Case Bedah Natasha

Diskusi Kasus

OSTEOMIELITIS + NEGLECTED FRAKTUR

FEMUR DISTAL DEXTRA TERTUTUP

Oleh:

Natasha Permata Andini, S.Ked

04084821517046

Pembimbing:

dr. Primadika Rubiansyah, SpOT

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Diskusi Kasus

Osteomielitis + Neglected fraktur femur distal dextra tertutup

Oleh:

Natasha Permata Andini, S.Ked

04084821517046

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian

kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum

Pusat Dr. Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

periode 24 Agustus 2015 – 30 Oktober 2015.

Palembang, Oktober 2015

dr. Primadika Rubiansyah, SpOT

2

PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkat dan rahmat-

Nya sehingga laporan ini bisa diselesaikan. Laporan kasus yang berjudul

“Osteomielitis + Neglected fraktur femur distal dextra tertutup” merupakan salah

satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di Bagian Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya (FK Unsri) / RSUP dr. Mohammad

Hoesin Palembang.

Selanjutnya, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Primadika

Rubiansyah selaku pembimbing yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan

laporan kasus ini. Penulis juga berterimakasih kepada para residen di departemen

bedah bantuannya dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terakhir, penulis juga

berterimakasih kepada semua pihak yang turut membantu dalam penyelesaian

laporan kasus ini.

Penulis juga menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan dan

belum sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik

guna menyempurnakan laporan kasus ini. Penulis berharap laporan kasus ini dapat

bermanfaat bagi teman-teman di FK Unsri sebagai bahan rujukan dan dapat

memberikan informasi mengenai topik tersebut.

Palembang, Oktober 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

Hal

Halaman Judul........................................................................................................ 1

Halaman Pengesahan.............................................................................................. 2

Kata Pengantar........................................................................................................ 3

Daftar Isi................................................................................................................. 4

BAB I LAPORAN KASUS................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 11

BAB III ANALISIS KASUS.................................................................................. 40

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………….... . 42

4

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Yani Afriani

Tanggal Lahir : 13 April 2009 (6 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Dusun 4 Ujan Mas, Kab. Muara Enim, Sumsel

MRS : 28 September 2015

No. Med Rec : 0000914564

II. ANAMNESIS

Keluhan utama

Bengkak pada paha kanan

Riwayat perjalanan penyakit

± 2 bulan yang SMRS, pasien terjatuh ke dalam selokan yang memiliki

kedalaman ± 50 cm dengan paha kanan membentur benda keras. Setelah

terjatuh, penderita masih dapat berjalan seperti biasa. Nyeri pada paha kanan

(+), bengkak (-), kemerahan (-), demam (-). Penderita tidak dibawa berobat.

± 1 bulan SMRS, paha kanan penderita bengkak (+), kemerahan (+),

nyeri (+) bila digerakkan, timbul bisul besar di belakang lutut kanan, penderita

sulit berjalan, demam (+), batuk (-), pilek (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak

ada kelainan. Pasien dibawa berobat ke Puskesmas dan diberi obat racikan.

± 3 minggu SMRS, paha kanan penderita masih bengkak (+),

kemerahan (+), nyeri (+) bila digerakkan, bisul besar di belakang lutut kanan

mengeluarkan cairan berwarna putih, penderita tidak bisa berjalan, demam

5

(+). Pasien berobat ke RSUD Muara Enim dan dirawat selama 20 hari. Untuk

eksplorasi lebih lanjut pasien kemudian dirujuk ke RSMH Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sering demam (+), batuk (+), pilek (+)

Riwayat gigi berlubang (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK (08 Oktober 2015)

A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Frekuensi Pernapasan : 22 kali/menit

Temperatur : 36,8 0C

Tinggi Badan : 132 cm

Berat Badan : 27 kg

B. Status Lokalis

Kepala

o Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks

cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, diameter = 3mm

o Hidung : sekret (-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

o Mulut : sianosis (-), cheilitis (-), stomatitis (-), tonsil T1-T1

hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks

o Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

6

Perkusi:

- Batas atas jantung ICS II linea midclavicularis sinistra

- Batas bawah jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra

- Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis sinistra

- Batas kiri jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : HR = 80 x/m, Bunyi Jantung I-II normal,

murmur (-), gallop (-)

o Pulmo

Inspeksi : statis dan dinamis simetris

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler(+)normal, ronkhi(-), wheezing(-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Palpasi : lemas, hepar/lien tidak teraba

o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

o Auskultasi : bising usus (+) normal

Inguinal : pembesaran KGB (-)

Ekstremitas superior : akral hangat, sianosis (-), deformitas (-),

CRT < 2”

Ekstremitas inferior : akral hangat, sianosis (-), deformitas (+),

CRT < 2”

Status Lokalis

Regio femur dextra, didapatkan:

Look : deformitas (+), edema (+), luka terbuka (-), warna kulit

sama dengan sekitar, scar (+) di aspek posterior

Feel : suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan (-), NVD baik

Move : ROM aktif dan pasif terbatas

7

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1. Laboratorium (28/09/2015)

8

2. Rontgen Femur Dextra AP/Lateral (29/09/2015)

Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,2 g/dl 11,3 - 14,1 g/dl

Eritrosit 4,40 x 106/mm3 4,40 – 4,48 x 106/mm3

Leukosit 20.800 /mm3 4.500-13.500/mm3

Hematokrit 38 % 37-41 %

Trombosit 460 x 103 /µL 150-450 x 103 /µL

LED 2 mm/jam < 20 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 1 1-6 %

Neutrofil Batang

0 2-6 %

Neutrofil Segmen

57 50-70%

Limfosit 35 25-40 %

Monosit 7 2-8 %

CRP Kuantitatif < 5 mg/L < 5 mg/L

9

Kesan: Non union fraktur disertai osteomyelitis os femur dextra

V. DIAGNOSIS

Osteomielitis + Neglected fraktur femur distal dextra tertutup

VI. PENATALAKSANAAN

Inj. Meropenem 3 x 1 gram i.v

Pro refrakturisasi

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fraktur

Definisi

Fraktur didefinisikan sebagai hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan

sendi, tulang rawan epifisis biasanya akibat adanya ruda paksa baik yang bersifat

total maupun yang bersifat parsial

Proses Terjadinya Fraktur

Proses terjadinya fraktur tergantung pada keadaan fisik tulang dan keadaan

trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai

struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan

fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan

membengkok, memutar dan tarikan.

Trauma dapat bersifat:

- Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi

fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi bersifat komunitif dan

jaringan lunak ikut rusak.

- Trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih

jauh dari daerah fraktur dan biasanya jaringan lunak tetap utuh.

11

Klasifikasi Fraktur

1. Klasifikasi etiologis

a. Fraktur traumatik, terjadi karena trauma yang tiba-tiba

b. Fraktur patologis, terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya

akibat kelainan patologis di dalam tulang

c. Fraktur stres, terjadi karena trauma yang terus-menerus pada suatu

tempat tertentu

2. Klasifikasi klinis

a. Fraktur tertutup (simple fracture) tanpa hubungan dengan dunia

luar

b. Fraktur terbuka (compound fracture) berhubungan dengan

dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat

berbentuk from within dan from without sehingga memungkinkan

masuknya kuman dari luar ke dalam luka

c. Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) disertai

dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion,

infeksi tulang

3. Klasifikasi radiologis

Klasifikasi ini berdasarkan atas:

1. Lokalisasi

a. Diafisial

b. Metafisial

c. Epifisis

d. Intra-artikuler

e. Fraktur dengan dislokasi

2. Konfigurasi

a. Fraktur transversal

b. Fraktur oblik

12

c. Fraktur spiral

d. Fraktur Z

e. Fraktur segmental

f. Fraktur komunitif

g. Fraktur kupu-kupu

h. Fraktur greenstick

i. Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

j. Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo

k. Fraktur depresi, karena trauma langsung

l. Fraktur impaksi

m. Fraktur pecah (burst), fragmen kecil yang berpisah

3. Menurut ekstensi

a. Fraktur total

b. Fraktur tidak total (fraktur crack)

c. Fraktur buckle atau torus

d. Fraktur garis rambut

e. Fraktur green stick

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

a. Tidak bergeser

b. Bergeser, dapat terjadi dalam 6 cara, yaitu bersampingan,

angulasi, rotasi, distraksi, over-riding, impaksi

Gambaran Klinis Fraktur

Anamnesis

Penderita datang dengan traumatik fraktur, baik yang hebat maupun

trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan

anggota gerak. Fraktur tidak selalu terjadi di daerah trauma dan mungkin

terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas,

jatuh dari ketinggian, jatuh di kamar mandi pada orang tua, trauma olah

raga, dll. Penderita datang karena nyeri, deformitas (angulasi, rotasi,

diskrepansi), pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas,

kelainan gerak, krepitasi atau gejala lainnya.

13

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal, diperhatikan adanya:

1. Syok, anemia atau perdarahan

2. Kerusakan pada organ lain

3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan Lokal

1. Inspeksi (Look)

- Bandingkan dengan bagian yang sehat

- Perhatikan posisi anggota gerak

- Keadaan umum penderita

- Ekspresi wajah karena nyeri

- Lidah kering atau basah

- Tanda anemia karena perdarahan

- Luka pada kulit dan jaringan lunak (membedakan fraktur terbuka

dan tertutup)

- Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai hari

- Deformitas berupa angulasi, rotasi, kependekan

- Survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ lain

- Kondisi mental penderita

- Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (Feel)

- Temperatur setempat

- Nyeri tekan, yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

- Krepitasi

- Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi

arteri radialis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior (sesuai dengan

angota gerak yang terkena)

- Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian

distal daerah trauma, temperatur kulit

14

- Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk

mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

3. Pergerakan (move)

Penderita diajak untuk menggerakan secara aktif dan pasif sendi

proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma

4. Pemeriksaan neurologis

Berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi

kelainan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau

neurotmesis

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua:

- Dua posisi proyeksi, yaitu antero-posterior dan lateral. Jika keadaan

pasien tidak mengizinkan, dibuat 2 proyeksi yang tegak lurus satu

sama lain. Ada kalanya perlu proyeksi khusus, misalnya proyeksi

aksial, bila ada fraktur pada femur proksimal atau humerus

proksimal.

- Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan

di bawah sendi yang mengalami fraktur

- Dua anggota gerak

- Dua trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada

dua daerah tulang

- Dua kali dilakukan foto

Pemeriksaan radiologis selanjutnya adalah untuk kontrol:

a. Segera setelah reposisi untuk menilai kedudukan fragmen. Bila

dilakukan reposisi terbuka perlu diperhatikan kedudukan pen

intrameduler (terkadang pen menembus tulang), plate dan screw

(terkadang screw lepas)

b. Pemeriksaan periodik untuk menilai penyembuhan fraktur

15

- Pembentukan kalus

- Konsolidasi

- Remodeling

- Adanya komplikasi: osteomielitis, nekrosis avaskuler,

nonunion,

delayed union, malunion, atrofi Sudeck

Komplikasi Fraktur

1. Komplikasi segera

a. Lokal

- Kulit dan otot: berbagai vulnus, kontusio, avulsi

- Vaskular: terputus, kontusio, perdarahan

- Organ dalam: jantung, paru-paru, hepar, limpa, buli-buli

- Neurologis, otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer

b. Umum

- Trauma multipel, syok

2. Komplikasi dini

a. Lokal

- Nekrosis kulit-otot, sindrom kompartemen, trombosis, infeksi

sendi, osteomielitis

b. Umum

- ARDS, emboli paru, tetanus

3. Komplikasi lama

a. Lokal

- Tulang: malunion, nonunion, delayed union, osteomielitis,

gangguan pertumbuhan, patah tulang rekuren

- Sendi: ankilosis, penyakit degeneratif sendi pascatrauma

- Miositis osifikan

- Distrofi reflex

- Kerusakan saraf

- Ulkus dekubitus akibat tirah baring lama

b. Umum

16

- Batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur dan

hiperkalsemia)

- Neurosis pasca trauma

2.2 Fraktur Femur

Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh dimana fraktur dapat terjadi

mulai dari proksimal sampai distal tulang.

Anatomi Femur

Os femur terdiri atas Caput Corpus dan collum dengan ujung distal dan

proksimal. Tulang ini bersendi dengan acetabulum dalam struktur persendian

panggul dan bersendi dengan tulang tibia pada sendi lutut. Os femur atau Tulang

paha atau tungkai atas merupakan tulang terpanjang dan terbesar pada tubuh yang

termasuk seperempat bagian dari panjang tubuh. Tulang paha terdiri dari 3 bagian,

yaitu epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis distalis.

Artikulasi kaput femoralis dengan acetabulum pada tulang panggul. Dia

terpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat,halus dan ditutupi

deengan tulang rawan sendi.

Corpus femur menentukan panjang tulang. Pada bagian ujung diatasnya

terdapat trochanter major dan pada bagian posteromedialnya terdapat

trochanter minor.

Ujung bawah femur teridiri dari condilus femoral, medial dan lateral

femur epicondilus medial. Bagian tersebut menunjang permukaan

persendian dengan tibia pada sendi lutut.

17

Court-Brown, Charles M. 2009. Fractures in Adults: Chapter 52 Femoral Diaphyseal Fractures. London:

Lippincots Williams and Wilkins.

Klasifikasi Fraktur Femur

Femur adalah tulang terkuat dan terpanjang pada tubuh manusia, fraktur dapat terjadi

baik dari distal sampai ke proksimal femur. Fraktur femur secara umum dibedakan atas:

fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter, fraktur subtrokanter, fraktur diafisis femur,

dan fraktur suprakondiler femur.

a. Fraktur leher femur

Fraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada regio

intrakapsular tulang panggul. Fraktur ini seirng terjadi pada wanita usia di atas 60 tahun

18

dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis. Fraktur leher femur disebabkan oleh

trauma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari

sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh pada daerah trokanter baik

karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti

terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat

menyebabkan fraktur leher femur.

Berikut ini adalah klasifikasi fraktur leher femur berdasarkan Garden

Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi.

Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser.

Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang.

Stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.

Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden

A. Stadium I C. Stadium III

B. Stadium II D. Stadium IV

b. Fraktur Intertrochanter

Fraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular. Seperti halnya

fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula atau

penderita osteoporosis, bila ditemukan pada usia muda biasanya disebabkan

karena trauma yang bersifat high energy seperti kecelakaan lalu lintas.

19

Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada trokanter

mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur intertrokanter terbagi

atas tipe yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang

korteks medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang

mencakup trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan fiksasi

internal.

Klasifikasi fraktur intertrochanter Müller AO

c. Fraktur batang femur

Fraktur batang femur merupakan fraktur yang sering terjadi pada orang

dewasa muda. Jika terjadi pada pasien manula, fraktur ini harus dianggap

patologik sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh

jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke

femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan

20

lansung. Oleh karena itu, sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Pada

benturan keras, fraktur mungkin bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih

dari satu tempat.

Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang

femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur

sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat

metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertasi dengan perdarahan masif

yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Klasifikasi fraktur femur

dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau segmental.

d. Fraktur suprakondiler femur

Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur

dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur terjadi karena tekanan varus

atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler

femur terbagi atas: tidak bergeser, impaksi, bergeser, dan komunitif,

Klasifikasi fraktur suprakondiler

A. Fraktur tidak bergeser C&D. Fraktur bergeser

B. Fraktur impaksi E. Fraktur komunitif

21

Gambaran klinis pada pasien ditemukan riwayat trauma yang disertai

pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Krepitasi mungkin ditemukan.

Pengobatan dapat dilakukan secara konservatif, berupa: traksi berimbang dengan

mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson, Cast-bracing, dan spika

panggul. Terapi operatif dapat dilakuan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran

fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan dengan

mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia.

Komplikasi dini yang dapat terjadi berupa: penetrasi fragmen fraktur ke kulit

yang menyebabkan fraktur menjadi terbuka, trauma pembuluh darah besar, dan trauma

saraf. Komplikasi lanjut dapat berupa malunion dan kekakuan sendi lutut.

e. Fraktur subtrokanter

Fraktur ini dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat.

Gambaran klinisnya berupa anggota gerah bawah keadaan rotasi eksterna, memendek,

dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada

pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di

bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa bersifat tranversal, oblik, atau spiral dan sering

bersifat kominutif. Fragmen proksimal dalam keadaan posisi fleksi sedangkan distal

dalam keadaan posisi abduksi dan bergeser ke proksimal. Pengobatan dengan reduksi

terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan plate dan screw. Komplikasi yang

sering timbul adalah nonunion dan malunion. Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan

osteotomi atau bone grafting.

Pengobatan

1. Terapi konservatif

a. Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi

definitif untuk mengurangi spasme otot

22

b. Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearsch pada sendi lutut. Indikasi

traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental

c. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur

secara klinis

d. Latihan otot dan gerakan sendi terutama m.kuadriseps otot tungkai bawah,

lutut, dan pergelangan kaki

2. Terapi operatif

a. Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan

distal femur

b. Menggunakan K-nail,

AO-nail, atau jenis lain dengan operasi tertutup ataupun terbuka.

Indikasi K-nail dan AO-nail terutama pada fraktur diafisis

c. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental, komunitif, infected

pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak

yang hebat.

3.3.7 Komplikasi

1. Komplikasi dini

a. Syok

b. Emboli lemak

c. Trauma pembuluh

darah

d. Trauma saraf

e. Trombo-emboli

f. Infeksi

2. Komplikasi lanjut

a. Delayed union

b. Nonunion

c. Malunion

d. Kaku sendi lutut

e. Refraktur

23

2.3. Osteomielitis

Definisi

Osteomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada

tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik

(Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa Osteomyelitis adalah

radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen

infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat

tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan

periosteum. (Dorland, 2002).

Etiologi

Mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui

pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui

trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.

Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.

Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses

subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan

tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah

tulang belakang dan tulang panggul.

Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian

proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang

paling beresiko untuk terkena Osteomyelitis karena merupakan tulang yang

banyak vaskularisasinya.

Tabel 1. Organisme penyebab Osteomyelitis

Umur Organisme

Neonatus (<4 bulan)S. aureus, Enterobacter species, and group A and B

Streptococcus species

Anak-anak (4 bulan - 4 tahun)S. aureus, group A Streptococcus species,

Haemophilus influenzae, and Enterobacter species

Anak-anak, remaja ( >4 Tahun)S. aureus (80%), group A Streptococcus species, H.

influenzae, and Enterobacter species

24

Orang dewasaS. aureus and occasionally Enterobacter or

Streptococcus species

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui

fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi.

Osteomyelitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis

paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi,

pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi)

sebelum menginfeksi tulang. Pada Osteomyelitis tuberkulosis, tulang panjang dan

tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.

Osteomyelitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang

pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat

juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomyelitis juga dapat terjadi akibat

penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam

beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada

orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi

radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit

sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau

gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab Osteomyelitis biasanya

adalah Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus

pyogenes atau S. Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif

Haemophilus influenzae (insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif

lainnya : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan

Bacteroides fragilis anaerobik biasanya menyebabkan infeksi tulang akut.

Penyebab Osteomyelitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus

aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%),

Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran

darah berasal dari abrasi kecil pada kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat

lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber infeksi berasal dari kateter ureter,

jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau kotor.

Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik

pada pasien dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan

sickle-cell disease mudah terinfeksi Salmonella.

25

Patofisiologi

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa

cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung,

melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur

lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan

lingkungan sekitarnya.

Osteomyelitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang

biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung metafisis tulang panjang

merupakan tempat predileksi untuk Osteomyelitis hematogen. End-artery dari

pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang

berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang

lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri

untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang.

Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan

aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total

lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga

Osteomyelitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang

jarang terjadi.

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh

darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang

kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan

lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal

Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri

lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi

pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks,

pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan

kulit, membentuk suatu sinus drainase. Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai

cara, termasuk beberapa cara dibawah ini :

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi

saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah

26

di tulang. Pada anak-anak, Osteomyelitis paling umum terjadi di daerah

yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung

tulang panjang pada lengan dan kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh.

Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung

tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi

langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti

sendi atau memperbaiki fraktur.

Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang

dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks

(fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen-

binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan.

Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri

untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah

dijelaskan

S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan

hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler

(kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul

sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi

tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali,

mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan

antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka

kegagalan dari terapi jangka pendek.

Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang

baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan

TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan

factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling

tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi

infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan,

27

dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim

proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri

secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang

memodulasi tulang (bone modulating factors).

Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang

merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang,

menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan

infeksi. (Daniel,1997).

Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan

intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil

pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra.

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh

darah merupakan temuan histologis utama dalam Osteomyelitis akut. Salah satu

penampakan yang membedakan dari Osteomyelitis kronis adalah tulang yang

mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang

hidup.

Klasifikasi Osteomyelitis

Osteomyelitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan

klinis, yaitu Osteomyelitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari

intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.

Osteomyelitis Hematogen Akut

Osteomyelitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum

tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro – organisme

berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan

ini sering ditemukan pada anak – anak dan sangat jarang pada orang dewasa.

Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari

pengobatan yang tepat dan segera

Osteomyelitis Hematogen Subakut

Osteomyelitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh

Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan

28

proksimal tibia. Gejala Osteomyelitis hematogen subakut lebih ringan oleh

karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

Osteomyelitis Kronis

Osteomyelitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari Osteomyelitis akut

yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomyelitis kronis

juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada

tulang. Bakteri penyebab Osteomyelitis kronis terutama oleh stafilokokus

aureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.

2.6 Penegakan Diagnosa

Gejala hematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun

progresif. Direct Osteomyelitis umumnya lebih terlokalisasi dan jelas. Gejala

umum pada osteomyelitis adalah:

- Demam tinggi

- Kelelahan dan Malaise

- Terbatasnya gerakan dan edema lokal yang disertai dengan erytem.

Gejala Klinis

Osteomyelitis Hematogen Akut

Osteomyelitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat.

Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit

dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada

daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang

bersangkutan. Gejala – gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia

berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.

Osteomyelitis Hematogen Subakut

Osteomyelitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak –

anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot,

nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang.

Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau

mungkin berbulan – bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

Osteomyelitis Kronis

29

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari

luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang – kadang

disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak

tertentu.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

- Demam (terdapat pada 50% dari neonatus)

- Nyeri tekan

- Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan

gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal.

- Ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri

tekan. (Osteomyelitis kronis)

- Edema

- Teraba hangat

- Fluktuasi

- Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan

dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat

pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

- Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke

kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear.

Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini

mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena

menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya

meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan

LED memiliki peran terbatas dalam menentukan Osteomyelitis kronis

seringkali didapatkan hasil yang normal.

Kultur

30

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan

bakteri yang menyebabkan Osteomyelitis dan memiliki penggunaan yang

terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan

Osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin

menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi

organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik

sekitar 77% pada semua studi.

Radiologi

- Foto polos

Pada Osteomyelitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan

radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang

mengawali destruksi cancellous bone.

- Ultrasound

Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk

mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak

dengan Osteomyelitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan

sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan

lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi

memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan

untuk evaluasi korteks tulang.

- Radionuklir

Jarang dipakai untuk mendeteksi Osteomyelitis akut. Pencitraan ini sangat

sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya,

infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress

fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat

membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan

prosedur invasif dilakukan.

- CT Scan

31

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk

menidentifikasi sequestra pada Osteomyelitis kronik. Sequestra akan

tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.

- MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan

radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai

pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi

positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

Osteomyelitis Hematogen Akut

Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak

ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan

pembengkakan jaringan lunak.

Gambar 2. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

32

Gambar 3. Proyeksi AP tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis tibia.

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari

berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan

pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

Gambar 4. Tampak destruksi tulang tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal.

Osteomyelitis Hematogen Subakut

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2

cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang –

kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

33

Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada Osteomyelitis sub

akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.

Osteomyelitis Kronis

Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis

dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin

adanya sekuestrum.

Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive

dibagian distal metafisis pada radius

Pada pemeriksaan CT dan MRI bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan

serta melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi.

34

Diagnosis Banding

Biasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristik dan

diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis

tambahan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi lainnya

seperti tumor tulang.

Osteosarkoma

Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan

prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun.

Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang – tulang

yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal,

dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis.

Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya.

Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawal pada

medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak

tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis – garis tegak

(Sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang

subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk

segitiga (segitiga codman). Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar

dibedakan dengan Osteomyelitis.

Gambar 15. Gambaran Radiologik osteosarcoma

35

Gambar 14. Gambaran Radiologik osteosarkoma

Sarkoma Ewing

Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang.

Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang

iga. 75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15

tahun.

Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat

yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah – daerah radiolusen.

Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis –

garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance).

Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak

destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar

karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.

36

Osteomyelitis Tuberkulosa

Osteomyelitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder

dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama paru – paru. Seperti

pada osteomielitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi secara

hematogen dan biasanya mengenai anak – anak. Perbedaannya,

osteomyelitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis

sementara osteomyelitis tuberkulosa mengenai tulang belakang. Gambaran

radiologis didapatkan pelebaran sendi dan penebalan jaringan lunak yang

menunjukkan proses infeksi kronis, mengarah kepada osteomyelitis TB.

Gambar 15. Gambaran radiologis sendi kaki kanan : terdapat plebaran sendi dan

penebalan jaringan lunak

Penatalaksanaan

Setelah mendiagnosa Osteomyelitis, mengklasifikasikan dan mengetahui

penyebabnya, pengobatan yang dilakukan terdiri dari antibakteri, debridement dan

jika perlu dilakukan penstabilan tulang. Kebanyakan pasien dengan Osteomyelitis

37

berhasil diobati dengan terapi antibiotik. Antibakteri harus diberikan selama

minimum 4 minggu (sebenarnya, 6 minggu) untuk mencapai penyembuhan.

Untuk mengurangi biaya pengobatan, antibiotik parenteral untuk pasien rawat

jalan dapat diganti dengan antibiotik oral.

Beberapa penelitian telah membuktikan pengobatan untuk Osteomyelitis.

Ada yang menemukan bahwa hanya 5 penelitian yang mencakup 154 pasien

dengan infeksi tulang. Perencanaan pengobatan sulit dilakukan karena beberapa

alasan: debridement tidak secara jelas mempengaruhi kerja antibiotik, keadaan

klinis dan mikroorganisme patogen yang heterogen dan evaluasi bertahun-tahun

diperlukan untuk menentukan ada atau tidak adanya remisi. Banyak penelitian

yang tidak secara acak, tidak mempunyai grup sebagai kontrol dan hanya

mencatat sejumlah kecil pasien.

Terapi Antibiotik

Osteomyelitis hematogen akut paling bagus diobati dengan evaluasi

tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme

tersebut dan 4-6 minggu terapi antbiotik yang tepat.

Debridement tidak perlu dilakukan jika diagnosis Osteomyelitis

hematogen telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang

memerlukan debridement. Bagaimanapun, jika terapi antibiotik gagal,

debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik parenteral

sangat diperlukan. Setelah kutur mikroorganisme dilakukan, regimen

antibiotik parenteral (nafcillin [Unipen] + cefotaxime lain [Claforan] atau

ceftriaxone [Rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organisme

tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau

kembali. Anak-anak dengan Osteomyelitis akut harus menjalani 2 minggu

pengobatan dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan

antibiotik oral.

Osteomyelitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan

umumya diobati dengan antibiotik dan tindakan debridement. Terapi

antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan.  Tergantung dari jenis

Osteomyelitis kronis, pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral

38

selam 2-6 minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement yang bagus,

osteomyielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regimen

antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk

pasien rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai

dalam jangka waktu lama (contohnya : kateter Hickman) akan

menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.

Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk

organisme gram negatif sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan

Osteomyelitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai

antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang penting dari insidensi

kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus.

Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan

pengobatan terhadap patogen yang anaerob.

Debridement

Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat

dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam

suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah

hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang

dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead

space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan

antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk

meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

Prognosis

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomyelitis akut

menunjukkan hasil yang memuaskan. Prognosis osteomyelitis kronik

umumnya buruk walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi

sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin

dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya

sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan

penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut.

Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan

39

operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan

osteomyelitis.

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang anak perempuan 6 tahun datang dengan keluhan bengkak pada

paha kanan. Pada anamnesis lebih lanjut, diketahui bahwa keluhan tersebut telah

dialami penderita sejak ± 1 bulan SMRS. Sebelumnya, ± 2 bulan SMRS, penderita

mengalami trauma. Penderita jatuh terpeleset ke dalam got yang memiliki

kedalaman ± 50 cm dengan paha kanan membentur benda keras. Nyeri (+),

bengkak (-) dan merah (-). Pasien dapat beraktivitas seperti biasa. ± 1 bulan

SMRS, kemudian timbul bengkak kemerahan di paha kanan. Nyeri tekan (+),

timbul bisul besar di belakang lutut kanan, penderita sulit berjalan, demam (+). ±

3 minggu SMRS, paha kanan penderita masih bengkak (+), kemerahan (+), nyeri

(+) bila digerakkan, bisul besar di belakang lutut kanan mengeluarkan cairan

berwarna putih, penderita tidak bisa berjalan, demam (+). Pasien berobat ke

40

RSUD Muara Enim dan dirawat selama 20 hari. Untuk eksplorasi lebih lanjut

pasien kemudian dirujuk ke RSMH Palembang. Riwayat penderita sering demam

(+), batuk (+), pilek (+) . Riwayat gigi berlubang (+). Riwayat nyeri yang hilang

timbul pada paha kanan sebelum terjatuh (+)

Dari pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan pernafasan, nadi,

tekanan darah dan suhu berada dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik

status lokalis pada regio femur dextra pada look terlihat deformitas (+), edema (+),

dan scar (+) di aspek posterior. Pada feel, regio femur dextra suhu sama dengan

sekitar, nyeri tekan (-), NVD baik. Pada move, ROM aktif dan pasif terbatas.

Gejala umum pada osteomielitis adalah adanya demam tinggi, kelelahan dan

malaise, serta terbatasnya gerakan dan edema lokal yang disertai dengan eritem.

Pada kasus ini, penderita memiliki riwayat sering demam, batuk-pilek, serta

memiliki gigi berlubang. Hal ini merupakan faktor yang dapat mencetuskan

terjadinya ostemielitis akut. Osteomielitis akut dapat berkelanjutan menjadi

osteomyelitis kronik bila terlambat ditangani.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan laboratorium

dan radiologi (foto Röntgen). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah

leukosit 20.800/mm3 (leukositosis). Hal ini menunjukkan adanya suatu proses

infeksi. Foto Röntgen femur dextra tampak fraktur di 1/3 distal os femur dekstra

disertai deformitas, garis fraktur masih tampak jelas, sudah terbentuk kalus,

tampak lesi litik multiple di 1/3 distal os femur dekstra dan gambaran radioopak

dengan tepi yang radiolusen di 1/3 tengah os femur dekstra, serta soft tissue

swelling. Kesannya adalah terdapat non union fraktur disertai osteomielitis pada

os femur dekstra. Hasil pemeriksaan penunjang ini sangat mendukung

ditegakkannya diagnosis osteomielitis.

Penatalaksanaan terhadap penderita ini meliputi tindakan konservatif dan

operatif. Tindakan konservatif berupa bed rest, pemberian analgetik untuk

mengurangi nyeri, dan pemberian antibiotik. Kemudian direncanakan tindakan

operatif yaitu refrakturisasi.

Prognosis penderita quo ad vitam adalah dubia ad bonam dan quo ad

functionam adalah dubia ad bonam.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, Alan Graham. Ed: Louis Solomon, David Warwick, dan Selvadurai

Nayagam. 2010. Apley’s System of Orthopedics and Fractures 9th Edition.

UK: Hodder Arnold, an Hachette UK Company.

2. Rasjad, Chairuddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Bab 7 Infeksi

dan Inflamasi. Makassar: Bintang Lamumpatue.

3. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004

4. Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi

V. Jakarta: Interna Publishing.

5. Griffiths dkk. 2012. Management of Femoral Fractures. London: The

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

42

43