BAB ILAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASINama: Syaipul BahriUmur: 61 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. Anggrek Karang Asam Rt. 07 Rw. 03 Tanjung Enim Kab. Muara Enim Agama: IslamBangsa: IndonesiaPekerjaan : SwastaPendidikan : SarjanaRuangan: Yasmin DMRS: 09-09-2015
II. ANAMNESAa.Keluhan Utama: Pasien dikonsulkan dari bagian atau Departemen Penyakit Dalam RSMH untuk dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut untuk mengevaluasi dan tatalaksana bengkak pada gusi pasien.b.Keluhan Tambahan: Pasien mengeluhkan sulit untuk membuka mulutnya.c.Riwayat Perjalanan Penyakit: Pasien dirawat di bagian atau departemen penyakit dalam RSMH dengan diagnosis Adeno Ca Prostat + melena e.c gastric erosive e.c NSAID. Pasien mengeluhkan bengkak pada gusi dan nyeri sehingga pasien sulit untuk membuka mulutnya pada saat akan dilakukan tindakan endoscopic sehingga dilakukan pemeriksaan terhadap gigi dan mulut untuk melihat ada tidaknya fokal infeksi. Sejak 10 tahun SMRS penderita sering merasakan nyeri pada gigi nya, nyeri tersebut dirasakan penderita berdenyut-denyut dan hilang timbul. Os mengatakan tidak merasakan ngilu saat makan panas atau dingin. Pasien selama ini tidak pernah memeriksaan gigi ke dokter gigi. Penderita juga mengeluhkan giginya sering goyang, lalu penderita sering menggoyangkan giginya tersebut hingga patah. Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengalami bengkak pada gusi dan berobat ke dokter gigi di tanjung enim, penderita diberikan obat kemudian bengkak tersebut hilang perlahan. Saat ini Os kembali mengalami bengkak dan nyeri pada gusi, nyeri dirasakan Os seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Os mengatakan gigi kiri belakang bawahnya ada yang goyang.
d. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik
Penyakit atau Kelainan SistemikAdaDisangkal
Alergi : debu, dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Diabetes Melitus
Penyakit Kelainan Darah
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H
Kelainan Hati Lainnya
HIV/ AIDS
Penyakit Pernafasan/paru
Kelainan Pencernaan
Penyakit Ginjal
Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah
Epilepsy
Penyakit/ Kelainan KGB
e.Riwayat Perawatan Gigi dan Mulut Sebelumnya- Riwayat cabut gigi (-)- Riwayat tambal gigi (-)- Riwayat trauma (-)- Riwayat membersihkan karang gigi (-)
f.Riwayat Kebiasaan - Pasien menggosok gigi 2x sehari saat mandi pagi dan mandi sore. - Kebiasaan mencongkel gigi yang berlubang dengan tangan / benda asing (-) Kebiasaan menggoyangkan gigi yang goyang hingga patah sendiri.- Kebiasaan merokok (+)- Kebiasaan mengonsumsi permen atau coklat (-)III. PEMERIKSAAN FISIK ( Selasa, 6 Oktober 2015)a. Status Umum Pasien1. Keadaan Umum Pasien : Tampak sakit sedang2. Sensorium: Compos Mentis3. Berat Badan : 57 kg4. Tinggi Badan : 166 cm5. Vital Sign Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup Respiratory Rate: 20 x/menit Temperatur: 36,5 0C Tekanan Darah: 140/80 mmHgb. Pemeriksaan Ekstra Oral:a. Wajah. Inspeksi: asimetris (+), trismus (+)b. Bibir: tidak ada kelainanc. Pembesaran KGB: tidak ada.d. Temporo-mandibula Joint: Dalam batas normal, tidak ada dislokasi dan clicking
c. Pemeriksaan Intra Oral: Mukosa bukal: Terdapat abses pada regio kiri bawah Mukosa palatum: Tidak ada kelainan Mukosa labial: Tidak ada kelainan Palatum: Tidak ada kelainan Torsus palatinus: Tidak ada Torsus mandibularis: Tidak ada Lidah : Tidak ada kelainan Dasar mulut: Tidak ada kelainan Ginggiva: Gusi tampak merah, membengkak dan mengeluarkan nanah (pus) disekitar gigi 3.7 Malposisi: (-) Maloklusi: (-) Debris: (+) di seluruh kuadran/regio Plak : (+) di seluruh kuadran/ regio Kalkulus : (+) di gigi posterior pada seluruh regio. Hubungan rahang : ortognati Missing teeth: (+), 2 7, 2 8, 4 7, 4 8
d. Status Lokalis
GigiLesiSondaseCEPerkusiPalpasiDiagnosisTindakan
1 6 D4+Tidak dilakukan+-Karies Dentin disertai periodontitis grade IIPro Ekstraksi
4 6D4+Tidak dilakukan+-Karies Dentin disertai periodontitis grade IIPro Ekstraksi
3 5 D6-Tidak dilakukan--Gangren RadiksPro Ekstraksi
3 7 D6-Tidak dilakukan--Gangren RadiksPro Ekstraksi
4 4 D6-Tidak dilakukan--Gangren RadiksPro Ekstraksi
D4
8765432112345678
VIVIIIIIIIIIIIIIVV
VIVIIIIIIIIIIIIIVV
8765432112345678
D4D6D6D4D6
ODONTOGRAM
IV. TEMUAN MASALAHPlak di semua kuadran atau regioCalculus pada gigi posterior semua regio/ kuadranAbses periodontal pada regio 3.Gangren radiks pada gigi 3 5, 3 7, 4 4Karies Dentin disertai periodontitis grade II pada gigi 1 6, 3 6, 4 6V. RENCANA TERAPI Abses periodontal : Insisi abses + Ab Gangren radiks pada gigi 3 5, 3 7, 4 4 : Pro ekstraksi Karies dentindisertai periodontitis grade II pada gigi 1 6, 3 6, 4 6 : Pro ekstraksi + konservatif
VI. PROGNOSISGigi 1 6 Quo ad Vitam & fungsionam: Dubia ad bonamGigi 3 5 Quo ad Vitam & fungsionam: Dubia ad bonamGigi 3 6 Quo ad Vitam & fungsionam: Dubia ad bonamGigi 3 7 Quo ad Vitam & fungsionam: Dubia ad bonamGigi 4 4 Quo ad Vitam & fungsionam: Dubia ad bonamGigi 4 6 Quo ad Vitam & fungsionam: Dubia ad bonam
VII. HASIL KONSULTerdapat fokal infeksi pada gigi pasien ditemukan abses e.c sisa akar pada gigi 3.7 dengan diagnosis Gangren radix- pro ekstraksi, ditemukan sisa akar pada gigi 3.5 pro ekstraksi, ditemukan sisa akar pada gigi 4.4 pro ekstraksi, ditemukan karies dentin disertai periodontitis grade II pada gigi 1.6, 3.6 dan gigi 4.6 pro ekstraksi+ konservatif.
Saran Sebaiknya dilakukan ekstraksi gigi 3 7 jika keadaan umum memungkinkan dan abses sudah mereda, untuk sementara pasien diberikan antibiotika dan antiinflamasi sesuai TS. Disarankan untuk melakukan scaling untuk membersihkan calculus.
VIII. LAMPIRAN FOTO PASIEN
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI GIGI
Bagian-bagian gigiGigi merupakan bagian terkeras dari tubuh, gigi tersusun atas beberapa bagian. Berikut bagian-bagian yang menyusun gigi:a. Akar gigi adalah bagian dari gigi yang tertanam di dalam tulang rahang dikelilingi (dilindungi) oleh jaringan periodontal.b. Mahkota gigi adalah bagian dari gigi yang dapat menonjol di atas gusi sehingga dapat dilihat.c. Leher gigi adalah tempat bertemunya mahkota dan akar gigi
Gambar 1. Anatomi gigi normal
Struktur Jaringan GigiGigi terdiri dari beberapa jaringan pembentuk. Secara garis besar, jaringan pembentuk gigi ada 3, yaitu email, dentin, dan pulpa.1. EmailEmail adalah lapisan terluar yang melapisi mahkota gigi. Email berasal dari epitel (ektodermal) yang merupakan bahan terkeras pada tubuh manusia dan paling banyak mengandung kalsium fosfat dalam bentuk Kristal apatit (96%).Email merupakan jaringan semitranslusen, sehingga warna gigi bergantung kepada warna dentin di bawah email, ketebaan email, dan banyaknya stain pada email. Ketebalan email tidak sama, paling tebal di daerah oklusal atau insisal dan makin menipis mendekati pertautannya dengan sementum.2. DentinDentin merupakan komponen terbesar jaringan keras gigi yang terletak di bawah email. Di daerah mahkota ditutupi oleh email, sedangkan di daerah akar ditutupi oleh sementum. Secara internal, dentin membentuk dinding rongga pulpa.Dentin membentuk bagian terbesar dari gigi dan merupakan jaringan yang telah mengalami kalsifikasi sama seperti tulang, tetapi sifatnya lebih keras karena kadar garam kalsiumnya lebih besar (80%) dalam bentuk hidroksi apatit. Zat antar sel organic (20%) terutama terdiri atas serat-serat kolagen dan glikosaminoglikans, yang disintesis oleh sel yang disebut odontoblas. Odontoblas membentuk selapis sel-sel yang terletak di pinggir pulpa menghadap permukaan dalam dentin. Dentin peka terhadap rasa raba, panas, dingin, dan konsentrasi ion hydrogen. Diperkirakan bahwa rangsangan itu diterima oleh serat dentin dan diteruskan olehnya ke serat saraf di dalam pulpa.
3. PulpaPulpa gigi adalah jaringan lunak yang terletak di tengah-tengah gigi. Pulpa berisi pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe. Tugas dari pulpa adalah mengatur nutrisi/makanan agar gigi tetap hidup, menerima rangsang, membentuk dentin baru bila ada rangsangan panas, kimia, tekanan, atau bakteri yang dikenal dengan dentin sekunder. Pulpa terdiri dari beberapa bagian, yaitu :a) Ruang atau rongga pulpa, yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian tengah korona gigi dan selelu tunggal. Sepanjang kehidupan pulpa gigi mempunyai kemampuan untuk mengendapkan dentin sekunder, pengendapan ini mengurangi ukuran dari rongga pulpa.b) Tanduk pulpa, yaitu ujung dari ruang pulpa.c) Saluran pulpa atau saluran akar, yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian akar gigi. Pada kebanyakan kasus, jumlah saluran akar sesuai dengan jumlah akar, tetapi sebuah akar mungkin mempunyai lebih dari sebuah saluran.d) Foramen apikal, yaitu ujung dari saluran pulpa yang terdapat pada apeks akar berupa suatu lubang kecil.e) Supplementary canal. Beberapa kar gigi mungkin mempunyai lebih dari satu foramen, dalam hal ini, saluran tersebut mempunyai 2 atau lebih cabang dekat apikalnya yang disebut multiple foramina / supplementary canal.f) Orifice, yaitu pintu masuk ke saluran akar gigi. Saluran pulpa dihhubngkan dengan ruang pulpa. Adakalanya ditemukan suatu akar mempunyai lebih dari satu saluranpulpa, misalnya akar mesio-bukal dari M1 atas dan akar mesial dari M1 bawah mempunyai 2 saluran pulpa yang berakhir pada sebuah foramen apikal.
Jaringan Pendukung Gigi Keberadaan gigi didukung oleh jaringan-jaringan lain yang berada di dalam mulut yang disebut jaringan periodontal yang terdiri dari empat komponen, yaitu sementum, gusi, tulang alveolar, dan ligament periodontal.1. SementumSementum merupakan jaringan keras gigi yang menyelubungi akar. Bila ada rangsangan yang kuat pada gigi maka akan terjadi resorpsi/penyerapan sel-sel sementum pada sisi yang terkena rangsangan dan pada sisi lainnya akan terbentuk jaringan sementum baru. Pembentukan sementum yang baru mengarah ke arah luar. 2. GingivaGingiva atau gusi adalah jaringan lunak yang menutupi leher gigi dan tulang rahang, baik yang terdapat pada rahang atas maupun rahang bawah. Fungsi gingival adalah melindungi jaringan di bawah perlekatan terhadap lingkungan rongga mulut. Gingiva sehat biasanya berwarna merah muda, tepinya runcing seperti pisau, tidak mudah berdarah dan tidak sakit. Gingiva banyak mengandung pembuluh darah sehingga sangat sensitive terhadap trauma atau luka. Secara anatomi, gingiva dibagi atas tiga daerah :
Gambar 2. Struktur Gingivaa. Marginal gingiva (unattached gingiva), merupakan bagian gingiva yang mengelilingi gigi seperti kerah baju dan tidak melekat langsung pada gigi, biasa juga disebut juga dengan free gingivab. Attached gingiva merupakan lanjutan dari marginal gingival dan disebut juga mukosa fungsional. c. Interdental gingival, merupakan bagian gingival yang mengisi ruang interproksimal antara dua gigi yang bersebelahan.
3. Ligamentum PeriodontalLigamentum periodontal merupakan struktur jaringan konektif yang mengelilingi akar gigi dan mengikatnya ke tulang (menghubungkan tulang gigi dengan tulang alveolar). Ligamen periodontal merupakan lanjutan jaringan gingiva yang berhubungan dengan ruang sumsum tulang melalui saluran vaskuler. Fungsinya seperti bantalan yang dapat menopang gigi dan menyerap beban yang mengenai gigi.4. Tulang alveolarTulang alveolar disebut juga prosesus alveolaris yg mencakup tulang rahang secara keseluruhan, yaitu maksila dan mandibula yg berfungsi membentuk dan mendukung soket (alveoli) gigi.
Bentuk-bentuk Gigi PermanenOrang dewasa biasanya mempunyai 32 gigi permanen, 16 di tiap rahang. Di tiap rahang terdapat:a. Empat gigi depan (gigi insisivus) Bentuknya seperti sekop dengan tepi yang lebar untuk menggigit, hanya mempunyai satu akar. Gigi insisivus atas lebih besar daripada gigi yang bawah.b. Dua gigi kaninus yang serupa di rahang atas dan rahang bawah. Gigi ini kuat dan menonjol di sudut mulut. Hanya mempunyai satu akar.c. Empat gigi pre-molar/gigi molar kecil Mahkotanya bulat hampir seperti bentuk kaleng tipis, mempunyai dua tonjolan, satu di sebelah pipi dan satu di sebelah lidah. Kebanyakan gigi pre-molar mempunyai satu akar, bebrapa mempunyai dua akar.d. Enam gigi molar Merupakan gigi-gigi besar di sebelah belakang di dalam mulut digunakan untuk menggiling makanan. Semua gigi molar mempunyai mahkota persegi, seperti blok-blok bangunan. Ada yang mempunyai tiga, empat, atau lima tonjolan. Gigi molar di rahang atas mempunyai tiga akar dan gigi molar di rahang bawah mempunyai dua akar.
Gambar 2. Gigi Permanen
Aspek pada gigi permanenMacam-macam aspek pada gigi permanen: Aspek incisal:tepi gigitan gigi geligi depan Aspek oklusal:permukaan gigit. Aspek labial:permukaan luar gigi geligi depan yang berkontak dengan bibir. Aspek radix: bagian gigi yang dilapisi jaringan sementum dan ditopang oleh tulang alveolar dari maksila dan mandibulla. Aspek palatal:permukaan dalam gigi geligi atas yang berkontak dengan palatum. Digunakan juga istilah lingual. Aspek bukal:permukaan gigi geligi belakang. Aspek mesial:permukaan proksimal gigi yang lebih dekat ke garis tengah. Aspek distal:bagian gigi yang terjauh dari garis tengah. Aspek lingual:permukaan dalam gigi yang berkontak dengan lidah. Aspek proksimal:permukaan gigi yang berkontak dengan gigi tetangganya, biasa disebut permukaan distal.
2.2 Abses Periodontal
A. DefinisiAbses periodontal adalah suatu inflamasi purulen yang terlokalisir pada jaringan periodonsium. Lesi ini disebut juga dengan abses periodontal lateral atau abses parietal. Abses periodontal diketahui sebagai lesi yang dapat dengan cepat merusak jaringan periodonsium terjadi selama periode waktu yang terbatas serta mudah diketahui gejala klinis dan tanda-tandanya seperti akumulasi lokal pus dan terletak di dalam saku periodontal.
B. KlasifikasiAbses periodontal dapat di klasifikasikan atas 3 kriteria, yaitu:1. Berdasarkan lokasi absesa) Abses gingivalAbses gingiva merupakan infeksi lokal purulen yang terletak pada marginal gingiva atau papila interdental dan merupakan lesi inflamasi akut yang mungkin timbul dari berbagai faktor, termasuk infeksi plak mikroba, trauma, dan impaksi benda asing. Gambaran klinisnya merah, licin, kadang-kadang sangat sakit dan pembengkakan sering berfluktuasi. b) Abses periodontal Abses periodontal merupakan infeksi lokal purulen di dalam dinding gingiva pada saku periodontal yang dapat menyebabkan destruksi ligamen periodontal dan tulang alveolar. Abses periodontal secara khusus ditemukan pada pasien dengan periodontitis yang tidak dirawat dan berhubungan dengan saku periodontal yang sedang dan dalam, biasanya terletak diluar daerah mukogingiva. Gambaran klinisnya terlihat licin, pembengkakan gingiva mengkilat disertai rasa sakit, daerah pembengkakan gingivanya lunak karena adanya eksudat purulen dan meningkatnya kedalaman probing, gigi menjadi sensitif bila diperkusi dan mungkin menjadi mobiliti serta kehilangan perlekatan periodontal dengan cepat dapat terjadi. Abses periodontal sering muncul sebagai eksaserbasi akut dari saku periodontal yang ada sebelumnya terutama terkait pada ketidaksempurnaan dalam menghilangkan kalkulus dan tindakan medis seperti pada pasien setelah perawatan bedah periodontal, setelah pemeliharaan preventif, setelah terapi antibiotik sistemik dan akibat dari penyakit rekuren. Abses periodontal yang tidak berhubungan dengan inflamasi penyakit periodontal termasuk perforasi gigi, fraktur dan impaksi benda asing. Kurangnya kontrol terhadap diabetes mellitus merupakan faktor predisposisi dari pembentukan abses periodontal. Pembentukan abses periodontal merupakan penyebab utama kehilangan gigi. Namun, dengan perawatan yang tepat dan perawatan preventif yang konsisten, gigi dengan kehilangan tulang yang signifikan dapat dipertahankan selama bertahun-tahun.c) Abses perikoronal Abses perikoronal merupakan akibat dari inflamasi jaringan lunak operkulum, yang menutupi sebagian erupsi gigi. Keadaan ini paling sering terjadi pada gigi molar tiga rahang atas dan rahang bawah. Sama halnya dengan abses gingiva, abses perikoronal dapat disebabkan oleh retensi dari plak mikroba dan impaksi makanan atau trauma. Gambaran klinis berupa gingiva berwarna merah terlokalisir, bengkak, lesi yang sakit jika disentuh dan memungkinkan terbentuknya eksudat purulen, trismus, limfadenopati, demam dan malaise.2. Berdasarkan jalannya lesia) Abses periodontal akutAbses periodontal akut biasanya menunjukkan gejala seperti sakit, edematous, lunak, pembengkakan, dengan penekanan yang lembut di jumpai adanya pus, peka terhadap perkusi gigi dan terasa nyeri pada saku, sensitifitas terhadap palpasi dan kadang disertai demam dan limfadenopati.b) Abses periodontal kronis Abses periodontal kronis biasanya berhubungan dengan saluran sinus dan asimtomatik, walaupun pada pasien didapatkan gejala-gejala ringan. Abses ini terbentuk setelah penyebaran infeksi yang disebabkan oleh drainase spontan, respon host atau terapi. Setelah hemeostatis antara host dan infeksi tercapai, pada pasien hanya sedikit atau tidak terlihat gejalanya. Namun rasa nyeri yang tumpul akan timbul dengan adanya saku periodontal, inflamasi dan saluran fistula.3. Berdasarkan jumlah absesa) Abses periodontal tunggalAbses periodontal tunggal biasanya berkaitan dengan faktor-faktor lokal mengakibatkan tertutupnya drainase saku periodontal yang ada.b) Abses periodontal multipel Abses ini bisa terjadi pada pasien diabetes mellitus yang tidak terkontrol, pasien dengan penyakit sistemik dan pasien dengan periodontitis tidak terawat setelah terapi antibiotik sistemik untuk masalah non oral. Abses ini juga ditemukan pada pasien multipel eksternal resopsi akar, dimana faktor lokal ditemukan pada beberapa gigi.C. Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi abses periodontal dibagi atas 2, yaitu:a. Abses periodontal berhubungan dengan periodontitis Hal- hal yang menyebabkan abses periodontal yang berhubungan dengan periodontitis adalah:1. Adanya saku periodontal yang dalam dan berliku.2. Penutupan marginal saku periodontal yang dapat mengakibatkan perluasan infeksi ke jaringan periodontal sekitarnya karena tekanan pus di dalam saku tertutup. 3. Perubahan dalam komposisi mikroflora, virulensi bakteri, atau dalam pertahanan host bisa juga membuat lumen saku tidak efisien dalam meningkatkan pengeluaran suppurasi. 4. Pengobatan dengan antibiotik sistemik tanpa debridemen subgingiva pada pasien dengan periodontitis lanjut juga dapat menyebabkan pembentukan abses.
b. Abses periodontal tidak berhubungan dengan periodontitis Hal-hal yang menyebabkan abses periodontal yang tidak berhubungan dengan periodontitis adalah:1. Impaksi dari benda asing seperti potongan dental floss, biji popcorn, potongan tusuk gigi, tulang ikan, atau objek yang tidak diketahui. 2. Perforasi dari dinding gigi oleh instrumen endodontik. 3. Infeksi lateral kista. 4. Faktor-faktor lokal yang mempengaruhi morfologi akar dapat menjadi predisposisi pembentukan abses periodontal. Adanya cervical cemental tears dapat memicu pekembangan yang cepat dari periodontitis dan perkembangan abses.
D. MANIFESTASI KLINISGejala utama abses gingiva adalah nyeri pada gigi yang terinfeksi, yang dapat berdenyut dan keras. Pada umumnya nyeri dengan tiba-tiba, dan secara berangsur-angsur bertambah buruk dalam beberapa jam dan beberapa hari. Dapat juga ditemukan nyeri menjalar sampai ketelinga, turun ke rahang dan leher pada sisi gigi yang sakit.Pembentukan abses ini melalui beberapa stadium dengan masing-masing stadium mempunyai gejala-gejala tersendiri, yaitu:1. Stadium subperiostal dan periostal Pembengkakan belum terlihat jelas Warna mukosa masih normal Perkusi gigi yang terlibat terasa sakit yang sangat Palpasi sakit dengan konsistensi keras2. Stadium serosa Abses sudah menembus periosteum dan masuk kedalam tinika serosa dari tulang dan pembengkakan sudah ada Mukosa mengalami hiperemi dan merah Rasa sakit yang mendalam Palpasi sakit dan konsistensi keras, belum ada fluktuasi3. Stadium sub mukous Pembengkakan jelas tampak Rasa sakit mulai berkurang Mukosa merah dan kadang-kadang terlihat terlihat pucat Perkusi pada gigi yang terlibat terasa sakit Palpasi sedikit sakit dan konsistensi lunak, sudah ada fluktuasi4. Stadium subkutan Pembengkakan sudah sampai kebawah kulit Warna kulit ditepi pembengkakan merah, tapi tengahnya pucat Konsistensi sangat lunak seperti bisul yang mau pecah Turgor kencang, berkilat dan berfluktuasi tidak nyataGejala-gejala umum dari abses gingiva adalah : Gigi terasa sensitif kepada air sejuk atau panas. Rasa pahit di dalam mulut. Nafas berbau busuk. Kelenjar leher bengkak. Bagian rahang bengkak (sangat serius). Suhu badan meningkat tinggi dan kadang-kadang menggigil Denyut nadi cepat atau takikardi Nafsu makan menurun sehingga tubuh menjadi lemas (malaise) Bila otot-otot perkunyahan terkena maka akan terjadi trismus Sukar tidur dan tidak mampu membersihkan mulut Pemeriksaan laboratorium terlihat adanya leukositosis
E. PATOGENESISAbses gingival sebenarnya adalah komplikasi daripada karies gigi. Bisa juga disebabkan oleh trauma gigi (misalnya apabila gigi patah atau hancur). Email yang terbuka menyebabkan masuknya bakteri yang akan menginfeksi bagian tengah (pulpa) gigi. Infeksi ini menjalar hingga ke akar gigi dan tulang yang menyokong gigi. Infeksi menyebabkan terjadinya pengumpulan nanah (terdiri dari jaringan tubuh yang mati, bakteri yang telah mati atau masih hidup dan sel darah putih) dan pembengkakan jaringan dalam gigi. Ini menyebabkan sakit gigi. Jika struktur akar gigi mati, sakit gigi mungkin hilang, tetapi infeksi ini akan meluas terus menerus sehingga menjalar ke jaringan yang lain.Penyebaran abses selanjutnya adalah:1. PeriostitisPerjalananpusini mengalami beberapa kondisi, karena sesuai perjalanannya, dari dalam tulang melaluicancelous bone, pus bergerak menuju ke arah tepian tulang atau lapisan tulang terluar yang kita kenal dengan sebutan korteks tulang. Tulang yang dalam kondisi hidup dan normal, selalu dilapisi oleh lapisan tipis yang tervaskularisasi dengan baik guna menutrisi tulang dari luar, yang disebutperiosteum. Karena memiliki vaskularisasi yang baik ini, maka respon keradangan juga terjadi ketika pus mulai mencapai korteks, dan melakukan eksudasinya dengan melepas komponen keradangan dan sel plasma ke ronggasubperiosteal(antara korteks dan periosteum) dengan tujuan menghambat laju pus yang kandungannya berpotensi destruktif tersebut. Peristiwa ini alih-alih tanpa gejala, tapi cenderung menimbulkan rasa sakit, terasa hangat pada regio yang terlibat, bisa timbul pembengkakan, peristiwa ini disebut peiostitis/serous periostitis. Adanya tambahan istilah serous disebabkan karena konsistensi eksudat yang dikeluarkan ke rongga subperiosteal mengandung kurang lebih 70% plasma, dan tidak kental seperti pus karena memang belum ada keterlibatan pus di rongga tersebut. Peiostitis dapat berlangsung selama 2-3 hari, tergantung keadaan host.
2. Abses Gingival
Port dentryMikroOrganisme (MO) dapat melalui karies yang ada pada gigi. Kemudian MO ini berkembang-biak, mutiplikasi, mengeluarkan produk-produknya, dan menjalar hingga pulpa. Kemudian terjadilah pulpitis. Bila tetap tidak mendapat perawatan, MO ini akan terus berkembang biak dan menjalar hingga saluran akar yang akhirnya dapat membuntu saluran ini (ditambah dengan adanya produk-produk radang) sehingga pembuluh darah pun tidak bisa memberikan nutrisinya dan terjadilah kematian pulpa oleh karena nekrosis. Dari nekrosis ini, terjadilahspread of infectionsehingga timbul abses periapikal. Kemudian, terus multiplikasi bakteri dan produk-produk radang tadi terus terjadi dan menjalar hingga tulang dan terjadilahosteomyelitis(bila mengenai sumsum tulang, dan komponen tulang alveolar lainnya). Tulang yang terkena infeksi ini juga akan kekurangan nutrisi dari pembuluh darah dan akibatnya terjadi penurunan densitas tulang. Bila tidak cepat ditangani, maka infeksi terus menjalar hingg periosteum dan terjadilah periostitis. Periostitis ini dapat menyebabkan trismus karena bakteri dapat menyebar ke otot melalui periosteum. Bilaport dentrymelalui margin atau sulkus gingival, maka keradangan terjadi di daerah ligamen periodontal dan menyebabkan lebarnya periodontalspace. Kemudian penjalaran infeksi sampai pada bagian gingiva sehingga menimbulkan gingival abses.
3. AbsessubperiostealAbsessubperiostealterjadi di sela-sela antara korteks tulang dengan lapisanperiosteum, bedanya adalah di kondisi ini sudah terdapat keterlibatanpus, aliaspussudah berhasil menembus korteks dan memasuki ronggasubperiosteal, karenanya nama abses yang tadinya disebut abses periapikal, berubah terminologi menjadi absessubperiosteal. Karena lapisanperiosteumadalah lapisan yang tipis, maka dalam beberapa jam saja akan mudah tertembus oleh cairanpusyang kental, sebuah kondisi yang sangat berbeda dengan peristiwaperiostitisdimana konsistensi cairannya lebihserous.
4. Fascial abscessJikaperiosteumsudah tertembus olehpusyang berasal dari dalam tulang tadi, maka dengan bebasnya, proses infeksi ini akan menjalar menujufascial spaceterdekat, karena telah mencapai area jaringan lunak. Apabila infeksi telah meluas mengenaifascial spaces, maka dapat terjadifascial abscess.Fascial spacesadalah ruangan potensial yang dibatasi/ditutupi/dilapisi oleh lapisan jaringan ikat.Fascial spacesdibagi menjadi : Fascial spacesprimer1. Maksilaa.Canine spacesb.Buccal spacesc.Infratemporal spaces2. Mandibulaa.Submental spacesb.Buccal spacesc.Sublingual spacesd.Submandibular spaces Fascial spacessekunderFascial spacessekunder merupakanfascial spacesyang dibatasi oleh jaringan ikat dengan pasokan darah yang kurang. Ruangan ini berhubungan secara anatomis dengan daerah dan struktur vital. Yang termasukfascial spacessekunder yaitumasticatory space,cervical space,retropharyngeal space,lateral pharyngeal space,prevertebral space, danbody of mandible space. Infeksi yang terjadi padafascial spacessekunder berpotensi menyebabkan komplikasi yang parah.Terjadinya infeksi pada salah satu atau lebihfascial spaceyang paling sering oleh karena penyebaran kuman dari penyakit odontogenik terutama komplikasi dari periapikal abses. Pus yang mengandung bakteri pada periapikal abses akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalahfascial spaces. Gigi mana yang terkena periapikal abses ini kemudian yang akan menentukan jenis darifascial spacesyang terkena infeksi.-Canine spacesBerisi muskuluslevator anguli oris, dan m.labii superior. Infeksi daerah ini disebabkan periapikal abses dari gigi caninus maksila. Gejala klinisnya yaitu pembengkakan pipi bagian depan dan hilangnya lekukan nasolabial. Penyebaran lanjut dari infeksicanine spacesdapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus. -Buccal spacesTerletak sebelah lateral darim. buccinatordan berisi kelenjar parotis dann. fascialis. Infeksi berasal dari gigi premolar dan molar yang ujung akarnya berada di atas perlekatanm. buccinatorpada maksila atau berada di bawah perlekatanm. buccinatorpada mandibula. Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan. -Infratemporal spacesTerletak di posterior dari maksila, lateral dariproc. Pterigoideus inferiordari dasar tengkorak, dan profundus daritemporal space. Berisi nervus dan pembuluh darah. Infeksi berasal dari gigi molar III maksila. Gejala infeksi berupa tidak adanya pembengkakan wajah dan kadang terdapat trismus bila infeksi telah menyebar. -Submental spaceInfeksi berasal dari gigi incisivus mandibula. Gejala infeksi berupa bengkak pada garismidlineyang jelas di bawah dagu. -Sublingual spaceTerletak di dasar mulut,superiordarim. mylohyoid, dan sebelah medial dari mandibula. Infeksi berasal dari gigi anterior mandibula dengan ujung akar di atasm. mylohyoid. Gejala infeksi berupa pembengkakan dasar mulut, terangkatnya lidah, nyeri, dandysphagia. -Submandibular spaceTerletak posterior dan inferior darim. mylohyoiddanm. platysma. Infeksi berasal dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawahm. mylohyoiddan daripericoronitis. Gejala infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan. -Masticator spaceBerisim. masseter,m. pterygoidmedial dan lateral, insersi darim. temporalis. Infeksi berasal dari gigi molar III mandibula. Gejala infeksi berupa trismus dan jika abses besar maka infeksi dapat menyebar kelateral pharyngeal space. Pasien membutuhkan intubasinasoendotrachealuntuk alat bantu bernapas. -Lateral pharyngeal space(parapharyngeal space)Berhubungan dengan banyakspacedi sekelilingnya sehingga infeksi pada daerah ini dapat dengan cepat menyebar. Gejala infeksi berupa panas, menggigil, nyeri dysphagia, dan trismus. -Retropharyngeal space(posterior visceral space)Infeksi berasal dari gigi molar mandibula, dari infeksi saluran pernapasan atas, dari tonsil, parotis, telinga tengah, dan sinus. Gejala infeksi berupa kaku leher, sakit tenggorokan,dysphagia,hot potato voice, dan stridor. Merupakan infeksifascial spacesyang serius karena infeksi dapat menyebar ke mediastinum dan daerah leher yang lebih dalam (menyebabkan kerusakann. vagusdann. cranial bawah,Horner syndrome). F. Penegakan diagnosisPenegakkan diagnosis abses periodontal harus didasarkan pada evaluasi secara keseluruhan dan interpretasi dari keluhan utama pasien, bersamaan dengan pemeriksaan klinis dan radiografis yang ditemukan selama pemeriksaan rongga mulut.Gejala yang paling menonjol dari abses periodontal adalah adanya pembengkakan gingival di sepanjang sisi lateral dari akar gigi. Abses yang terletak di dalam jaringan mungkin akan lebih sulit untuk diidentifikasi berdasarkan pembengkakan pada jaringan lunak dan dapat terlihat sebagai suatu pembengkakan yang difus atau cukup sebagai suatu daerah kemerahan saja. Temuan lain yang umum ditemukan adalah supurasi, baik daripada fistula atau yang paling sering dari poket.Supurasi tersebut dapat bersifat spontan atau terjadi setelah dilakukan penekanan pada permukaan luar gingival. Gejala klinis biasanya meliputi rasa nyeri (mulai dari rasa ketidaknyamanan yang ringan sampai rasa nyeri hebat), gingiva yang lunak, membengkak dan sensitif terhadap perkusi pada gigi yang bersangkutan. Gejala lain yang berkaitan adalah gigi yang ekstrusi dan meningkatnya kegoyangan gigi.Selama berlangsungnya pemeriksaan periodontal, abses periodontal biasanya ditemukan pada daerah dengan poket periodontal yang dalam. Tanda-tanda yang biasanya terkait dengan periodontitis, seperti pendarahan pada saat probing, supurasi dan kadang juga disertai peningkatan kegoyangan gigi. Pemeriksaan radiografi dapat memperlihatkan adanya tampilan tulang interdental yang normal atau kehilangan sebagian tulang hingga terjadinya kerusakan tulang yang parah dan melibatkan sebagian besar gigi yang bersangkutan.
G. TatalaksanaSatu-satunya cara untuk menyembuhkan abses gingiva adalah mengikuti perawatan gigi. Dokter gigi akan mengobati abses dengan menggunakan prosedur perawatan abses gigi dalam beberapa kasus, pembedahan, atau kedua-duanya.A. Farmakoterapi AnalgesikAbses gingiva sangat nyeri, tetapi dapat digunakan analgesik Antibiotik untuk abses gingiva digunakan untuk mencegah penyebaran infeksi, dan dapat dipakai bersama anaigesik. B. Dental proceduresLangkah utama yang paling penting dalam penatalaksanaan abses gingiva adalah incisi (dibuka) absesnya, dan didrainase nanah yang berisi bakteri. Prosedur ini pada umumnya dilakukan apabila sudah di anaestesi lokal terlebih dahulu, sehingga area yang sakit akan mati rasa. Pada abses gingival, dokter gigi akan mengeluarkan nanah (pus), dan secara menyeluruh membersihkan periodontal pocket. Kemudian melicinkan permukaan akar gigi dengan scaling dan garis gusi untuk membantu penyembuhan dan mencegah infeksi atau peradangan lebih lanjutC. SurgeryJika terjadi infeksi berulang,harus dilakukan pembedahan yang dapat membentuk kembali jaringan gusi dan memindahkan periodontal pocket. Dalam beberapa kasus, infeksi abses gingiva dapat terulang bahkan setelah prosedur pembedahan. Jika ini terjadi, atau jika gigi telah pecah, mungkin perlu dipindahkan semuanya.Berikut adalah penatalaksanaan berdasarkan stadium terjadinya abses: Stadium periostal dan sub periostalDilakukan trepanasi untuk mengeluarkan nanah dan gas gangren yang terbentuk, kemudian diberikan obat-obatan antibiotika, anti inflamasi, antipiretika, analgesika dan roboransia. Dengan cara ini diharapkan abses tidak meluas dan dapat sembuh Stadium serosaDianjurkan untuk kumur-kumur air garam hangat kuku dan kompres panas, supaya abses masuk kearah rongga mulut Stadium submukosa dan subkutanDilakukan insisi dan dimasukkan kain gaas steril atau rubber-dam sebagai drainase, kemudian diberikan obat-obatan antibiotika, antiinflamasi, antipiretika, analgesika dan roboransia. Pencabutan gigi yang terlibat (menjadi penyebab abses) biasanya dilakukan sesudah pembengkakan sembuh dan keadaan umum penderita membaik. Dalam keadaan abses yang akut tidak boleh dilakukan pencabutan gigi karena manipulasi ekstraksi yang dilakukan dapat menyebarkan radang sehingga mungkin terjadi osteomyelitis.
H. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul karena abses periodontal meliputi kehilangan gigi dan penyebaran infeksi, dibawah ini akan dijelaskan secara rinci:a. Kehilangan GigiAbses periodontal yang dikaitkan dengan kehilangan gigi biasanya dijumpai pada kasus-kasus periodontitis sedang sampai parah. Abses periodontal merupakan penyebab utama dilakukan ekstraksi gigi pada fase pemeliharaan dimana terjadi pembentukan abses yang berulang dan gigi mempunyai prognosis buruk.
b. Penyebaran InfeksiSejumlah literatur menyatakan bahwa infeksi sistemik dapat berasal dari abses periodontal. Ada dua kemungkinan yang terjadi yaitu: penyebaran bakteri dalam jaringan selama perawatan atau penyebaran bakteri melalui aliran darah karena bakteremia dari abses yang tidak dirawat.Pada abses dentoalveolar yang berasal dari endodontik lebih sering menyebabkan komplikasi penyebaran infeksi daripada abses periodontal. Cellulitis, infeksi subkutaneus, phlegmone dan mediastinitis dapat berasal dari infeksi odontogenik tetapi jarang berasal dari abses periodontal. Namun, abses periodontal dapat berperan sebagai pusat infeksi non oral. Abses periodontal bisa menjadi pusat dari penyebaran bakteri dan produk bakteri dari rongga mulut ke bagian tubuh lainnya dan menyebabkan keadaan infeksi yang berbeda. Pada perawatan mekanikal abses periodontal bisa menyebabkan bakteremia seperti pasien dengan endoprotesa atau imunokompromise dapat menyebabkan infeksi non oral.Paru-paru bisa bertindak sebagai barier makanikal dimana bakteri periodontal dapat terjebak dan dapat menyebabkan penyakit. Adakalanya penyebaran bakteri periodontal dapat berakibat menjadi abses otak. Sejumlah laporan kasus dari periodontal patogen bahwa pada abses otak tersebut didapatkan adanya bakteri P.micros, F. nucleatum, pigmen hitam pada bakteri batang anaerob dan Actinomyces spp, diantaranya merupakan spesis bakteri periodontal anaerob yang diisolasi dari abses intra cranial. Infeksi lain yang berhubungan dengan abses periodontal adalah cervical nekrotizing fascitis dan cellulites pada pasien kanker payudara
BAB IIIANALISIS MASALAH
Tn. SB, 61 tahun dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSMH Palembang dengan diagnosis AdenoCarcinoma prostat + melena e.c gastric erosive e.c NSAID dan sekarang sedang menjalani kemoterapi siklus ke 6. Pasien dikonsulkan dari bagian atau Departemen Penyakit Dalam RSMH untuk dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut untuk mengevaluasi dan tatalaksana bengkak pada gusi pasien. Pasien memiliki keluhan tambahan berupa sulit membuka mulut akibat bengkak tersebut.Riwayat perjalanan penyakit pada pasien yaitu sejak 10 tahun yang lalu penderita sering merasakan nyeri pada gigi nya, nyeri tersebut dirasakan penderita berdenyut-denyut dan hilang timbul. Os mengatakan tidak merasakan ngilu saat makan panas atau dingin. Pasien selama ini tidak pernah memeriksaan gigi ke dokter gigi. Penderita juga mengeluhkan giginya sering goyang, lalu penderita sering menggoyangkan giginya tersebut hingga patah. Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengalami bengkak pada gusi dan berobat ke dokter gigi di tanjung enim, penderita diberikan obat kemudian bengkak tersebut hilang perlahan. Saat ini Os kembali mengalami bengkak dan nyeri pada gusi, nyeri dirasakan Os berdenyut-denyut dan terus menerus. Os mengatakan gigi kiri belakang bawahnya ada yang goyang. Adanya keluhan bengkak pada gusi, nyeri disertai pipi yang juga ikut membengkak merupakan pertanda telah terjadinya abses pada gingival yang telah menyebar ke jaringan periodontal. Untuk memastikan penyebab dari terbentuknya abses tersebut maka diperlukan pemeriksaan intraoral yang meliputi pemeriksaan inspeksi, sondase, chlor etil, perkusi dan palpasi. Pasien mengeluhkan bengkak ini dialaminya untuk yang kedua kali, sebelumnya penderita telah mengalami bengkak 1 bulan yang lalu, dan sembuh setelah diberikan obat oleh dokter. Hal ini menunjukkan bahwa, fokus infeksi dari penyebab abses ini belum hilang sehingga bengkak ini dapat berulang kembali.Pasien mengeluhkan adanya rasa sakit saat ia menggosok gigi, terkadang juga gusi berdarah ketika menggosok gigi. Hal ini menandakan adanya proses inflamasi pada jaringan lunak disekitar gigi baik itu dapat berupa gingivitis dan periodontitis atau menggosok gigi ini memberikan stimulasi yang merangsang serabut saraf sehingga rasa nyeri timbul seketika dan menghilang saat stimulasi (menggosok gigi) tidak ada atau terus menerus ada walaupun stimulus telah dihilangkan tergantung dari derajat inflamasi (mencakup luasnya jaringan periodontal yang terlibat) dan kedalaman caries pada pasien. Adanya dugaan keterlibatan inflamasi jaringan periodontal dikarenakan adanya kebiasaan oral hygiene pasien yang buruk berupa kebiasaan gosok gigi 2 kali sehari, namun setiap mandi pagi dan sore saja, pasien tidak pernah menggosok gigi sebelum tidur, tidak pernah sama sekali memeriksakan gigi kedokter gigi dan juga adanya kebiasaan menggoyangkan giginya yang goyang hingga patah menggunakan tangan. Faktor- faktor tersebut sangat berhubungan dengan mudahnya terbentuk plak, calculus dan juga memberikan port dentry untuk mikroorganisme yang nantinya akan menyebabkan caries dental dan inflamasi pada jaringan periodontal. Pada pasien ini tidak dikethui secara pasti adanya keluhan ngilu pada gigi, setelah diberikan stimulus berupa makanan atau minuman karena pasien tidak pernah mengkonsumsi makanan panas dan dingin sehingga untuk melihat apakah gigi pada pasien masih vital ataupun non vital diperlukan beberapa pemeriksaan objektif intraoral lainnya.Saat dikonsulkan ke Poli Gigi dan Mulut keadaan umum pasien tampak kompos mentis, nadi 80 x/m, pernafasan 20 x/m, suhu 36,50 C dan tekanan darah 140/80 mmHg. Pada pemeriksaan ekstra oral dijumpai bentuk wajah yang asimetris karena adanya bengkak pada pipi sebelah kiri pasien, pasien juga tidak bisa membuka mulutnya secara lebar (trismus) hal ini kemungkinan dapat diakibatkan oleh 2 hal yaitu akibat nyeri tersebut atau dapat diakibatkan oleh penyebaran abses pada otot-otot di rongga mulut. Pada pemeriksaan intra oral bagian mukosa bukal labial dan palatum dalam batas normal namun, ditemukan Gingivitis marginalis generalisata yang berarti terdapat inflamsi pada jaringan lunak disekitar gigi berupa gusi yang tampak merah, membengkak, abrasi, dan mudah berdarah pada seluruh region namun belum memberikan kerusakan pada tulang. Pada pasien diduga atau suspect candidiasis lidah dikarenakan pada pemeriksaan didapatkan selaput putih pada permukaan lidah dan xerostomia (+), didapatkan juga plak dan kalkulus generalisata (+), yang berarti adanya lapisan lunak dan keras yang menempel pada gigi berupa plak dan calculus atau karang gigi di seluruh kuadran/regio, missing teeth (+) 1 1, 1 6. Pada status lokalis ditemukan adanya karies dentin disertai periodontitis grade II gigi 1 7, 2 6, hal tersebut didasarkan pada pemeriksaan yang didapatkan hasil lesi mencapai D4 (dentin), pemeriksaan sondase dan perkusi (+) pada gigi 1 7 dan 2,6. Periodontitis Grade II menandakan terjadinya inflamsi pada jaringan periodontal yang telah menimbulkan kerusakan pada tulang sehingga gigi tersebut pada pemeriksaan mobilisasi dapat bergerak dalam arah vestibular maupun oral > 1 mm. Ditemukan adanya pulpitis gigi 3 6 didasarkan pada hasil pemeriksaan berupa lesi telah mencapai D5(pulpa), sondase (+) yang dapat pula dapat menandakan jenis pulpitis yang masih reversible. Ditemukan adanya ganggren radiks gigi 4 6 yang berati terdapat sisa akar pada gigi 4 6 yang merupakan tempat subur bagi perkembangbiakan bakteri.Dari anamnesis dan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral didapatkan tanda-tanda fokal infeksi berupa Plak dan Calculus di semua kuadran atau regio, Gingivitis marginalis generalisata, suspect candidiasis lidah, Gangren radiks pada gigi 4 6, Karies Dentin disertai periodontits grade II pada gigi 1 7, 2 6, Pulpitis pada gigi 3 6. Dimana tanda fokal infeksi tersebut sangat berhubungan dengan adanya pengaruh penyakit diabetes mellitus tipe 2 yang dididerita pasien sejak 3 tahun yang lalu. Dimana keadaan hiperglikemia akan menyebabkan terbentuknya stress oksidatif berupa AGEs dan ROS yang menimbulkan berkurangnya osteoblast dan meningkatkan osteoclast serta mediator imflamasi (TNF) sehingga menyebabkan defek atau ganggungan pada tulang termasuk gigi dan jaringan periodontal lainnya. Terjadinya xerostomia pada pasien juga erat kaitannya dengan DM dimana pada pasien terdapat gangguan pada sistem simpatis yang mempengaruhi sel muskarinik dalam memproduksi saliva serta kelainan fungsi jaringan adipose pada glandula salivarus, sehingga dapat mengganggu glandula salivarus dalam sekresi saliva. Sehingga dengan adanya kondisi xerostomia ini akan mengakibatkan atau mempengaruhi untuk terjadinya karies dan candidiasis oral.Rencana terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pro ekstraksi gangren radiks dan karies dentin dilanjutkan dengan pro konservasi seperti penambalan gigi, lalu dilakukan pula pro konservasi pada gigi lainnya yang mengalami pulpitis, kemudian juga dilakukan pro scaling dan swab lidah untuk membersihkan plak dan calculus serta untuk menegakkan diagnosis candidiasis lidah. Selain dilakukan beberapa rencana tindakan juga dilakukan perawatan dengan menjaga oral hygiene pasien. Mengedukasikan kepada pasien mengenai oral hygiene untuk mengatasi adanya komplikasi yang lebih lanjut. Edukasi juga dilakukan pada pasien dalam pemilihan makanan seperti menghindari makanan yang keras, terlalu panas dan yang mengandung banyak gula seperti yang dikonsumsi dalam intensitas sering dan jumlah yang banyak, pasien juga diajarkan cara menyikat gigi yang benar dan teratur serta pentingnya memberitahu kepada pasien mengenai kunjungan ke dokter gigi setiap 6 bulan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Brenda M, 2009 . Oral Health Care for Prognant Women : DHEC (CR.009437)2. Dalimunthe SH, 2001. Periodonsia. Edisi Revisi. Medan : 196-99.3. Herrera D, Roldan S, Sanz M. The Periodontal Abscess : a review . Journal of clinical periodontology. 2000 : 27: 377-3864. Langlais, Robert P. 2014. Alih bahasa : Titi Suta . Atlas Berwarna Lesi Mulut yang sering ditemukan. Ed. 4. Jakarta: EGC5. Machfoedz, I & Zein, A.Y. (2005). Menjaga Kesehatan Gigi dan Mulut Anak-anak dan Ibu Hamil. Yogakarta: Tramaya6. Newman, MG., Takei, HH., Caranza, FA. 2002. Carranzas Clinical Periodontology. 9th edition. Philadelpia: W.B. Saunders Company.7. Newman, MG., Takei, HH., Caranza, FA., Klokkevold, PR. 2006. Carranzas Clinical Periodontology. 10th edition. Philadelpia: W.B. Saunders Company.8. Prayitno SW,2003. Penatalaksanaan Gigi Goyang akibat Kelainan Jaringan Periodonsium . Cermin Dunia Kedokteran : 11534
