BAB ILAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI Nama: An. Sinta Umur: 13 tahun 10 bulan 27
hariJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Bunut Margahurip Kec.
BanjaranKebangsaan: Indonesia Agama: Islam MRS Tanggal: 3 Juni 2015
pukul 13.01 WIB
II. ANAMNESIS (autoanamnesis pada tanggal 5 Juni 2015)Keluhan
Utama: Demam sejak 5 hari SMRSRiwayat Perjalanan PenyakitPasien
datang ke UGD RSUD Soreang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS,
pasien mengalami demam tinggi mendadak terus-menerus setiap hari
dan mereda apabila pagi hari lalu demam kembali pada malam harinya.
Keluhan demam juga disertai dengan lemas, mual namun tidak muntah,
pusing, nyeri pada sendi, nyeri pada ulu hati dan pasien merasakan
nafsu makannya berkurang sejak 5 hari SMRS. Pasien juga mengaku
timbul kemerahan pada kulit di seluruh badan dan belum BAB sejak 3
hari SMRS. Pasien mengatakan sebelum adanya demam pasien menderita
batuk berdahak kurang lebih 5 hari sebelum demam dan sekarang sudah
tidak batuk lagi. Pasien sudah berobat ke dokter 1 hari SMRS dengan
keluhan-keluhan tersebut dan diberikan obat, namun keluhan yang
dirasakan pasien tidak mereda. Keluhan seperti mencret, mimisan,
gusi berdarah, BAB hitam, sesak, menggigil, kejang, dan adanya
keluhan pada BAK disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit
dengan keluhan yang sama Riwayat bepergian ke luar daerah
disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat adanya anggota keluarga
atau masyarakat di sekitar rumah yang menderita DBD disangkal.
Riwayat Kelahiran Lahir dari ibu dengan hamil cukup bulan, lahir
spontan langsung menangis, ditolong bidan, BBL = 3000 gr.
Riwayat Imunisasi Pasien dan keluarga pasien tidak mengetahui
mengenai riwayat imunisasi pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pelajar yang
tinggal bersama neneknya 1 bulan SMRS sejak ibu dari pasien
meninggal dunia. Pasien mengaku rumah di tempat neneknya memiliki
ventilasi yang cukup tetapi jarang ada kerja bakti. Pasien
merupakan dari keluarga dengan sosio-ekonomi menengah kebawah.
III. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 03 Juni 2015)Pemeriksaan
Umum Keadaan Umum: tampak sakit berat Kesadaran : kompos mentisNadi
: 74 x/menit (lemah)Tekanan Darah: 80/P mmHgPernapasan : 20
x/menitSuhu badan : 35,8 oC Berat badan : 45 kg Tinggi badan : 149
cm Status Gizi : BB/U = -2 sd -1TB/U = -2 sd -1BMI/U = -1 sd
0Kesan: Gizi Baik
Pemeriksaan Khusus Kulit : ptekiae (+) Kepala :
normocephalRambut : lurus, hitam, tidak mudah dicabut Mata :
konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: sekret
(-)Hidung: Pernafasan cuping hidung (-)Tenggorok: faring hiperemis
(-), tonsil T1-T1Lidah: makroglosia (-)
Leher : JVP tidak meningkat, tidak teraba adanya pembesaran
KGB
Thoraks a. Pernapasan: Bentuk dan gerak simetris, retraksi
Intercostae (-)b. Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing
-/-c. Cor : Bunyi Jantung I II murni regular, gallop (-), murmur
(-)Abdomen Datar lembut, bising usus (+) nyeri tekan pada ulu hati
(+)a.Hepar: tidak terabab.Lien : tidak terabaEkstremitas : akral
dingin (+),CRT < 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (03 Juni 2015 12.52)Hb:
13.7 g/dlHt: 40 vol%Lekosit: 3.000 /mm3Trombosit : 86.000 /mm3
WidalS. Typhi-O 1/320S. Paratyphi AO NegatifS. Paratyphi BO
1/320S. Paratyphi CO 1/80S. Typhi-H 1/320S. Paratyphi AH 1/80S.
Paratyphi BH 1/320S. Paratyphi CH 1/160
Darah Rutin (03 Juni 2015 16.40)Hb: 13.7 g/dlHt: 42 vol%Lekosit:
4.000 /mm3Trombosit : 76.000 /mm3
V. PEMERIKSAAN ANJURAN
VI. DIAGNOSIS BANDING Dengue Shock SyndromeDemam
tifoidMalaria
VII. DIAGNOSIS KERJA Dengue Shock Syndrome
VIII. PENATALAKSANAAN ( di UGD)1. Penggantian volume plasma
segera RL 500 cc/ dalam 30 menit2. Ondansentron 3 x 1 IV3.
Omeprazole 1 x 1 IV 4. Cefotaxime 2 x 1 2 x 1 IV
IX. PROGNOSISQuo ad vitam : bonam Quo ad fungsional : bonam
X. FOLLOW UP(Tanggal 3 Juni 2015 di UGD RSUD Soreang)
WaktuTD(mmHg)N(x/min)RR(x/min)S(oC)Tatalaksana
13.0080/P 742035,8RL 500 cc/30 menitOndansetron 3 x 1
IVOmeprazole 1 x 1 IVCefotaxime 2 x1 gr IV
16.00110/70982335,3
20.00110/60882037,7
00.00110/70922437,0
05.00110/70842038,6
08.00110/80802037,2
11.00110/60882037,2
14.00110/70882036,7
20.00110/80802036,3
(Tanggal 4 Juni 2015 di R. Melati)Hari/ TanggalKeluhanTerapi
Rabu, 4 Juni 2015S : Demam berkurang, nyeri kepala (+), mual
(-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri sendi (+) Belum BAB
selama 3 hariO: TD : 100/80 HR : 80 x/ menit RR :24 x/menit S :37,2
oC Kepala : Mata :Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung:Pernafasan cuping hidung (-) Mulut :Sianosis peroral (-)
Leher :KGB tidak teraba Membesar, Retraksi Supra Sternal (-).
Thoraks : Bentuk & Gerak Simetris Paru : BVS Ka = Ki, Rhonki
-/-, whezing -/-, Jantung:Bunyi jantung I II murni reguler murmur
(-), gallop (-). Abdomen : Datar lembut, Bising usus (+), Nyeri
tekan(+), hepar lien tidak teraba Ekstremitas : Akral Hangat, CRT
20% dan penurunan hematokrit setidaknya 20% setelah resusitasi
cairan.
Sering juga ditemukan kasus DBD yang tidak memenuhi ke empat
kriteria WHO 1997 yang dipersyaratkan, namun terjadi syok. Sehingga
disepakatilah panduan terbaru WHO tahun 2009. Klasifikasi kasus
yang disepakati sekarang adalah dengue tanpa tanda bahaya (dengue
without warning signs), dengue dengan tanda bahaya (dengue with
warning signs) dan dengue berat (severe Dengue).1. Kriteria dengue
tanpa/dengan tanda bahaya :Dengue probable : Bertempat tinggal di
/bepergian ke daerah endemik dengue Demam disertai 2 dari hal
berikut : Mual, muntah Ruam Sakit dan nyeri Uji torniket positif
Lekopenia Adanya tanda bahaya Tanda bahaya adalah : Nyeri perut
atau kelembutannya Muntah berkepanjangan Terdapat akumulasi cairan
Perdarahan mukosa Letargi, lemah Pembesaran hati > 2 cm Kenaikan
hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang
cepat*Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti
kebocoran plasma tidak jelas)2. Kriteria dengue berat : Kebocoran
plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan
dengan distress pernafasan. Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan
klinisi Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT 1000, gangguan
kesadaran, gangguan jantung dan organ lain)*Untuk mengetahui adanya
kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet, walaupun
banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat membantu
diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30 % sedangkan
spesifisitasnya mencapai 82 %.
Gambar 5. Derajat Penyakit, WHO 1997
Berdasarkan derajat penyakit (Demam Berdarah Dengue) : Derajat I
: demam + gejala non-spesifik + uji bendung (+) Derajat II :
derajat I + perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lainnya
Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi lemah,
takikardia, tekanan nadi 20 mmHg atau hipotensi, sianosis sirkum
oral, kulit lembab dan dingin, dan anak gelisah Derajat IV :
renjatan berat, nadi tak teraba, tekanan darah tidak terukur
*Derajat III dan IV DSS
Menurut WHO, ada beberapa kriteria untuk menegakkan diagnosis
DBD :2,3,41. Demam Diawali dengan demam tinggi mendadak, kontinu,
bifasik, berlangsung 2-7 hari, naik-turun tidak mempan dengan
antipiretik. Pada hari ke-3 mulai terjadi penurunan suhu namun
perlu hati-hati karena dapat sebagai tanda awal syok. Fase kritis
ialah hari ke 3-5.
Gambar 1. Kurva suhu DBD2. Adanya minimal satu dari manifestasi
perdarahan Uji turniket positif berarti fragilitas kapiler
meningkat. Hal ini juga dapat dijumpai pada campak, demam
chikungunya, tifoid. Dinyatakan positif bila terdapat > 10
petekie dalam diameter 2,8 cm (1 inchi persegi) di lengan bawah
bagian volar termasuk fossa cubiti. Petekie, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, melena, hematemesis 3. Trombositopenia ( 100.000
sel/ mm3)4. Adanya bukti kebocoran plasma, ditandai dengan:
Kenaikan hematokrit 20% dari hematokrit normal pasien. Penurunan
hematokrit 20% setelah resusitasi cairan. Adanya efusi pleura,
asites, hipoproteinemia.
E. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang sering
dilakukan adalah uji torniquet, pemeriksaan hematokrit dan
trombosit secara serial, pemeriksaan albumin darah, CT, BT, PT dan
PTT. Pemeriksaan laboratoris yang sering ditemukan pada pasien DHF
adalah trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (kadar
Ht lebih 20% dari normal). Untuk menentukan hasil positif atau
negatif penderita DHF dapat digunakan pemeriksaan serologis dengan
dengue blot kit IgG dan IgM yang diperiksa mulai dari hari ke-4
demam berlangsung. NS1 adalah glikoprotein non struktural dari
virus dengue yang dapat terdeteksi pada darah mulai awal demam
sampai hari ke-5. Pemeriksaan radiologi juga terkadang dilakukan
untuk mendeteksi adanya efusi pleura, terutama di rontgen dada
dapat dijumpai pada hemitoraks kanan, tetapi apabila terjadi plasma
leakage yang hebat efusi pleura dapat dijumpai pada kedua
hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dilakukan dalam
posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur di sisi kanan). Asites
dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan
USG.Menurut penelitian Chuamsumrit A. et al. Hasil laboratoris
berikut yang merupakan faktor resiko terjadinya DSS: Peningkatan
hematokrit >20%, platelet 44 detik, PT >14 detik, TT > 16
detik.
F. Indikasi rawat4 Penderita tersangka demam berdarah derajat I
dengan panas 3 hari atau lebih dianjurkan untuk dirawat Tersangka
demam berdarah derajat I dengan hiperpireksia atau tidak mau makan
atau muntah-muntah dan kejang serta Ht cenderung meningkat dan
trombosit cenderung turun atau < 100.000 harus dirawat Penderita
demam berdarah derajat I pada follow up berikutnya ditemukan status
mental berubah, nadi menjadi cepat dan kecil, kaki dan tangan
dingin, tekanan darah menurun dan oliguria harus dirawat Seluruh
derajat II, III dan IV
G. Terapi4Fase DemamTatalaksana DBD fase demam tidak berbeda
dengan tatalaksana DD, bersifat simptomatik dan suportif yaitu
pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral
tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau
nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu
diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu
diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam
pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk pemberian atau dapat
disederhanakan seperti tertera pada tabel.
H. Dosis Parasetamol Menurut Kelompok UmurUmur
(tahun)Parasetamol (tiap kali pemberian)
dosis (mg)Tablet (1 tab = 500 mg)
12500-10001-2
Penggantian Volume Plasma
DBD dengan syok berkepanjangan (DBD derajat IV)
Cairan: 20 ml/kg cairan bolus dalam 10-15 menit, bila tekanan
darah sudah didapat cairan selanjutnya sesuai algoritma pada
derajat III Bila syok belum teratasi: setelah 10ml/kg pertama
diulang 10 ml/kg, dapat diberikan bersama koloid 10-30ml/kgBB
secepatnya dalam 1 jam dan koreksi hasil laboratorium yang tidak
normal Transfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah
selanjutnya (setelah review hematokrit sebelum resusitasi) Monitor
ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah vena
pusat / jalur arteri) Inotropik dapat digunakan untuk mendukung
tekanan darah Apabila jalur intravena tidak didapatkan segera, coba
cairan elektrolit per oral bila pasien sadar atau jalur intraoseus.
Jalur intraoseus dilakukan dalam keadaan darurat atau setelah dua
kali kegagalan mendapatkan jalur vena perifer atau setelah gagal
pemberian cairan melalui oral. Cairan intraosesus harus dikerjakan
secara cepat dalam 2-5 menit .DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Infeksi Virus Dengue. Pedoman
Diagnosis dan Terapi, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi ke-5 .Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran, Rs. Dr. Hasan Sadikin Bandung,
2014.2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Virus Dengue. Buku
Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua. Badan Penerbit
IDAI: Jakarta; 2012. Hal 155-181. 3. WHO. Dengue haemorrhagic
fever: diagnosis, treatment and control. World Health Organization.
Geneva. 1997 4. World Health Organization. Dengue hemorrhagic
fever. Guideline for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control.
WHO; 2009. 42
17