Case Bedah CKS

KASUS ILMU BEDAH CEDERA KEPALA SEDANGO L E H : R E K S O Y U D O D W I P ( 4 0 6 1 4 8 0 2 4 )

D O K T E R P E M B I M B I N G :

D R . R A D I A N T U N J U N G B . , S P. B . , M . S I . M E D

Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Umur : 46 tahun

No. CM : 34376

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tlogorejo RT/RW 02/03

Pendidikan Terakhir : SMP

Penjamin : Umum

Anamnesis Diambil dari anamnesis secara alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 24 November 2015 pukul 09.30 WIB di bangsal Nakula 1 dan status rekam medik.

Keluhan Utama

Nyeri pada kepala sejak 2 hari lalu setelah kecelakaan.

Keluhan Tambahan

Kepala terasa pusing dan sulit tidur, disertai gelisah. Bibir bengkak disertai bekas jahitan dan terasa nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Tn. N datang ke RSUD pada hari senin tanggal 23 November lalu pada pukul 09.00 WIB.Dengan keluhan nyeri setelah kecelakaan motor pada 2 hari lalu

Kualitas

Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk disertai pusing berputar.

Kuantitas

Nyeri yang dialami berlangsung terus menerus bahkan jika pasien sudah beristirahat.

Faktor memperberat

Nyeri dirasakan hebat saat mau duduk maupun berdiri.

Faktor memperingan

Tidak ada, karena nyeri yang dirasakan tidak pernah mereda.

Gejala penyerta

Kepala terasa sangat nyeri dan pusing yang mengakibatkan sulit untuk tidur dan gelisah karena nyeri di kepalanya.Bibir bengkak terdapat bekas jahitan

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD pada tanggal 23 November 2015 pukul 09.00 WIB.Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 02.00 WIB dengan kendaraan bermotor diakibatkan intiksikasi alkohol, kemudian dilarikan ke puskesmas namun dipulangkan. Kemudia pasien datang berobat ke RSUD Kota dengan kesadaran menurun disertai luka pada kepala dan bibir pasien. Pada alloanamnesis, pasien tidak dapat tidur di rumah dikarenakan nyeri dan pusing yang berat disertai gelisah semenjak kecelakaan.Pasien tidak mau membuka mata dikarenakan merasa pusing.

Kemudia pasien datang berobat ke RSUD Kota dengan kesadaran menurun disertai luka pada kepala dan bibir pasien. Pada alloanamnesis, pasien tidak dapat tidur di rumah dikarenakan nyeri dan pusing yang berat disertai gelisah semenjak kecelakaan.Pasien tidak mau membuka mata dikarenakan merasa pusing

Riwayat Penyakit Dahulu

R. Diabetes : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Sakit Kemih : disangkal

Pasien terdapat riwayat penggunaan minum-minuman alcohol saat kecelakaan, minum alcohol sudah semenjak 1 tahun yang lalu dan merokok sudah sejak lama sebelum menikah. Merokok seharinya 1 bungkus

Riwayat Penyakit Keluarga

R. Diabetes : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : Ayah pasien menderita hipertensi

R. Alergi : disangkal

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani dan menggunakan status penjamin umum

Pemeriksaan fisik STATUS GENERALIS

◦ Kesadaran : Somnolen◦ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang◦ Tanda Vital

◦ Tekanan darah : 140/80 mmHg◦ Nadi : 72 kali/menit ◦ Suhu : 36,7 C◦ Pernapasan : 20 kali/menit

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 164 cm

Kepala : Normocephali, rambut hitam, terdapat luka memar pada kepala pasien

Mata : Tidak dapat dinilai

Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Mulut : Bibir bengkak terdapat jahitan

Telinga : Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan : Tidak dapat dinilai

Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar.

Thorax :

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar. Tidak tampak deviasi trachea. Pernapasan terlihat normal.Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri :Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-)

ABDOMEN :

Inspeksi : Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani.

Ukuran hepar: 10cm

Pekak sisi (-), pekak alih (-).Shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+) pada hepar, tepi hepar teraba tajam dengan palpasi bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas◦ Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.◦ Pada kedua ekstremitas bawah normal, tidak pucat, tidak tampak edema ◦ Nyeri tekan (-)◦ A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

Pemeriksaan Kepala:

Inspeksi:Bentuk wajah pasien simetris, luka bengkak pada os frontalis pasien, ptosis (-), eksoftalmus (-), bibir bengkak dan terdapat bekas jahitan.

Palpasi: Nyeri tekan di os frontalis. Tidak terdapat pembesaran KGB retroaurikuler

Perkusi:Choftek sign tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II -/-

Brudzinsky III (-)

Brudzinsky IV (-)

Laseque : >70 derajat/ >70 derajat

Kernig : >135 derajat/ >135 derajat

Pemeriksaan Tekanan Intrakranial

Muntah proyektil: -

Sakit kepala hebat: +

Papil edema : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Nervus Olfactorius (N,I) :Tidak dapat dinilai

Nervus Opticus (N,II): Tidak dapat dinilai

Nervus Occulomtoris (N III), Nervus Throclearis (N.IV), Nervus Abducens (N.VI):

Kedudukan bola mata simetris

Ptosis (-)

Pergerakan bola mata : tidak dapat dinilai

Pemeriksaan pupil: isokor kiri dan kanan

Refleks akomodsai dan konfergensi: Pupil miosis

Nervus Trigeminus (N.V):

Cabang oftalmik,maksilaris dan mandibularis saat membuka mulut dan menggerakkan rahang dan menggigit: Tidak dapat dinilai

Nervus Facialis (N. VII)

Raut muka : Simetris

Fissura palpebral : Simetris

Mengangkat alis:Tidak dapat dinilai

Mengerutkan dahi: Tidak dapat dinilai

Menyeringai: Tidak dapat dinilai

Chovtek sign:Tidak dapat dinilai

Nervus Glossopharyngeus (N IX ) dan Nervus Vagus (N.X)

Kualitas suara: Baik

Disatria :Tidak dapat dinilai

Menelan : Tidak dapat dinilai

Mengejan : Tidak dapat dinilai

Nervus Accesorius (N.XI)

M. Sternocleidomastoideous : Tidak dapat dinilai

Nervus Hipoglosus (N.XII)

Kedudukan lidah di tengah : dbn

Atrofi papil lidah (-)

Tremor lidah (-)

Pergerakan lidah :tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Biceps : +/+

Triceps +/-

Patella +/+

Achiles +/+

Pemeriksaan Refleks Patologis

Babinski -/-

Chaddock -/-

Schaefer -/-

Gordon-/-

Klonus Paha -/-

Pemeriksaan Motorik

Normotrofi pada lengan dan tungkai kiri dan kanan

Normotonus pada lengan dan tungkai kiri dan kanan

Kekuatan otot : Dapat digerakkan namun tidak mau mengikuti pemeriksa

Glasgow Coma Scale (25/11/15. Pukul 15.45)

Respon buka mata :1

Respon verbal :5

Respon motorik :5

STATUS LOKALIS

Terdapat nyeri pada kepala.

Inspeksi :

Terlihat adanya bengkak pada kepala di os frontalis dan berwarna kebiruan. Pada bibir terdapat bengkak dan jahitan. Ukuran luka kurang lebih 2 cm

Palpasi :

Teraba nyeri saat pasien dipalpasi di bagian luka.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hematologi (23/11/15)

Hemoglobin : 17,4 g/dl

Hematokrit : 50,40

Jumlah Leukosit : 12,1 /uL

Jumlah trombosit:252 ml

Kimia Klinik

GDS : 100 mg/dl

Ureum : 17,8 mg/dl

Creatinin ;0.7 mg/dl

EKG (sinus tachikardi)

CT Scan

Kesan: CT Scan tak tampak hematom epidural,subdural, subaraknoid, maupun intraparenkimal pada pasien

Resume Pasien umur 46 tahun datang ke IGD RSUD pada tanggal 23 November 2015 pukul 09.00 WIB.Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 02.00 WIB dengan kendaraan bermotor diakibatkan intiksikasi alkohol, kemudian dilarikan ke puskesmas namun dipulangkan. Kemudia pasien datang berobat ke RSUD Kota dengan kesadaran menurun disertai luka pada kepala dan bibir pasien. Pada alloanamnesis, pasien tidak dapat tidur di rumah dikarenakan nyeri dan pusing yang berat disertai gelisah semenjak kecelakaan.Pasien tidak mau membuka mata dikarenakan merasa pusing. Riwayat keluarga terdapat hipertensi pada ayah pasien. GCS = Eye: 1, Verbal: 5, Motorik:5

Pada pemeriksaan fisik ditemukan memar pada os frontalis pasien serta bengkak pada bibir pasien disertai terdapat jahitan. Pada palpasi hepar ditemukan nyeri tekan.

Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 november 2015 ditemukan adanya leukositosis sebanyak 12,1/uL. Pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya sinus Tachikardi. Pemeriksaan CT Scan tak tampak hematom epidural,subdural, subaraknoid, maupun intraparenkimal pada pasien

DIAGNOSIS

Cedera Kepala Sedang

Suspect Fatty liver alkoholik

TATALAKSANA

Injeksi Cefoperaxon 1gr

Injeksi citikolin 250 mg

Injeksi dexketoprofen 50 mg

Injeksi mannitol 175 cc

Injeksi Pirazetam 4x3 gr

Injeksi 1x 100 mg iv

KOMPLIKASI

Kejang pasca trauma

Peningkatan TIK

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanam : Dubia ad bonam