Case 1 Konjungtivitis

Laporan KasusKonjungtivitis Bakterialis Akut ODS

Pembimbing :dr. Margrette Paliyama F, Sp M, M.Sc

STATUS PASIEN 

I. IDENTITAS

• Nama  : Tn JM• Umur  : 37 tahun• Jenis kelamin  : Laki-laki • Pekerjaan  : Swasta• Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2015

II. ANAMNESIS• Auto anamnesis pada tanggal 25 Agustus 2015 • Keluhan utama • Mata kanan dan kiri merah sejak 5 hari SMRS.• Keluhan tambahan• Rasa mengganjal di mata, sering berair, gatal dan sering lengket saat bangun pagi

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang ke poliklinik mata RS FMC dengan keluhan mata kanan dan kiri merah sejak lima hari SMRS.  

• Pasien juga mengeluh terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal di kelopak mata, sering berair dan kadang kadang gatal.  Kedua mata pasien juga terasa lengket karena banyak belekan yang berwarna kuning terutama saat bangun pagi dan kadang kadang disertai gatal.  Keluhan nyeri di sangkal pasien.

• Pada awalnya mata merah yang di rasakan pasien bermula pada mata kanan dan diikuti mata kiri 2 hari sesudahnya. 

• Pasien sudah pernah ke dokter dan telah di beri 3 macam obat, paracetamol, amoxicillin dan phenicol eye drop  Namun keluhan yang di rasakan pasien tidak berkurang. 

• Ada orang terdekat yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien yaitu kedua anaknya. Keluhan pada mata merah pada anaknya di dapatkan satu minggu sebelum keluhan yang sama muncul pada pasien. Dan pada saat di wawancara, pasien mengaku kedua anaknya sudah bebas dari keluhan mata merah. 

• Pasien sebelumnya tidak ada riwayat penggunaan kacamata maupun lensa kontak,  terpukul atau terkena bahan iritatif pada kedua mata

Riwayat Penyakit Dahulu• Diabetes Melitus (-) • Hipertensi  (-)• Trauma mata (-)• Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Penyakit mata serupa : 2 orang anak kandung pasien

• Alergi  : tidak ada Kebiasaan• Tidak ada 

III. PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan.• Kesadaran : Compos mentis• Tanda Vital : Tekanan Darah :  120/80 mmHg

  Frekuensi Nadi :  84 kali/menit  Frekuensi Napas  :  18 kali/ menit

Status Oftalmologi

s

OD PEMERIKSAAN OS1.0 Visus (tanpa 

kacamata)1,0

Eksoftalmos (-)Enoftalmos (-)

Deviasi (-)Gerakan Bola Mata : bebas ke segala arah

Strabismus (-)

  Gerakan bola 

mata

Eksoftalmos (-)Enoftalmos (-)Deviasi (-)

Gerakan Bola Mata :Bebas ke segala arah

Strabismus  (-)

Edema (-)Nyeri tekan (-)

Palpebra

Edema (-)Nyeri tekan (-)

Folikel (-)Papil (-)

Sikatriks (-)Anemis (-)

Konjungtiva superior dan inferior

Folikel (-)Papil (-)

Sikatriks (-)Anemis (-)

Hiperemis (+)Edem (-)

Injeksi konjungtiva (+)Injeksi siliar (-)

Kemosis (-)Sekret mukopurulen (+)

Folikel (-)

Konjungtiva Bulbi  

Hiperemis (+)Edem (-)

Injeksi konjungtiva (+)Injeksi siliar (-) Kemosis (-)

Sekret mukopurulen (+)Folikel (-)

Normal, warna putih Sklera Normal, warna putih

Bulat, jernihPermukaan rata

Edem (-)Infiltrat (-)

 Kornea

Bulat, jernihPermukaan rata

Edem (-)Infiltrat (-)

Jernih Camera Oculi Anterior

Jernih 

Warna coklat tua

 Iris

Warna coklat tua 

RegulerLetak sentral

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Ukuran : 3mm

Pupil

RegulerLetak sentral

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Ukuran : 3mm

Jernih

 Lensa

 Jernih 

Batas : tegasWarna : orangeRasio Arteri/Vena:2/3C/D Ratio:3/4Reflex Makula (+)

Fundus okuli

Batas : tegasWarna : orange

Rasio Arteri/Vena:2/3C/D Ratio:3/4

Reflex Makula (+) 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Anjuran pemeriksaan – Pemeriksaan sitologi dengan pewarnaan Giemsa.

Resume • Pasien seorang laki-laki  berusia 37 tahun dengan keluhan mata kanan dan kiri merah sejak lima hari SMRS. Pasien juga mengeluh terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal di kelopak mata, sering berair dan kadang kadang gatal.  Kedua mata pasien juga terasa lengket karena banyak belekan yang berwarna kuning terutama saat bangun pagi. 

• Pasien sudah pernah ke dokter dan telah di beri 3 macam obat; paracetamol, amoxicillin dan phenicol eye drop.   Namun keluhan yang di rasakan pasien tidak berkurang. Di dapatkan 2 orang ahli keluarga pasien yang turut menderita keluhan yang sama.

OD PEMERIKSAAN OS

1.0 Visus (tanpa kacamata)

1.0

Hiperemis (+)Injeksi konjungtiva

(+)Sekret mukopurulen

(+)

Konjungtiva Hiperemis (+)Injeksi konjungtiva 

(+)Sekret mukopurulen 

(+)

• DIAGNOSIS KERJA– Konjungtivitis Bakterialis Akut ODS

• DIAGNOSIS BANDING – Konjungtivitis Virus Akut ODS

PENATALAKSAAN

Medika Mentosa:

• Ofloxacin ed S6 gtt 1 ODS

Non-Medika Mentosa:• Kompres dingin                 Edukasi:

• Pasien dinasehatkan untuk sentiasa menjaga higienis bagi mengelakkan terjadinya penularan ke orang terdekat.

• Pasien dinasehatkan untuk tidak mengucek mata.

Prognosis 

OD OS

Ad vitam Bonam Bonam

Ad fungsionam Bonam Bonam

Ad sanasionam Bonam Bonam