Case 2 Dr.

Date post:05-Dec-2014
Category:
View:189 times
Download:18 times
Share this document with a friend
Transcript:

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUSNama NIM Dr pembimbing / penguji IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. N.H Umur : 26 Tahun Status perkawinan : kawin (GIP0A0 ) Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Trengguli RT 01/05. Kecamatan Wonosalam. Kabupaten Demak. Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Masuk Rumah Sakit : 28 Oktober 2012 Pukul 20.00 WIB Pulang : 31 Oktober 2012 Nama suami Pekerjaan Alamat : Tn. M : Swasta : Trengguli RT 01/05. Kecamatan Wonosalam. Kabupaten Demak. : OnlyPricilia : 11 2011 124 : Dr. FX. Widiarso,Sp.OG Tanda tangan

ANAMNESIS : Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 29 Oktober 2012 ; Jam : 08:45 WIB Keluhan utama : Perut terasa keram pada seluruh lapang perut Keluhan tambahan : Tidak ada Riwayat Penyakit Sekarang : 2 bulan SMRS, Os mengetahui dirinya hamil dengan melakukan plano test. Lalu 3 hari kemudian, os mengeluh keluar darah berwarna merah seperti darah menstruasi1

selama 4 hari. Os juga menambahkan perut terasa mulas dan nyeri pada perut kiri bagian bawah.akhirnya os berobat ke dokter spesialis kandungan di Kendall dan dilakukan pemeriksaan USG. Hasilnya tidak tampak janin dalam rahim, dan os diminta kontrol 2 minggu kemudian. 5 minggu SMRS, Os mengatakan masih keluar flek-flek berwarna coklat dan masih terasa sakit pada perut kiri bagian bawah. Mual, muntah dan pusing disangkal oleh os. 2 minggu SMRS, os mengaku pulang ke Demak dan periksa ke dokter spesialis kandungan disana. Os juga menambahkan melakukan pemeriksaan USG ulang tetapi hasilnya sama, yakni tidak tampak janin dalam rahim. Os juga mengatakan sudah tidak keluar darah lagi tetapi perut masih terasa sakit. 3 hari SMRS, Os mengeluh perut kiri bagian bawahnya terasa keram dan nyeri. Tetapi tidak ada darah yang keluar. Semakin hari nyeri dirsakan semakin hebat dan keram pada seluruh lapang perut. Akhirnya os dibawa ke RS.Mardi Rahayu dan dilakukan USG ulang karena dicurigai mengalami kehamilan diluar kandungan. Hewan ternak pemeliharaan seperti kucing, anjung, burung, ayam, dan lain-lain tidak ada dirumah OS ataupun di lingkungan tempat tinggalnya. OS dan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, hipertiriod, dan diabetes mellitus. Rasa pusing, mual dan muntah ataupun keluhan lain juga tidak dialami oleh OS. Riwayat Haid Menarche Siklus haid Lamanya Banyaknya Haid terakhir (HPHT) Taksiran partus (HPL) : 13 tahun : 28 hari : 7 hari : Banyak dan encer : 23 Agustus 2012 : 30 Mei 2013

Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali pada usia 26 tahun, selama 4 bulan. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran2

Hamil saat ini Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana) ( ) Pil KB ( ) Susuk KB Penyakit Dahulu ( ) Cacar ( ) Cacar air ( ) Difteri ( - ) Tifus abdominalis ( ) Diabetes ( ) Tonsilitis ( ) Hipertensi ( + ) Ulkus ventrikuli ( ) Ulkus duodeni ( ) Neurosis Lain-lain : Riwayat keluarga Hubungan Ayah Ibu Suami Anak 1 Umur 51 tahun 49 tahun 28 tahun 5 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Keadaan kesehatan Hidup Hidup Hidup Hidup Penyebab meninggal ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Wasir ( ) Sifilis ( ) Gonore ( ) Penyakit pembuluh ( ) Pendarahan otak ( ) Psikosis ( ) Tuberkulosis ( ) Operasi ( ) Batu ginjal/saluran kemih ( ) Burut ( hernia ) ( ) Batuk rejan ( ) Campak ( ) Alergi ( ) Tumor ( ) Demam rematik akut ( ) Pneumonia ( - ) Gastritis ( ) Batu empedu ( ) Kecelakaan ( ) Suntikan 3 bulan ( ) Lain-lain ( ) IUD

Ada kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Ya Tidak Hubungan

3

Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Lain lain Riwayat Operasi Tidak ada A. PEMERIKSAAN JASMANI I. Kesadaran Keadaan Gizi Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Effloresensi : sawo matang : tidak ada : tenang : biasa : wajar Pemeriksaan umum

-

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : Baik : 158 cm : 58 kg : 110 / 60 mmHg : 90 kali / menit : 37 C : Suara Nafas vesikuler, 20 kali / menit, Jenis thoracoabdominal : Tidak ada : Tidak ada : Piknikus : Baik : Aktif

4

Jaringan parut Pigmentasi Pembuluh darah Suhu raba Keringat Turgor Lapisan lemak Ikterus Edema Kepala

: tidak ada : tidak ada : tidak menonjol dan melebar : normal, kulit Lembab : setempat yaitu di kepala dan leher : baik : tebal : tidak ada : tidak ada : Normocephali, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut.

Pertumbuhan rambut : normal

Dahi Mata

: Turgor baik : Oedem palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),pupil isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya (+)

Hidung Telinga Mulut

: Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-). : Normotia, serumen (-), sekret (-) : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), pursed lips breathing (-), oral hygiene baik, T1 T1 tenang, faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gusi (-)

Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Thorak5

: tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran

Inspeksi

: Tampak thorak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), tulang costae dan sternum dalam keadaan baik

Paru paru Inspeksi Palpasi Perkusi Anterior : Sonor pada seluruh lapang paru Batas paru-hati setinggi IC VI pada linea midclavicula kanan. Posterior Auskultasi Anterior : Suara nafas dasar vesikuler pada seluruh lapang paru, suara nafas tambahan (-) Posterior : Suara nafas dasar vesikuler pada seluruh lapang paru, suara nafas tambahan (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra IC V Batas atas Pinggang jantung Batas kiri : Linea sternalis sinistra IC II : Linea parasternalis sinistra IC III : 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra IC V6

: Pernafasan simetris dalam keadaan dinamis. : Fremitus taktil simetris pada seluruh lapang paru. Nyeri tekan (-).

: Sonor pada seluruh lapang paru

Batas kanan Auskultasi

: Linea sternalis dekstra IC V

Katup Mitral- IC 5 midklav kanan Katup Aorta IC 2 parasternal kanan Katup Pulmonal IC 2 parasternal kiri Katup Trikuspid IC 4 parasternal kanan

Abdomen Inspeksi Palpasi Hati : Tidak tampak membesar : Supel, Nyeri tekan (-) : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-) Perkusi Auskultasi Ekstremitas Luka Varises Edema Lain lain :(-) :: tidak ada : tidak ada : Area traube tympani : Bising usus ( + )

II. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan Luar Inspeksi Wajah : : chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesara payudara (-), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-) Abdomen : pembesaran abdomen (-), strie nigra (-),7

strie livide (-), strie albicans (-), bekas operasi (-) Palpasi : Tidak teraba pembesaran uterus Terdapat nyeri tekan pada daerah suprapubik. Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher Fluksus (+) , fluor () V/U/V Tidak ada kelainan Portio Licin dan terdapat nyeri goyang Corpus uteri Sebesar telur ayam Adneksa parametriumTeraba massa setengah padat sebesar telor ayam. Cavum dougles: menonjol B. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin (28 Oktober 2012, Jam 20:45)

8

Hemoglobin Leukosit Eosinofil% Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan darah/Rh

8,9 g/dl () 8,11 ribu 2,1 % 0,1 % 61,6 % 32,1 % 4,1 % 86,0 mikro m3 28,9 pg 33,6 g/dl 26,5 % 176 ribu 3,08 juta 13,8 % 10,8 % 9,2 mikro m3 20/30 mm/jam A/+

9

USG Abdomen ( 28 Oktober 2012 )

Hasil pemeriksaan USG : Tampak vesika urinaria terisi cukup cairan Tampak uterus membesar 8 x 7 x 6 cm, tak tampak gestasional sack didalamnya Tampak gestasional sack pada adneksa kiri yang membesar Tampak banyak cairan intraabdominal

Kesan : Kehamilan Ektopik Tergangggu C. RINGKASAN (RESUME) OS wanita, GIP0A0 berumur 26 tahun, hamil 9 minggu, datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan perut terasa keram pada seluruh lapang perut sejak 3 hari SMRS, dimana nyeri yang dirasakan semakin hari semakin hebat. Awalnya os mengatakan mengetahui dirinya hamil sejak 2 bulan SMRS. Os juga menambahkan adanya riwayat keluar darah seperti mens selama 4 hari setelah 3 hari melakukan plano test. Os juga sudah memeriksakan dirinya ke dokter spesialis kandungan di Kendall dan Demak dan telah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil tidak tampak janin didalam uterusnya. Os juga megeluh sejak keluar darah pertama kali sampai saat ini sering10

merasa sakit pada perut kiri bagian bawah. HPHT Os : 23 Agustus 2012 dengan HPL : 30 Mei 2012. Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus tidak ada pada OS maupun keluarganya. Rasa pusing, ataupun keluhan lain juga tidak dialami oleh OS. Hewan ternak pemeliharaan seperti kucing, anjung, burung, ayam, dan lain-lain tidak ada dirumah OS ataupun di lingkungan tempat tinggalnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD Tekanan darah 110 / 60 mmHg, nadi 90 kali/menit suhu 37 C, dan RR 20 kali/menit. Sedangkan pada pemeriksaan dalam didapatkan nyeri goyang portio, teraba massa setengah padat sebesar telur ayam pada adneksa parametrium dan cavum dauglasi (+) menonjol. Hasil USG menunjukkan bahwa terjadi KET pada OS. D. DIAGNOSIS Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Diagnosis kerja Dasar diagnosis : GIP0A0 Umur 26 tahun, Hamil 9 minggu dengan Keh

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended