KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT BAYUKARTA Nama Mahasiswa : Yahya Iryianto Butarbutar TandaTangan : NIM : 11.2015.154 Dokter Pembimbing : dr. Ade Sigit Mayangkoro, Sp.B A. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. IH (2016018269) Jenis kelamin :Laki-laki Tempat / tanggal lahir : Karawang, 08 September 1958 Suku bangsa : Sunda Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMP Alamat : Tegal Waru, Karawang Waktu pasien masuk : Kamis , 02 Juni 2016 pkl. 12:05 WIB B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada Kamis, 02 Juni 2016, pukul 12.05 WIB di IGD RS Bayukarta. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama Mahasiswa : Yahya Iryianto Butarbutar TandaTangan :
NIM : 11.2015.154
Dokter Pembimbing : dr. Ade Sigit Mayangkoro, Sp.B
A. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. IH (2016018269) Jenis kelamin :Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Karawang, 08 September 1958 Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMP
Alamat : Tegal Waru, Karawang
Waktu pasien masuk : Kamis , 02 Juni 2016 pkl. 12:05 WIB
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada Kamis, 02 Juni 2016, pukul 12.05 WIB
di IGD RS Bayukarta.
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 jam SMRS
Keluhan Tambahan:
Sulit BAB (+), Mual (+), Muntah (+) sudah 2 kali konsistensi cairan, Napsu makan
berkurang, Kembung (+), lemas (+), kepala pusing (+),
1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. IH usia 57 tahun datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan nyeri
perut hebat yang dirasakan sejak 5 jam SMRS. Sebelumnya pasien mengaku sering
merasakan nyeri di bagian perut kanan bawahnya sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan
berawal dari ulu hati seperti sakit maag dan kemudian berpindah ke bagian perut kanan
bawah. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Namun nyeri yang dirasakan belum
mengganggu aktivitas. Pada 2 hari SMRS nyeri masih dirasakan sama seperti hari
sebelumnya. Kemudian pasien minum jamu untuk meredakan rasa sakit pada perutnya.
Namun pasien tidak merasakan adanya perubahan. Nyeri dirasakan semakin mengganggu
pada 1 hari SMRS sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya. Pasien juga
mengaku nafsu makan menjadi berkurang akibat merasa mual setiap selesai makan. Pada
5 jam SMRS nyeri perut semakin memberat, kemudian pasien merasakan mual dan
akhirnya muntah sebanyak 2 kali. Muntahan pertama pasien memuntahkan makanan
yang sebelumnya dimakan, lalu muntahan berikutnya berisi air yang dirasa agak asam.
Pasien juga mengeluh perut menjadi kembung. Selain itu pasien juga mengeluhkan
perutnya terasa keras dan kaku karena menahan sakit, lemas, terkadang keluar keringat
dingin, badan meriang dan kepala pusing. Riwayat Hipertensi dan DM disangkal, alergi
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun)
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat perut sering kembung disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal
2
Riwayat Keluarga
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
C. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 92x/menit,regular
Suhu : 37,5 oC
Pernapasan (Frekuensi) : 28x / menit
Kepala : Normocephaly
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil
0 KU : baik ; Kes : compos mentisTD : 110/70 mmHG, N: 88 x/mnt ; RR: 26 x/mnt ; S: 36,7 °CAbdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+), timpaniProduksi drain : ±10 cc ;
A post operasi laparatomi explorasi ec appendicitis perforasi hari I
P Terapi: Elpicef 2x1, Tricodazol 3x500, Rindopump 2x1, Remopain3x1
Tgl 04 Juni 2016S demam (-); nyeri luka operasi (+)
O KU : baik ; Kes : compos mentisTD : 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; S: 36,5 °CAbdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+), timpaniProduksi drain : 0 cc
A post operasi laparatomi explorasi ec appendicitis perforasi hari 2
P Terapi lanjut, lepas drain, lepas kateter urin, mobilisasi duduk & jalan
Tgl 05 Juni 2016
S demam (-); nyeri luka operasi (-), BAB (+)
O KU : baik ; Kes : compos mentisTD : 120/70 mmHg, N: 76 x/mnt; RR: 20 x/mnt; S: 36,8 °CAbdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+), timpaniProduksi drain : 0 cc
A post operasi laparatomi explorasi ec appendicitis perforasi hari 3
P Bisa rawat jalan, Terapi: Levofloxacin 2x1, Ranitidin 2x1, Patral 3x1 ; kontrol Selasa 07 Juni 2016
TINJAUAN PUSTAKA
8
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari
dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam
rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya
kontaminasi bakteri dalam rongga perut (keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis).
Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang disebabkan karena
kebocoran asam lambung kedlam rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang
mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah.
Anatomi
Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm
dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan
embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat
antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks
yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.
Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah
ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens Apendisitis pada usia tersebut.
Appendiks memiliki lumen sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal.
Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum dan
berguna untuk mendeteksi posisi appendiks.
Gejala klinik Apendisitis ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah
retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah
sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di belakang usus halus)
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang
dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna
dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dan
sebagainya) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan
tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat.
Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya
setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang
dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan
16
drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena
bakteremia akan berkembang selama operasi.
Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang menyebabkan
radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan
endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi
rongga peritoneum.
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi yang
dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh
abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan
diatas tempat inflamasi. Teknik operasi yang digunakan untuk mengendalikan
kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada
umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup,
mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.
.
Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi
tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :
a. Komplikasi dini
Septikemia dan syok septic
Syok hipovolemik
Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan
multisystem
Abses residual intraperitoneal
Portal Pyemia (misal abses hepar)
b. Komplikasi lanjut
Adhesi
Obstruksi intestinal rekuren.
Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak
sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan, kematian di
meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat.
17
Prognosis
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis
umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen. Prognosis ini bergantung
kepada:
a. Lamanya peritonitis
< 24 jam = 90% penderita selamat
24-48 jam = 60% penderita selamat
> 48 jam = 20% penderita selamat.
b. Adanya penyakit penyerta
c. Daya tahan tubuh
d. Usia : makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya.
KESIMPULAN
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari
dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam
rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya
kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis).
Perforasi pada saluran cerna sering disebabkan oleh penyakit-penyakit seperti ulkus gaster, appendicitis, keganasan pada saluran cerna, divertikulitis, sindroma arteri mesenterika superior, trauma.
Penatalaksanan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir
selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomy explorasi dan penutupan perforasi dengan
pencucian pada rongga peritoneum (evacuasi medis). Terapi konservatif di indikasikan
pada kasus pasien yang non toxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya
diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 : Lambung dan Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, EGC : Jakarta, 2011. Hal. 643-9.
18
2. Sabiston DC. Sabiston’s Essentials of Surgery. Terjh. Andrianto P, Timan IS. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC; 2002
3. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 4, Jilid 2, editor : Mansjoer, Arif., Suprohalta., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek., Fakultas Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2014.
4. Sarath Chandra S, Siva Kumar S. Definitive or conservative surgery for perforated gastric ulcer? - An unresolved problem. Int J Surg. 2008 Dec 25. [Medline].
5. Langell JT, Mulvihill SJ. Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am. 2008 May. 92(3):599-625, viii-ix. [Medline].
6. Intestinal Perforation. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#a0103. Pada 10 April 2016.