Home >Documents >Case Bedah Peritonitis Yahya

Case Bedah Peritonitis Yahya

Date post:08-Jul-2016
Category:
View:228 times
Download:11 times
Share this document with a friend
Description:
Peritonitissss
Transcript:

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF BEDAHRUMAH SAKIT BAYUKARTA Nama Mahasiswa: Yahya Iryianto ButarbutarTandaTangan :NIM: 11.2015.154Dokter Pembimbing: dr. Ade Sigit Mayangkoro, Sp.B

A. IDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. IH (2016018269)Jenis kelamin:Laki-lakiTempat / tanggal lahir: Karawang, 08 September 1958Suku bangsa: SundaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMPAlamat: Tegal Waru, KarawangWaktu pasien masuk: Kamis , 02 Juni 2016 pkl. 12:05 WIB

B. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada Kamis, 02 Juni 2016, pukul 12.05 WIB di IGD RS Bayukarta.

Keluhan Utama:Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 jam SMRS

Keluhan Tambahan:Sulit BAB (+), Mual (+), Muntah (+) sudah 2 kali konsistensi cairan, Napsu makan berkurang, Kembung (+), lemas (+), kepala pusing (+),

Riwayat Penyakit Sekarang:Tn. IH usia 57 tahun datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan sejak 5 jam SMRS. Sebelumnya pasien mengaku sering merasakan nyeri di bagian perut kanan bawahnya sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan berawal dari ulu hati seperti sakit maag dan kemudian berpindah ke bagian perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Namun nyeri yang dirasakan belum mengganggu aktivitas. Pada 2 hari SMRS nyeri masih dirasakan sama seperti hari sebelumnya. Kemudian pasien minum jamu untuk meredakan rasa sakit pada perutnya. Namun pasien tidak merasakan adanya perubahan. Nyeri dirasakan semakin mengganggu pada 1 hari SMRS sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya. Pasien juga mengaku nafsu makan menjadi berkurang akibat merasa mual setiap selesai makan. Pada 5 jam SMRS nyeri perut semakin memberat, kemudian pasien merasakan mual dan akhirnya muntah sebanyak 2 kali. Muntahan pertama pasien memuntahkan makanan yang sebelumnya dimakan, lalu muntahan berikutnya berisi air yang dirasa agak asam. Pasien juga mengeluh perut menjadi kembung. Selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa keras dan kaku karena menahan sakit, lemas, terkadang keluar keringat dingin, badan meriang dan kepala pusing. Riwayat Hipertensi dan DM disangkal, alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun) Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat perut sering kembung disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal

Riwayat Keluarga Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal

C. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan UmumKesadaran: Compos mentisKeadaan umum: Tampak sakit beratTekanan darah: 110/90 mmHgNadi: 92x/menit,regularSuhu: 37,5 oCPernapasan (Frekuensi): 28x / menit

Kepala: NormocephalyMata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokorTelinga: normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)Hidung: Normosepta, darah (-), sekret (-) Tenggorokan: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.Dada Bentuk: Simetris Paru-paruDepanBelakang

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- nyeri tekan (-)- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- nyeri tekan (-)

Kanan- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- nyeri tekan (-)- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- nyeri tekan (-)

PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

JantungInpeksiIctus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri

PerkusiBataskanan jantunglinea sternalis kanan

Batas kiri jantungLinea midclavicula kiri

Batas atas jantungICS II linea parasternal kiri

Auskultasi BJ I/II reguler, murmur (-), gallop S3(-) S4 (-)

Abdomen Inspeksi: Distensi abdomen, lebih tinggi dari dada, simetris, tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak Auskultasi: Peristaltik (Bising Usus) menurun Palpasi: Tidak teraba massa, didapatkan defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut terutama kuadran kanan bawah, Nyeri tekan titik Mc-Burney (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), nyeri lepas (+), hepar dan lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba Perkusi: Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVA

Ekstremitas Akral: Hangat Sianosis: Tidak ditemukan Edema: Tidak ditemukan

Status LokalisRegio Abdomen Inspeksi: Distensi abdomen, lebih tinggi dari dada, simetris, tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak Auskultasi: Peristaltik (Bising Usus) menurun Palpasi: Tidak teraba massa, didapatkan defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut terutama kuadran kanan bawah, Nyeri tekan titik Mc-Burney (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), nyeri lepas (+), hepar dan lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba Perkusi: Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVAPalpasiDefans muskular lokal (+)Nyeri tekan (+) diseluruh lapang perut terutama kuadran kanan bawah

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Pemeriksaan saat di IGD, 12 Maret 2016

ResumeTn IH, 57 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan sakit di daerah ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Pasien masih dapat menahan rasa sakitnya. Satu hari SMRS pasien merasakan sakit bertambah parah hingga mengganggu aktivitasnya. Nafsu makan pasien juga mulai berkurang. Pagi hari, 5 jam SMRS nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut. Pasien juga merasa mual dan kemudian muntah sebanyak 2 kali. Kemudian pasien mengeluhkan adanya sakit kepala dan perasaan menggigil. Pemeriksaan Fisik:Tekanan Darah: 110/90 mmHg, Nadi 98x/min, Pernapasan 28x/min, suhu 37,50CNT (+) seluruh lapang perut, NT (+) terutama kanan bawah, Titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Distensi abdomen (+), Defans muskular (+)Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit = 10,5 K/uL

Diagnosis Banding Peritonitis e/c appendicitis perforasi Appendicitis acute Peritonitis e/c perforasi gasterDiagnosis KerjaPeritonitis e/c appendicitis perforasi

Penatalaksanaan1. Rencana terapia) Tindakan resusitasi Airway, Breathing, Circulationb) Restorasi cairan IVFD RL (guyur) 1000ccc) Pencegahan infeksi Ceftriaxone 1g/12 jamd) Terapi simptomatik Ranitidin 1A/12 jame) Pasang Kateter Urin Balans cairan2. Rencana diagnostica) Informed Consentb) Cek H2TL, Ureum Kreatinin, Elektrolitc) Rontgen thorax dan abdomend) Konsul Anastesie) Laparotomi explorasi

Follow UpTgl02Juni 2016Snyeri seluruh lapang perut perut (+), mual (+), muntah (+), demam (+), kembung (+)

OKU : tampak kesakitan ; Kes : compos mentisTD : 110/90 mmHg ,N: 92 x/mnt ; RR:28x/mnt ; S: 37,5 CAbdomen: I : distensi abdomen P: nyeri tekan seluruh regio (+) P: hipertimpani A: BU ( - )

Aperitonitisecappendicitis perforasi

Pkonsul penyakit dalam,konsul anestesi,persiapan operasi laparotomi explorasi

Tgl03 Juni 2016Snyeri perut (+) ; demam (+) ; kentut (+) ;

0KU : baik ; Kes : compos mentisTD : 110/70 mmHG, N: 88 x/mnt ; RR: 26 x/mnt ; S: 36,7 CAbdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+), timpaniProduksi drain : 10 cc ;

Apost operasi laparatomi explorasi ec appendicitis perforasi hari I

PTerapi: Elpicef 2x1, Tricodazol 3x500, Rindopump 2x1, Remopain3x1

Tgl04 Juni 2016Sdemam (-); nyeri luka operasi (+)

OKU :baik; Kes : compos mentisTD : 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; S: 36,5 CAbdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+), timpaniProduksi drain : 0 cc

Apost operasi laparatomi explorasi ec appendicitis perforasi hari 2

PTerapi lanjut, lepas drain, lepas kateter urin, mobilisasi duduk & jalan

Tgl 05 Juni 2016Sdemam (-); nyeri luka operasi (-), BAB (+)

OKU :baik; Kes : compos mentisTD : 120/70 mmHg, N: 76 x/mnt; RR: 20 x/mnt; S: 36,8 CAbdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+), timpaniProduksi drain : 0 cc

Apost operasi laparatomi explorasi ec appendicitis perforasi hari 3

PBisa rawat jalan, Terapi: Levofloxacin 2x1, Ranitidin 2x1, Patral 3x1 ; kontrol Selasa 07 Juni 2016

TINJAUAN PUSTAKA

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut (keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedlam rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah.

AnatomiAppendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insiden

Embed Size (px)
Recommended