PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK Topik : Hepatitis A Akut Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023) Fransisca Selvia (406148135) Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK
Topik : Hepatitis A Akut
Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023)
Fransisca Selvia (406148135)
Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A
LEMBAR PENGESAHAN
Topik : Hepatitis A Akut
Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023)
Fransisca Selvia (406148135)
Depok, 4 Juni 2015
dr. Harmon Mawardi, Sp.A
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK
Topik : Hepatitis A Akut
Nama : Sheila Jessica (406147023)
Fransisca Selvia (406148135)
Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. TC
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : _
Tanggal Masuk RS : 05 Mei 2015
Pukul : 18.45
IDENTITAS ORANG TUA
Nama lengkap : Ny. Y
Umur : 39 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20 Depok Timur
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20 Depok Timur
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Freelance
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis didapat dari ibu pasien pada hari Kamis, 7 Mei 2015
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : tampak kuning, nyeri ulu hati, mual, muntah, tidak nafsu makan,
badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Hari Selasa, 5 Mei 2015 pukul 18.45 WIB, orang tua pasien membawa pasien ke poli
anak RSSM dengan keluhan demam ± 1 minggu sejak Senin lalu. Demam turun dengan obat
penurun panas (paracetamol) namun meningkat kembali. Pasien tidak disertai dengan penurunan
kesadaran . Pasien tampak kuning yang di mulai di daerah mata kemudian kulit. Keluhan
disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan di perut kanan atas dirasakan sejak 1 hari sebelum
pasien dibawa ke Rumah Sakit , pasien mengeluh mual hingga nafsu makannya menurun dan
muntah berupa makanan yang ia makan. BAB : lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak, tidak ada darah maupun lendir dan BAK : lancar, warna kuning pekat, tidak sakit dan
tidak ada darah. Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah melakukan transfusi darah. Ibu pasien
juga mengaku pasien makan suap-suapan dengan saudara serumah. Selama sakit berat badan
pasien tetap tidak mengalami kenaikkan berat badan, padahal sebelum pasien sakit, pasien nafsu
makan, suka jajan di luar dan berat badannya mudah naik.
Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah mengalami sakit kuning sebelumnya.
Lingkungan rumah pasien banyak lalat dan pasien sering memakai jamban bersama dengan
saudara-saudaranya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis (-) Kejang Demam (-) Tetanus (-)
Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) ISK (-)
Asma (-) Alergi kulit (+) Batuk rejan (-)
Polio (-) Sindrom Nefrotik (-) Penyakit Jantung Bawaan (-)
Diare akut (+) Diare kronis (-) Disentri (-)
Kolera (-) Tifus abdominalis (-) DHF (-)
Cacar air (-) Campak (-) Hepatitis (-)
Lain-lain: Operasi (-) Kecelakaan (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak
Alergi - √
Asma - √
Tuberkulosis - √
Kejang Demam - √
Hepatitis - √
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : teratur setiap bulan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Bidan praktek swasta
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : spontan
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Nilai APGAR : tidak diketahui oleh ibu pasien
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Berat badan lahir 3100 gram. Berat badan sekarang 31 kg, tinggi badan sekarang 131 cm
IMT 18,06 ( Underweight )
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : -
Psikomotor:
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 10 bulan
Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.
RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien tidak mengingat vaksin yang diberikan
RIWAYAT MAKANAN
Sejak lahir sampai 6 bulan, pasien memperoleh ASI eksklusif. Saat memasuki 7 bulan pasien
memperoleh susu formula. Makanan tambahan dimulai umur 8 bulan, makanan padat dimulai
umur 12 bulan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tgl 7 Mei 2015 , pukul 10.00 WIB di bangsal perawatan anak
RSSM dengan hasil sebagai berikut :
Status Generalis
Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS : 15)
Tanda Vital : Suhu = 36 oC
Nadi = 90 x / menit, regular, isi cukup,
RR =24 x / menit
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala :
Normocephal, tidak dijumpai adanya benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, dan tidak
mudah patah dan tidak mudah dicabut.
Mata :
Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3 mm, reflex cahaya (+/+).
Hidung :
Bentuk normal, hiperemis (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bentuk normal, mukosa bibir dan mulut kering dan tidak sianosis, tonsil T1-T1, hiperemis (-/-)
dan faring hiperemis (-/-),
Telinga :
Bentuk normal, sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikuler (-/-)
Leher :
Trakea di tengah
KGB :
KGB preaurikular, retroaurikular, submandibular, servikal anterior, supraklavikula tidak teraba
membesar.
Thorax :
Paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi otot
– otot pernapasan
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : Bising Usung (+) normal
Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi
tajam,permukaan licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran perut
Genitalia Eksterna :
Tidak dilakukan
Ekstremitas :
Akral hangat, tidak ada sianosis pada ujung jari-jari tangan dan kaki, CRT < 2 detik
Kulit :
Warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterus (+), pucat (-), turgor kulit normal, Petekie (-),