Case 2 OI Post Revisi 1

PENDAHULUAN

Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan kongenital umum

pada pembentukan jaringan kolagen yang berfungsi sebagai jaringan ikat tubuh dan

diturunkan secara autosomal dominan, umumnya ditandai dengan kerapuhan massa tulang

serta kecendrungan mengalami fraktur multiple akibat trauma ringan.

Kejadian osteogenesis imperfecta diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. Tidak ada

perbedaan menurut ras dan jenis kelamin. Usia penderita saat gejala muncul, terutama gejala

mudah patahnya tulang, sangat bervariasi. Pada bentuk yang ringan, penderita bisa tidak

mengalami patah tulang sampai masa dewasa. Sedangkan pada bentuk yang berat patah

tulang dapat dialami sejak dalam uterus/ prenatal.

Secara biomolekuler, osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi dominan gen COL1α1

(collagen 1 alpha 1) dan COL1α2 (collagen 1 alpha 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe I

serta yang lebih jarang terjadi melalui mutasi resesif gen LEPRE1 (leucine proline-enrich

proteoglican 1) yang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau gen

pengkode protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago associated protein). Mutasi genetik

yang terjadi tidak hanya bermanifestasi sebagai kerapuhan tulang, tetapi juga berupa

penipisan kulit, deviasi struktur tulang, hipermobilitas sendi, kehilangan pendengaran,

kerapuhan gigi, dan sklera biru. Osteogenesis imperfecta dengan spektrum kelainan yang luas

tersebut diklasifikasikan menjadi beberapa tipe berdasarkan manifestasi klinis dan histologis

yang ditemukan serta mekanisme pewarisan mutasi genetik, secara autosomal dominan atau

autosomal resesif.

Pemeriksaan penunjang yang berperan penting dalam menegakkan diagnosis osteogenesis

imperfecta diantaranya pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan foto rontgen dapat menilai

fraktur tulang kortikal, kompresi vertebra, dan kelainan osifikasi tulang pada osteogenesis

imperfecta. Pemeriksaan foto rontgen juga dapat menilai penyembuhan fraktur pasca terapi

medikamentosa. Ultrasonografi dapat mendeteksi osteogenesis imperfecta berat pada masa

intrauterin. Selain itu, pemeriksaan radiologi lain seperti computed tomography (CT Scan),

magnetic resonance imaging (MRI), dan bone mass densitometry (BMD) juga berperan

dalam mendiagnosis osteogenesis imperfecta.

Anak dengan osteogenesis imperfecta beserta keluarga yang membesarkannya akan

menghadapi berbagai masalah yang kompleks terkait kelainan ini, diantaranya masalah

1

anatomis, medis, keterbatasan gerak, dan sosial. Tidak semua masalah tersebut dapat

ditanggulangi dengan baik. Osteogenesis imperfecta tidak dapat disembuhkan, tetapi

beberapa modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk memperbaiki keadaan klinis

penderita. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengenalan dini manifestasi klinis osteogenesis

imperfecta serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

Tujuan presentasi kasus ini adalah untuk membahas diagnosis dan penatalaksanaan

osteogenesis imperfecta.

2

KASUS

I. DATA DASAR

IDENTITAS PENDERITA

Seorang anak laki-laki, usia 6 bulan, berat badan 4,3 kg, panjang badan 57 cm, LK 42 cm,

tempat tinggal luar kota. Dirawat di bagian IKA RSMH sejak tanggal 23 Desember 2013

pukul 11.12 WIB.

ANAMNESIS

Keluhan utama: sesak napas

Riwayat Perjalanan Penyakit

Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) anak batuk berdahak, pilek, dan

demam tidak terlalu tinggi, tidak sesak napas, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang,

BAB dan dan BAK biasa, penderita belum dibawa berobat, hanya diberi penurun panas

(paracetamol), anak masih demam.

Satu hari SMRS batuk penderita semakin sering, ada demam tinggi dan penderita

tampak sesak napas yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas, cuaca dan posisi, tidak ada

biru-biru di sekitar mulut. Penderita di bawa berobat ke RS Lahat, dan dirujuk ke RS M

Hoesen karena sekalian untuk pemberian obat bifosfonat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita telah terdiagnosa Osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, telah

dilakukan bone survey saat usia 3 bulan dengan hasil kesan sesuai gambaran

osteogenesis imperfecta sugestif type III, dan direncanakan pemberian bifosfonat.

- Riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat mengik disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

- Riwayat kontak TB di keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kehamilan merupakan kehamilan

yang diinginkan. Selama hamil ibu sehat, kontrol teratur ke bidan. Riwayat ibu

merokok, abortus, minum jamu, alkohol, obat-obatan selama kehamilan disangkal.

Asupan nutrisi selama kehamilan cukup. Penderita lahir cukup bulan, spontan, ditolong

3

bidan, lahir langsung menangis, A/S tidak diketahui, berat lahir 2100 gram, Injeksi vit

K (+). Riwayat ibu demam saat hamil (-), KPSW (-), ketuban kental hijau, bau (-).

Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran tidak ada kelainan.

Riwayat Imunisasi

BCG (+) (Skar (+) di lengan kanan), DPT (-), Hepatitis B-0(+) , Polio (-).

Kesan : imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan

Anak tidak rutin di timbang diposyandu, berat badan saat ini 4,3 kg, panjang badan 57

cm, lingkar kepala 42 cm. Menurut ibu pertumbuhan penderita termasuk baik jika

dibanding anak seusianya.

Kesan : pertumbuhan tidak sesuai usia kronologis.

Perkembangan

Tes daya dengar: penderita terbangun dari tidurnya jika mendengar kegaduhan/suara

nyaring, bereaksi (terkejut atau mengedipkan mata)

KPSP:

1. Pada posisi terlentang, penderita dapat mengikuti gerakan ibu dengan

menggerakkan kepala dari satu sisi ke sisi lain.

2. Penderita tidak dapat mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak.

3. Penderita dapat menggenggam pensil beberapa detik.

4. Penderita belum dapat tengkurap dan mengangkat dada dengan kedua lengannya.

5. Dapat melihat dan menatap wajah dan membalas senyuman atau tawa

6. Penderita dapat memekik atau mengeluarkan suara gembira bernada tinggi

Kesan: terdapat penyimpangan pada gerakan kasar dan gerakan halus

Riwayat Nutrisi

Sejak bayi penderita mendapatkan ASI sesuka anak, dan usia 5 bulan mendapatkan

tambahan susu formula 5-6 x 30 cc.

Kesan: asupan nutrisi cukup secara kualitas dan kuantitas.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak kedua dari dua saudara. Ayah penderita bekerja swasta (guru

di pesantren). Ibu penderita ibu rumah tangga. Keluarga berpenghasilan tidak menentu

setiap bulannya ± Rp. 1.000.000,- per bulan. Rawat inap penderita ditanggung oleh

pemerintah melalui JAMKESMAS

4

Kesan : soosioekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

Nadi : 128 kali/menit (isi dan tegangan cukup)

Pernapasan : 60 kali/menit (reguler)

Suhu aksila : 38,00 C

Berat badan : 4,3 Kg

Panjang badan : 57 cm

Lingkar kepala : 42 cm

Status gizi : BB/U= < -3 SD severely underweight

PB/U= < -3SD severely stunted

BB/PB= -2SD s/d -3SD wastedKesan : severely underweight + severely stunted + wasted

Keadaan spesifik

- Kepala : normocephali, wajah berbentuk segi tiga, ubun-ubun besar tidak

membonjol dan tidak tegang, terdapat conjungtiva pucat, sklera tidak ikterik,

terdapat sklera biru, pupil bulat isokor, Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+ normal,

napas cuping hidung tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,

bibir tidak sianosis, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.

- Thoraks : bentuk dan gerakan simetris, terdapat retraksi intercosta dan subcosta.

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising.

Paru : suara vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, ada ronkhi basah halus

nyaring, tidak ada wheezing

- Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

- Ekstremitas : terdapat deformitas pada kedua tungkai bawah, akral hangat, capillary

refill time 2 detik, pitting edema tidak ada.

- Genitalia : tidak ada kelainan

5

Status neurologis:

Fungsi MotorikEkstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Luas Luas Terbatas Terbatas

Kekuatan +5 +5 Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus (-) (-)

Refleks fisiologis (+)N (+)N (+)N (+)N

Refleks patologis Babinsky (+)

Fungsi sensorik : sulit dinilai

Fungsi otonom : sulit dinilai

Nervi cranialis : tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

: belum dapat dinilai

Refleks moro, suspensi vertikal, suspensi horizontal sulit dinilai (kondisi multiple fraktur)

II. RINGKASAN DATA DASAR

Seorang anak laki-laki, usia 6 bulan dengan status gizi kurang, bertempat tinggal di luar kota,

datang ke bagian IKA RSMH dengan keluhan utama sesak nafas.

Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) anak batuk berdahak, pilek, dan demam

tidak terlalu tinggi, tidak sesak napas, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, BAB dan dan

BAK biasa, penderita belum dibawa berobat, hanya diberi penurun panas (paracetamol), anak

masih demam.

Satu hari SMRS batuk penderita semakin sering, ada demam tinggi dan penderita tampak

sesak napas yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas, cuaca dan posisi, tidak ada biru-biru

disekitar mulut. Penderita di bawa berobat ke RS Lahat, dan dirujuk ke RS M Hoesen karena

sekalian untuk pemberian obat bifosfonat.

Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, telah dilakukan

pemeriksaan bone survey saat usia 3 bulan dengan hasil kesan sesuai gambaran osteogenesis

imperfecta sugestif type III.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Nadi 128 kali/menit (isi dan

tegangan cukup), respirasi 60 kali/menit (reguler), suhu 38,00 C. Tanda hemodinamik stabil.

Keadaan spesifik : kepala normocefali, muka berbentuk segi tiga, tidak dijumpai ubun-ubun

besar membonjol dan tegang, terdapat conjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, terdapat sklera

biru. Thoraks terdapat retraksi intercosta dan subcosta, jantung normal, paru terdapat suara

6

vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, terdapat ronkhi basah halus nyaring, tidak ada

wheezing. Abdomen dalam batas normal. Ekstrimitas deformitas pada kedua tungkai bawah,

hangat, capillary refill time 2 detik. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada

kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang sulit dinilai (oleh karena

deformitas pada kedua tungkai).

III. ANALISIS AWAL

Dari data dasar didapatkan seorang anak laki-laki berusia 6 Bulan, dengan keluhan utama

sesak napas yang telah berlangsung sejak 1 hari SMRS, sesak napas tidak dipengaruhi

aktifitas, cuaca dan posisi, dan disertai demam. Penderita telah terdiagnosis osteogenesis

imperfecta sejak usia 3 bulan dan direncanakan pemberian bifosfonat. Dari pemeriksaan fisik

dijumpai peningkatan respiratory rate, dan demam. Keadaan spesifik didapatkan

normocefali, muka berbentuk segi tiga, conjungtiva pucat, dan terdapat sklera biru. Thoraks

didapatkan retraksi intercosta dan subcosta, paru terdapat suara vesikuler meningkat di kedua

lapangan paru, terdapat ronkhi basah halus nyaring. Status neurologis terdapat keterbatasan

gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang sulit dinilai

(oleh karena deformitas pada kedua tungkai). Penderita telah terdiagnosis osteogenesis

imperfecta sejak usia 3 bulan

DAFTAR MASALAH

1. Sesak napas

2. Demam

3. Osteogenesis imperfecta tipe III

4. Anemia

5. Gizi kurang

6. Imunisasi belum lengkap

DIAGNOSIS KERJA : Bronchopneumonia + Osteogenesisi imperfecta tipe III + Anemia ec suspek defisiensi Fe dd/ penyakit kronis + Gizi kurang + Imunisasi belum lengkap

TATALAKSANA AWAL

1. Bronchopneumonia

R/d : Pemeriksaan darah rutin, rontgen thoraks

Rt/ : Suportif: Oksigen Head box 5 liter/menit, IVFD D5 ¼ NS gtt 12 mikro/menit

(retriksi ¾)

Kausatif : Ampisilin 3x 140 mg (iv) + Gentamicin 2 x 10 mg (iv)

7

Simptomatis : Parasetamol 60 mg bila suhu aksila diatas 38,50C

Rp/ : Penjelasan kepada orang tua mengenai penyebab sesak, rencana pemeriksaan dan

berapa lama tatalaksananya, efek samping, komplikasi dan prognosis kepada orang

tua.

2. Osteogenesis imperfecta tipe III

Rd/ : R/ konsul orthopedi

Rt/ : R/ pemberian Bifosfonat (bila sesak napas teratasi)

Rp/ : menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit penderita dan pemeriksaan yang

akan dilakukan untuk menegakkan diagnosa, kemungkinan keadaan dan komplikasi

yang akan terjadi.

3. Anemia ec suspek defisiensi Fe dd/ penyakit kronis

Rd/ : pemeriksaan darah perifer lengkap, SI, TIBC

Rt/ : R/ transfusi PRC 50 cc

Rp/ : penjelasan kepada orang tua mengenai penyebab timbulnya pucat, rencana

pemeriksaan, tatalaksananya, efek samping dan komplikasinya

4. Gizi kurang

Rd/ : analisa kebutuhan kalori

Rt/ : Diet 500 kkal, Protein 5 gr (dalam bentuk ASI sesuka anak + susu F100 6 x 30 cc),

diberikan via NGT/oral bila penderita tidak sesak napas

Rp/ : penjelasan kepada orang tua mengenai gizi anak, tatalaksananya, dan komplikasinya

5. Imunisasi belum lengkap

Rd/ : -

Rt/ : -

Rp/ : penjelasan kepada orang tua mengenai perlunya diberikan imunisasi dasar seperti Hepatitis B, DPT, Polio dan campak serta efek samping dan komplikasinya.

8

CATATAN PERAWATAN PENDERITA

23 Desember 2013 (hari rawat ke-1)M Bronchopneumonia

Osteogenesis imperfecta tipe 3Anemia Gizi kurangImunisasi belum lengkap

S Sesak napas (+), demam (+)O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 60 x/menit, T : 38 oC

KS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, skelra biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler (+) meningkat, ronchi basah halus nyaring (+),

wheezing (-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+), akral hangat, pucat, CRT

< 2 detik, ruam kulit (-).Status neurologis Fungsi motorik

Lengan kanan

Lengan kiri Tungkai kanan

Tungkai kiri

Gerakan KekuatanTonus KlonusR.fisiologisR.patologis

Luas+5Eutoni

(+)N

Luas+5Eutoni

(+)N

TerbatasSulit dinilaiEutoni(-)(+)N

Terbatas Sulit dinilaiEutoni(-)(+)N

Fungsi sensorik : sulit dinilaiFungsi otonom : sulit dinilaiN.craniales : tak ada kelainanGejala rangsang meningeal : belum dapat dinilaiRefleks moro, suspensi vertikal, suspensi horizontalsulit dinilai (kondisi multiple fraktur)

Laboratorium : Darah perifer lengkap :Hb : 9,1 gr/dl, Ht : 29 vol%, leukosit : 16.600/mm3, trombosit : 525.000/mm3, MCV : 66,1 fL, MCH : 20 pg, MCHC : 31 g/dl, LED : 6 mm/jam, DC : 0/2/1/20/66/10, CRP : <5 mg/L Kimia klinik :Natrium : 143 mEq/L, kalium : 5,5 mEq/L, calcium : 9,8 mg/d.lGambaran darah tepi :Eritrosit : normositik, normokrom, anisositosisLeukosit : jumlah normalTrombosit : jumlah normalKesan : anemia normositik normokrom Rontgen Thorax :Infiltrat di kedua lapangan paru.

9

Babinsky (+)

Kesan : BronchopneumoniaA Hasil laboratorium menunjukkan anemia dengan gambaran darah tepi anemia normositik

normokromik yang kemungkinan disebabkan oleh defisiensi Fe dengan diagnosis banding anemia infeksi kronis, direncanakan pemeriksaan laboratorium ferritin, Fe, TIBC.

P O2 Head box 5 L/menitIVFD D5 ¼ NS gtt 12 mikro/menit (retriksi ¾)Ampisilin 3x 140 mg (iv) (1)Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (1)Paracetamol 3 x 60 mg (bila T > 38,50 C)Stop oral sementaraR/ - Transfusi PRC 50 cc - R/ pemberian Bifosfonat 1 mg/kgbb/hari (0,4 cc) dalam NaCl 0,9% 50 cc (bila sesak napas

teratasi)Rawat bersama sub divisi Respirologi dan Endokrinologi

24 Desember 2013 (hari rawat ke-2)M Bronchopneumonia

Osteogenesis imperfecta tipe 3AnemiaGizi kurangImunisasi belum lengkap

S Sesak napas (+), demam (+) sub febrisO KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 50 x/menit, T : 37,5 oC

BB : 4,3 KgKS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, skelra biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler (+) meningkat, ronchi basah halus nyaring (+),

wheezing (-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+), akral hangat, pucat, CRT

< 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah yang sulit dinilai (oleh karena deformitas pada kedua tungkai)

Laboratorium : Kimia klinik :Ferritin : 145,5 ng/ml, Besi (FE/iron) : 65 µg/dl, TIBC : 228 µg/dl,

A Post transfusi PRC 50 CCHasil laboratorium Fe >50 µg/dl, TIBC normal dan saturasi transferin >15% yang menandakan bahwa anemia pada penderita ini tidak disebabkan oleh defisiensi besi.

P O2 Head box 5 L/menitAmpisilin 3x 140 mg (iv) (2)Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (2)Paracetamol 3 x 60 mg (bila T > 38,50 C)ASI on demand + F100 6 x 30 cc (NGT)R/ - Pemberian Bifosfonat(bila sesak teratasi)

10

1 Januari 2014 (hari rawat ke-10)M Bronchopneumonia

Osteogenesis imperfecta tipe 3AnemiaGizi kurangImunisasi belum lengkap

S Sesak napas (-), demam (-)O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC

KS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, skelra biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler (+) normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing

(-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+), akral hangat, pucat, CRT

< 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah yang sulit dinilai (oleh karena deformitas pada kedua tungkai)

A Bronchopneumonia selesaiP Ampisilin 3x 140 mg (iv) (10)hari terakhir

Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (10)hari terakhirBifosfonat 1 mg/kgbb/hari ( 0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam (3 hari berturut-turut)Hari 1ASI on demand + F100 6 x 30 ccR/- Periksa darah rutin - Alih rawat sub divisi Endokrinologi

2 Januari 2014 (hari rawat ke-11)M Osteogenesis imperfecta tipe 3

AnemiaGizi kurangImunisasi belum lengkap

S -O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC

KS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, skelra biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler (+) normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing

(-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

11

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+), akral hangat, pucat, CRT

< 2 detik.Status neurologis dalam batas normal

Laboratorium :Darah rutin : Hb : 12,1 gr/dl, Ht : 37 vol%, leukosit : 12.300/mm3, trombosit : 485.000/mm3, LED : 3 mm/jam, DC : 0/2/2/52/36/8, CRP : <5 mg/L

A AnemiaselesaiP Bifosfonat1 mg/kgbb/hari ( 0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam (3 hari berturut-

turut)Hari 2ASI on demand + F100 6 x 30 cc

3 Januari 2014 (hari rawat ke-12)M Osteogenesis imperfecta tipe 3

Gizi kurangImunisasi belum lengkap

S -O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC

BB : 4,5 kg PB : 57 cm BB/U : <-3 SD (severly underweight, PB/U : <-3 SD (severely stunted), BB/PB : -1 SD (Gizi baik)KS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, skelra biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler (+) normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing

(-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+), akral hangat, pucat, CRT

< 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah yang sulit dinilai (oleh karena deformitas pada kedua tungkai)

A -P Bifosfonat 1 mg/kgbb/hari (0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam Hari ke-3

ASI on demand + F100 6 x 30 ccRawat jalan dengan rencana : - Kontrol ke poliklinik orthopedi tgl 9/1/2014

12

TINJAUAN PUSTAKA

A. OSTEOGENESIS IMPERFECTA

1. Definisi

Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan congenital umum

pada jaringan ikat, yaitu kolagen tipe 1, yang secara klasik ditandai dengan kerapuhan tulang

menyeluruh serta fraktur multiple tulang kortikal, dan kompresi vertebra akibat trauma

ringan. Osteogenesis imperfecta memiliki spektrum klinis yang luas, dari bentuk nonletal

dengan perawakan normal, tanpa deformitas, dan jarang mengalami fraktur sampai bentuk

letal yang teridentifikasi pada masa perinatal.1, 2

2. Insiden

Insiden osteogenesis imperfecta diperkirakan 1 : 20.000 kelahiran hidup. Tidak ada

perbedaan menurut ras dan jenis kelamin.1, 2

3. Etiologi

Osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi gen COL1α1 (collagen 1 alpha 1) dan

COL1α2 (collagen 1 alpha 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe 1. Mutasi ini diturunkan

secara autosomal dominan. Sebagian kecil osteogenesis imperfecta diturunkan secara

autosomal resesif akibat mutasi gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang

mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau protein terasosiasi kolagen,

CRTAP (cartilage associated protein)1, 2

4. Patogenesis

Prokolagen tipe I adalah struktur protein utama yang menyusun matriks tulang dan jaringan

fibrous lainnya, seperti kapsul organ, fasia, kornea, sklera, tendon, selaput otak dan dermis.

Sekitar 30% berat badan manusia terdiri dari prokolagen tipe I. Secara struktural, molekul

prokolagen tipe I berbentuk triple helix, terdiri dari 2 rantai proα1(I) (disebut COL1A1,

dikode pada kromosom 17) dan 1 rantai proα2(I) (disebut COL1A2, dikode pada kromosom.1,

4

Lebih dari 90% penderita osteogenesis imperfecta memiliki sejumlah mutasi dominan dalam

gen COL1α1 pada lengan panjang kromosom 17 posisi 21.3-22.1 dan COL1α2 pada lengan

13

panjang kromosom 7 posisi 22. Gen COL1α1 dan COL1α2 masing-masing mengkode

proα1(I) dan proα2(I). Mutasi yang paling banyak terjadi yaitu penghapusan gen parsial serta

duplikasinya. Mutasi lain yang terjadi mempengaruhi penyambungan RNA. Umumnya

mutasi akan mengakibatkan penurunan ekspresi kolagen atau rantai proα yang strukturnya

abnormal, membentuk fibril abnormal, sehingga melemahkan keseluruhan struktur tulang.

Jika terdapat satu rantai yang abnormal, rantai ini dapat berinteraksi dengan dua rantai yang

normal, tetapi pelipatan dapat dicegah, sehingga mengakibatkan penguraian enzimatik

seluruh rantai yang disebut procollagen suicide, yang bermanifestasi sebagai osteogenesis

imperfecta nonletal. Jika kedua rantai yang abnormal, kelainan akan muncul secara genotif

dan fenotif. Sementara itu, jika ketiga rantai yang abnormal, akan bermanifestasi sebagai

osteogenesis imperfecta letal.1, 4

Sementara itu, sebagian kecil osteogenesis imperfecta diturunkan secara autosomal resesif

akibat mutasi gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang mengkode enzim

pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago

associated protein).1, 4

5. Manifestasi klinis

Osteogenesis imperfecta dibedakan menjadi osteogenesis imperfecta kongenital yang

dideteksi pada perinatal dan osteogenesis imperfecta tarda yang dideteksi lebih lambat pada

masa anak-anak. David Sillence pada tahun 1979 membagi osteogenesis imperfecta menjadi

empat tipe berdasarkan cara pewarisan gen, manifestasi klinis, dan kesan radiografi.

Beberapa tipe tambahan ditemukan berdasarkan perbedaan histologi.

Pembagian osteogenesis imperfecta adalah sebagai berikut:

1. Osteogenesis Imperfecta Tipe I

Osteogenesis imperfecta tipe I merupakan tipe paling ringan dan paling tinggi insidennya.

Identifikasi seringkali pada waktu yang lebih lambat. Pada tipe ini ditemukan fraktur ringan,

sedikit deformitas kaki, dan kompresi vertebra ringan. Dislokasi sendi bahu dan sendi

panggul bisa ditemukan. Fraktur terjadi karena trauma ringan sampai sedang dan berkurang

setelah pubertas. Sklera biasanya biru. Kehilangan pendengaran dini terjadi pada 30-60%

penderita. Tipe I bersama tipe IV dibagi menjadi subtipe A dan B, berdasarkan disertai (A)

atau tidak (B) dentinogenesis imperfecta. Kelainan jaringan ikat lain yang mungkin terjadi

14

yaitu kulit tipis dan mudah memar, kelenturan sendi, dan perawakan pendek yang

berhubungan dengan anggota keluarga lain.

Gambar 1. Dentinogenesis imperfecta.

2. Osteogenesis Imperfecta Tipe II

Tipe ini merupakan tipe dengan tikat keparahan tertinggi sehingga disebut dengan tipe letal

perinatal. Bayi sering mengalami kematian selama persalinan akibat perdarahan intakranial

yang disebabkan trauma multipel. Bayi lahir dengan panjang dan berat badan lahir sangat

kecil untuk masa kehamilan. Terdapat fraktur multipel tulang panjang intrauterin yang

terlihat sebagai crumpled appearance pada radiografi, serta kerapuhan hebat tulang dan

jaringan ikat lainnya. Ditemukan mikromelia dan kedua kaki abduksi seperti frog-leg

position. Terdapat multipel fraktur kosta membentuk gambaran manik-manik (beaded

appearance) dan ronggga toraks yang sempit sehingga terjadi insufisiensi pernafasan. Kepala

besar untuk ukuran tubuh dengan pelebaran fontanela anterior dan posterior. Sklera berwarna

biru atau kelabu gelap.

3. Osteogenesis Imperfecta Tipe III (Pembentukan Progresif)

Tipe ini merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan menyebabkan disabilitas

fisik yang berarti. Fraktur biasanya juga terjadi intrauterin. Bentuk muka relatif makrosefalus

dan berbentuk segitiga (triangular). Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan sembuh

dengan meninggalkan deformitas. Costa bagian basal sering rapuh dan bentuk dada

mengalami deformitas. Ditemukan juga skoliosis dan kompresi vertebra. Kurva pertumbuhan

di bawah normal dari satu tahun pertama kehidupan. Pasien memiliki perawakan pendek

yang ekstrim. Sklera berwarna putih sampai biru. Sering dijumpai dentinogenesis imperfecta

(80% pada anak usia < 10 tahun).

15

Gambar 2. Bayi osteogenesis imperfecta tipe III dengan ekstremitas pendek dan

bengkok,deformitas toraks, serta relatif makrosefalus

4. Osteogenesis Imperfecta Tipe IV (Cukup Berat)

Pasien lahir dengan fraktur intrauterin dan tulang panjang bawah yang bengkok. Fraktur

berkurang setelah pubertas. Pasien memiliki perawakan cukup pendek. Sklera bisa biru atau

putih.

5. Osteogenesis Imperfecta Tipe V (Hiperplasia Kallus), Tipe VI (Defek Mineralisasi), dan

Tipe VII (Autosomal Resesif)

Ketiga tipe ini didapatkan melalui biopsi tulang dari tipe IV. Ketiganya tidak mengalami

kelainan pada kolagen tipe I. Tipe V ditandai dengan hiperplasia kalus, kalsifikasi membran

interosesus humeri, dan radiodens garis metafisis. Tipe VII mengarahkan ke kromosom 3p22-

24 dan kelainan hipomorfik CRTAP.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis osteogenesis

imperfecta antara lain sebagai berikut:

1. Pemeriksaan Foto Rontgen

Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan gambaran densitas tulang yang menurun yang

mengarah ke osteopenia, fraktur yang baru, subklinis, atau sudah sembuh, bengkok pada

tulang kortikal, kompresi vertebra, dan tulang Wormian pada sutura tulang kranial. Tulang

16

Wormian adalah gambaran tulang-tulang kecil pada tulang kranial yang pada bayi normal

tidak ada, ditemukan pada 60% penderita osteogenesis imperfecta.

Gambar 3. Bayi baru lahir dengan osteogenesis imperfecta. Tampakgambaran fraktur multipel dan deformitas pada seluruh tulang.

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik pada penderita autosomal dominan maupun resesif,

terdiri dari:

a. Pemeriksaan molekuler kolagen, melalui analisis DNA pada gen COL1α1 dan COL1α2

yang diperoleh dari sampel darah atau saliva.

b. Pemeriksaan biokimia kolegen, melalui analisis protein yang dikultur dari fibroblas dari

biopsi tusuk kulit. Pada osteogenesis imperfecta tipe I, jumlah kolagen tipe I yang berkurang

menyebabkan peningkatan rasio kolagen tipe III terhadap kolagen tipe I. Mutasi pada rantai

ketiga kolagen tidak dapat dideteksi melalui studi biokimia kolagen karena tidak

menyebabkan over modifikasi rantai yang berarti.

Pada masa intrauterin, biopsi villi korion dapat digunakan untuk studi biokimia atau

molekular studi, sedangkan amniosintesis akan memberikan hasil positif palsu.

3. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang

Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA).

Pasien dengan osteogenesis imperfecta memiliki densitas massa tulang yang lebih rendah

dibandingkan normal.

4. Biopsi Tulang

17

Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi seluruh tipe. Prosedur pemeriksaan invasif,

memerlukan anestesi umum sebelum melalukan biopsy pada tulang iliaka, dan hanya boleh

dilakukan oleh dokter bedah.

7. Diagnosis

Diagnosis osteogenesis imperfecta ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak,

riwayat keluarga, dan pemeriksaan penunjang, minimal pemeriksaan foto Rontgen dan

pemeriksaan laboratorium.

8. Diagnosis Banding

Beberapa keadaan klinis yang memiliki gejala mirip osteogenesis imperfecta yaitu Perlakuan

salah dan penelantaran pada anak (child abuse & neglect), achondroplasia, riketsia,

osteoporosis juvenil idiopatik, defek metabolism vitamin D, penyakit Cushing, serta

defisiensi dan malabsoprsi kalsium.

9. Penatalaksanaan

Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta, penatalaksanaan

difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas,

menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densitas massa tulang, dan fungsi

independen. Berikut langkah-langkah penatalaksanaan osteogenesis imperfecta:

1. Modifikasi Perilaku dan Gaya Hidup

Penderita diajarkan teknik berdiri, duduk, dan berbaring untuk memproteksi vertebra.

Keadaan lingkungan harus dikondisikan seaman mungkin seperti tidak membiarkan lantai

yang licin sehingga penderita akan mudah jatuh.

2. Manajemen Ortopedi

Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahun-tahun awal

memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan

osteogenesis imperfecta tipe I dan beberapa tipe IV secara spontan dapat berlatih berjalan.

Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah memakai penyangga

kaki plastik atau alat bantu jalan. Beberapa butuh kursi bantu tapi beberapa dapat berjalan

sendiri. Remaja dengan osteogenesis imperfecta membutuhkan dukungan psikis dari

keluarga.

Manajemen ortopedi osteogenesis imperfecta bertujuan untuk mengendalikan fraktur dan

mengkoreksi deformitas menuju fungsi normal. Fraktur harus segera diimobilisasi dengan

18

bidai. Fraktur osteogenesis imperfecta dapat sembuh dengan baik. Mengkoreksi deformitas

tulang panjang membutuhkan prosedur osteotomi.

3. Medikamentosa

Pengobatan dengan suplemen kalsium, fluor, atau kalsitonin tidak akan memperbaiki

osteogenesis imperfecta. Hormon pertumbuhan memperbaiki histologi tulang pada anak yang

responsif, biasanya tipe I dan IV. Pengobatan dengan bifosfonat memiliki beberapa

keuntungan. Bifosfonat menurunkan resorpsi oleh osteoklas. Bifosfonat lebih

menguntungkan bagi untuk vertebra (tulang trabekular) dibandingkan tulang kortikal.

Adapun sediaan bifosfonat dapat diberikan secara intravena, yaitu pamidronate dan

zoledronic acid. Sedangkan pemberian secara oral (tablet) yaitu alendronate dan risedronate.

Lamanya pengobatan dengan bifosfonat berbeda antara setiap individu, tergantung usia

penderita, tipe osteogenesis imperfect, dan usia ketika memulai pemberian serta respon

penderita terhadap pengobatan tersebut (secara klinik, biomekanik, dan densitas tulang).

Beberapa penelitian mempercayai setelah pengobatan 2-3 tahun dan lebih dari 5 tahun akan

mendapatkan efek menyeluruh bifosfonat. Pengobatan selama 1-2 tahun menghasilkan

peningkatan L1-4 DXA dan memperbaiki kompresi vertebra dengan mencegah atau

memperlambat skoliosis pada osteogenesis imperfecta. Risiko fraktur pada tulang panjang

menurun. Akan tetapi, matriks tulang panjang akan melemah dengan pemanjangan waktu

pengobatan dan nonunion pascaosteostomi meningkat. Selain itu, tidak ada efek bifosfonat

terhadap nilai mobilitas, kekuatan otot, dan nyeri tulang. Efek samping pengobatan lainnya

termasuk remodeling tulang panjang abnormal, osteonekrosis rahang, dan kerusakan tulang

mirip osteopetrosis. Pembatasan pengobatan selama 2-3 tahun pada pertengahan masa anak-

anak memungkinkan maksimalisasi keuntungan dan mengurangi kerusakan material tulang

kortikal. Keuntungan muncul beberapa tahun setelah interval pengobatan.

10. Prognosis

Osteogenesis imperfecta merupakan keadaan kronik yang membatasi harapan hidup dan

tingkatan fungsional. Bayi dengan osteogenesis imperfect tipe II biasanya meninggal pada

hitungan bulan sampai satu tahun kehidupan. Anak denganosteogenesis imperfecta tipe III

mengalami penurunan harapan hidup dengan sebab pulmonal pada masa anak awal, remaja,

dan 40-an tahun. Osteogenesis imperfecta tipe I dan IV memiliki harapan hidup penuh.

19

ANALISA KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 6 Bulan, dengan keluhan utama sesak napas yang telah

berlangsung sejak 1 hari SMRS, sesak napas tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan posisi, dan

disertai demam. Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan dan

direncanakan pemberian bifosfonat. Dari pemeriksaan fisik dijumpai peningkatan respiratory

rate, dan demam. Keadaan spesifik didapatkan normocefali, muka berbentuk segi tiga,

conjungtiva pucat, dan terdapat sklera biru. Thoraks didapatkan retraksi intercosta dan

subcosta, paru terdapat suara vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, terdapat ronkhi

basah halus nyaring. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai

bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang sulit dinilai (oleh karena deformitas pada

kedua tungkai). Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium kesan anemia (Hb : 9,1 gr/dl) dan

rontgen thorax ditemukan adanya infiltrat di kedua lapangan paru (kesan :

bronchopneumonia).

Bronchopenumonia merupakan masalah kesehatan utama pada anak-anak di negara

berkembang dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di

bawah lima tahun. Sebagian besar penyebabnya adalah Mikroorganisme seperti virus maupun

bakteri, dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain seperti aspirasi dan radiasi. Secara klinis

sangat sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Penderita ini

diperkirakan pneumonia bacterial (leukosit 16.600/mm3).

Pneumonia pada penderita ini merupakan community-aquired. Community-acquired

pneumonia (CAP) adalah pneumonia yang infeksinya diperoleh dari infeksi yang berlangsung

di masyarakat. Pemerilksaan mikrobiologis untuk diagnosis pneumonia pada anak tidak rutin

dilakukan kecuali pada kasus-kasus pneumonia berat yang disertai dengan tanda-tanda gagal

napas (distress respirasi) maupun pada CAP yang disertai dengan komplikasi.

Pedoman diagnosis yang dikembangkan WHO menggunakan gejala klinis sederhana berupa

napas cepat dan tarikan dinding dada. Kriteria WHO berupa napas cepat untuk diagnosis

pneumonia merniliki sensitifitas 74% dan spesifisitas 67%. Pada pasien ini selain temuan

napas cepat dan retraksi dinding dada, ditemukan juga adanya ronkhi pada kedua lapangan

paru yang semakin memperkuat diagnosis pneumonia pada anak ini.

20

Semua anak dengan diagnosis pneumonia yang sebaiknya mendapatkan terapi dengan

antibiotik mengingat pneumonia bakterial sangat sulit dibedakan dari viral. Pengobatan

antibiotika untuk pneumonia (community acquired pneumonia) dengan antibiotika

polifagmasi selama 10-15 hari, yaitu Ampisillin 100 mg/kgbb/hari dalam 3-4 dosis,

dikombinasi dengan klorampenikol 25-50 mg/kgbb/hari (usia < 6 bulan) atau 50-75

mg/kgbb/hari (usia >6 bulan) terbagi 3 dosis atau gentamisin 3-5 mg/kgbb/hari diberikan

dalam 2 dosis. Pada kasus ini penderita mendapatkan terapi antibiotik berupa ampisillin

injeksi 100 mg/kgBB/hari intravena dalam 3 dosis dan Gentamicin 5 mg/kgbb/hari dalam 2

dosis. Pemberian antibiotik pada penderita ini diberikan sampai 10 hari karena terjadi

perbaikan klinis.

Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, dimana diagnosis

ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak yaitu terdapat muka berbentuk segi

tiga (triangular face), sclera biru, terdapat deformitas pada kedua tungkai bawah, dan dari

pemeriksaan bone survey saat usia 3 bulan didapatkan hasil pada foto schaedel : tampak

diameter biparietal yang melebar tidak proporsional dengan tulang wajah, tulang wajah tidak

berkembang sempurna, menggambarkan triangular shape. Foto thorax : tampak multiple

faktur pada tulang costa 7 posterior kanan, 2, 3, 4 lateral kiri dan 7 posterior kiri memberikan

gambaran Rosario costa. Foto ekstrimitas superior et inferior : tampak fraktur lama di 1/3

bagian tengah os femur sinistra. Foto vertebra thorakal dan lumbosakral : tampak densitas

tulang menurun dan osteopeni. Kesan sesuai gambaran osteogenesis imperfecta sugestif type

III.

Osteogenesis imperfecta tipe III merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan

menyebabkan disabilitas fisik yang berarti. Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan

sembuh dengan meninggalkan deformitas.

Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta, penatalaksanaan

difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas,

menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densitas massa tulang, dan fungsi

independen.

Penderita ini direncanakan untuk pemberian bifosfonat intravena. Pengobatan dengan

bifosfonat (pamidronat intravena atau olpadronat oral) memiliki beberapa keuntungan.

Bifosfonat menurunkan resorpsi oleh osteoklas. Dosis Bifosfonat (Pamidronate) yang

digunakan untuk pengobatan osteogenesis imperfecta yaitu 1 mg/kgbb/hari di larutkan dalam

21

NaCl 0,9 % 50 cc dan diberikan dalam jangka waktu 4 jam, selama 3 hari berturut turut setiap

4 bulan dan pada penderita ini diberikan Pamidronate 4 mg selama 3 hari berturut-turut yang

pemberiannya dengan dilarutkan dalam NaCl 0,9% 50 cc selam 4 jam.

Bifosfonat lebih menguntungkan bagi vertebra (tulang trabekular) dibandingkan tulang

kortikal. Pengobatan selama 1-2 tahun menghasilkan peningkatan L1-4 DEXA dan

memperbaiki kompresi vertebra dengan mencegah atau memperlambat skoliosis pada

osteogenesis imperfecta. Risiko fraktur pada tulang panjang menurun. Akan tetapi, matriks

tulang panjang akan melemah dengan pemanjangan waktu pengobatan dan non union pasca

osteostomi meningkat. Selain itu, tidak ada efek bifosfonat terhadap nilai mobilitas, kekuatan

otot, dan nyeri tulang. Efek samping pengobatan lainnya termasuk remodeling tulang panjang

abnormal, osteonekrosis rahang, dan kerusakan tulang mirip osteopetrosis. Pembatasan

pengobatan selama 2-3 tahun pada pertengahan masa anak-anak memungkinkan

maksimalisasi keuntungan dan mengurangi kerusakan material tulang kortikal. Keuntungan

muncul beberapa tahun setelah interval pengobatan.

Salah satu penelitian oleh Glorieux dkk pada 30 anak OI tipe III dan IV, berusia 3-16 tahun

yang diterapi dengan pamidronat dosis 1,5-3 mg/kg berat badan/hari selama 3 hari berturut-

turut, diulang tiap 4-6 bulan selama 1,5 tahun. Penelitian ini melaporkan pemakaian

pamidronat menyebabkan densitas mineral tulang dan penebalan korteks metakarpal

meningkat, penurunan insiden fraktur yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis,

mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kualitas hidup.

Penggunaan bisfosfonat oral (alendronat) pada anak OI masih terus diteliti. Laporan kasus di

Turki setelah pemakaian alendronat 5 mg tiap hari selama 36 bulan pada anak laki-laki

berusia 8 tahun menunjukkan peningkatan densitas mineral tulang dan menurunkan insiden

fraktur secara signifikan.

Pengobatan dengan suplemen kalsium, fluor, atau kalsitonin tidak akan memperbaiki

osteogenesis imperfecta. Penderita OI yang rentan terhadap trauma dan memerlukan

imobilisasi jangka lama akibat frakturnya sering menyebabkan defisiensi vitamin D dan

kalsium pada anak. Karena itu diperlukan suplementasi vitamin D 400-800 IU dan kalsium

500-1000 mg sebagai profilaktik walau tidak memperbaiki penyakit OI sendiri

Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahun-tahun awal

memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan

22

osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah diperlukan memakai penyangga kaki

plastik atau alat bantu jalan. Penderita rencana dikonsulkan ke bagian bedah ortopedi

bertujuan untuk mengendalikan fraktur dan mengkoreksi deformitas menuju fungsi normal.

Fraktur harus segera diimobilisasi dengan bidai. Fraktur osteogenesis imperfecta dapat

sembuh dengan baik.

Anak dengan osteogenesis imperfecta beserta keluarga yang membesarkannya akan

menghadapi berbagai masalah yang kompleks terkait kelainan ini, diantaranya masalah medis

(ketersedian obat dan harga obat yang mahal), keterbatasan gerak (karena terdapat fraktur

diberbagai tempat), dan sosial (penderita tidak dapat melakukan aktifitas seperti anak-anak

normal lainnya). Konseling genetik penderita dan keluarga juga perlu dilakukan, sebaiknya

dijelaskan mengenai kemungkinan diturunkannya penyakit ini pada keturunannya.

Osteogenesis imperfecta adalah penyakit autosomal dominan, sehingga penderita mempunyai

resiko 50% untuk menurunkan pada turunannya.

Tidak semua masalah tersebut dapat ditanggulangi dengan baik. Osteogenesis imperfecta

tidak dapat disembuhkan, tetapi beberapa modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk

memperbaiki keadaan klinis penderita.

Hasil pemeriksaan laboratorium penderita memperlihatkan bahwa terdapat anemia. Penyebab

anemia yang paling sering ditemukan adalah anemia defisiensi besi dan anemia infeksi

kronis. nilai MCV, MCH, dan MCHC penderita normal, dan kadar Fe >50 µg/dl, TIBC

normal dan saturasi transferin >15%, ini memperlihatkan bahwa anemia pada penderita ini

bukan disebabkan oleh defisiensi zat besi tetapi kemungkinan disebabkan oleh infeksi kronis.

Penderita juga mengalami gangguan pertumbuhan, dimana dengan BB : 4,3 kg dan PB : 57

cm, didapatkan kesan severely underweight + severely stunted+ wasted. Setiap anak yang

sakit akan mengalami perubahan metabolik. Perubahan tersebut meliputi perubahan pada

energi yaitu hipermetabolisme, serta peningkatan konsumsi oksigen dan glukoneogenesis.

Anak yang sakit akan mengalami stress dengan akibat umum adalah terjadi anoreksia, asupan

makan berkurang, kadang terjadi starvasi, dan peningkatan kadar hormon antagonis insulin.

Data di luar negeri antara lain di Eropa dan Amerika Utara menyebutkan malnutrisi terjadi

pada 40-50% anak yang dirawat di Rumah Sakit dan 20-70% diantaranya terjadi pada pasien

yang sedang dalam keadaan kritis. Perubahan metabolisme yang terjadi sebagai akibat

penyakit termasuk manifestasi yang unik dari hormon dan sitokin ditandai dengan

meningkatnya kadar serum insulin, glukagon, kortisol, katekolamine dan sitokin

23

proinflamasi. Meningkatnya kadar counterregulatory hormone akan menyebabkan terjadinya

resistensi insulin dan hormon pertumbuhan yang berakibat pada katabolisme protein,

karbohidrat dan lemak endogen untuk memperoleh substrat esensial dan energi antara yang

diperlukan untuk mendukung tersedianya kebutuhan .energi dan mikronutrien tambahan

selama respon metabolik akibat stres masih berlangsung. Kombinasi pemberian glukosa dan

protein akan memperbaiki kesimbangan protein pada saat penyakit kritis melalui peningkatan

sintesis protein. Bayi menunjukan pemecahan protein 25% lebih tinggi pada sepsis

bakterialis. Rekomendasi kebutuhan protein menurutkelompok usia 0-2 tahun adalah 2-3

g/kgbb/hari. Pada penderita ini dukungan nutrisi diberikan secara enteral dengan ASI dan

susu F100 dengan bahan dasar susu formula SGM-1. Pada hari-hari pertama perawatan

karena frekuensi nafas yang cepat diet cair diberikan via NGT 2 hari. Diakhir perawatan

terjadi kenaikkan BB menjadi 4,5 kg pada penderita ini .

24

PENUTUP

Terima kasih saya ucapkan kepada Kepala Bagian IKA FK Unsri, Ketua Program

Studi IKA FK Unsri yang telah memberi kesempatan untuk mengajukan kasus ini. Terima

kasih saya sampaikan kepada pembimbing dr. Aditiawati, SpA(K), dr. KH Yangtjik, SpA(K),

dan dr. Fifi Sofia, SpA, yang telah banyak membimbing dan memberikan masukan kepada

saya untuk mengajukan laporan kasus ini.

25