Top Banner
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. 1 DEFINISI Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali, dengan jumlah yang melebihi empat kali dan bentuk faeses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir. Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada orang dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak lebih dari 90 juta kasus. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau usia lanjut, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju. Diare merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di rumah sakit. Di negara berkembang termasuk Indonesia, diare akut maupun kronik masih tetap merupakan salah satu masalah kesehatan utama. Virus ini diberi nama Orbivirus atau Duovirus karena ditemukan di daerah duodenum penderita diare. Karena bentuk virus ini menyerupai dinding yang terdiri dari 1 atau 2 lapis dan
37

cardiologie docs

Dec 02, 2015

Download

Documents

meddie
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: cardiologie docs

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 DEFINISI

Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau

tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan

adalah buang air besar berkali-kali, dengan jumlah yang melebihi empat kali dan bentuk faeses

yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir.

Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada orang dewasa. Diperkirakan pada orang

dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak lebih dari 90

juta kasus. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-

anak atau usia lanjut, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi

sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih

banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju.

Diare merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di rumah sakit. Di negara

berkembang termasuk Indonesia, diare akut maupun kronik masih tetap merupakan salah satu

masalah kesehatan utama. Virus ini diberi nama Orbivirus atau Duovirus karena ditemukan di

daerah duodenum penderita diare. Karena bentuk virus ini menyerupai dinding yang terdiri dari 1

atau 2 lapis dan menyerupai roda yang bahasa Latinnya rota, maka virus ini diberi nama

Rotavirus.

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah

padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam.

Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari.

Buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah.

Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World

Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase

tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14

hari.

Page 2: cardiologie docs

Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia

telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang

15 hari, 3 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan, tetapi di Indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar

dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih tepat.

Diare persisten merupakan istilah yang dipakai diluar negeri yang menyatakan diare yang

berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut (peralihan antara diare akut

dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari).

Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi. Sedangkan diare non-infektif bila tidak

ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut.

Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal atau

toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organik.

KLASIFIKASI

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan:

1. Lama waktu diare (akut atau kronik)

2. Mekanisme patofisiologis (osmotik atau sekretorik)

3. Berat ringan diare (kecil atau besar)

4. Penyebab infeksi atau tidak (infektif atau non-infektif)

5. Penyebab organik atau tidak (organik atau fungsional)

2. 2 EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta

penduduk dunia. Kematian karena diare akur dinegara berkembang terjadi terutama pada anak-

anak berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah/lingkungan

yang buruk, kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi sarat,

keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya, kurangnya sumber bahan makanan

disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat, tingkat pendidikan yang rendah serta

kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.

Page 3: cardiologie docs

Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena

infeksi berkurang. Dara dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan

bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella, Listeria, Escherichia coli, dan Yersinia berkurang

berkisar 20-30% berkat perhatian atas kebersihan dan keamanan makanan. Sementara di

beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi masih menduduki

peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang

disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan

antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien

beresiko tinggi untuk diare infeksi.

2. 3 ETIOLOGI

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus),

keracunan makanan, efek obat-obatan, dan lain-lain.

Menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, etiologi diare akut

dibagi atas empat penyebab: bakteri, virus, parasit, dan non-infeksi.

Etiologi Diare Akut

Infeksi

1. Enteral

a. Bakteri: Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia

enterocolytica, Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG., Staphylococcus

aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll.

b. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus

(CMV), echovirus, virus HIV

c. Parasit: - Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia, Cryptosporidium

parvum, Balantidium coli.

d. Worm: A.lumbricoides, Cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis,

cestodiasis, dll.

e. Fungus: Kandida/moniliasis

2. Parenteral: Otitis Media Akut (OMA), pneumonia. Traveller’s diarrhea: E.coli,

Page 4: cardiologie docs

Giardia Lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll.

Makanan:

a. Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan

mengandung bakteri atau toksin: Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus,

Streptococcus anhaemolyticus, dll.

b. Alergi: susu sapi, makanan tertentu.

c. Malabsorpsi/maldigesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa),

disakarida (sakarosa, laktosa), lemak: rantai panjang trigliserida protein: asam

amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk,

vitamin & mineral.

Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton),

penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA

heavycombination.

Terapi obat. Antibiotik, kemoterapi, antasid, dll

Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.

Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).

2. 4 PATOFISIOLOGI

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut:

1. Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik

2. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik

3. Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak

4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit

5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal

6. Gangguan permeabilitas usus

7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik

8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi

Diare osmotik: diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari

usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l. MgSO4, Mg(OH)2,

Page 5: cardiologie docs

malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disararidase,

malabsorpsi glukosa/galaktosa.

Diare sekretorik: diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit

dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare

dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun

dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin

pada infeksi Vibrio cholerae, atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon

(VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorpsi garam empedu), dan efek obat laksatif dikotil

sodium sulfosuksinat, dll.

Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak: diare tipe ini didapatkan pada gangguan

pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.

Defek sistem pertukaran anion/transpor elektrolit aktif di enterosit: diare tipe ini

disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase di enterosit dan absorpsi

Na+ dan air yang abnormal.

Motilitas dan waktu transit usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan

iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus.

Penyebab gangguan motilitas antara lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid.

Page 6: cardiologie docs

Gangguan permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal

disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus.

Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan

mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan

eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa

usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non-infeksi (kolitis ulseratif dan

penyakit Crohn).

Diare infeksi: infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut

kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif

(merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh

bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik a.l. kolera (Eltor).

Enterotoksin yang dihasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat

menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di

dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan

kation natrium, dan kalium. Mekanisme absorpsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium

tidak terganggu, karena itu keluarnya ion klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion

kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium

dan ion bikarbonat, serta klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan

glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus.

World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005 membuat daftar

epidemiologi penyebab yang berhubungan dengan vehicle dan gejala klinik (Tabel 2 dan Tabel

3) ??Ini masukkan??

2. 5 ETIOLOGI GASTROENTERITIS:

1. Makanan dan Minuman

- kekurangan zat gizi; kelaparan (perut kosong) apalagi bila perut kosong dalam waktu yang

cukup lama, kemudian diisi dengan makanan dan minuman dalam jumlah banyak pada waktu

yang bersamaan, terutama makanan yang berlemak, terlalu manis, banyak serat atau dapat juga

karena kekurangan zat putih telur.

- Tidak tahan terhadap makanan tertentu (protein, hidrat arang, lemak) yang dapat menimbulkan

alergi.

Page 7: cardiologie docs

- Keracunan makanan

2. Infeksi atau Investasi Parasit

Bakteri, virus, dan parasit yang sering ditemukan:

- Vibrio Cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella, Compylobacter, Aeromonas.

- Enterovirus (Echo, Coxsakie, Poliomyelitis), Adenovius, Rotavirus, Astovirus.

- Beberapa cacing antara lain: Ascaris, Trichurius, Oxyuris, Strongyloides, Protozoa seperti

Entamoeba Histolytica, Giardia lamblia, Tricomonas Hominis.

Infeksi virus dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu:

1. Infeksi Enteral

Yaitu infeksi virus melalui saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada

anak. Disebabkan oleh: Rotavirus, Enterovirus (virus ECHO, Enterik Cytopathogenic Human

Orphan), Adenovirus, Norwalk virus, dan sebagainya.

2. Infeksi Parenteral

Yaitu infeksi virus di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti OMA (Otitis Media

Akut). Tonsilofaringitis, Bronkhopneumonia, dan sebagainya.

Virus masuk ke traktus digestivus bersama makanan dan atau minuman. Kemudian berkembang

biak di dalam usus. Kemudian virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan

kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan digantikan oleh

sel dari bagian kripta yang belum matang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel-sel epitel

ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan mencerna makanan sehingga terjadi kenaikan

tekanan osmotik di usus. vili usus akan memendek, peningkatan infiltrasi sel radang pada lamina

propria, pembengkakan mitokondria dan bentuk mikrovili (brush border) yang tidak teratur dan

jarang. Sebagai akibatnya kemampuan absorbsi cairan dan elektrolit usus halus akan terganggu

dan juga pencernaan makanan terutama karbohidrat terganggu dengan hasil akhir timbul diare.

3. Jamur (Candida Albicans)

4. Infeksi diluar saluran pencernaan yang dapat menyebabkan gastroenteritis adalah encephalitis

(radang otak), OMA (Ortitis Media Akut radang di kuping), tonsilofaringitis (radang pada leher

tonsil), bronchopeneumonia (radang paru).

5. Perubahan Udara

Perubahan udara sering menyebabkan seseorang merasakan tidak enak dibagian perut, kembung,

diare dan mengakibatkan rasa lemas, oleh karena cairan tubuh yang terkuras habis.

Page 8: cardiologie docs

6. Faktor Lingkungan

Kebersihan lingkungan tidak dapat diabaikan. Pada musim penghujan, dimana air membawa

sampah dan kotoran lainnya, dan juga pada waktu kemarau dimana lalat tidak dapat dihindari

apalagi disertai tiupan angin yang cukup besar, sehingga penularan lebih mudah terjadi.

Persediaan air bersih kurang sehingga terpaksa menggunakan air seadanya, dan terkadang lupa

cuci tangan sebelum dan sesudah makan.

Akibat Yang Dapat Terjadi:

Radang pada saluran cerna dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh, diare dengan

berbagai macam komplikasi yaitu dehidrasi, baik ringan, sedang atau berat. Selain itu diare juga

menyebabkan berkurangnya cairan tubuh (hipovolemik), kadar natrium menurun (hiponatremia),

dan kadar gula dalam tubuh turun (hipoglikemik), sebagai akibatnya tubuh akan bertambah

lemas dan tidak bertenaga yang dilanjutkan dengan penurunan kesadaran, bahkan dapat sampai

kematian. Kondisi seperti ini akan semakin cepat apabila diare disertai dengan muntah-muntah,

yang artinya pengeluaran cairan tidak disertai dengan masukkan cairan sama sekali.

Pada keadaan tertentu, infeksi akibat parasit juga dapat menyebabkan perdarahan. Kuman

mengeluarkan racun diaregenik yang menyebabkan hipersekresi (peningkatan volume buangan)

sehingga cairan menjadi encer, terkadang mengandung darah dan lendir.

Page 9: cardiologie docs

2. 6 PATOGENESIS

Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agen) dan

faktor pejamu (host). Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri

terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis

atau lingkungan internal saluran cerna antara lain: keasaman lambung, motilitas usus, imunitas

dan juga lingkungan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel

mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta

daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infeksi bakteri atau parasit terdiri atas:

Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik)

Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V.cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.coli (ETEC) dan

C. Perfringens. V.cholerae Eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-

30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan

nikotinamid adenin dinukleotid padat dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin

3’,5’-siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke

dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium, dan kalium.

Diare karena bakteri atau parasit invasif (enterovasif)

Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Entreoinvasive E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella,

Yersinia, C.perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis

dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah.

Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis.

Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S.paratyphi B, Styphimurium,

S.enterriditis, S.choleraesuis. Penyebab parasit paling sering yaitu E.histolitika dan G.lamblia.

Manifestasi Klinis

Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare

atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja

manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari

manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus, atau melalui aktivitas

seksual kontak oral-genital atau oral-anal. Diare akut karena infeksi bakteri yang

mengandung/produksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan

gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa

Page 10: cardiologie docs

nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam

beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Diare sekretorik yang

berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan

kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena

gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang

akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi

menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan

deplesi air yang isotonik. Sedangkan kehilangan bikarbonas, menyebabkan perbandingan

bikarbonas dan asam karbonas berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan

ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa

(pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar

pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat

dapat berupa renjatan denga tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt, tekanan

darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung eksterimitas

dingin, dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga dapat timbul

aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan

sangat dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa

nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Sedangkan keadaan

asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan

pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkkulasi paruparu. Observasi ini penting sekali

karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena

tanpa alkali. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi

dengan gejala mual, muntah dan demama yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare

disertai darah dan lendir. Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat

diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari

terakhir, dan anamnesis/observasi bentuk diare. ( Lihat tabel 1) Yersinia dapat menginvasi

mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan

di regio titik Mc.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. Diare akut karena infeksi dapat

disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis, uretritis, dan

konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella, Campylobacter, Shigella, dan Yersinia.

Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut dapat juga sebagai gejala

Page 11: cardiologie docs

utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut, listeriosis, legionellosis, dan

toksik renjatan sindrom.

Page 12: cardiologie docs

2.7 DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS

Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit

dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus

biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi

sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah

kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin kebelakang. Pasien dengan diare akut

infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja

yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik.

Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih mengarah ke invasif.

Pasien yang memakan toksin atau pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas

mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang

mengalami demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita

pada keracunan makanan karena toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa

usus, seperti Giardia lamblia dan Cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di

abdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan, perut bergas

dan kembung.

Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella, dan Shigella,dan organisme yang

menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan Enterohemorrhagic E.coli (serotipe

O157: H7) menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia seringkali menginfeksi

ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai

apendisitas akut. Infeksi Campylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan

kadangkala kelumpuhan anggota badan dan badan (sindrom Guillain-Barre). Keluhan lumpuh

pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek dokter karena ketidaktahuan

masyarakat.

Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi epitel usus dengan inflamasi

minimal, seperti virus enterik, atau organisme yang menempel tetapi tidak menghancurkan

epitel, seperti enteropathogenic E.coli, protozoa, dan helminths

Page 13: cardiologie docs

Beberapa organisme seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio species (misal, V

parahemolyticus) menghasilkan enterotoksin dan juga menginvasi mukosa usus; pasien karena

itu menunjukkan gejala diare air diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari.

Sindrom Hemolitik-uremik dan purpura trombositopenik trombotik (TTP) dapat timbul pada

infeksi dengan bakteri E.coli enterohemorrhagic dan Shigella, terutama anak kecil dan orang tua.

Infeksi Yersinia dan bakteri enterik lain dapat disertai sindrom Reiter (artritis, uretritis, dan

konjungtivitis), tiroiditis, perikarditis, atau glomerulonefritis. Demam enterik, disebabkan

Salmonella thypi atau Salmonella parathypi, merupakan penyakit sistemik yang berat yang

bermanifestasi sebagai demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung, dan gejala respiratorik,

diikuti nyeri tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash)

Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan muntah,

terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus yang

meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine gelap, tidak mampu

berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut

dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala.

Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi atas 3 tingkatan:

Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB): gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak

(vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.

Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam

presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.

Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran

menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.

PEMERIKSAAN FISIK

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan

beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan

memperhatikan perubahan ortostatil pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda

toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting.

Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan

merupakan ‘clue’ bagi penentuan etiologi.

Page 14: cardiologie docs

Table hal 23

Kultur tinja

Terapi antibiotik empirik

Terapi spesifik

2. 8 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding diare akut perlu dibuat sehingga kita dapat memberikan pengobatan yang

lebih baik. Pasien diare akut dapat dibagi atas diare akut yang disertai demam atau tinja berdarah

dan diare akut yang tidak disertai demam atau tinja berdarah.

Pasien Diare Akut Disertai Demam dan Tinja Berdarah

Observasi umum: diare sebagai akibat mikroorganisme invasif, lokasi sering di daerah kolon,

diarenya berdarah sering tapi jumlah volumenya sedikit, sering diawali diare air.

Patogen: 1) Shigella spp (disentri basiler, shigellosis), 2) Campylobacter jejuni, 3) Salmonella

spp, Aeromonas hydrophila, V.parahaemolyticus, Plesiomonas shigelloides, Yersinia.

Diagnosis: 1) Diferensiasi klinik sulit, terutama membedakan dengan penyakit usus inflamatorik

idiopatik non infeksi 2) Banyak leukosit di tinja (patogen invasif), 3) Kultur tinja untuk

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, 4) Darah tebal untuk malaria

Diare Akut Tanpa Demam Ataupun Darah Tinja

Observasi umum: patogen non-invasif (tinja air banyak, tidak ada leukosit tinja), sering disertai

nausea, kadang vomitus, lebih sering manifestasi dari diare turis (85% kasus), pada kasus kolera,

tinja seperti cucian beras, sering disertai muntah.

Patogen: 1) ETEC, penyebab tersering dari diare turis, 2) Giardia lamblia, 3) Rotavirus, virus

Norwalk, 4) Eksotoksin Preformed dari S.aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens (tipe

A), diare disebabkan toksin dikarakterisasi oleh lama inkubasi yang pendek 6 jam, 5) Penyebab

lain: Vibrio parahaemolyticus (ikan laut dan shell fish yang tidak cukup didinginkan), Vibrio

cholerae (kolera), bahan toksik pada makanan (logam berat misal

Page 15: cardiologie docs

Preservatif kaleng, nitrit, pestisida, histamin pada ikan), jamur, kriptosporidium, Isospora belli

(biasa pada pasien HIV positif meskipun dapat terjadi juga pada manusia normal).

Diagnosis: tidak ada leukosit dalam tinja, kultur tinja (sangat rendah pada diare air), tes untuk

ETEC tidak biasa, tersedia pada laboratorium rutin, pemeriksaan parasit untuk tinja segar, sering

beberapa pemeriksaan ulangan dibutuhkan untuk mendeteksi Giardia lamblia.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari

beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain

pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis lekosit), kadar

elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan Enzim-linked

immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan test serologic amebiasis, dan foto x-ray

abdomen. (Gambar 1)

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang

normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasif

ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul

pada salmonellosis.

Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral

tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya lekosit dalam tinja yang menunjukkan

adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa.

Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau yang

mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostridium

difficile.

Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksik, pasien

dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian besar pasien,

sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang

mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab

Page 16: cardiologie docs

infeksi atau limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa

terlihat inflamasi berat.

PEMERIKSAAN FESES RUTIN

Indikasi :

- Diare, infeksi parasit, perdarahan GI tract, ulkus peptikum, karsinoma, dan sindrom

malabsorpsi. Sampel: 0,2 gr pagi, pengawet buffered glyserol saline.

Cara spontan, dapat rectal swab, anal swab

Tidak memakai pencahar, preparat Fe 4 hari sebelumnya, obat diare, tetrasiklin, barium, bismuth,

minyak magnesium.

Pemeriksaan makroskopis : warna, bau, konsistensi, lendir, darah, parasit

Warna: Normal: kuning dan coklat

Abnormal oleh karena perubahan tergantung jenis makanan, dan obat-obatan.

Perdarahan

Table hal 26

Bau : normal disebabkan indol, skatol, as. Butirat

Abnormal tengik, asam, basi

Konsistensi : normal : agak lunak seperti sosis

Lendir : + ada iritasi atau radang dinding usus

Bagian luar tinja lokasi iritasi usus besar

Bercampur tinja iritasi usus kecil

Darah : normal : (-), (+) apakah darah segar, coklat atau hitam, bercampur/bag.luar

Parasit : sama dengan pada darah

Pemeriksaan mikroskopis :

Cara :

Kaca objek tetesi : 1 tetes NaCl 0,9%, sebelahnya eosin 2%, lugol

Ambil tinja bagian tengah, permukaan yang mengandung lendir, darah, nanah, dengan seujung

lidi

Aduk rata masing-masing

Tutup cover glass

Page 17: cardiologie docs

Baca dengan mikroskop

a. Sel epitel

Normal : ada beberapa epitel usus bagian distal, epitel usus bagian proksimal sebagian rusak

Peradangan atau iritasi epitel usus meningkat

b. Makrofag

Sel-sel besar berinti satu memiliki daya fagositosis dalam plasmanya ada benda lain, lekosit,

eritrosit.

Pada preparat tanpa pewarnaan = amoeba tapi tidak bergerak 27

c. Leukosit

Lebih jelas bila tinja dicampur asam asetat 10%.

Normal + dan bertambah banyak + : disentri basiler, colitis ulcerativa

d. Eritrosit

Patologis : perdarahan colon, rectum, anus

e. Kristal

Normal tripple phospat, kalsium oxalat, asam lemak

f. Charcot-leiden

Pada ulserasi usus, amubiasis

g. Kristal hematoidin

Pada perdarahan usus

h. Sisa makanan

+ abnormal ; emulsi tinja dengan lugol warna biru/merah pati (amilum) tidak sempurna

dicerna. Sudan III/IV; dalam alkohol 70% lemak netral berwarna merah/jingga.

i. Telur cacing

Page 18: cardiologie docs

Ascaris lumbricoides, necator americanus, enterobius vermicularis, trichuris tricuria,

strongiloides stercolaris.

Hal 29

2.9 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada diare akut antara lain:

Rehidrasi. Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat

dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan

yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi

oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi

rehidrasi oral murah, efektif dan lebih praktis daripada cairan intravena. Cairan oral antara lain:

pedialit, oralit, dll. Cairan infus antara lain: ringer laktat dll. Cairan diberikan 50-200

ml/kgBB/24jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi.

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri

dari dehidrasi ringan, sedang , dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5%

dari berat badan. Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien

kehilangan cairan 8-10% dari berat badan.

Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang

keluar dari tubuh. Macam-macam pemberian cairan :

1. BJ plasma dengan rumus :

Kebutuhan cairan = BJ Plasma – 1,025 x Berat Badan x 4 ml

0,001

2. Metode Pierce berdasarkan klinis:

Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB (kg)

3. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l. (Lihat Tabel 2)

Page 19: cardiologie docs

Kebutuhan cairan = skor x 10% x kgBB x 1 liter

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (sebanyak

mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan per

intravena.

Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral melalui selang nasogastrik atau intravena.

Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infus pembuluh darah.

Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral atau selang

nasogastrik, kecuali bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat dipakai.

Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29g glukosa, 3.5gr

NaCl, 2.5gr Natrium Bikarbonat dan 1.5gr KCl setiap liter. Contoh oralit generik, renalyte,

pharolit, dll.

PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI

Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan:

1. Keadaan klinis: ringan, sedang dan berat

2. Berat jenis Plasma: pada dehidrasi BJ Plasma meningkat

a. Dehidrasi berat: BJ Plasma 1,032 – 1,040

b. Dehidrasi sedang: BJ Plasma 1,028 – 1,032

c. Dehidrasi ringan: BJ Plasma 1,025 – 1,028

3. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP):

Bila CVP+4s/d+11 cm H2O: normal

Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O

Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas 30

a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ

Plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal

secepat mungkin.

b. Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan

selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor

Daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan per oral.

Page 20: cardiologie docs

c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan

Insensible Water Loss (IWL).

Hal 31

Non Farmakologis :Istirahat cukup, Minum banyak, Diet lunak

Farmakologis :

- Infus Asering 20 tetes/menit. 31

Page 21: cardiologie docs

- Parasetamol 150 mg/kg BB/hari 3 kali (prn)

- Domperidon 10 mg/kg BB/hari 3 kali (prn)

- Metronidazol 30 mg/kg BB/hari 3 kali

- Colistin sulfate 200 mg/kg BB/hari 3 kali

Tindakan yang dapat dilakukan sebagai terapi

1. PEMBERIAN CAIRAN

Pemberian cairan merupakan tindakan awal yang dapat dilakukan. Sebaiknya diberikan cairan

yang mengandung elektrolit atau yang dikenal sebagai Oralit.

Kecepatan pemberian cairan terutama pada 6 jam pertama berguna untuk mengatasi cairan yang

keluar dan mencegah terjadinya dehidrasi ( kekurangan cairan). Pemberian cairan dihentikan

bila jumlah diare dalam 6 jam terakhir kurang dari 200 cc dan tanda-tanda dehidrasi sudah

hilang.

2. PEMBERIAN MAKANAN

Selama pemberian cairan, makanan cair seperti bubur cair, kaldu, atau bubur saring boleh

diberikan, tetapi sayur (serat) dapat diberikan apabila keadaan akut sudah teratasi dan pemberian

serat dapat diberikan secara bertahap sampai dengan pemberian makanan biasa.

3. PEMBERIAN OBAT

Bila gastroenteritis disebabkan oleh infeksi atau investasi parasit, maka diperlukan pemberian

obat, segera ke puskesmas, ke dokter, atau ke Rumah Sakit untuk pengobatan dan penanganan

selanjutnya.

PENATALAKSANAAN 32

Page 22: cardiologie docs

OBAT-OBATAN ANTIBIOTIK PADA GASTROENTERITIS

Cefixime

Dosis dewasa: 400mg / per oral selama 7-10 hari

Dosis anak-anak: 8 mg/KgBB/ hari, per oral, selama 7-10 hari

Ceftriaxone

Dosis dewasa: 1-2gr IV / IM / 24 jam selama 7-10 hari

Dosis anak-anak: 50 mg / kgBB /hari IV / IM selama 7-10 hari

Cefotaxime

Dosis dewasa: 1-2 gram IV / IM setiap 6-8 jam selama 7-10 hari

Dosis anak-anak: 50 mg / kgBB / hari IV / IM selama 7-10 hari

Erithromycin

Dosis dewasa: 250-500 mg per oral

Dosis anak-anak: 50 mg / kg BB per oral / IV selama 7-10 hari

Selain obat antibiotik diatas, obat pertama yang digunakan pada diare akut adalah:

1. Tetrasiklin 3 x 500 mg / hari selama 3-5 hari

2. Kloramfenikol 3 x 500 mg / hari selama 3-5 hari

3. Metronidazole 3 x 500 mg / hari selama 5-7 hari

OBAT ANTIMIKROBA DIARE AKUT

-. Sebagian diare itu ringan, mungkin akibat virus atau bakteri non invasive, mungkin juga daya

tahan tubuh yang menurun, lalu makan yang tidak higienis lalu terjadi diare. Biasanya akan

sembuh sendiri (self limited disease).

-. Bakteri invasive : traveler’s diarrhea, immunosupresif

-. Pada diare traveler’s diarrhea itu karena dia biasanya kena infeksi, karena mungkin udah

kecapean karena bepergian terus, sistem imunnya juga menurun, lalu dengan mudah terkena

infeksi. 33

Page 23: cardiologie docs

Terapi antimikroba diindikasikan untuk infeksi gastroenteritis yang disebabkan oleh bakteri.

Tetapi, pada beberapa kondisi, penyakit ini self-limited sehingga tidak memerlukan terapi.

Dibawah ini adalah standar terapi antimikroba pada kasus gastroenteritis akut :

Spesies Aeromonas

Dapat menggunakan cefixime dan antibiotik generasi ketiga atau keempat dari cephalosporin

Spesies Basilus

Tidak ada antibiotik yang diperlukan karena dapat sembuh sendiri, namun dalam keadaan yang

parah dapat digunakan vancomicine dan clindamycine sebagai first-line drugs

Spesies Campylobacter

Penggunaan antibiotik erythromycin dapat memperpendek durasi kesakitan, tetapi terapi diatas

empat hari dari onset mulainya penyakit tidak mempengaruhi keluaran klinis atau tidak

menghasilkan manfaat klinis yang berarti

Spesies C. Perfringens

Tidak diterapi dengan antibiotik

Vibrio Cholera

Tetracycline masih merupakan obat pilihan untuk diare akibat V. Cholera. Namun, jika terjadi

resistensi dapat digunakan antibiotik Cotrimoxazole, Erytromycine, Doxycycline,

Chloramfenicol, dan Furazolidone

IX. PENCEGAHAN

Tips menghindari Gastoenteritis

1. menggunakan air bersih dan santasi yang baik.

2. memasak makanan dan air minum hingga matang.

3. mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan.

4. menghindari makanan yang telah terkontaminasi oleh lalat.

Page 24: cardiologie docs

5. tidak mengkonsumsi makanan yang basi.

6. menghindari makanan yang dapat menimbulkan diare.

7. makan dan minum secara teratur.