Case App Intern

Laporan kasus

APPENDISITIS AKUT

oleh:

dr Muhamad Iqbal Tafwid

INTERNSHIP RSUD CILEGON

Pembimbing:

dr. Kamal

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON

2016

IDENTITAS PASIEN

1.1 Identitas

Nama : An. F

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 9 tahun

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat :Kerenceng RT 09 RW 03 kelurahan Kerenceng, Kecamatan Citangkil,

Kota Cilegon, Provinsi Banten.

Medical Record : 1601050480/05-15-33

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah yang dirasakan sejak ± 5

hari SMRS, nyeri dirasakan semakin hari semakin memberat dan menetap. Selain itu pasien

juga mengeluh mual disertai muntah, muntah sebanyak 1 kali, isi makanan. Pasien

mengalami demam sejak ± 5 hari SMRS. Nafsu makan berkurang. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya

disangkal, Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama disangkal

1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status generalis:

Kesadaran : Compos mentis

Pernafasan : 24 x/menit

Nadi : 112 x/menit

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Suhu : 38 °C

Berat Badan : 28 Kg

Kepala : Konjongtiva Pucat: -/-

Sklera Ikterik -/-

Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cmHg

Kelenjar-kelenjar : tidak ada pembesaran

Thorax : tidak ada kelainan

Cor : BJ1&2 reguler, mur-mur(-), Gallop(-)

Pulmo : Suara nafas dasar vesikuler (+)/(+), Ronkhi(-)/(-),

Wheezing (-)/(-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Nyeri tekan titik Mc Burney (+),

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Pemeriksaan tambahan : Rovsing Sign (+) Abdurator Sign (+) Psoas Sign (+)

Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Genitalia : tidak ada kelaian

1.4 Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 4 Januari 2016)

Hb : 11 g/dl (Normal: 10,7-15,2 g/dl)

Ht : 33,6 vol % (Normal : 32-45 vol %)

Leukosit : 26.510/mm3 (Normal : 4.500-10.000/mm3)

Trombosit : 607.000/mm3 (Normal :200.000-500.000/mm3)

SGPT : 9 U/L (Normal: <39)

SGOT : 13 U/L (Normal < 47)

Hitung Jenis : Basofil : 0 % (0-1 %)

Eosinofil : 0 % (1-3 %)

Batang : 0 % (2-6 %)

Segmen : 73 % (50-70%)

Limfosit : 14 % (20-40 %)

Monosit : 12 % (2-8 %)

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 6 Januari 2016)

Hb : 9,3 g/dl (Normal: 10,7-15,2 g/dl)

Ht : 28,5 vol % (Normal : 32-45 vol %)

Leukosit : 26.000/mm3 (Normal : 4.500-10.000/mm3)

Trombosit : 513.000/mm3 (Normal :200.000-500.000/mm3)

Gula Darah Sewaktu : 69 mg/dl

SGPT : 9 U/L (Normal: <39)

SGOT : 13 U/L (Normal < 47) :

1.5 Diagnosis Banding

Gastroenteritis akut

Gastritis

1.6 Diagnosis Kerja

Appendicitis Akut

1.7 Tatalaksana

- IVFD RL 18 tpm

- PCT tab 3 x ½ tab

- PCT drip 280 mg (jika suhu > 38 C)

- Inj. Ranitidine 2 x 28 mg

- Inj ceftriaxone 2 x 1 gr

- Konsul Sp B

1.8 Prognosis

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad Bonam

Quo ad sanationam : Ad Bonam

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik

dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis

akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah

hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga

menimbulkan penyumbatan.

 Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan

negara berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun

secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi.

Kejadian ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.

Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, sedangkan

meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-

an, dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden apendisitis memiliki

rasio yang sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada

masa remaja dan dewasa muda rasionya menjadi 3:2.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Apendiks

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10

cm dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal

dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar

dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi

ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.

Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan

berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks

terbanyak adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%),

subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri

apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end

arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju

ke nodus limfe ileocaeca.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar

umbilikus.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum.

Jika terjadi hambatan, maka akan terjadi apendisitis akut. GALT ( Gut Assoiated

Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun jika

apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya

yang sedikit sekali.

B. Etiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh

beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang

apendiks, diantaranya :

Faktor Obstruksi

Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub

mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya

1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.

Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut.

Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus,

Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.

Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter

dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.

Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan

sehari-hari.

C. Patofisiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan

oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen

menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai

keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam

sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan

flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di

mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit

yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor

pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu

motilitas normal apendiks.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.

Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin

iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).

Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat

berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut

akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus

dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis

supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

mengalami eksaserbasi akut.

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini.

D. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut

Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan

anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila

suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.

Fekalit

Obstruksi lumen

appendiks

Edema >>

Obstruksi arteri (a. terminalis appendikularis)

Peningkatan tekanan

intraluminal

Gangguan aliran mucus dari Appendik - sekum

Obstruksi vena

Gangguan aliran limfe

Appendisitis Supuratif akut

edema, diapedesis

bakteri, dan ulserasi mukosa

apendisitis akut

Nyeri daerah epigastrium

Penyumbatan secret mukus

Mukus >>

bakteri akan menembus dinding

apendiks.

Bendungan mukus

Nyeri perut kanan bawah

Peradangan peritoneum

gangren

infark dinding apendiks

apendisitis ganggrenosa

Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya

defans muskuler.

Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan

kiri (Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri

dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk atau mengedan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Tidak ditemukan gambaran spesifik.

- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses

periapendikuler.

-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan

Palpasi

- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.

- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

Perkusi

- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.

Auskultasi

- biasanya normal

- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata

akibat apendisitis perforata

Rectal Toucher

- tonus musculus sfingter ani baik

- ampula kolaps

- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul

kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila

apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan

menimbulkan nyeri.

Uji Obturator

Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.

obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan

endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada

apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan

pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

Alvarado Score

Characteristic Score

M = Migration of pain to the RLQ

1

A = Anorexia 1

N = Nausea and vomiting 1

T = Tenderness in RLQ 2

R = Rebound pain 1

E = Elevated temperature 1

L = Leukocytosis 2

S = Shift of WBC to the left 1

Total 10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pemeriksaan Penunjang

1.Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada

kasus dengan komplikasi.

-pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis

banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala

klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

2. Radiologis

a. Foto polos abdomen

Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi

(misalnya peritonitis) tampak :

- scoliosis ke kanan

- psoas shadow tak tampak

- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak

- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak

- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak

b. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan

USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan

USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

c.Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon

melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-

komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk

menyingkirkan diagnosis banding.

d. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat

menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

e. Laparoscopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang

dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara

langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum.

Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada

appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan

pengangkatan appendix (appendectomy).

E. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Perawatan Kegawatdaruratan

Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau

septicemia.

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui

mulut.

Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.

Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan

pengukuran kadar hCG

Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan

pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.

Antibiotik Pre-Operatif

Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam

menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah.

Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob

diindikasikan.

Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.

Tindakan Operasi

Apendiktomi, pemotongan apendiks.

Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam

fisiologis dan antibiotika.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika

IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase

dalam jangka waktu beberapa hari.

BAB IV

KESIMPULAN

Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Lebih dari 10% kasus dengan keluhan nyeri abdomen merupakan kasus

kegawatdaruratan.

2. Apendisitis akut merupakan salah satu penyakit dengan gejala nyeri abdomen

yang paling sering dijumpai dan merupakan salah satu bentuk

kegawatdaruratan.

3. Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10

cm dan berpangkal pada seikum

4. Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan

cabang dari arteri ileocolica.

5. Apendiks mendapat persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus dan

persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X.

6. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. GALT ( Gut Assoiated

Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A.

7. Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan

oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus.

8. Faktor-faktor pencetus terjadinya apendisitis adalah obstruksi, bakteri,

kecenderungan familiar dan faktor ras serta diet.

9. Proses penegakan diagnose pada kasus apendicitis yaitu meliputi anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

10. Penatalaksanaan pada kasus apendisitis akut sebenarnya lebih mengarah pada

penanganan operatif yaitu dengan appendectomy.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Revisi PDT Sub Komite Farmasi dan Terapi RSU DR.Soetomo .

Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo.

Surabaya.2008

2. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004

3. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical

Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002

4. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill

companies.2005

5. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.1995