Case Bedah CA Mammae

A. ANAMNESIS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny.M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 43 tahun

Alamat : Balong, Ponorogo

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Tanggal MRS : 10 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan : 13 Desember 2012

No. RM : 27 39 xx

II. Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri

- Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD dr.Hardjono dengan keluhan muncul

sebuah benjolan di payudara kiri atas tengah. Benjolan tersebut muncul

sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya benjolan tersebut kecil, kemudian lama

kelamaan benjolan tersebut semakin membesar dengan lambat hingga saat ini

kira-kira sebesar telur ayam. Terkadang daerah disekitar benjolan tersebut

terasa cekit-cekit, gatal dan nyeri dirasakan kadang-kadang dan tidak sesuai

dengan siklus menstruasi.Tidak terdapat benjolan pada ketiak kiri, tidak

terdapat kerutan pada puting atau area puting, cairan dari putting (-), daerah

payudara tidak merah. Pasien tidak mengeluhkan sakit pada tulang dan

punggung, sakit batuk ataupun sesak nafas. Pasien tidak merasa mengalami

berat badan menurun dengan drastris.

Ketika ditanya mengenai keluarga pasien, pasien menceritakan bahwa

pasien menikah saat umur 30 tahun dan mempunyai anak saat usia 31 tahun.

Pasien mempunyai 2 orang anak, dan anak pertama begitu lahir langsung

meninggal. Pasien mengaku memberikan ASI sampai anaknya usia 2 tahu.

Ketika ditanya mengenai alat kontrasepsi yang dipakai, pasien menjawab

1

tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi baik KB, suntik, atau pemasangan

alat dalam rahim. Pasien ngaku tidak ada keluarga yang menderita sakit

serupa dengan pasien, dan semasa remaja, pasien tidak merasakan nyeri pada

payudara ketika menstruasi, pasien menstruasi pertama umur 12 tahun dan

pasien mengaku bahwa jadwal menstruasi pasien teratur setiap bulan tanpa

ada rasa sakit saat menstruasi, keputihan (-). BAK dan BAB normal

Kemudian tanggal 23 November 2012 pasien mengaku menjalani operasi

payudara selama 4 hari, dan pada kontrol ke 4 di poli pasien kemudian

dinyatakan masuk rawat inap lagi karena hasil pemeriksaan PA didapatkan

keganasan pada Payudara. Kemudian tanggal 11 Desember 2012 hari Selasa

hingga sekarang. Pasien mengeluhkan rasa cengkring-cengkring pada

payudara pada bekas luka operasi, panas (-), cairan darah pada selang (+),

nanah (-)

III. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : diakui 3 tahun yang lalu

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat alergi : diakui, alergi terhadap perubahan

cuaca

- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

2

c. Vital Sign

- Tekanan Darah : 160/80 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Respirasi : 20 kali/menit

- Suhu : 36,2 oC

d. Anamnesis Sistemik

- Neurologi : sensasi nyeri baik, gemetaran tidak ada, sulit tidur tidak

dikeluhkan.

- Jantung : nyeri dada tidak dikeluhkan, dada berdebar-debar tidak

dikeluhkan

- Paru-paru : sesak nafas tidak dikeluhkan, batuk tidak dikeluhkan

- Abdomen : luka memar tidak ditemukan, buang air besar cair tidak

dikeluhkan, sulit buang air besar tidak dikeluhkan, kembung tidak

dikeluhkan.

- Urologi : buang air kecil lancar

- Muskulo : nyeri otot tidak dikeluhkan, nyeri sendi tidak dikeluhkan.

e. Status Generalis

- Kepala : Normocephal; Rambut warna hitam ikal distribusi merata,

tidak mudah dicabut.

- Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm; Refleks cahaya

langsung +/+; Refleks cahaya tidak langsung +/+; CA -/-; SI -/-; Oedem

palpebra -/-; Retraksi palpebra (-/-)

- Hidung : Bentuk normal; Septum deviasi (-); Nafas cuping hidung

(-).

- Telinga : Tidak ada kelainan.

- Mulut : Bibir merah kecoklatan; Sianosis (-); Sariawan(-).

- Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

- Pemeriksaan thorax

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

3

Perkusi : Redup

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, reguler, bising

jantung (-)

Paru : Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : fremitus normal, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : SDV(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

- Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : permukaan perut rata, massa (-), bekas luka operasi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

- Pemeriksaan ekstremitas

Superior : dbn

Inferior : dbn

f. Status Lokalis Pemeriksaan Regio thorax sinistra :

- Inspeksi : asimetris, warna kulit sama dengan sekitarnya,pada

payudara sinistra tidak terdapat bintik kehitaman pada payudara bagian

bawah, kulit payudara tampak berlekuk-lekuk, oedem (-), retraksi papilla

(-), tampak bekas hecting (+) disepanjang region mamae sinistra, areola

mamae (-), drainage (+),darah (+) ± 10 cc, pus (-).

- Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak teraba perbesaran kelenjar

getah bening axilla sinistra tetapi tidak nyeri. Tidak ditemukan

perbesaran kelenjar getah bening pada supraklavikula dan infraklavikula,

terdapat bekas hecting di region mamae dengan drainage (+) darah (+).

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium Darah (12 Desember 2012)

Leukosit : 7,6x103

Lymposit : 1.3x10

4

Gran % : 77,8%

Plt : 168x10

Hb : 10,4

- Pemeriksaan Kimia Darah (12 Desember 2012)

GDA : 116 ALP : 115

SGOT : 21,3 TP : 83

SGPT : 13,2 Creat : 0,88

Alb : 4,2 UA : 3,5

Glob : 4,1

- Staging TNM :

T = Ø > 5 cm

N = Tidak ada metastasis regional

M = Tidak ada metastasis jauh

- Hasil Pemeriksaan Patologi tanggal 07 Desember 2012

Mikroskopis : tampak jaringan proliferasi sel anaplasi

Pleomorfi : Moderat

Mitosis : 22/10 HPF

Bentukan Tubular : 70% sel tumor sampai tepi operasi

Kesimpulan : Mamae, operasi : Well Differenteated Infiltrating Ductal

Carcinoma

D. DIAGNOSIS KERJA

Ca mammae sinistra (T3N0M0) Stage IIb

E. DIAGNOSA BANDING

Mastopatia

Galaktocel

Abses Payudara

Tumor filoides

5

F. USULAN PEMERIKSAAN

- Foto Rontgent Thorax AP / lateral

- Mammografi

G. PENATALAKSANAAN

- Non medikamentosa :

infuse RL : D 5 % = 2 : 3 32 tpm

- Medikamentosa : venofer 1 x 1

Ceftriaxon 2 x 1

Ketorolac 2 x 30 mg

Vit C 1 x 4 gr

- Operatif : Hasil PA tanggal 07 Desember 2012 (Keganasan)

11 Desember 2012 = Radikal Mastektomi

- Terapi : Kemoterapi

Radioterapi

6

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Payudara

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan

otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Setiap

payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing

mempunyai saluran ke papilla mamae, yang disebut duktus lactiferous. Di

antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar

tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada

jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk

payudara.1

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes

anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari

a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus

oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar

payudara sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang

perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca

bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang

mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada

diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak

terjadi mati rasa di daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus

m.pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang menguurus

m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus

anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi

aksila. Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,

sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan

medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada

aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah

bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis.1

Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior

aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat

sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal

7

bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari

daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang

pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke

m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura,

dan payudara kontralateral.1

B. Definisi Kanker Payudara

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami

pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker

payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang

ganas berasal dari parenchyma. Karsinoma merupakan keganasan pada

payudara yang paling umum terjadi dan kanker payudara merupakan jenis

kanker non kulit yang paling sering terjadi pada wanita.2

C. Insidensi dan Epidemiologi

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini

menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak

ditemui pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian

tertinggi pada wanita usia 20-59 3. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus

baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di

Amerika Serikat. Tahun 2001, sebanyak 240.000 wanita terdiagnosis

kanker payudara, dan lebih dari 40.000 diantaranya meninggal akibat

penyakit tersebut. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia,

namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker

payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada

wanita.2

D. Faktor Resiko

a. Usia.

Kanker payudara jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun.

Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia, tujuh puluh tujuh

8

persen kasus terjadi pada usia > 50 tahun. rata-rata usia terdiagnosis

kanker payudara adalah 64 tahun.

b. Usia saat menarche.

Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki

resiko terkena kanker payudara sebesar 20% dibandingkan dengan

wanita yang menarche saat usia 14 tahun keatas. Menopause yang

lebih lama juga meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum

berhasil teridentifikasi.

c. Usia saat pertama kali melahirkan

wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki

resiko terkena kanker payudara dua kali lebih tinggi dibandingkan

nullipara atau wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35

tahun.

d. Faktor keturunan

Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki ibu,

saudara perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap

kanker.

e. Riwayat biopsi payudara sebelumnya, hal ini terjadi pada wanita

dengan riwayat biopsi sebelumnya dengan hasil hiperplasia atipikal.

f. Ras

Insidensi kanker payudara lebih rendah pada keturunan Afrika-

Amerika..1

E. Patofisiologi

Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan

kanker payudara adalah faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga).

Kanker payudara juga bisa terjadi secara sporadis, berkaitan dengan

paparan hormonal, kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel pada

keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan mutasi gen BRCA 1 pada

kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor 13q12.

Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau

terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat

9

kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker

ovarium. Secara umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan

peningkatan resiko terjadinya kanker payudara sebesar 83% dan resiko

terjadinya kanker ovarium sebesar 63% pada usia lebih dari 70 tahun.

sedangkan gen BRCA2 berhubungan dengan kanker payudara pada laki-

laki dan memiliki resiko terkena kanker ovarium sebesar 10%. Pada suatu

penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000

dari setiap 4 juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun 4,5. Namun

hingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti.

Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor

yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan

mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah

riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.1

F. Gejala Klinis

Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai

berikut :

a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

b. Tarikan pada kulit di atas tumor.

c. Ulserasi atau koreng.

d. Peau’d orange.

e. Discharge dari puting susu.

f. Asimetri payudara.

g. Retraksi puting susu.

h. Elovasi dari puting susu.

i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

j. Satelit tumor di kulit.

k. Eksim pada puting susu.

l. Edema.2

10

G. Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya

a. Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil

penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang

diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker

tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran

ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker

dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium,

harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan

11

penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan

bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali

cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut

saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM

yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against

Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC

(American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh

American Cancer Society dan American College of Surgeons).5,6

b. Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on

Cancer (AJCC, 2002)

T = ukuran primer tumor.

Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai.

To : Tidak terdapat tumor primer.

Tis : Karsinoma in situ.

Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.

Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ.

Tis(Paget’s) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai

dengan ukuran tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau

kurang.

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2

cm - 5 cm.

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke

dinding dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.

12

T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit

pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.

T4c : Mencakup kedua hal di atas.

T4d : inflammatory carcinoma.

N = kelenjar getah bening regional.

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat

sebelumnya).

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,

berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna

ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi

atau melekat ke struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral

secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan

atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada

kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral

dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan

fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi).

M = metastasis jauh.

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

M1 : Terdapat metastasis jauh.

13

Tabel 1. Klasifikasi stadium carcinoma mammae 5

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC T (semua) N3 M0

Stage IV T (semua) N (semua) M1

Gambar 1. Stadium carcinoma mamma

(kankerpayudara.wordpress.com)

14

H. Jalur Penyebaran

a. Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus

kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu

menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai

kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks 2

a. Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar

limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien

kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar

limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker

makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe

mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. 6

b. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk

ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh

darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral)

hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan

lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan

adrenal.6

I. Diagnosis kanker payudara

Sebanyak 33% kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan

pada payudaranya. Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara

yang tidak simetris, perubahan puting susu, retraksi, atau mengeluarkan

sekret, ulkus atau kemerahan pada kulit payudara, benjolan pada ketiak, dan

nyeri pada otot sekitar payudara. Nyeri adalah fisiologis kalau timbul

sebelum atau sewaktu haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-

tumor jinak, seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak

menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan pun tidak

menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah

mulai 7.

15

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh

kasar dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan

atau nyeri yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan

pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena kemungkinan dapat

mempercepat penyebaran.

1) Inspeksi

Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di

bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit.

Edema kulit harus diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di

bawah kulit. Edema kulit dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk

(peau d’oranges) pada kanker payudara. Selain itu, Dapat dilihat

Puting susu tertarik ke dalam, eksem pada puting susu, edema,

ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul pada axilla.6,7

2) Palpasi

Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah

itu tangan di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi

seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang,

dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi harus meliputi seluruh

payudara, mulai dari parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan

dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan

memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari

harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar payudara

normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian

perifer sampai areola mammae dan papilla mammae, apabila terdapat

massa maka perlu dievaluasi tentang :

Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan

sekitarnya

Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada

perlengketan

16

Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau

ada perlengketan,

Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular.

Adanya tumor satelit 6,7

3) Pemeriksaan sitologi

Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum

halus serta dapat menentukan apakah akan segera disiapkan

pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilakukan pemeriksaan

yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada

pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil

negatif palsu sering terjadi 3. Dapat dipakai untuk menegakkan

diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :

Pemeriksan sekret dari puting susu.

Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).

Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering

dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi

dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada

kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma,

maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah

terapetik. 6

4) USG (Ultrasonografi)

USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu

tidak mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi

dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta

dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk

membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk

menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk

payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-

kadang sulit dinilai dengan mammografi.6

17

5) Mammografi

Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan

peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak

memerlukan bahan kontras serta dapat menemukan benjolan yang

kecil sekalipun2. Pemeriksaan mammografi adalah pemeriksaan

terpenting dalam diagnosa kelainan payudara. Mammografi sampai

saat ini masih menjadi pemeriksaan dasar dalam program deteksi dini

kanker payudara. Telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa

penggunaan mammografi sebagai alat penapisan telah mampu

menurunkan mortalitas akibat kanker payudara pada wanita yang

berusia lebih dari 50 tahun, dan banyak penelitian terbaru didapatkan

secara statistik terdapat keuntungan yang signifikan pada wanita

dengan usia 40-49 tahun.5

Mammografi harus dibuat dengan proyeksi cranio-caudal dan

mediolateral atau oblique medio-lateral, dengan pesawat khusus

mammografi dengan target dari Molybdenum. Tanda-tanda malignitas

yang dapat dideteksi dengan mamografi adalah :

a. Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan tepi tidak rata,

radial, seperti isi kedondong).

b. Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate atau hanya

mikrokalsifikasi saja. Tipe kalsifikasi dapat tersebar (cluster type)

c. Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi

d. Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit

e. Pembesaran limfonodi di daerah aksilla 4

J. Tatalaksana kanker payudara

a. Terapi operatif

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian

stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering

dipakai adalah sebagai berikut :

18

1) Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi

radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak

minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor,

m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar

secara kontinyu enblok reseksi.

2) Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan

m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan

m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola

operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca

operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

3) Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar

limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien

lanjut usia.

4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya

dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental

bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi

tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup

diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan

kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel

adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae,

saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat

kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi

dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang

mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus

19

berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,

kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan

kontur mammae.6

b. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena

kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan

membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada

saat ini, radiasi post mastektomi (postmastectomy radiation) dilakukan

pada wanita dengan tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau

lebih limfonodi . Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan

berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan

leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 5,6

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh

sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh

tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah

serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat

kemoterapi 6. Kemoterapi menurunkan angka kekambuhan dan

meningkatkan harapan hidup pada semua kelompok (penurunan angka

rekurensi = 23.5% ± 2% dan penurunan mortalitas = 15.3% ± 2%). Hal

tersebut sangat menonjol pada wanita premenopausal dan pada reseptor

esterogen negatif. Kemajuan terapi akan tampak pada 5 tahun pertama dan

5 tahun kedua. Penurunan rekurensi dan mortalitas tampak sama pada

wanita pre maupun post menopause dan pada metastase limfonodi positif

maupun yang negatif. Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan terapi

operatif dikenal sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy).

Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh atau menghambat

mikrometastasis carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian

kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian terapi hormonal telah

diketahui meningkatkan angka harapan hidup pada penderita. Kemoterapi

20

ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10 tahun penderita berkisar

antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan stadium dini dan

sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun 10.

Pilihan kemoterapi lini pertama :

Anthracycline-based.

Taxanes.

Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF)

Pilihan kemoterapi lini kedua :

Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau CMF,

obat lini keduanya adalah taxane.

Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini keduanya adalah

anthracycline-based atau CMF.

Regimen capecitabine, 5-fluorouracil (via infusion), vinorelbine, dan

mitoxantrone.

Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi menurut Eastern

Cooperative Oncology Group merupakan indikasi untuk pemberian terapi

suportif saja. 10

Pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan HER2/neu, dapat

dipertimbangkan pemberian trastuzumab yang dikombinasikan dengan

paclilaxel, docetaxel atau vinorelbine. Trastuzumab juga dapat

dikombinasikan dengan doxorubicin dan cyclophosphamide (AC), namun

penggunaan trastuzumab dengan AC sering dihubungkan dengan efek

toksik pada jantung. Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal

(humanized monoclonal antibody) yang berfungsi menduduki reseptor gen

HER-2/neu pada domain ekstraseluler. Sebagai agen tunggal, trastuzumab

berhasil meningkatkan respon terapi sebesar 15% pada kanker payudara

stadium lanjut (advanced breast cancer), sebagai terapi lini kedua 11.

d.Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis

jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek

terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita

21

pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel

karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae.

Reseptor tersebut dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi

ovarium. Akibat pengaruh esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel

tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan ca mamma

mempunyai prognosis yang buruk. Esterogen dapat menstimulasi

pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika

diberikan dengan dosis tinggi 8. Manipulasi hormonal dapat dilakukan

dengan cara :

a. Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai prophylactic

oophorectomy telah diketahui mampu menurunkan resiko terjadinya

kanker payudara. Pada sebuah penelitian prospektif, pemberian HRT

(hormone replacement therapy) pada pasien post ooforektomi bilateral

tidak mampu menurunkan resiko kanker payudara pada penderita

yang memiliki gen mutasi BRCA1.8

b. Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x

10 mg selama 2 tahun. Tamoxifen merupakan obat anti kanker non

steroid yang memiliki efek anti-esterogen pada payudara. Obat ini

bekerja menghambat esterogen berikatan dengan reseptor esterogen

pada sel kanker yang sensitif esterogen. Obat ini digunakan pada ca

mamma dengan reseptor esterogen positif. Selain itu, obat ini juga

diduga memiliki efek preventif pada wanita yang memiliki resiko

tinggi terkena ca mamma. Pemberian tamoxifen sebagai terapi ajuvan

pada terapi ca mamma telah dikemukakan oleh Early Breast Cancer

Trialists Collaborative Group (EBCTCG), bahwa pada terapi

tamoxifen selama 5 tahun pada wanita penderita kanker payudara

dengan esterogen receptor positive (ER+) berhasil menurunkan rasio

kematian akibat kanker payudara per tahun sebesar 31%, tidak

tergantung usia, cara pemberian kemoterapi, status reseptor

progesteron, maupun karakteristik tumor 4,8,9,12

22

K. Prognosis

Prognosis karsinoma mamma tergantung dari :

Usia

Ukuran tumor.

Adanya metastasis ke kelenjar limfe. Hal ini sangat panting dalam

memprediksi rekurensi penyakit dan harapan hidup. Dimana pasien tanpa

metastase ke kelenjar limfe angka harapan hidup 10 tahun mencapai 70%-

80%.

Derajat kanker secara histologis.

Adanya reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR).

Pasien dengan tumor dengan reseptor positif memiliki resiko kekambuhan

yang lebih rendah dan harapan hidup yang lebih panjang dibandingkan

dengan tumor reseptor negatif.

HER2-neu (C-erb B2). 10

Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator

terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Menurut National

Cancer Data Base, persentase harapan hidup pasien kanker payudara

dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate berikut

ini :

Stage 5-year survival rate

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IIIC 49%

IV 15%

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of

Disease, Seventh Edition, W.B. Saunders Company. 2005. p.1129-1152

2. Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402

3. Brunicardi CF. Schwartz’s principles of surgery. Ninth edition. USA :

McGraw-Hills, 2010.

4. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah

radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5

5. Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice

of surgery: basic science and clinical evidence. New York : Springer,

2002. p. 655-68

6. Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from :

http/:www.fkumy.ac.id/. Accesses Desember 13th, 2012.

7. Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan

sarwono prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prwirohardjo, 2005. Hal. 477-81.

8. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast

cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54

9. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung

and trevor’s pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-Hill, 2002.

p.483-86

10. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy.

In: Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical

Publications Series 31, 2006. p. 16-25.

11. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article)

Chemotherapy in elderly patients with advanced breast cancer. Cancer

Therapy 2003; 1: 71-79.

12. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and

postmenopausal breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731

24

13. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage.

Available from :

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-

cancer-survival-by-stage. Accessed : Desember13, 2012

14. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis

and lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008,

7:23.p 1-10.

25