpitel10 13 / lpb5 6 / lpbGranula (+)+0 5 / lpb0 1 / lpbNegatifBNO - IVP

BNO : Tidak ada batu opak di setinggi ginjal dan perjalanan ureter, tetapi di rongga pelvis kanan / ureter distal sulit dinilai karena super posisi faeces dalam rectum.

IVP :Ginjal kiri : Fs sekresi dan ekskresi baik, parenchym ginjal normal. Tidak ada kelainan pada sistem pielokalises dan sepanjang ureter kiri sampai distal.Ginjal kanan : Fungsi sekresi baik. Kontur ginjal kanan relatif membesar ( dibanding kiri ), permukaan ginjal licin, tebal parenchym baik. Fungsi ekskresi agak lambat, tampak bendungan pielokalises dan dilatasi ureter kanan sampai distal.

Buli buli : Distensi baik, ukuran dan dinding buli baik. Post Voiding tidak ada rest urine, tetapi tertahan kontras di distal ureter kanan yang melebar.

KESAN : Obstruksi distal end ureter kanan dengan efek hydronefrosis dan hydroureter kanan, causal masih mungkin batu.ResumeSeorang laki-laki datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kecing berdarah kira kira 2 minggu SMRS. Selain kencing berdarah, saat BAK terasa nyeri dan panas. Pasien juga pernah merasa saat BAK seperti ada pasir.

Status Urologis :- Nyeri tekan suprapubik (-)- Ballotement ginjal(-)- Nyeri ketuk CVA (- / kanan+)

Pemeriksaan Lab : Leukosit 12.200 /uL.

BNO IVP : Obstruksi distal end ureter kanan dengan efek hydronefrosis dan hydroureter kanan, causal masih mungkin batu.

Diagnosa kerjaDiagnosa utama : Colic Ureter Dextra, Suspect Ureterolithiasis Dextra.

Rencana penatalaksanaan : ESWLPrognosaPrognosis ad vitam: bonamPrognosis ad functionam : bonamPrognosis ad sanationam : bonamTERIMA KASIH